藥物治療的基本過程的其原則的用藥安全

給藥方案的調(diào)整主講人:XXX給藥方案的調(diào)整治療閾（therapeuticthreshold）：產(chǎn)生最小治療效應(yīng)的血藥濃度（最小有效濃度）。治療上限（therapeuticceiling）：出現(xiàn)機體能耐受的不良反應(yīng)時的血藥濃度（最小中毒量）。治療窗（therapeuticwindow）：治療閾與治療上限之間的范圍。給藥方案的調(diào)整制定給藥方案的目標是：將血藥濃度水平維持在治療窗內(nèi)治療窗的位置和寬度血藥濃度-時間曲線（C-T曲線）血藥濃度一時間曲線的形態(tài)特征，取決于藥動學(xué)過程。給藥方案的調(diào)整偏離現(xiàn)象個性化給藥治療窗改變藥效學(xué)的改變可影響治療窗的位置和寬度給藥方案的調(diào)整治療窗上移，說明有耐受情況或同時使用拮抗性藥物治療窗下移，說明有高敏性存在或使用協(xié)同作用藥物治療窗的寬度也可發(fā)生改變。治療上限降低，說明對藥物敏感C-T曲線的改變藥動學(xué)的改變可使C-T曲線整體降低或升高，或大幅波動而超出治療窗外。受吸收、分布、代謝和排泄四個過程的影響。給藥方案的調(diào)整吸收減少、分布增多，代謝排泄加快時，C-T曲線降低。完整的C-T曲線需要在服藥后連續(xù)多次監(jiān)測血藥濃度。給藥方案的調(diào)整例：慢性類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎吲哚美辛25mg/次每日三次病人復(fù)診時主訴早晨疼痛病人血中吲哚美辛濃度在早晨可能降至治療閾以下病人遵醫(yī)囑為減輕胃腸道反應(yīng)，均在餐中服藥，一般在18時左右進晚餐將第三次劑量推遲至臨睡前服藥，或晚上加用一個吲哚美辛栓劑治療藥物監(jiān)測(簡稱TDM)治療藥物監(jiān)測是一門新興的臨床藥學(xué)分支學(xué)科。是指通過測定血藥濃度和觀察藥物臨床效果，根據(jù)藥代動力學(xué)原理調(diào)整給藥方案，從而使治療達到理想效果的一種方法。0102030405意義指導(dǎo)臨床合理用藥，提高治療水平確定合并用藥的原則藥物過量中毒的診斷臨床輔助診斷手段作為醫(yī)療差錯或事故的鑒定依據(jù)，及評價患者依從性的手段給藥方案的制定主講人:XXX一、給藥方案的制定給藥方案通常指確定藥物的劑型、給藥途徑、給藥劑量、給藥時間、給藥間隔時間、療程等。用藥方案標準劑量方案也就是是基于藥物臨床試驗的研究結(jié)果制定的，它所反映和針對的是一般患者的群體平均狀態(tài)，屬于群體模式化方案。一、給藥方案的制定個體差異有限制定給藥方案的一般策略是：根據(jù)藥物產(chǎn)生的療效、患者的耐受程度、出現(xiàn)的不良反應(yīng),逐步調(diào)整方案,獲得最佳的治療效果?；颊哂盟幍囊缽男灾髦v人:XXX患者的依從性患者的依從性病人對醫(yī)生醫(yī)囑的執(zhí)行程度是藥物治療有效性的基礎(chǔ)。不遵守不執(zhí)行醫(yī)囑的，稱之為不依從，則會導(dǎo)致延誤病情、治療失敗、增加或加重不良反應(yīng)等?；颊卟灰缽牡闹饕愋陀心男┠兀?/p>

不依從的主要類型不按處方取藥：由于各種原因、病人擅自取舍處方中的藥物。不按醫(yī)囑用藥：擅自更改藥物的劑量、用藥的次數(shù)、用藥的途徑或方法、用藥時間或順序、療程等。不當?shù)淖孕杏盟帲翰∪藨{經(jīng)驗或是直覺擅自用藥。重復(fù)用藥：病人先后就診于不同的醫(yī)院、科室，或同時正在使用其他藥物而不告知醫(yī)師，導(dǎo)致相同或相似藥物的重復(fù)用藥。0204010305缺少與病人的有效溝通醫(yī)藥人員的因素用藥不方便藥物的因素如方案過于復(fù)雜，如藥物品種多給藥方案的因素有些疾病本身無明顯癥狀，治療癥狀好轉(zhuǎn)，病人缺乏癥狀提醒而漏服藥物疾病的因素病人對醫(yī)生缺乏信任而自行更改用藥方案病人的因素病人不依從的主要原因案例導(dǎo)入患者xxx，男，50歲，因反復(fù)發(fā)作性喘息10年，加重一周就診。該患者10年前無明顯誘因出現(xiàn)喘息，以呼氣時呼吸困難為主，伴胸悶無咳嗽咳痰癥狀，自服抗菌藥物治療約1周后喘息緩解，仍有胸悶憋氣，約2個月后自行緩解。