心力衰竭護(hù)理查房課件

房心

衰

查

內(nèi)

容

概

要

1病例匯報(bào)

3護(hù)理診斷

5健康促進(jìn)

246疾病知識(shí)

治療要點(diǎn)

護(hù)理措施

1疾病知識(shí)介紹

Clickheretoaddcaptiontext心力衰竭--概念

心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損所致的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。

心力衰竭

Clickheretoaddcaptiontext2.分類：

急性心衰

按起病急緩

慢性心衰：最終歸宿，主要死因

左心衰

按發(fā)生部位

右心衰

全心衰

3.病因及機(jī)制

Clickheretoaddcaptiontext基

本

病

因

原發(fā)心肌損害

心臟負(fù)荷過(guò)重

缺血性心肌損害

心肌炎和心肌病

心肌代謝障礙性疾病

容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重

二尖瓣關(guān)閉不全

主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

甲亢慢性貧血妊娠

高血壓、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈瓣狹窄

壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重

3.病因及機(jī)制

各心功能正常

種

心肌收縮Frank-Starling病

力下降

心肌肥厚心臟擴(kuò)大機(jī)制

因

神經(jīng)內(nèi)分泌變化

心臟負(fù)擔(dān)增加

心力衰竭

心功能代償方式

4.誘因

①感染：肺部感染、上呼吸道感染、

②心律失常：房顫最多見

③血容量增加：輸液或輸血過(guò)多、過(guò)快，攝入鈉鹽過(guò)多

④過(guò)度體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)

⑤治療不當(dāng)：不恰當(dāng)停藥

⑥高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢

⑦原有心臟病加重

4.誘發(fā)因素

感染

心率失常

情緒激動(dòng)

過(guò)度勞累

HF血容量增加

治療不當(dāng)

原有心臟病加重

5.左心衰的臨床表現(xiàn)—

肺淤血＋心排量降低

1、癥狀

（1）

呼吸困難

(Dyspnea)

勞力性

夜間陣發(fā)性

端坐呼吸

（2）咳嗽、咳痰：常于夜間發(fā)生，坐位或半臥位減輕

（3）心輸出量降低：頭暈、乏力、尿少

體征：

心臟體征：

基礎(chǔ)心臟病體征、心臟擴(kuò)大

＋HR↑、奔馬律、P2亢進(jìn)分裂、交替脈

肺部體征：兩肺底濕啰音→中下肺底濕啰音

→兩肺滿布干濕啰音或哮鳴音

右心衰癥狀：

體循環(huán)靜脈淤血（臟器淤血）

胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹等

肝淤血：肝腫大和右季肋部脹痛等

腎淤血：尿少、夜尿增多

體征：

1.頸靜脈征：

頸靜脈充盈或怒張是右心衰最早的體征、

肝－頸靜脈返流征（＋）更具特征性。

2.肝大和壓痛：

頸靜脈怒張

3.水腫：右心衰典型體征，下肢、全身、胸水、腹水

4.心臟體征：三尖瓣關(guān)閉不全的反流性雜音

下肢凹陷

性水腫

全心衰竭

Clickheretoaddcaptiontext左心衰表現(xiàn)

+右心衰表現(xiàn)

7.輔助檢查

1.心電圖

Clickheretoaddcaptiontext2.X線檢查：心影大小、肺淤血程度等。

3.超聲心動(dòng)圖：了解心臟結(jié)構(gòu)等，其中最重要的參數(shù)是射血分?jǐn)?shù)（EF）。

4.有創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)檢查：通過(guò)漂浮導(dǎo)管測(cè)定肺毛細(xì)血管楔嵌壓、心排出

量、心臟指數(shù)及中心靜脈壓。

5.腦鈉肽（BNP）

6.冠脈造影（CAG）

6.NYHA心功能分級(jí)

按病人主觀癥狀將心功能分為I～I(xiàn)V級(jí)：I級(jí)活動(dòng)不喘。II級(jí)劇動(dòng)才喘。III級(jí)稍動(dòng)則喘。IV級(jí)不動(dòng)也喘。

級(jí)別

體力活動(dòng)

靜息狀態(tài)

癥狀（疲勞、心悸、

氣喘或心絞痛等）

Ⅰ級(jí)

