ICU特護單說明完整版

濟寧市第一人民醫(yī)院ICU一區(qū)

主講人秦莉莉危重癥?？谱o理文書表達(dá)32危重癥護理記錄書寫特點1書寫內(nèi)容4危重癥護理記錄書寫格式危重癥護理記錄書寫的重要性5護理記錄樣板概述危重病監(jiān)護記錄單,是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者在入住ICU期間對護理過程進行連續(xù)、動態(tài)觀察的一種客觀記錄,是以表格、文字書寫形式的護理記錄單。此表反映患者在ICU內(nèi)的病情、監(jiān)測、治療及護理的全過程。可隨時了解和反映出病情的動態(tài)變化，為下一步治療及護理提供重要的依據(jù)。危重癥護理記錄書寫的重要性危重患者護理記錄單是法律依據(jù)，可為醫(yī)療、護理、教學(xué)科研,提供寶貴資料。危重癥監(jiān)護書寫特點---突出六個字穩(wěn)準(zhǔn)快寬熟活穩(wěn)：保持穩(wěn)重、果斷、鎮(zhèn)靜、書寫時忙而不亂；準(zhǔn)：客觀、真實、準(zhǔn)時、準(zhǔn)確記錄；快：一步到位，反應(yīng)快，病情變化時隨時記錄；寬：視野開闊，知識面廣，記錄完整；熟：書寫熟練，內(nèi)容清晰，應(yīng)變能力強，知識面廣；活：簡明扼要，重點突出，思維靈活。危重癥監(jiān)護書寫特點---突出六個字書寫格式------正面楣欄性別、姓名病區(qū)住院號床號年齡診斷書寫格式------正面(記錄欄內(nèi)容)1.常規(guī)監(jiān)測2.特殊病情變化

4.出入量

3.呼吸支持治療監(jiān)測

5.其他

反面內(nèi)容神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測人工氣道交接班內(nèi)容特殊記錄書寫格式------反面管道情況填寫說明護理記錄樣板常規(guī)監(jiān)測體溫血壓脈搏呼吸心律及時、動態(tài)記錄患者的病情變化書寫要求：要有時間、問題、處理措施、效果評價。例：11:00患者體溫38.5℃，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予吲哚美辛栓0.05g肛塞。12:00復(fù)測體溫37.2℃.09:00xx醫(yī)生為患者行腰椎穿刺術(shù)，術(shù)畢予去枕平臥4小時。

特殊病情變化呼吸機設(shè)定監(jiān)測參數(shù)

吸氧流量支持治療監(jiān)測呼吸系統(tǒng)

無創(chuàng)呼吸機：每小時要記錄患者的潮氣量，氧濃度記錄醫(yī)囑上醫(yī)生開具的氧濃度有創(chuàng)呼吸機：潮氣量記錄：患者潮氣量/設(shè)定潮氣量；無設(shè)定潮氣量時記錄方式：患者潮氣量;余不變。記錄完整、有變化時及時更改，無變化時畫直線出入量統(tǒng)計的內(nèi)容1、入的內(nèi)容及量：使用靜脈輸注藥物、輸全血、紅細(xì)胞、血小板、各種液體及口服（包括經(jīng)口服、經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管喂養(yǎng)液等）的各種食物和飲料

例：泵入藥在對應(yīng)時間記量，并在下一行寫藥名及泵速(ml/h)靜脈用藥用100/、250/、/ih/im/iv表示，如有余量寫在對應(yīng)項目欄15點、23點、7點框內(nèi)

出入量統(tǒng)計的內(nèi)容2、出的內(nèi)容及量：如尿量、血尿、嘔吐物，水樣便、咯（嘔）血物等

除記每小時尿量外，尿量最好不超過500ml傾倒記錄一次，大便要記錄大便顏色、性狀：如黃色糊狀、黃色水樣便、硬結(jié)便、軟便。