肥胖患者麻醉管理專家共識(中國麻醉學(xué)指南與專家共識)

肥胖患者麻醉管理專家共識(2017)王國年鄧小明左明章(負(fù)責(zé)人)米衛(wèi)東黃文起黃宇光喻立文(共同執(zhí)筆人)魯開智路琳(共同執(zhí)筆人)繆長虹薛榮亮體重指數(shù)(bodymassindex,BMI)就是評估患者體重狀態(tài)最常用得衡量指標(biāo),即患者得體重(以kg計(jì)算)除以身高(以m計(jì)重,≥30kg/m2為肥胖,針對亞太地區(qū)人群得體質(zhì)及其與肥胖有關(guān)疾m2為肥胖(表1)。BMI就是一種較為粗略得指標(biāo),定義肥胖特異性高,敏感性低、相等BMI值得女性體脂百分含量一般大于男性。表1WHO及亞太地區(qū)肥胖得分類長度,就是衡量脂肪在腹部蓄積程度得最簡單、實(shí)用得指標(biāo)。脂肪在身體內(nèi)得分布,尤其就是腹部脂肪堆積得程度,與肥胖相關(guān)性疾病有作為測量點(diǎn),被測者取直立位在平靜呼氣狀態(tài)下,用軟尺水平環(huán)繞于測量部位,松緊應(yīng)適度,測量過程中避免吸氣,并應(yīng)保持軟尺各部分處我國提出了中國人肥胖診斷BMI界值,并結(jié)合腰圍來判斷伴隨社會經(jīng)濟(jì)得發(fā)展與膳食結(jié)構(gòu)得變化,肥胖已成為第六大中心型肥胖相關(guān)得代謝紊亂發(fā)生率較高,更易合并代謝綜合征、目前MS),伴有腹型肥胖、血脂代謝異常、血糖升高或胰島素抵抗、高血有益于MS得預(yù)防。(1)功能殘氣量下降:肥胖能夠影響膈肌及胸腹部運(yùn)動,進(jìn)而些變化更為明顯,肥胖患者麻醉后功能殘氣量減少50%,而非肥胖患增多根本無法耐受仰臥位,仰臥位可導(dǎo)致致死性得心肺功能衰竭,稱為肥氧化碳生成增多,肥胖患者需增加分鐘通氣量來維持血中正常得二氧道梗阻,可有頻繁出現(xiàn)得呼吸暫停與低通氣。而部分得上呼吸道梗阻導(dǎo)致低通氣,所以此概念也稱為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructivesleepapneahypopneasyndrome,OSAHS)。OSAHS患者即使就是輕度鎮(zhèn)靜也可引起氣道得完全塌陷與(或)S得患者進(jìn)行得研究發(fā)現(xiàn),術(shù)前只有15％得患者被診斷為OSAHS,術(shù)前進(jìn)行多導(dǎo)睡眠圖檢查以發(fā)現(xiàn)OSAHS。瘦危險(xiǎn)因素,但(3)心力衰竭:肥胖就是心力衰竭得一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,機(jī)制(4)心律失常:竇房結(jié)功能紊亂與傳導(dǎo)系統(tǒng)脂肪浸潤可導(dǎo)致得發(fā)生率也明顯增加。隨著BMI得增加,QT間期延長得發(fā)生率也相病最重要得危險(xiǎn)因素,多合并肝功能異常,因此選擇麻醉藥物時(shí),應(yīng)關(guān)注其對肝功能得影響。胃食管反流病得危險(xiǎn)因素。肥胖患者在平臥位時(shí),腹內(nèi)壓明顯升高,7.其它肥胖患者得免疫功能受抑制,乳腺癌、結(jié)腸癌、子女:身高－105(cm)leanbodyweightLBW脂肪得體重,最常用得計(jì)算公式如下:(4)校正體重(adjustedbodyweight,ABW):調(diào)整體重得計(jì)算考慮到肥胖者瘦體重與藥物分布容積得增加。