屈光手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥處理措施

屈光手術(shù)常見(jiàn)并發(fā)癥及解決措施一、術(shù)中并發(fā)癥1.角膜帽緣撕裂或切口處角膜上皮破損可因角膜帽厚度過(guò)薄、角膜切口過(guò)小、患者眼球忽然轉(zhuǎn)動(dòng)或器械操作不細(xì)致等因素導(dǎo)致。解決：（1）輕度的切口邊沿撕裂：將其平整對(duì)合，不需要特殊解決，較明顯者需將裂開(kāi)處嚴(yán)密閉合，避免術(shù)后角膜上皮植入。必要時(shí)術(shù)畢佩戴繃帶式角膜接觸鏡。（2）若發(fā)生角膜上皮破損，術(shù)畢將上皮平復(fù)，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。2.角膜基質(zhì)透鏡分離困難也許由于激光能量異常、出現(xiàn)黑區(qū)或角膜組織結(jié)構(gòu)異常等因素，導(dǎo)致角膜帽下方（透鏡上表面）或透鏡下表面分離困難。解決方法：（1）調(diào)整分離方向，從不同角度、不同方位輕輕分離。（2）使用特殊的分離器械，小心分離。（3）若預(yù)計(jì)分離困難，且無(wú)法找到正常組織結(jié)構(gòu)時(shí)，建議暫放棄手術(shù)。3.負(fù)壓脫失由于角膜表面液體過(guò)多、患者固視不良或眼睛忽然轉(zhuǎn)動(dòng)、結(jié)膜嵌入負(fù)壓錐鏡與角膜間隙等因素，導(dǎo)致在飛秒激光掃描過(guò)程中負(fù)壓脫失，使激光掃描自行終止。解決方法：（1）激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%時(shí)負(fù)壓丟失，可以重新開(kāi)始掃描。此時(shí)機(jī)器會(huì)自動(dòng)彈出是否進(jìn)行快速重啟的選擇菜單，選擇繼續(xù)，原始治療方案不做任何修改。（2）若激光微透鏡底部切割進(jìn)程>10%且接近中軸區(qū)時(shí)負(fù)壓丟失，建議暫終止SMILE，改為FS-LASIK或擇期行SMILE。（3）若已完畢透鏡底部切割進(jìn)程，在側(cè)切透鏡時(shí)負(fù)壓丟失，可以從側(cè)切重新開(kāi)始繼續(xù)激光掃描（注意對(duì)位）或可將透鏡側(cè)切直徑縮小0.2~0.4mm。（4）若已完畢透鏡底部切割進(jìn)程且側(cè)切完畢，在角膜帽掃描時(shí)負(fù)壓脫失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新制作帽，但此時(shí)一定要注意中心對(duì)位。（5）當(dāng)掃描周切口時(shí)負(fù)壓丟失，可不改變?cè)贾委焻?shù)，重新掃描周切口或機(jī)械切開(kāi)。注意重新吸引時(shí)盡量與原中心對(duì)位。4.角膜基質(zhì)透鏡撕裂或組織殘留由于激光能量異常、透鏡過(guò)薄或手術(shù)操作不規(guī)范等因素，導(dǎo)致透鏡撕裂或透鏡組織取出不全。解決方法：若出現(xiàn)組織殘留，原則上應(yīng)所有取出，特別在光學(xué)矯正區(qū)域。但若僅是在邊沿部位殘留極小條帶狀組織（如長(zhǎng)度在1～2mm內(nèi)，寬度在1mm內(nèi)），且在光學(xué)區(qū)外，可以觀測(cè)。5.角膜基質(zhì)透鏡偏中心當(dāng)患者存在較大的kappa角、患者注視不良或?qū)ξ徊涣紩r(shí)可發(fā)生角膜基質(zhì)透鏡偏中心。