黃疸、惡心、嘔血、意識(shí)障礙教案

【引入新課】1、上消化道的分界及解剖結(jié)構(gòu)？2、消化系統(tǒng)的生理功能？惡心(nausea)是一種緊迫欲吐的胃內(nèi)不適感,常為嘔吐前兆表現(xiàn)。嘔吐(vomiting)是由于胃的反射性強(qiáng)力收縮，迫使胃內(nèi)容物或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)口排出體外。一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史發(fā)作程度、發(fā)作性質(zhì)。(1)反射性嘔吐(2)中樞性嘔吐(3)前庭功能障礙性嘔吐和精神性嘔吐4.評(píng)估嘔吐嚴(yán)重程度5.評(píng)估嘔吐物的性狀：嘔吐物帶有大蒜味見于有機(jī)磷中毒者；時(shí)嘔吐物呈咖啡色甚至鮮紅色。(二)身體狀況1．生命體征2．全身反應(yīng)3.評(píng)估嘔吐伴隨癥狀伴有腹痛與腹瀉、發(fā)熱寒戰(zhàn)、黃疸見、劇(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)(四)相關(guān)診斷檢查。1.舒適的改變：與惡心、嘔吐有關(guān)。2.體液不足或有體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐引起體液丟失過多和(或)攝入不足有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)期嘔吐和食物攝入量不足有關(guān)。4.潛在并發(fā)癥：窒息。第十二節(jié)嘔血與黑糞嘔血與黑糞都是上消化道出血的主要癥狀。屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、肝臟、膽系和胰臟等臟器出血，或胃空腸吻合術(shù)后的空腸出血，血液經(jīng)口腔嘔出，稱嘔血(hematemesis)。黑糞(melena)一般指血液經(jīng)腸道排出體外，形成黏稀發(fā)亮的柏油樣便，稱為黑糞。一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史1．詳細(xì)詢問嘔血與黑糞發(fā)生的情況：發(fā)生的誘因、出血程度、嘔吐物顏色，嘔血或黑糞次數(shù)、量及性狀。2．病因的評(píng)估：最常見為消化性潰瘍，其次為肝硬化門靜脈高壓致食管胃底靜脈曲張破裂出血、急性胃粘膜病變和胃癌等。3.嘔血的臨床特點(diǎn)4.出血部位與出血性質(zhì)的評(píng)估出血量＞5mL；出現(xiàn)黑糞，表示每日出血量在50mL~70mL；嘔血?jiǎng)t示胃內(nèi)積血量達(dá)250mL~300mL;若大量出血數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過1000mL或循環(huán)血容量的20％，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導(dǎo)致急性失血性休克而危及病人生命。6．失血程度的評(píng)估：失血的表現(xiàn)多伴有全身癥狀，表現(xiàn)為：①輕度失血：；②中度失血；③重度失血。糞質(zhì)稀薄，顏色由柏油樣轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)；③周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補(bǔ)液、輸血仍未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓不穩(wěn)，中心靜脈網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高；⑤在補(bǔ)液足夠、尿量正常時(shí)，血尿素氮升高；⑥門脈高壓病人的脾臟大因出血而暫時(shí)縮小，如不見脾臟恢復(fù)腫大，提示出血未止。(二)臨床表現(xiàn)38.5℃，持續(xù)3~5天；脈搏增快或細(xì)數(shù)、血壓不穩(wěn)或降低，脈壓減少。2.全身狀況的評(píng)估：主要是精神和意識(shí)的評(píng)估，有無(wú)精神萎靡、嗜3.周圍循環(huán)狀況的評(píng)估：觀察皮膚和甲床色澤，肢體溫暖或濕冷，周圍靜脈充盈情況，尿量多少。4．伴隨癥狀：嘔血伴慢性反復(fù)發(fā)作的上腹痛，呈周期性、節(jié)律性脾腫大，多為肝癌、肝硬化；嘔血伴皮膚黏膜出血，見于血液病、重癥肝炎等；嘔血伴黃疸，多為鉤端螺旋體病及膽道系統(tǒng)疾病。(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)斷檢查1.活動(dòng)無(wú)耐力：與上消化道出血所致周圍循環(huán)衰竭有關(guān)。2.組織灌注量改變：與上消化道出血所致血容量不足有關(guān)。3.恐懼：與急性上消化道大量出血有關(guān)。關(guān)出血的知識(shí)及防治的知識(shí)。5.潛在并發(fā)癥：休克；急性腎功能衰竭。第十三節(jié)便血便血(hematochezia)指消化道出血經(jīng)肛門排出體外。