ABW(kg)=IBW(kg)+0、4[TBW(kg)-IBW(kg)]發(fā)生改變,證據(jù)顯示肥胖者麻醉藥物分布容積得變化并不相同,不能統(tǒng)一定量,麻醉藥物計(jì)算依據(jù)詳見表4。肥胖患者對吸入麻醉藥得脫氟作用增加,吸入地氟烷或七氟烷較異氟烷或丙泊酚蘇表4相關(guān)藥物劑量計(jì)算推薦依據(jù)肥胖得治療可分為非藥物治療、藥物治療及外科治療。隨著ux—Y形吻合胃旁路術(shù)、腹腔鏡下得可調(diào)節(jié)性胃囊?guī)g(shù)、腹腔鏡下袖套式胃切除術(shù)、空回腸旁路或膽胰分泌轉(zhuǎn)流術(shù),其中不同手術(shù)方式I、并存疾病、手術(shù)類型及復(fù)雜程度、外科醫(yī)師與手術(shù)中心得經(jīng)驗(yàn)。及出血等,較少見并發(fā)癥有傷口裂開、疝氣、血腫形成、淋巴囊腫與征。所有肥胖患者均應(yīng)進(jìn)行全面得術(shù)前評估,病史采集與體格檢查應(yīng)著重于對呼吸系統(tǒng)、氣道及心血管系統(tǒng)得評估,同時(shí)應(yīng)重點(diǎn)識別與篩查OSAHS與高血栓風(fēng)險(xiǎn)得患者、減肥手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)分層(obes－MRS)同樣適用于肥胖患者非減肥手術(shù),4分~5分得患者術(shù)后需病史采集與體格檢查應(yīng)盡量識別提示呼吸性疾病得癥狀與體在以下征象①呼吸空氣下脈搏氧飽與度＜95%;②FVC<3L或FEV1<1.5L;③休息時(shí)伴有喘息;④血清碳酸氫鹽〉27mmol/L,需考慮呼吸系統(tǒng)疾病,并且立即行動脈血?dú)夥治觥Ｈ鐒用}二氧化碳分g術(shù)前可行STOP－BANG評分(表6)篩查OSAHS患者,并推薦sure,CPAP)或雙相氣道正壓通氣(bilevelpositiveairw≥3個(gè)問題回答就是,OSAHS高危;＜3個(gè)問題回答就是,OSAHS低危。端坐呼吸、疲勞與暈厥及睡眠時(shí)體位、肥胖患者因體型原因,伴有左壓增高、心臟雜音、時(shí)行動態(tài)心電圖及超聲心動圖等檢查評估心血管狀況,還可通過評估患者活動耐力,合并癥以及預(yù)期手術(shù)部位與時(shí)長,進(jìn)行心肺運(yùn)動試驗(yàn)厚、肥胖患者得術(shù)前用藥包括降壓藥、抗焦慮藥、鎮(zhèn)痛藥、抗膽慮,但由于肥胖患者發(fā)生上呼吸道梗阻得可能性增加,因此術(shù)前用藥中應(yīng)盡量避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥物得使用或小劑量使用。術(shù)前可應(yīng)用H2OR-MRS>3分得肥胖患者術(shù)前建議請麻醉科會診,4分~5分得肥胖患者得麻醉最好由高年資且相關(guān)經(jīng)驗(yàn)豐富得麻醉科醫(yī)師實(shí)施,同時(shí)建議由經(jīng)驗(yàn)豐富得外科醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作以減少術(shù)后并發(fā)癥得膚保護(hù)。過多區(qū)域阻滯失敗得幾率高,可能需要一些特殊設(shè)備,如加長得腰麻肥胖患者得全身麻醉具有風(fēng)險(xiǎn)性,術(shù)前應(yīng)與患者與外科醫(yī)師術(shù)后需要CPAP、BIPAP或機(jī)械通氣進(jìn)行呼吸支持得可能、麻醉誘導(dǎo):誘導(dǎo)推薦采用頭高斜坡位,即保持外耳道水平與胸骨切跡快及代謝快得麻醉藥物,同時(shí)需充分給氧去氮、肥胖患者面罩通氣采(圖2)?？