不受限

無(wú)癥狀

一般體力活動(dòng)不引起

心功能代償期

日常體力活動(dòng)引起

Ⅰ度或輕度心衰

Ⅱ級(jí)

輕度受限

無(wú)癥狀

Ⅲ級(jí)

明顯受限

無(wú)癥狀

低于日常體力活動(dòng)引起

Ⅱ度或中度心衰

Ⅳ級(jí)

喪失

有癥狀

任何體力活動(dòng)均加重

Ⅲ度或重度心衰

6.ACC/AHA心功能分級(jí)

分級(jí)

I功能狀態(tài)

客觀評(píng)價(jià)

體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引A期：有心力衰竭的高危起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞因素，但沒有器質(zhì)性痛

心臟病或心力衰竭的癥狀

體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般B期：有器質(zhì)性心臟病，體力活動(dòng)即引起上述癥狀

但沒有心力衰竭的癥狀

體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微C期：有器質(zhì)性心臟病且活動(dòng)即引起上述癥狀

目前或以往有心衰癥狀

體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，D期：需要特殊干預(yù)治療IIIIIIV6分鐘步行試驗(yàn)

6分鐘步行試驗(yàn)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行、安全、方便的試驗(yàn)，用以評(píng)定慢性心力衰竭病人的運(yùn)動(dòng)耐力的方法。要求病人在平直走廊里盡可能快的行走，測(cè)定6min的步行距離，

少于150m，表明為重度心功能不全；

150～425m為中度心功能不全；

426～550m為輕度心功能不全。

本試驗(yàn)除用以評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)備功能外，常用以評(píng)價(jià)心衰治療的療效。

貳

病例匯報(bào)

Clickheretoaddcaptiontext病例基本資料

姓

名：魏太強(qiáng)

性

別：男

年

齡：49民

族：漢

族

職

業(yè)：無(wú)

宗教信仰：無(wú)

教育程度：

初

中

入院時(shí)間：2017年7月7日

診

斷：1.心臟瓣膜病

三尖瓣返流

心律失常

房顫伴三度房室傳導(dǎo)阻滯

并交界區(qū)逸搏心律

心功能不全

右心衰

胸水

腹水

2.糖尿病

病例基本資料

藥物過(guò)敏史：無(wú)

手術(shù)外傷史：無(wú)

輸血史：無(wú)

家族史：否認(rèn)家族遺傳病史

吸煙史：3支／日×50年

飲酒史：不規(guī)律

既往史：糖尿病史8年，否認(rèn)高血壓史

現(xiàn)病史：患者于6年前開始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，雙下肢浮腫，并有活動(dòng)后氣短、乏力、納差，于2102年住入我院，診斷為心肌病，心律失常-房顫

交界性逸搏

心功能不全，住院治療后好轉(zhuǎn)出院。3年前無(wú)明顯誘因再次出現(xiàn)上述癥狀并加重，表現(xiàn)為明顯腹脹、雙下肢高度浮腫，但可自行排便，再次就診，給予利尿擴(kuò)冠治療好轉(zhuǎn)后出院。20天前癥狀再次加重，為明確診斷于7月7日就診于我院

身體評(píng)估

Clickheretoaddcaptiontext

評(píng)估內(nèi)容

生命體征

出入量

飲食

排便

睡眠

皮膚情況

相關(guān)評(píng)分

實(shí)驗(yàn)室檢查

入院評(píng)估

T36.3℃P72次/分R20次/分BP90/60mmHg入量2496ml出量2350ml糖尿病低鹽低脂飲食

未排便

間斷入睡6小時(shí)

皮膚無(wú)破損

壓瘡評(píng)分14分

跌倒墜床評(píng)分8分

自理能力45分

酸堿度7.51二氧化碳分壓26mmHg氧分壓76mmHg鈉115mmol/L鉀4.0mmol/L血糖4.9mmol/L、

輔助檢查

檢查結(jié)果

心彩超（7-7）：

右房右室增大

三尖瓣返流（重度）

肺動(dòng)脈高壓（輕度）

心電圖（7-7）：

房顫

偶發(fā)室早

腹部CT:（7-7）

雙側(cè)胸腔積液并左肺下葉膨脹不全，腹腔積液

X-Ray：

雙肺炎癥

雙側(cè)胸腔中等量積液

（心影大小正常）

輔助檢查

檢查結(jié)果

心彩超（7-19）：

右房、右室增大

室間隔運(yùn)動(dòng)偏弱

射血分?jǐn)?shù)降低

三尖瓣返流（重度）

肺動(dòng)脈高壓（輕度）

胸腔、腹腔彩超（7-18）：

雙側(cè)胸腔積液

（右1300，左1400）

腹水

心電圖檢查：

實(shí)驗(yàn)室檢查-血常規(guī)

