平衡與協(xié)調(diào)功能評估與訓(xùn)練

平衡功能評估與訓(xùn)練平衡的定義Balanceistheabilitytomaintainthecenterofmass(COM)relativetothebaseofsupport(BOS)平衡(balance,equilibrium)．平衡是指人體處在的一種姿勢或穩(wěn)定狀態(tài)下以及不論處于何種位置時，當運動或受到外力作用時能自動地調(diào)整并維持姿勢的能力支撐面(baseofsupport)支持面指人在各種體位下（站立、坐、臥，行走）所依靠的表面，即接觸面。站立時的支持面為包括兩足底在內(nèi)的兩足間的表面。

支持面的面積大小和質(zhì)地均影響身體平衡即身體的穩(wěn)定性。

身體重心人體的重心(centerofgravity，COG)是人體質(zhì)量（重量）的中心。它的位置取決于身體各環(huán)節(jié)質(zhì)量（重量）分布情況。身體直立的時候，人體重心位于第二骶椎前方約7厘米處。穩(wěn)定極限(LimitsofStability)Thegreatestdistanceinanydirectionapersoncanleanawayfrommidlinewithoutchangingtheoriginalbaseofsupport穩(wěn)定極限(LimitsofStability)在支撐面不變的情況下身體向任何方向移動的距離中線的最大距離要保持平衡，身體中心必須在穩(wěn)定極限內(nèi)超過穩(wěn)定極限時，需要調(diào)整姿勢來維持平衡身體重心的控制COGBalancedUnbalancedUnbalancedBOS姿勢（posture)Postureisthepositionofabodywhilestandingorsitting姿勢是指軀體非強制性、無意識狀態(tài)下的自然狀態(tài)；從人體力學(xué)方面來說，是指身體各個器官，尤其是骨骼、肌肉以及神經(jīng)系統(tǒng)互相關(guān)聯(lián)所構(gòu)成的一種穩(wěn)定狀態(tài)123平衡的分類靜態(tài)平衡：指身體指人體處于某種姿勢，例如坐或站時保持的穩(wěn)定狀態(tài)自動態(tài)平衡：人體在進行各種自主運動，能重新獲得穩(wěn)定狀態(tài)的能力他動態(tài)平衡：人體對外界干擾，例如推、拉等產(chǎn)生反應(yīng)、恢復(fù)穩(wěn)定狀態(tài)的能力維持平衡的機制感覺輸入中樞整合運動控制BiomechanicsofBalance

ControlofBalanceSensoryCNSMotor感覺系統(tǒng)包括軀體感覺、視覺以及前庭覺三個系統(tǒng)，在維持平衡的過程中各自扮演不同的角色。前庭(內(nèi)耳)

系統(tǒng)

視覺系統(tǒng)

軀體感覺系統(tǒng)

視覺系統(tǒng)視覺是獲得身體在空間中的位置及運動提供頭部相對于環(huán)境的位置并保持頭部水平位主要用于調(diào)整頭部及頸部的姿勢視覺系統(tǒng)在鑒別相對運動時有困難軀體感覺系統(tǒng)包括皮膚感覺(觸、壓覺)和本體感覺。與支撐面相接觸的皮膚觸覺、壓覺感受器向大腦傳遞體重的分布和身體重心的位置等信息肌肉、關(guān)節(jié)及肌腱等處的本體感受器收集隨支持面變化而變化的信息(如面積、硬度、穩(wěn)定性)。軀體感覺系統(tǒng)軀體感覺系統(tǒng)輔助協(xié)調(diào)眼、頭及頸部來穩(wěn)定視覺系統(tǒng)輔助維持姿勢及協(xié)同運動模式軀體感覺系統(tǒng)正常人站立在固定的支撐面上時,足底皮膚的觸覺、壓力覺和踝關(guān)節(jié)的本體感覺輸入起主導(dǎo)作用軀體感覺系統(tǒng)當足底皮膚和下肢本體感覺輸入完全消失時(如外周神經(jīng)病變)，人體失去了感受支持面情況的能力．姿勢的穩(wěn)定性就會受到影響，需要其他感覺特別是視覺系統(tǒng)的輸入如果此時閉目站立，由于同時失去了軀體和視覺的感覺輸入。身體會出現(xiàn)傾斜、搖晃，并容易摔倒。Somato-SensationCompare,Select&CombineSensesSOMATOSENSORYRECEPTORSJoints