解決方法：（1）若出現(xiàn)偏心對(duì)位，在激光掃描開(kāi)始前，可以解除負(fù)壓，重新對(duì)位。（2）若激光進(jìn)行微透鏡底部切割進(jìn)程<10%，可暫停激光掃描，重新對(duì)位。重新對(duì)位掃描容易出現(xiàn)周邊掃描錯(cuò)層而致透鏡分離和取出不完整和破損，應(yīng)引起注意。（3）若已完畢大部分切割，但發(fā)現(xiàn)偏心明顯，應(yīng)立即終止手術(shù)，不宜分離透鏡，根據(jù)情況進(jìn)行下一步解決。（4）已形成的較明顯偏心通過(guò)手術(shù)進(jìn)行修正，如角膜地形圖引導(dǎo)的手術(shù)或波前像差引導(dǎo)的手術(shù)。（5）對(duì)于kappa角較大的患者，需慎重。手術(shù)的中心對(duì)位建議參考角膜頂點(diǎn)。6.角膜帽下異物結(jié)膜囊沖洗不干凈、沖洗時(shí)將異物帶入或由于過(guò)多的器械操作，導(dǎo)致顆粒狀金屬異物殘留。解決方法：應(yīng)用乳酸鈉林格液從切口處進(jìn)入囊袋內(nèi)沖洗，沖洗完畢后注意切口的復(fù)位。7.尋找角膜基質(zhì)透鏡困難可由于角膜透鏡過(guò)薄、手術(shù)操作不純熟和不規(guī)范或異常分離等因素導(dǎo)致。解決方法：（1）運(yùn)用相對(duì)尖端的SMILE分離鉤仔細(xì)尋找微透鏡的邊沿。（2）放大手術(shù)顯微鏡倍數(shù)或打開(kāi)附置的裂隙燈，確認(rèn)透鏡的位置。（3）應(yīng)用前節(jié)OCT測(cè)量角膜的厚度并觀測(cè)手術(shù)掃描痕跡，確認(rèn)微透鏡的位置。（4）若仍無(wú)法找到透鏡，可暫閉合切口，將已分離的組織平整復(fù)位，數(shù)月后行表層手術(shù)或FS-LASIK等其他方式手術(shù)。8.角膜帽穿孔或劃開(kāi)在分離透鏡（特別在分離透鏡上表面）時(shí)，由于患者的眼球忽然轉(zhuǎn)動(dòng)、操作不慎或力度過(guò)大，也可因角膜帽過(guò)薄和透鏡分離困難等因素，導(dǎo)致器械刺透角膜帽。解決方法：盡量使破損部位角膜嚴(yán)密對(duì)位，佩戴繃帶式角膜接觸鏡，避免角膜上皮植入。9.非切口處角膜中央上皮缺損可由于術(shù)中使用表面麻醉劑或患者自身角膜上皮健康狀況不良，如角膜基底膜營(yíng)養(yǎng)不良等，導(dǎo)致術(shù)后立即出現(xiàn)角膜上皮片狀缺損或剝脫。解決方法：輕者可不予解決。片狀缺損者亦可佩戴繃帶式角膜接觸鏡或加壓包扎，輔以促進(jìn)上皮愈合類藥物。10.不透明氣泡產(chǎn)生不透明氣泡通常產(chǎn)生于角膜層間，其產(chǎn)生與飛秒激光的光致破裂機(jī)制相關(guān)，水蒸汽和CO2聚集于板層間隙，也可深達(dá)后部角膜基質(zhì)層。發(fā)生于SMILE中的不透明氣泡形態(tài)多為彌散狀，密度很小，限度較輕，經(jīng)分離透鏡前表面后基本消失，一般不影響手術(shù)的正常進(jìn)行。但是，出現(xiàn)在微透鏡側(cè)切部位的不透明氣泡有時(shí)會(huì)使透鏡組織分離過(guò)程稍顯困難，需仔細(xì)輕柔操作。解決方法：在分離透鏡時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎小心；不要使用過(guò)于銳利的器械，也不應(yīng)過(guò)力分離，避免導(dǎo)致錯(cuò)層分離；減少操作，以免過(guò)多騷擾組織影響術(shù)后恢復(fù)；透鏡邊沿出現(xiàn)不透明氣泡時(shí)，應(yīng)小心操作，避免組織殘留。11.