Clickheretoaddcaptiontext7月7日

7月12日

7月22日

7月27日

白細(xì)胞計(jì)數(shù)

5.8711.9412.0913.287月30日

7月31日

10.016.568月1日

7.47淋巴細(xì)胞比率

單核細(xì)胞比率

3.201.9036.490.401461325.306.3088.301382353.90.2095.801571933.302.6093.30121304.607.2086.30129363.904.8090.2011239中性粒細(xì)胞比率

94.60血紅蛋白測(cè)定

血小板計(jì)數(shù)

165254實(shí)驗(yàn)室檢查

Clickheretoaddcaptiontext腎功、離子測(cè)定

7月7日

鉀

鈉

氯

白蛋白

GGT4.20119.085.022.0108.0131.47月19日

3.90129.099.07月22日

4.16128.096.230.97月27日

4.35128.091.029..9116.08月1日

3.50120.088.0叁

治療要點(diǎn)

Clickheretoaddcaptiontext治療過(guò)程

7-14右下肢輕度浮腫，左下肢不腫，房顫律，

腹部隆起較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)給予補(bǔ)蛋白對(duì)癥治療

血壓維持在70-90/50-60mmHg,停用多巴胺

7月27日患者病情加重，再次告病危

給予呋噻米，氨茶堿，多巴胺

多巴酚丁胺

利尿，強(qiáng)心，對(duì)癥治療

喘憋好轉(zhuǎn)

7-18病情好轉(zhuǎn)停病危

7-20胸水穿刺

7-13喘憋減輕，血壓70-90/7-17尿少，腹脹明顯，顏面輕度腫，

雙下肢不腫，

40-60mmHg托拉塞米加至40mg7-7患者由急診轉(zhuǎn)入我科，頸靜脈怒張，面色暗黃，腹部隆起，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢重度水腫，喘憋明顯

目前治療情況

米力農(nóng)10mg強(qiáng)心

多巴胺40mg強(qiáng)心、升血壓

多巴酚丁胺100mg強(qiáng)心

西地蘭0.2mg強(qiáng)心

呋塞米、托拉塞米、螺內(nèi)酯

利尿

單硝酸異山梨酯20mg擴(kuò)冠

硝普鈉25mg擴(kuò)冠

心脈隆100mg抗心衰

碟脈靈40ml營(yíng)養(yǎng)心肌

人血白蛋白10g糾正低蛋白

濃氯化鈉2.3g糾正低鈉

蘇麥卡

糾正低鈉

普米克2mg平喘

氨溴索、氨茶堿、喘定

化痰解痙平喘

比阿培南0.3g抗感染

右佐匹克隆片

治療失眠

諾和銳8IU降糖

藥物應(yīng)用

肆

護(hù)理診斷

Clickheretoaddcaptiontext

護(hù)理診斷

Clickheretoaddcaptiontext1.氣體交換受損

與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)

2.心輸出量減少

與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)

3.體液過(guò)多

與右心衰致體循環(huán)瘀血有關(guān)

4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量

與胃腸淤血長(zhǎng)期食欲下降有關(guān)

5.活動(dòng)無(wú)耐力

與心排血量下降有關(guān)

6.水電解質(zhì)紊亂

長(zhǎng)期使用利尿劑飲食不規(guī)律有關(guān)

7.潛在并發(fā)癥：猝死

8.潛在并發(fā)癥：體位性低血壓

9.皮膚完整性受損

與長(zhǎng)期臥床、水腫有關(guān)

護(hù)理診斷

Clickheretoaddcaptiontext10.便秘

與長(zhǎng)時(shí)間臥床活動(dòng)和進(jìn)食減少有關(guān)

11.生活自理能力低下

與心排出量減少有關(guān)

12.焦慮

與慢性病程病情反復(fù)發(fā)作，擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)

13.低血糖反應(yīng)

與糖尿病有關(guān)