稍诓骞芷陂g采用經(jīng)鼻給予高流量氧氣(15L/min~70L/min)得技術(shù)來延長患者缺氧時(shí)間、環(huán)糊精(sugammadex)作為羅庫溴銨得特效拮抗劑,應(yīng)保證隨時(shí)可取以應(yīng)對緊急情況。同時(shí)應(yīng)備有緊急氣道處理車,提供搶救用插管設(shè)施,如聲門上裝置、纖維支氣管續(xù)輸注或吸入性麻醉藥物均可用于麻醉維持,血?dú)夥峙湎禂?shù)低得地氟烷與七氟烷優(yōu)于異氟烷。但應(yīng)特別注意誘導(dǎo)后及時(shí)給予維持用藥,避關(guān)于機(jī)械通氣,容量控制或壓力控制模式均可、適當(dāng)增加患者得吸入氧濃度(>50%),采用中低水平得PEEP(5cmH2O~10cmH2O)可度氧通氣仍難以維持充分氧合得患者,采用間斷肺膨脹復(fù)合PEEP。液體管理:肥胖患者所需液體應(yīng)根據(jù)其瘦體重來計(jì)算,以達(dá)到麻醉監(jiān)測:外科手術(shù)范圍與并存疾病情況就是決定監(jiān)測項(xiàng)目血壓、呼氣末二氧化碳監(jiān)測,如不適合進(jìn)行無創(chuàng)血壓監(jiān)測或患有嚴(yán)重心肺疾病,應(yīng)進(jìn)行有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測。對于有心力衰竭、肺動脈高壓應(yīng)在肌松監(jiān)測下指導(dǎo)應(yīng)用肌松拮抗劑,使患者在清醒前恢復(fù)肌力,恢或鼻咽通氣道得準(zhǔn)備,并準(zhǔn)備好行雙人面罩輔助通氣,同時(shí)做好緊急氣道處理得準(zhǔn)備,如喉罩、再次氣管插管等。肥胖患者離PACU時(shí),必須評估患者無刺激時(shí)有無低通氣或呼吸暫停體征,至少觀察1h未出現(xiàn)這些征象以及吸空氣下脈搏氧飽與度達(dá)到所需水平,方可返回病肥胖伴有睡眠呼吸暫停者麻醉安全守則如下:情況允許下盡量避免全麻或使用鎮(zhèn)靜劑;應(yīng)用短時(shí)效藥物;監(jiān)測麻醉深度,特別就是全憑靜脈麻醉下,以減少麻醉藥過量;術(shù)中建議應(yīng)用肌松監(jiān)測;提倡應(yīng)用局部阻滯及多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛;蘇醒期保持頭高位;出室前持續(xù)監(jiān)測依據(jù)手術(shù)情況(手術(shù)部位、程度)考慮需加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測;d。未經(jīng)治療得OSA且需要靜脈應(yīng)用阿片類藥物患者。所有行手術(shù)得肥胖患者術(shù)后均應(yīng)持續(xù)氧療以維持術(shù)前脈搏血后自主吸氧不能維持氧合,則恢復(fù)CPAP?；颊咝g(shù)后24h~48h內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用BIPAP(12cmH2O吸氣壓,4cmH2O呼氣壓)可以顯著改代動力學(xué)不明、如以上鎮(zhèn)痛方法不適合,可采用靜脈阿片類藥物行P肥胖就是深靜脈血栓形成高危因素。2010年國際健康護(hù)理彈力襪、放置靜脈濾器、抗凝藥物。肥胖患者使用彈力襪證據(jù)不足,若使用需注意合適得壓力,避免血管阻塞。現(xiàn)有證據(jù)不推薦常規(guī)使用is)委