Position

Kinesthesia

Muscles

Length

TensionSkin

Touch

Pressure前庭覺系統(tǒng)頭部的旋轉(zhuǎn)可刺激前庭系統(tǒng)中兩個感器：

(1)半規(guī)管內(nèi)的壺腹嵴(運動位置感受器)．能感受頭部在三維空間中的運動角加(減)速度變化而引起的刺激

(2)前庭迷路內(nèi)的橢圓囊斑和球囊斑，感受靜止時的地心引力和直線加(減)速度的變化引起的刺激前庭覺系統(tǒng)在軀體感覺和視覺系統(tǒng)正常的情況下,前庭控制人體重心位置的作用很小。只有當軀體感覺和視覺信息輸人均不存在(被阻斷)或輸入不準確發(fā)生沖突時，前庭系統(tǒng)的感覺輸入在維持平衡的過程中才變得至關(guān)重要。中樞整合任何一種感覺信息都不能完全正確地提供身體在空間中的位置三種感覺信息輸入在多級平衡覺神經(jīng)中樞中(脊髓、前庭核、內(nèi)側(cè)縱束、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、小腦、基底節(jié)及大腦皮質(zhì)等)進行整合加工，并形成運動方案中樞整合在成人，平衡障礙通過視覺信息傳入進行的肌肉反應(yīng)時間是慢的，大約200ms通過軀體感覺的肌肉反應(yīng)時間是快的，大約80—100ms中樞整合是解決輸入信息自相矛盾的過程一種感覺輸入喪失，其它系統(tǒng)在大多數(shù)情況下可以代償SelectionbasedonAvailabilityAccuracyValue

forthetaskathand

Processing

ofinputsfromtheperipherySENSORYORGANIZATIONCompare,Select&CombineSensesDeterminationofBody