14.潛在并發(fā)癥：洋地黃中毒

15.潛在并發(fā)癥：腎功能不全

肆

護(hù)理措施

Clickheretoaddcaptiontext護(hù)理相關(guān)目

患者呼吸困難改善，能平臥安穩(wěn)入睡。

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P1與肺

I1.協(xié)助病人取端坐臥位

氣

循環(huán)

I2.根據(jù)病人缺氧程度予氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧

體

瘀血護(hù)

3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L/min。

交

肺部理

I3.絕對(duì)臥床休息，生活由他人照料，減少耗氧量。

換

感染措

I4.向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕等

受

及不施

I5.協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。

損

能有I6.教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法:盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣

效咳嗽排3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽

痰有關(guān)

效果

O1：病人呼吸困難減輕；病人無(wú)缺氧的表現(xiàn)

評(píng)價(jià)

護(hù)理相關(guān)目

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P2與

心

心

輸

功

護(hù)

出

能

理

量

差

措

減

及

施

少

心

臟

負(fù)

荷

效增

果

加

評(píng)有

價(jià)

關(guān)

病人心輸出量改善

I1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變

I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

I3.必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量為

I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。

I5.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。。

I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)

O2：病人心輸出量得到改善

血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常

護(hù)理相關(guān)目

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P2與

心

心

輸

功

護(hù)

出

能

理

量

差

措

減

及

施

少

心

臟

負(fù)

荷

效增

果

加

評(píng)有

價(jià)

關(guān)

病人心輸出量改善

I1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變

I2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。

I3.必要時(shí)吸氧，限制活動(dòng)，減少耗氧量為

I4.適當(dāng)限制液體入量，并限制水、鈉攝人。

I5.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。。

I6.遵醫(yī)囑使用加強(qiáng)心肌收縮力的藥物，并注意用藥反應(yīng)

O2：病人心輸出量得到改善

血壓、心率正常，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常

護(hù)理相關(guān)目

病人保持體液的平衡；病人水腫減輕或消失

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P3與

I1.給予低鹽、低鈉高蛋白飲食，少食多餐，攝入量為重度水腫

體

右

1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。

液

心

護(hù)

I2.遵醫(yī)囑給予利尿劑。

過(guò)

衰

理

I3.遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制進(jìn)液量。

多

致

措

I4.準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量，測(cè)量體重，尿量＜30ml時(shí)，報(bào)告醫(yī)生

體

施

I5.應(yīng)用強(qiáng)心藥和利尿劑期間,監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況、及時(shí)補(bǔ)鉀

循

I6.協(xié)助病人做好生活護(hù)理，防止下床時(shí)跌倒。

環(huán)

瘀

血

效果

O3：患者水腫減輕，尿量增多。

有

評(píng)價(jià)

關(guān)

護(hù)理相關(guān)目

病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，體重、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近或達(dá)到正常

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P4與

I1.定期測(cè)量體重，遵醫(yī)囑定期檢測(cè)血清白蛋白、血紅蛋白、肌酐等

營(yíng)

胃

養(yǎng)

腸

護(hù)

水平，以了解患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。

失

淤

理

I2.鼓勵(lì)患者進(jìn)低鹽低脂、高蛋白、高熱量、高維生素飲食，指導(dǎo)患

調(diào)

血

措

低

長(zhǎng)

施

者進(jìn)食可口食物，必要時(shí)制定飲食計(jì)劃。

于

期

I3.遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈輸注白蛋白等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。

機(jī)

食

I4.創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證室內(nèi)空氣清新，減少環(huán)境刺激

體

欲

需

下

效果

O4：病人營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)接近正常

要

降

評(píng)價(jià)

量

有

關(guān)

護(hù)理相關(guān)目

病人活動(dòng)耐力增加；活動(dòng)時(shí)心率、血壓正常

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P5與

I1.絕對(duì)臥床休息，協(xié)助生活護(hù)理，待病情穩(wěn)定后逐漸增加活動(dòng)量

活

心

動(dòng)

排

護(hù)

I2.協(xié)助患者取舒適體位，床上翻身。

無(wú)

血

理

I3.根據(jù)心功能決定活動(dòng)量，逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人

耐

量

措

力

下

施

心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。

降

I4.進(jìn)行床上主動(dòng)或被動(dòng)的肢體活動(dòng)，以保持肌張力，預(yù)防靜脈血栓

有

形成。

關(guān)