便血一般提、直腸和肛門等一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史1．詳細(xì)詢問便血發(fā)生的情況3．便血臨床特點(diǎn)(二)身體狀況2.全身狀況的評(píng)估：主要是精神和意識(shí)的評(píng)估。3.周圍循環(huán)狀況的評(píng)估：(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)(四)相關(guān)診斷檢查。二、護(hù)理診斷(提問與小結(jié))1.活動(dòng)無(wú)耐力：與便血所致貧血有關(guān)。2.組織灌注量改變：與大量便血所致血容量減少有關(guān)。3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與排泄物對(duì)肛門周圍皮膚刺激有關(guān)。4.焦慮：與長(zhǎng)期便血而未能確診有關(guān)?！菊n后小結(jié)】本次課介紹了惡心、嘔吐、嘔血、黑糞、便血這幾種癥狀的評(píng)估和護(hù)理診斷，重點(diǎn)內(nèi)容包括嘔吐的病因評(píng)估和主要護(hù)理診斷、嘔血與咯血的區(qū)分、嘔血的量和并發(fā)癥的評(píng)估、便血和黑便的區(qū)別及護(hù)理評(píng)估。同學(xué)在掌握知識(shí)點(diǎn)的基礎(chǔ)上要學(xué)會(huì)對(duì)各個(gè)癥狀用護(hù)理的思維進(jìn)行評(píng)估和判斷。1、上消化道出血量的評(píng)估，一般糞便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者，提示每血量________；表現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)，提示出血量________。2、上消化道出血常見病因________、________、________、________。第六節(jié)心悸心悸(palpitation)指靜息狀態(tài)下或日?；顒?dòng)中自覺心跳、心慌，并伴有心前區(qū)不適感。一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史數(shù)、發(fā)作程度，心悸發(fā)作性質(zhì)；是偶發(fā)還是持續(xù)；有無(wú)發(fā)作規(guī)律。2．心悸病因的評(píng)估(1)心律失常①心動(dòng)過速；②心動(dòng)過緩；③心律不齊等。(2)心臟搏動(dòng)增強(qiáng)(3)心神經(jīng)官能癥3.既往疾病的評(píng)估：評(píng)估心悸的誘發(fā)因素。(二)身體狀況1．生命體征：觀察心悸發(fā)生時(shí)脈搏、呼吸、血壓的變化；必要時(shí)對(duì)脈搏、血壓進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)觀察。等表現(xiàn)；嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性暈厥。(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)斷檢查1.活動(dòng)無(wú)耐力：與心悸發(fā)作時(shí)心輸出量改變、機(jī)體缺血缺氧有關(guān)。2.恐懼：與心悸發(fā)作時(shí)所致不適、擔(dān)心對(duì)心臟功能的影響有關(guān)。3.潛在并發(fā)癥：心力衰竭?！緦?dǎo)入新課】第十節(jié)黃疸黃疸(jaundice)是指血清總膽紅素(STB)濃度超過17.1umol/L,稱黃疸。當(dāng)血清總膽紅素濃度增高超過34.2umol/L導(dǎo)致鞏膜、皮膚、黏膜及體液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象，稱顯性黃疸。一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史1．詳細(xì)詢問黃疸發(fā)生的情況：發(fā)生的病因及誘因、出血程度、糞便與尿液顏色、皮膚是否瘙癢縮；飲食和用藥情況。2．黃疸病因的評(píng)估：臨床上將黃疸分為：溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸與膽汁淤積性黃疸三類。表3-4三種黃疸的膽紅素代謝功能試驗(yàn)結(jié)果：血清膽紅素定量(umol/L)尿二膽三種黃疸溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸阻塞性黃疸總膽紅素17.2-57017.2-20017.2-570直接膽結(jié)素輕度增加中度增加明顯增加間接膽紅素明顯增加中度增加可輕度增加尿膽紅素尿膽原陰性陰性強(qiáng)陽(yáng)性強(qiáng)陽(yáng)性陽(yáng)性陰性3．黃疸臨床特點(diǎn)的評(píng)估：(1)溶血性黃疸：黃疸較輕，皮膚呈淺檸檬黃色。出現(xiàn)醬油樣或濃茶樣血紅蛋白尿。(2)肝細(xì)胞性黃疸：皮膚、黏膜淺黃至深黃不等，可有原發(fā)肝病表現(xiàn)。(3)膽汁淤積性黃疸：黃疸較深，皮膚呈暗黃色或金黃色，嚴(yán)重者呈黃綠色，糞便顏色變淺或呈白陶土色。