PositionVisualVestibularSomatosensory運動控制(輸出)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在對多種感覺信息進行分析整合后下達運動指令運動系統(tǒng)以不同的協(xié)同運動模式控制姿勢變化,將身體重心調(diào)整回到原來的范圍內(nèi)或重新建立新的平衡運動控制(輸出)姿勢控制的反饋機制是自動姿勢調(diào)節(jié)反應(yīng)前饋機制是身體在進行不同活動前的姿勢調(diào)整安靜站立時身體對線理想的對線姿勢，中央的垂線是重力沿：乳突肩關(guān)節(jié)前方髖關(guān)節(jié)（或剛好在其后方）膝關(guān)節(jié)中央的前方踝關(guān)節(jié)前方安靜站立時肌肉張力性活動比目魚肌和腓腸?。河捎谥亓€沿膝和踝的前方垂直落下脛前?。荷眢w向后擺動時臀中肌和闊筋膜張?。悍峭未蠹“察o站立時肌肉張力性活動髂腰?。罕苊怏y過伸，非腘繩肌和股四頭肌胸豎脊?。ò殡S腹肌間歇性激活）：因為重力線沿脊柱前方向下運動控制(輸出)當平衡發(fā)生變化時。人體通過3種調(diào)節(jié)機制或姿勢性協(xié)同運動模式來應(yīng)變，不需要決定那塊肌肉收縮，訓(xùn)練目的是誘發(fā)這些協(xié)同運動模式。運動控制(輸出)踝調(diào)節(jié)和髖調(diào)節(jié)是支撐面不發(fā)生變化時的調(diào)節(jié)，而跨步調(diào)節(jié)是支撐面發(fā)生變化時的調(diào)節(jié)踝調(diào)節(jié)（anklestrategy)最常用的調(diào)節(jié)方式當人體站在一個比較堅固和較大的支持面上，受到較小的外界干擾(如較小的推力)時，身體重心首先以踝關(guān)節(jié)為軸前后轉(zhuǎn)動或擺動(類似鐘擺運動)，以調(diào)整重心，保持身體穩(wěn)定。踝的調(diào)節(jié)重心向前失衡時，肌肉活動大約在干擾發(fā)生后90-100ms由腓腸肌開始，20-30ms后腘繩肌激活，豎直肌最后激活重心向后失衡時，肌肉活動由遠端的脛前肌開始，之后股四頭肌和腹肌才激活激活的肌肉位于牽拉側(cè)，而且從肢體遠端到近端依次激活髖調(diào)節(jié)(hipstrategy)當人體站立在較小的支持面上(小于雙足面積)，受到較大的外界干擾時，穩(wěn)定性明顯降低，身體前后擺動幅度增大，此時踝關(guān)節(jié)的調(diào)節(jié)已經(jīng)不足以應(yīng)對。為了減小身體擺動使重心重新回到雙足的范圍內(nèi)，人體啟動髖調(diào)節(jié)機制。通過髖關(guān)節(jié)的屈伸活動來調(diào)整身體重心和保持平衡。髖調(diào)節(jié)(hipstrategy)重心向后傾斜時激活腘繩肌和豎直肌重心向前傾斜時激活腹肌和股四頭肌激活的肌肉位于牽拉對側(cè)，激活次序是從近端到遠端髖關(guān)節(jié)協(xié)同運動模式支持面干擾方向跨步調(diào)節(jié)(steppingstrategy)當外力干擾過大，身體的搖動進一步增加，重心超出其穩(wěn)定極限，髖調(diào)節(jié)機制也不能應(yīng)對平衡變化時，跨步調(diào)節(jié)機制啟動，人體自動向用力方向快速跨出或跳躍一步，來重新建立身體重心支撐點，避免摔倒側(cè)方穩(wěn)定性安靜站立時發(fā)生的側(cè)方運動自上而下發(fā)生頭的運動最先發(fā)生，接著是髖運動（20ms以后）、踝運動（40ms以后）高級神經(jīng)功能的影響注意力對平衡影響通過執(zhí)行兩項任務(wù)時來評估內(nèi)部注意錯誤多，外部注意功能恢復(fù)好如讓患者跨越障礙物時足離地的訓(xùn)練效果比單獨讓患者膝關(guān)節(jié)屈曲70度效果好平衡障礙的原因中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害骨科疾病或損傷耳鼻喉科疾病其它人群：老年人、運動員平衡評定的目的了解是否存在平衡功能障礙找出引起平衡障礙的環(huán)節(jié)確定是否需要進行治療(如藥物治療或康復(fù)治療)重復(fù)評定以了解治療手段是否有效預(yù)測患者可能發(fā)生跌倒的危險性平衡功能評定的方法在進行功能活動時使用或不使用輔助器具的平衡臨床評定實驗室檢測平衡的評估原則睜開眼睛→閉上眼睛大支撐面→小支撐面堅硬表面→柔軟表面感覺的評估視覺評估本體感覺評估前庭評估運動功能評估關(guān)節(jié)活動度：脊柱及下肢各關(guān)節(jié)活動度受限均可影響到平衡。如踝關(guān)節(jié)活動度受限可以影響踝調(diào)節(jié)，需要使用髖調(diào)節(jié)運動功能評估肌肉長度不平衡可以改變姿勢及運動策略肌肉無力或耐力下降可以影響運動策略疼痛可以影響平衡臨床評定觀察法：觀察患者的坐、站、跨步反應(yīng)以及在活動狀態(tài)下能否保持平衡臨床評定量表法：信度和效度較好的量表主要有功能性前伸試驗5次坐站試驗

Berg平衡量表“站起-走”計時測試功能性前伸試驗：

FRT（Functionalreachtest）

受試者雙足分開與肩同寬站立,握拳,一側(cè)上肢前屈90°,在足不離地的情況下,要求患者上肢盡力向前面伸,然后將測量結(jié)果與相對應(yīng)的年齡組進行比較患者需獨立站立30秒測量3次，取平均值功能性前伸試驗正常值