效果O5：患者能在床上進(jìn)行一定的活動(dòng)后未出現(xiàn)心慌胸悶現(xiàn)象。

評(píng)價(jià)

護(hù)理相關(guān)目

1.無(wú)尿少、水腫不適表現(xiàn)2.病人精神狀況好，食欲正常

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P6長(zhǎng)

I1.正確記錄24小時(shí)出人量及測(cè)量體重變化，及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

水

期

I2.定期化驗(yàn)?zāi)I功能+離子，監(jiān)測(cè)肌酐、血清鉀、血清鈣的變化。

電

使

護(hù)

K+較低時(shí)，遵醫(yī)囑給予口服補(bǔ)鉀，或者緩慢靜脈補(bǔ)鉀。

解

用

理

I3.密切觀察病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、神志的變化

質(zhì)

利

措

I4.鼓勵(lì)患者多攝取富含鉀的飲食，如柳橙、香蕉等

紊

尿

施

I5.使用洋地黃或利尿劑的患者，密切監(jiān)測(cè)血清鉀的變化，防止血鉀

亂

劑

過(guò)低引起洋地黃中毒

飲

食

不

效果

O6：7-22復(fù)查離子NaCl低于正常值，但比剛?cè)朐簳r(shí)升高

規(guī)

評(píng)價(jià)

律

護(hù)理相關(guān)問(wèn)題

因素

P7潛

在

并

發(fā)

癥

猝

死

目

標(biāo)

護(hù)

理

措

施

患者生命體征平穩(wěn)，不發(fā)生猝死

I1.嚴(yán)重心律失常臥床休息，加強(qiáng)生活護(hù)理。

I2.住監(jiān)護(hù)病房，心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率、心律變化。發(fā)現(xiàn)頻發(fā)心

應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，協(xié)助采取積極的處理措施。

I3.做好搶救準(zhǔn)備，建立靜脈通道，備好糾正心律失常的藥物及其他

搶救藥品、除顫器、臨時(shí)起搏器等。

I4.監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及酸堿平衡狀況，密切觀察病人的意識(shí)狀態(tài)、脈率及

心率、呼吸、血壓等。一旦發(fā)生猝死的表現(xiàn)如意識(shí)突然喪失、抽

搐、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、呼吸停止，立即進(jìn)行搶救，如心臟按壓、

人工呼吸、電復(fù)律或配合臨時(shí)起搏等。

I5.向病人及其家屬講解心律失常的預(yù)防知識(shí)，常見的誘因病因。

效果

O7：患者生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生猝死

評(píng)價(jià)

護(hù)理相關(guān)問(wèn)題

因素

P8與

有

體

受

位

傷

性

的

低

危

血

險(xiǎn)

壓

有

關(guān)

目

標(biāo)

護(hù)

理

措

施

病人無(wú)受傷發(fā)生

I1.及時(shí)懸掛危險(xiǎn)標(biāo)識(shí)，并嚴(yán)格交接班

I2.保持地面清潔、干燥、無(wú)障礙物、無(wú)水漬。

I3.使用保護(hù)性床欄，防止墜床

I4.根據(jù)防跌倒評(píng)估表確定危險(xiǎn)分級(jí)，掛牌，指導(dǎo)患者及家屬防范措施

I5.指導(dǎo)患者在起床時(shí)動(dòng)作緩慢，輕微活動(dòng)四肢，促進(jìn)靜脈回流，也可做交叉雙腿的動(dòng)作增高血壓

效果

O8：病人未受傷

評(píng)價(jià)

護(hù)理相關(guān)問(wèn)題

因素

P9與

皮

長(zhǎng)

膚

期

完

臥

整

床

性

水

受

腫

損

有

關(guān)

目

標(biāo)

護(hù)

理

措

施

病人壓瘡得到控制。

I1.臥床休息，嚴(yán)密觀察雙下肢水腫的范圍、程度等

I2.予臥氣墊床，墊黍褥子，骨隆突出予軟枕保護(hù)，發(fā)現(xiàn)皮膚問(wèn)題及時(shí)

處理，給予水膠體敷料貼減壓保護(hù)