4．黃疸程度的評(píng)估：隱性黃疸：STB在17.2~34.2umol/L；輕度黃疸：STB34.3~171umol/L；中度黃疸：STB172~342umol/L；重度黃疽：STB＞342.1umol/L。(二)身體狀況1．消化道癥狀2．血液系統(tǒng)癥狀3．皮膚癥狀黃疸伴發(fā)熱、腹痛、腹水、肝、脾腫大等。(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)(四)相關(guān)診斷檢查(討論)1.舒適的改變：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。2.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽汁淤積性黃疸所致的皮膚瘙癢有關(guān)。3.自我形象紊亂：與黃疸所致外形改變有關(guān)。4.焦慮：與皮膚嚴(yán)重黃染經(jīng)久不消退有關(guān)；與創(chuàng)傷性病因?qū)W檢查有關(guān)。第十五節(jié)驚厥驚厥(Convulsion):指四肢、軀干、顏面部肌肉不自主的強(qiáng)直性或陣攣性抽搐。常為全身性、對(duì)稱性，伴有或不伴有意識(shí)障礙。(一)健康史作有無(wú)意識(shí)障礙等。有無(wú)遺傳史(近親)2．常見誘因評(píng)估：發(fā)作前有無(wú)過度疲勞、缺氧、高熱、情緒激動(dòng)定條件下發(fā)作。(1)腦部疾?。?2)全身性疾?。?3)神經(jīng)官能癥：癔癥性驚厥5．發(fā)作時(shí)意外情況的評(píng)估(二)身體狀況1.意識(shí)、瞳孔的評(píng)估(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)斷檢查斷檢查二、護(hù)理診斷(提問與小結(jié))2、有外傷的危險(xiǎn)：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失或判斷力受損有關(guān)。3、完全性尿失禁：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失有關(guān)。4、排便失禁：與驚厥發(fā)作時(shí)意識(shí)突然喪失有關(guān)。5、個(gè)人/家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效，與家屬無(wú)力處理突發(fā)驚厥有關(guān)?！緦?dǎo)入新課】第十八節(jié)意識(shí)障礙意識(shí)障礙(disturbanceofconsciousness)。人指人體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。一、護(hù)理評(píng)估(一)健康史發(fā)生的情況：發(fā)生的病因及誘因，意識(shí)障礙程度，發(fā)作的頻率，發(fā)作持續(xù)時(shí)間；既往意識(shí)障礙發(fā)生情況。是急性發(fā)作還是逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙；有否外傷史，有無(wú)感染性表現(xiàn)；了解流行病學(xué)資料等。2．病因的評(píng)估引起意識(shí)障礙發(fā)生的因素很多，常見因素有：(1)感染性因素(2)非感染性因素的意識(shí)障礙(2)意識(shí)模糊：輕度意識(shí)障礙。(4)昏迷：最嚴(yán)重意識(shí)障礙。(5)譫妄：屬于輕度意識(shí)障礙，表現(xiàn)為意識(shí)模糊伴知覺障礙、精神運(yùn)動(dòng)性興奮、定向力喪失、語(yǔ)言錯(cuò)亂等。一種以興奮性增高為主的高級(jí)神經(jīng)活動(dòng)急性失調(diào)狀態(tài)。見于急性感染發(fā)熱期、肝性腦病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些藥物(如顛茄類)中毒等。(二)身體狀況1.意識(shí)狀態(tài)判斷2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查3．按Glasgow昏迷評(píng)分量表(Glasgowcomascale,GCS)對(duì)意識(shí)障礙程度評(píng)分4．生命體征的評(píng)估5.全身反應(yīng)的評(píng)估(三)心理、社會(huì)反應(yīng)(提問、討論)(四)相關(guān)診斷檢查1.急性意識(shí)障礙與顱內(nèi)高壓、腦出血有關(guān)。2．清理呼吸道無(wú)效：與腦功能障礙。不能自主而有效地咳嗽咳痰有關(guān)。3．營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與腦功能障礙不能正常進(jìn)食有、排便失禁有關(guān)。7.有廢用綜合征的危險(xiǎn)：與腦功能障礙自主運(yùn)動(dòng)喪失有關(guān)【課后小結(jié)】本次課要求大家掌握心悸、黃疸、驚厥、意識(shí)障礙的護(hù)理評(píng)估和護(hù)理診斷，心悸是一種主觀感覺，身心有很