角膜基質(zhì)內(nèi)掃描區(qū)出現(xiàn)黑區(qū)在激光掃描時(shí)，角膜基質(zhì)可出現(xiàn)與掃描區(qū)域顏色不同的暗區(qū)，形同黑斑，也稱為黑區(qū)，為激光無(wú)法掃描到的區(qū)域。常見(jiàn)因素為眼瞼瞼板腺分泌物或結(jié)膜囊內(nèi)異物附著于角膜或接觸鏡表面，或激光輸出異常等。解決方法：（1）一旦發(fā)現(xiàn)較大面積黑區(qū)出現(xiàn)，建議將負(fù)壓停止，中斷激光掃描，尋找也許的因素并予以排除。（2）掃描區(qū)黑區(qū)的出現(xiàn)會(huì)使透鏡的分離難度增長(zhǎng)，因此分離透鏡一定要仔細(xì)、小心，過(guò)力的分離也許會(huì)使器械尖端穿透角膜表面，使角膜表面不規(guī)則愈合，甚至形成瘢痕或瘢翳，也可導(dǎo)致透鏡撕裂。（3）若已形成較大面積黑區(qū)，建議暫停手術(shù)，尋找因素后擇期手術(shù)。鑒于SMILE術(shù)中并發(fā)癥較術(shù)后并發(fā)癥對(duì)手術(shù)矯正效果的影響更直接，因此須重視充足的術(shù)前病患教育、規(guī)范的手術(shù)操作及碰見(jiàn)特殊情況冷靜、對(duì)的的解決，以便減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，有效提高手術(shù)的安全性。二、術(shù)后并發(fā)癥1.彌漫性板層角膜炎SMILE術(shù)后發(fā)生的彌漫性板層角膜炎，臨床多表現(xiàn)為非炎癥反映性非感染性彌漫性角膜帽下炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，發(fā)生時(shí)間為手術(shù)后24h，表現(xiàn)為細(xì)小的白色顆粒樣混濁。也許與初期的飛秒激光儀器設(shè)備能量較高、手術(shù)操作及個(gè)體因素等有關(guān)。解決方法：（1）糖皮質(zhì)激素滴眼液局部點(diǎn)眼。（2）若無(wú)消退跡象，必要時(shí)可從切口處使用低濃度糖皮質(zhì)激素平衡液進(jìn)行沖洗。（3）密切追蹤隨訪，根據(jù)病情變化及時(shí)更改治療方案。（4）注意與點(diǎn)狀角膜病變或感染性角膜炎等疾病鑒別。2.薄紗或薄霧狀視物不清、眩光等視覺(jué)不良現(xiàn)象在術(shù)后初期，少數(shù)患者也許會(huì)出現(xiàn)薄紗或薄霧狀視物不清，其與角膜初期反映、水腫有關(guān)，隨著時(shí)間推移可逐漸消失。發(fā)生眩光的患者，主訴多為在暗的背景下，點(diǎn)光源周邊出現(xiàn)光圈或光暈等。術(shù)后初期角膜輕度水腫和高階像差增長(zhǎng)也許是其重要因素，隨著時(shí)間推移、角膜傷口修復(fù)及主觀適應(yīng)與補(bǔ)償增強(qiáng)等，多可減輕或消退。個(gè)別患者與瞳孔直徑較大、個(gè)體敏感性強(qiáng)等因素有關(guān)。3.角膜基質(zhì)層間霧狀混濁（haze）由于SMILE角膜帽的位置多設(shè)定在角膜深度110～120μm，接近前彈力層下角膜前基質(zhì)層，故術(shù)后愈合時(shí)角膜基質(zhì)層間也許會(huì)出現(xiàn)霧狀混濁。此類混濁不同于表層切削術(shù)后的角膜上皮下混濁，多限度較輕，且較快消失。解決方法：（1）局部適當(dāng)點(diǎn)用較低濃度的糖皮質(zhì)激素滴眼液。（2）注意隨訪觀測(cè)，隨著時(shí)間的推移，角膜基質(zhì)層間霧狀混濁會(huì)逐漸消退。4.