年齡

男平均值±標準差(cm)

女20-40歲42.42±4.8337.08±5.5941-69歲32.78±5.5935.05±5.5970-87歲33.53±4.0626.67±8.89功能性前伸試驗預(yù)測摔倒<15.24cm摔倒危險性明顯增加15.24-25.4cm摔倒危險性為中度5次坐站試驗Five-times-sit-to-standTest(5×STS)讓患者在不用手的情況下盡快安全地連續(xù)做5次由坐到站的動作，并計時評估由坐到站時的平衡功能成人60歲以下應(yīng)該在10s內(nèi)完成，60歲以上應(yīng)該在14.2s內(nèi)完成Berg量表評定檢查序號

評定內(nèi)容1從坐位站起2無支持站立3無支持坐位4從站立位坐下5轉(zhuǎn)移6閉目站立7雙腳并攏站立8上肢向前伸展并向前移動9從地面拾起物品10轉(zhuǎn)身向后看11轉(zhuǎn)身36012將一只腳放在凳子上13兩腳一前一后站立14單腿站立Berg量表評分結(jié)果每項4分,共56分0～20分，提示平衡功能差，患者需乘坐輪椅；21～40分，提示有一定的平衡能力，患者可在輔助下步行；41～56分者則說明平衡功能較好，患者可獨立步行；<40分提示有跌到的危險“站起-走”計時測試(timed“Up＆Go”test)＜10〞很健康11—30〞可以功能獨立＞30〞ADL需要幫助

站立,行走3m,轉(zhuǎn)身,坐下“站起-走”計時測試評分標準除了記錄所用的時間外，對測試過程中的步態(tài)及可能會摔倒的危險性按以下標準打分。1分：正常。2分：非常輕微異常。3分：輕度異常。4分：中度異常。5分：重度異常。實驗室檢測：平衡測試儀靜態(tài)平衡測試：在睜眼、閉眼、外界視動光的刺激下，測定人體重心平衡狀態(tài)

靜態(tài)平衡評定儀靜態(tài)平衡的參數(shù)1．重心移動軌跡類型2．重心移動軌跡長度3．重心移動的范圍4．移動中心點的偏移距離5.重量分布分析、姿勢穩(wěn)定性分析、同步性分析、協(xié)調(diào)性分析6.跌倒危險指數(shù)動態(tài)平衡測試被測試者以軀體運動反應(yīng)跟蹤計算機熒光屏上的視覺目標，保持重心平衡；或在被測試者無意識的狀態(tài)下支撐面突然發(fā)生移動，了解機體感覺和運動器官對外界環(huán)境變化的反應(yīng)以及大腦感知覺的綜合能力

動態(tài)平衡評定動態(tài)平衡內(nèi)容及參數(shù)穩(wěn)定極限：測定身體的主動轉(zhuǎn)移能力。觀察指標包括身體傾斜的方向、身體到達規(guī)定目標的時間、速度、路線長度。調(diào)整反應(yīng)：通過改變支持面的運動速度和運動方向來改變支持面的穩(wěn)定性。平衡功能訓(xùn)練首先要找出影響平衡的原因包括：運動功能、感覺功能、認知功能、心理等根據(jù)原因進行有針對性的訓(xùn)練許多患者核心肌力（軀干及骨盆）下降平衡訓(xùn)練的目的姿勢控制及對線更好使用平衡策略改善感覺障礙適應(yīng)環(huán)境訓(xùn)練代償策略改善步態(tài)回歸社會平衡功能訓(xùn)練原則支撐面積由大到?。河?xùn)練時從最穩(wěn)定的體位到最不穩(wěn)定的體位，從使用輔助器具到不使用輔助器具；穩(wěn)定極限由大變小：支撐面越大，越硬、越平整，則穩(wěn)定極限越大，越容易保持平衡。因此訓(xùn)練時應(yīng)由硬而平整的支撐面逐步過渡到軟而不平整的支撐面；平衡功能訓(xùn)練原則從靜態(tài)平衡到動態(tài)平衡：先恢復(fù)患者靜態(tài)平衡的能力，即能獨自坐或獨自站。靜態(tài)平衡需要肌肉的等長收縮來維持。因此，可以通過訓(xùn)練維持坐或站立的軀干肌肉保持一定的肌張力來達到靜態(tài)平衡。平衡功能訓(xùn)練原則動態(tài)平衡