此后每年均有發(fā)作，未進行住院治療。此次就診過程中，患者訴有高血壓病史2年，間斷服用普萘洛爾10mgtid，查血壓180/110mmHg。醫(yī)生在對患者進行治療時，忽略了藥物不良反應(yīng)及禁忌癥的相關(guān)信息，哮喘患者不應(yīng)使用β受體阻斷劑。123導(dǎo)致毒性反應(yīng)導(dǎo)致藥物無效導(dǎo)致醫(yī)師判斷錯誤病人不依從的主要后果2143優(yōu)化治療方案建立良好的醫(yī)患關(guān)系檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況加強用藥指導(dǎo)提高病人依從性的措施藥物治療的基本過程主講人:XXX藥物治療基本過程模式圖第一步，明確診斷萬事開頭難1.正確的診斷是在綜合分析各種臨床信息的基礎(chǔ)上作出的第一步，明確診斷2.臨床藥師藥物治療方案制定的前提是醫(yī)生的正確診斷初步診斷第一步，明確診斷3.在完全診斷不明的情況下盲目地對癥治療，有時會造成嚴重后果分娩后的發(fā)熱激素藥急性腹痛解痙鎮(zhèn)痛藥一時退熱掩蓋病情惡化的臨床表現(xiàn)彌漫性腹膜炎第二步，確定治療目標治療目標是在對疾病和患者情況充分認識的基礎(chǔ)上，確立的疾病治療的最終結(jié)果，這應(yīng)從患者綜合結(jié)果(Outcome)去考慮。治療目標近期目標遠期目標治療目標越明確，治療方案越簡單，選擇藥物就越容易。第二步，確定治療目標復(fù)雜性治療方案第二步，確定治療目標控制血壓降低風(fēng)險潛在風(fēng)險抑制炎癥緩解疼痛延緩病程減少不良事件婦女疾病治療目標是醫(yī)患雙方對最終治療結(jié)果的評估標準患者對治療結(jié)果的期待醫(yī)藥工作者確定的治療目標通過與患者的有效溝通與交流，使患者對疾病的治療效果產(chǎn)生正確的預(yù)期。第三步，確定治療方案針對一個治療目標往往有多個治療方案，多種治療藥物。安全有效方便經(jīng)濟藥物的選擇給藥時機劑型給藥方案療程聯(lián)合用藥治療方案用藥時應(yīng)少而精，可用可不用的藥物盡量不用，可單用就不要聯(lián)合用藥，聯(lián)合用藥的品種盡可能少。第三步，確定治療方案類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA）病人用藥方案確定需要考慮的問題有：是否對阿司匹林產(chǎn)生過不良反應(yīng)阿司匹林沒有潰瘍病史低費用治療藥物費用是否是一個特別重要的考慮因素是否要求每日一次服藥有無潰瘍病史布洛芬第四步，開始治療取得一張書寫清楚、格式規(guī)范的處方，是藥物治療的開始。對長期用藥的患者，更應(yīng)清楚地說明用藥的目的、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、不依從的危害、應(yīng)同時注意的其他問題。0204010305即使癥狀輕微仍需要引起高度重視的不良反應(yīng)？對繼續(xù)用藥是否有影響？藥物將會怎樣影響疾病過程或癥狀？常見的不良反應(yīng)有哪些？癥狀緩解后為什么不能立即停服抗生素？第四步，開始治療第五步，評估和干預(yù)再好的治療方案也會存在意想不到的漏洞，所以在確立治療目標時，同時也就設(shè)定了反映療效的觀測指標與毒性的觀察終點(endpoint)要在治療過程中對這些指標和終點進行監(jiān)測，以評估治療效果，進行適度干預(yù)。治療監(jiān)測治療監(jiān)測方式12主動監(jiān)測：依據(jù)疾病類型、療程、處方藥量確定復(fù)診時間，進行必要項目的檢測，由醫(yī)生自己評估治療效果。被動監(jiān)測：向患者解釋出現(xiàn)治療效果的表現(xiàn)，告知患者如果無效或出現(xiàn)不良反應(yīng)時應(yīng)做什么，由患者自己監(jiān)測。第五步，評估和干預(yù)治療達到預(yù)期效果了嗎?不良反應(yīng)影響藥物治療嗎?治療有效治療無效1.治療可停止2.嚴重對長期用藥者，仍需繼續(xù)治療3.出現(xiàn)不良反應(yīng)，考慮調(diào)整所選擇的藥物與劑量4.出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，檢查對患者的指導(dǎo)是否正確，有無藥物相互作用等