感染SMILE僅在角膜邊沿做1個(gè)小切口，由于不掀開(kāi)角膜瓣，較少暴露角膜內(nèi)部組織，因此細(xì)菌等致病微生物感染的機(jī)會(huì)相對(duì)較少。但是當(dāng)微透鏡取出后在角膜基質(zhì)中產(chǎn)生囊袋，若發(fā)生手術(shù)相關(guān)的感染，會(huì)因其部位相對(duì)閉合，也許會(huì)使得感染很難控制，因此圍手術(shù)期局部防止性使用抗生素滴眼液仍有必要。同時(shí)，術(shù)中手術(shù)器械的嚴(yán)格消毒和無(wú)菌操作等，也應(yīng)比傳統(tǒng)角膜板層手術(shù)規(guī)定更加嚴(yán)格。5.屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯SMILE術(shù)后較少出現(xiàn)屈光度數(shù)欠矯或回退現(xiàn)象，但仍然有少數(shù)屈光度數(shù)較高的患者、術(shù)前屈光狀態(tài)不穩(wěn)定的患者及特殊個(gè)體也許術(shù)后會(huì)出現(xiàn)屈光度數(shù)回退、欠矯或過(guò)矯。解決方法：（1）密切隨訪屈光度數(shù)的變化，在其完全穩(wěn)定的情況下，可以考慮進(jìn)行加強(qiáng)手術(shù)。（2）可選擇表層手術(shù)。（3）應(yīng)用飛秒激光在原角膜帽平面（從周切口進(jìn)入將角膜基質(zhì)囊袋分離），制作角膜瓣并將其掀開(kāi)，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光的加強(qiáng)手術(shù)。6.視力恢復(fù)延遲由于患者個(gè)體差異、手術(shù)操作或激光性能穩(wěn)定性等因素，誘發(fā)術(shù)后初期角膜水腫等愈合反映，引起術(shù)后初期視力恢復(fù)延遲。解決方法：（1）SMILE因手術(shù)的特點(diǎn)，在術(shù)后初期也許會(huì)出現(xiàn)視力恢復(fù)延遲，但多隨時(shí)間延長(zhǎng)和組織水腫逐漸消退，視力得到逐步恢復(fù)?？蓢诨颊吣托牡却?，一般在術(shù)后1周至1個(gè)多月恢復(fù)至最佳矯正視力。（2）根據(jù)病因?qū)ΠY解決，如出現(xiàn)角膜水腫等，必要時(shí)可適當(dāng)輔以糖皮質(zhì)激素滴眼液或非甾體類抗炎滴眼液等。7.小切口處上皮島或上皮植入也許由于切口邊沿的上皮細(xì)胞活化、增殖所致。解決方法：隨診觀測(cè)，必要時(shí)給予藥物或手術(shù)干預(yù)。8.角膜板層層間微皺褶部分患者在角膜透鏡取出后，在前彈力層下淺層基質(zhì)處出現(xiàn)微皺褶，多見(jiàn)于中、高度近視眼患者。OCT檢查可見(jiàn)前彈力層高反光帶呈起伏波狀。解決方法：（1）若皺褶未對(duì)角膜的光學(xué)特性產(chǎn)生明顯影響，且無(wú)視覺(jué)癥狀者，可不予干預(yù)。（2）若導(dǎo)致淚膜和角膜前部光學(xué)面破裂時(shí)，可使用人工淚液，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)局部糖皮質(zhì)激素滴眼液的使用時(shí)間或給予手術(shù)干預(yù)。9.干眼癥較少發(fā)生，多發(fā)生在術(shù)后初期，且恢復(fù)相對(duì)較快（多為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)）。由于局部用藥、瞼板腺體功能異常、既往存在干眼癥等引起。解決方法：可采用瞼板腺熱敷、按摩及局部滴用無(wú)防腐劑的人工淚液等方法。