自動態(tài)平衡－不同方向伸手夠物

他動態(tài)平衡－不同方向給予外力，鼓勵患者調(diào)整姿勢。不同方向鼓勵患者拋物、接物訓(xùn)練平衡功能訓(xùn)練原則從睜眼到閉眼：視覺對平衡功能有補償作用，因而一開始訓(xùn)練時可在睜眼狀態(tài)下進行，當平衡功能改善后，可增加訓(xùn)練難度，在閉眼狀態(tài)下進行平衡訓(xùn)練的要點：支撐面類型硬的支撐面：訓(xùn)練軀體感覺傳入，特別是在閉眼時軟的支撐面：訓(xùn)練軀體感覺輸入，特別是閉眼時，可不穿鞋訓(xùn)練不穩(wěn)定的支撐面：硬的或軟的不穩(wěn)定支撐面：睜眼時訓(xùn)練視覺系統(tǒng)，可注視某一目標；閉眼時訓(xùn)練前庭系統(tǒng)平衡訓(xùn)練的要點：干擾的類型力量：小、中、大速度：慢、中速、快速病人是否預(yù)知干擾：知、不知平衡訓(xùn)練的要點先訓(xùn)練踝調(diào)節(jié)：這種調(diào)節(jié)最重要再訓(xùn)練髖調(diào)節(jié)和跨步調(diào)節(jié)平衡訓(xùn)練的次序坐位站立位步行其它姿勢：長坐位、跪位等反饋機制的應(yīng)用早期需要治療師進行反饋后期外部反饋逐漸減少，自身反饋逐漸增加鏡子反饋平衡訓(xùn)練儀反饋坐位平衡訓(xùn)練包括長坐位平衡訓(xùn)練和端坐位平衡訓(xùn)練。如截癱患者多采用長坐位進行平衡功能訓(xùn)練，偏癱患者多采用端坐位平衡訓(xùn)練。只有很好地保持坐位平衡，才能進行站立位的平衡訓(xùn)練．為步行做好準備。坐位平衡訓(xùn)練次序逐漸減少上肢的支持：雙上肢支持→一側(cè)上肢支持→上肢不支持坐位支撐面穩(wěn)定→不穩(wěn)定（如Bobath球）改變下肢支撐：雙下肢交叉、一側(cè)下肢支撐改變軀干支撐：不靠在椅背上坐位平衡訓(xùn)練次序增加上肢及軀干活動：及物、扔?xùn)|西增加頭的運動閉眼訓(xùn)練坐位平衡訓(xùn)練1

訓(xùn)練者坐在其患側(cè)，一手放在患側(cè)腋下，另一手放在健側(cè)腰部，將患者身體重心拉向訓(xùn)練者；

坐位平衡訓(xùn)練2患者坐位，治療師在其后面坐在Bobath球上，協(xié)助患者做軀干前屈、后伸、左右側(cè)屈等動作圖片坐位平衡訓(xùn)練3患者坐位，治療師在前面坐在PT凳上，讓患者用手拍打治療師的手掌，通過治療師手掌在空間的位置不同，訓(xùn)練患者軀干前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動作圖片坐位平衡訓(xùn)練4患者坐位，治療師拋出物體讓患者用手抓住，通過治療師向不同方向拋出物體，訓(xùn)練患者軀干前屈、后伸及旋轉(zhuǎn)動作圖片增加復(fù)雜性