I3.經(jīng)常按摩骨窿突處，協(xié)助患者更換體位，翻身時(shí)避免拖、拉、拽

I4.保持床單位的平整、清潔、干燥，無(wú)渣、無(wú)屑。

I5.保持皮膚清潔、干燥，每日用新潔爾滅棉球擦洗陰囊和肛周皮膚。I6.定期觀察水腫部位皮膚的變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)積極采取相應(yīng)措施

I7.鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量高維生素飲食

效果

O9：患者皮膚完整，未出現(xiàn)壓瘡

評(píng)價(jià)

護(hù)理相關(guān)目

患者排便正常

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P10便

秘

與

I1.給予心理護(hù)理、以穩(wěn)定病人情緒，消除其緊張心理。

長(zhǎng)

I2.提供隱蔽的排便環(huán)境，避開查房、治療及進(jìn)餐時(shí)間，以免給病人

時(shí)

護(hù)

間

理

帶來(lái)窘迫感，利于排便。

臥

措

I3.病情允許的情況下,協(xié)助病人排便時(shí)取坐位.能下床的病人

床

施

可在床邊或到廁所排便，如需在床上排便,可將床頭抬高.活

I4.遵醫(yī)囑給緩瀉劑：如番瀉葉、果導(dǎo)片等。

動(dòng)

I5.按升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸的順序作環(huán)行腹部按摩，以刺激腸蠕

及

動(dòng)，使降結(jié)腸的內(nèi)容物向下移動(dòng)

進(jìn)

I6.使用開塞露、甘油栓等簡(jiǎn)易通便劑，以軟化糞便，促進(jìn)排便。

食

減

I7.如以上方法無(wú)效，可遵醫(yī)囑灌腸。

少

效果

O10：患者排便正常

有

評(píng)價(jià)

關(guān)

護(hù)理相關(guān)目

患者生活需要得到滿足，舒適感增加

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P11與

I1.做好晨晚間護(hù)理，協(xié)助患者生活護(hù)理，滿足患者生活需要。

生

心

I2.予口腔會(huì)陰護(hù)理，做好皮膚護(hù)理，每日床上擦浴，及時(shí)更換

活

排

護(hù)

衣物，保持床單位清潔干燥，促進(jìn)舒適

自

血

理

I3.定時(shí)翻身拍背，肢體功能鍛煉，預(yù)防壓瘡

理

量

措

I4.將呼叫器置于患者床頭。

能

下

施

力

降

低

有

下

關(guān)

效果

O11：患者自理能力增加，生活需要得到滿足

評(píng)價(jià)

7-7日常生活活動(dòng)能力評(píng)分15分

7-27日常生活活動(dòng)能力評(píng)分45分

護(hù)理相關(guān)目

患者焦慮減輕

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P12與慢

I1.加強(qiáng)與病人的溝通，做好心理護(hù)理及病情的介紹，說(shuō)明各項(xiàng)

焦

性病

診療護(hù)理操作的必要性及安全性，消除病人的緊張情緒。

慮

程病護(hù)

I2.與病人/家屬建立融洽關(guān)系，避免精神應(yīng)激，護(hù)理操作細(xì)致、

情反理

耐心。

復(fù)發(fā)措

I3.耐心解答病人提出的問(wèn)題，給予健康指導(dǎo)。

作

施

I4.盡量減少外界壓力刺激，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛。

擔(dān)心I5.提供有關(guān)治療信息，介紹治療成功的病例，注意正面效果，

疾病

使病人樹立信心

的預(yù)后有效果

O12：焦慮減輕，夜間能安穩(wěn)入睡。

關(guān)

評(píng)價(jià)

7-7焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分547-26焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分46護(hù)理相關(guān)目

不發(fā)生低血糖反應(yīng)

問(wèn)題

因素

標(biāo)

P13

I1.遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖變化，皮下注射胰島素時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，指導(dǎo)患者注射胰

潛

島素前準(zhǔn)備好食物，以免發(fā)生低血糖反應(yīng)。

I2.指導(dǎo)患者糖尿病低鹽低脂飲食，避免糖塊、果汁、和水果罐頭等含糖高的食，

在

護(hù)

多食纖維豐富食物如新鮮的蔬菜，如蘿卜白菜生菜等，總熱量一般每天在250-并

理

350g之間，包括全日早中晚三餐和加餐的總量。一般以米面為主，但是選擇粗

發(fā)

措

糧如燕麥、麥片、玉米面。

三餐分配按