移動距離移動方向凳子的類型不同的作業(yè)轉(zhuǎn)移注意力站立平衡訓(xùn)練的要點：站立類型雙足平行站立：支撐面寬、窄雙足前后站立單腿站立站立位平衡訓(xùn)練靜態(tài)平衡訓(xùn)練：開始時兩足間距離由大逐漸變小他動態(tài)平衡訓(xùn)練患者保持站立位，面對鏡子，治療師站于患者旁邊，從側(cè)方、前方或后方等不同的方向推動患者，逐漸增加推動的力度和幅度，增大訓(xùn)練的難度。自動態(tài)平衡訓(xùn)練患者面對鏡子站立，治療師站于患者旁邊，患者足保持不動。獨立完成身體重心轉(zhuǎn)移、軀干屈曲、伸展、左右側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)運動，并保持平衡。自動態(tài)平衡訓(xùn)練也可以采用太極拳的云手式進行平衡訓(xùn)練。云手式是身體重心連續(xù)地前后左右轉(zhuǎn)移的過程．同時伴隨上肢運動，是一種簡單易行的訓(xùn)練方法可以進行伸手觸碰物體、伸手拿物、拋球或接球訓(xùn)練。站立位訓(xùn)練次序減少輔助器的支持：平行杠→助行器→四點拐杖→一點拐杖→不使用輔助器雙腿站立→單腿站立增加上肢及功能性活動減少站立面的穩(wěn)定性上臺階訓(xùn)練站立位訓(xùn)練次序增加離開身體中線的距離改變運動的速度改變支撐面的大?。簩挕黾友奂邦^的運動閉眼訓(xùn)練步行平衡訓(xùn)練次序減少輔助器的支持：平行杠→助行器→四點拐杖→一點拐杖→不使用輔助器步行平面的穩(wěn)定性下降，改變支撐面角度增加障礙物、分散注意力、提物或操作物體增加步行速度核心肌力訓(xùn)練人體的核心部位既包括了腰椎、骨盆和髖關(guān)節(jié)等骨骼以及它們周圍的韌帶和結(jié)締組織，也包括附著在這些骨骼上的肌肉核心肌群的分類穩(wěn)定?。ê诵男〖∪海┻\動?。ê诵拇蠹∪海┲饕∪瑚炯　M突棘肌、橫突間肌、棘突間肌、多裂肌等背闊肌、腹外斜肌、豎脊肌及腰部的腰大肌等形狀羽狀梭形肌纖維構(gòu)成以慢肌纖維為主以快肌纖維為主位置脊柱深部脊柱表層作用參與穩(wěn)定與耐力作用主要參與快速運動核心肌肉訓(xùn)練的原因可以改善:姿勢肌肉平衡穩(wěn)定性輔助預(yù)防下背痛預(yù)防肌肉失衡和神經(jīng)肌肉控制障礙所有運動起始于此核心肌力訓(xùn)練方法地板上軀干搭橋下肢放在Bobath球上在球上下肢屈曲一側(cè)上肢及對側(cè)下肢支撐身體下肢伸直狀態(tài)下軀干搭橋

在地板上俯臥位用前臂支撐，雙手握住雙足并立，足趾支撐在地板上使腹部離開地面并控制住保持身體從肩到足趾直線關(guān)系保持腹部緊張

軀干搭橋背部在Bobath球上雙足平放在地面上，膝關(guān)節(jié)屈曲90度向前移動直到肩部放在球上保持從頭到膝關(guān)節(jié)的直線關(guān)系保持腹部緊張下肢放在Bobath球上腹部放在Bobath球上雙上肢伸直支撐在地面上雙手向前移動直到雙下肢放在球上保持從頭到足趾的線性關(guān)系保持腹部緊張

在球上下肢屈曲躺在地面上，足跟放在Bobath球上雙上肢外展維持平衡將臀部抬離地面直到肩胛骨接觸地面向軀體方向屈曲下肢并保持回到起始位置并重復(fù)保持腹部緊張一側(cè)上肢及對側(cè)下肢支撐身體俯臥位上下肢伸展用左上肢及右下肢支撐并保持緩慢下降并用對側(cè)下肢和上肢支撐保持髖部中立位保持腹部緊張下肢伸直狀態(tài)下軀干搭橋在地板上仰臥位雙足平放在地面，膝屈曲90度將臀部抬離床面并