哮喘的病因和治療

關(guān)于哮喘的病因和治療第一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘的流行病學(xué)概況定義：由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞等多種炎癥細(xì)胞參與的氣道慢性炎癥。這種炎癥使易感者對(duì)各種激發(fā)因子具有氣道高反應(yīng)性，并導(dǎo)致不同程度的廣泛可逆性氣道阻塞癥狀。

流行病學(xué)情況1.常發(fā)生于過(guò)敏體質(zhì)和支氣管反應(yīng)性過(guò)度增高的病人。其發(fā)生與變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切,可發(fā)生于任何年齡.但50%以上在12歲以前發(fā)病,部分患者進(jìn)入青春期后可緩解.2.兒童患者男：女=1.5~3.3:1,成年患者男女病率相近,約20%患者有哮喘家族史.3.本病后期可繼發(fā)COPD與肺心病,急性期可并發(fā)氣胸，縱隔氣腫,肺不張,肺炎第二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日1、主訴：癥狀、體征及其經(jīng)過(guò)時(shí)間；癥狀發(fā)作性喘息或伴有哮鳴音的呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽，干咳或白色泡末痰，端坐呼吸。體征雙肺廣泛哮鳴音呼氣音延長(zhǎng)奇脈、胸腹反常運(yùn)動(dòng)、發(fā)紺、意識(shí)障礙并發(fā)癥自發(fā)性氣胸、縱隔氣腫、肺不張、COPD、肺心病等第一部分護(hù)理評(píng)估第三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因判斷1、外源性（或過(guò)敏性）哮喘：變態(tài)反應(yīng)2、內(nèi)源性:遺傳或后天因素導(dǎo)致病人氣道反應(yīng)性過(guò)度增高,其實(shí)質(zhì)是支氣管粘膜下迷走神經(jīng)末梢感受器過(guò)度敏感。即由過(guò)敏或/和植物神經(jīng)功能紊亂引起。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日

哮喘的現(xiàn)代觀點(diǎn)抗原巨噬細(xì)胞/樹突細(xì)胞肥大細(xì)胞中性粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞上皮脫落上皮纖維化感覺神經(jīng)激活膽堿能反射神經(jīng)激活平滑肌收縮，肥大增生黏液栓黏液分泌過(guò)多血管擴(kuò)張新血管形成血管滲出水腫

第五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日二、癥狀體征評(píng)估1、前驅(qū)癥狀:過(guò)敏性哮喘有干咳、打噴嚏、流淚2、發(fā)作期典型表現(xiàn):發(fā)作性呼氣性呼吸困難為突出癥狀，伴咳嗽，哮鳴音；3、體征：端坐位，輔助呼吸肌活動(dòng)明顯增強(qiáng)，可有紫紺、大汗、奇脈、頸靜脈怒張，呼吸音顯著減弱或沉默胸，胸廓脹滿呈吸氣狀態(tài)。第六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日三、輔助檢查的評(píng)估1、血常規(guī)：EO升高，合并感染W(wǎng)BC及N升高2、痰檢:EO升高，陳舊痰標(biāo)本中可見庫(kù)氏曼螺旋體.夏課雷登結(jié)晶。3.X-Ray:透亮度增加，肺下界下移。4、肺功能:殘氣量增加，呼氣峰值降低。5、血?dú)夥治?PaO2降低，初期由于過(guò)度通氣PaCO2下降，表現(xiàn)為呼堿；重者氣道阻塞PaCO2升高，表現(xiàn)為呼酸；缺氧明顯者可合并代酸。6、過(guò)敏原皮膚檢測(cè):(過(guò)敏原浸出液)第七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日非急性發(fā)作期哮喘病情分級(jí)第八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)體位心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩脈搏/分無(wú)喘息喘息胸腹矛盾呼吸輔助呼吸肌和三凹征呼吸頻率嗜睡或意識(shí)模糊精神狀態(tài)講話方式呼吸急促危重臨床特點(diǎn)＞120100-120＜100通常響亮響亮中度，常在呼吸末出現(xiàn)常有常有多無(wú)常＞30/分增快增快經(jīng)常出現(xiàn)煩躁經(jīng)常出現(xiàn)煩躁可有煩躁單字成短語(yǔ)能成句休息時(shí)稍事活動(dòng)走路時(shí)重度中度輕度可平臥喜坐位端坐呼吸不能講話第九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日初始吸入支氣管擴(kuò)張劑后PEF占預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%奇脈＜50%（100L/分成人）或作用持續(xù)時(shí)間＜2小時(shí)50~70%＞70%成人＞25mmHg兒童20-40mmHg10-25mmHg消失，提示呼吸肌疲勞常有可有無(wú)危重重度中度輕度臨床特點(diǎn)和/或PaCO2≤90%90-95%＞95%SaO2%（吸入空氣）可能出現(xiàn)呼吸衰竭＞45mmHg≤45mmHg＜40mmHg可能有紫紺＜60mmHg60～80mmHg正常PaO2(吸入空氣）pH降低哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級(jí)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日病因與病理生理診斷：病因診斷1、血常規(guī)檢查：嗜酸性粒細(xì)胞比值為8%，它的增高主要見于過(guò)敏原因和寄生蟲感染。2、病史分析：患者于昨日上午先感鼻咽癢、打噴嚏和流清涕，其起病表現(xiàn)與過(guò)敏的先驅(qū)表現(xiàn)相似。3、過(guò)敏性哮喘常在童年，青少年時(shí)發(fā)病；內(nèi)源性哮喘則常發(fā)生于成年人。病理生理診斷1、患者胸悶、咳嗽、咳粘痰，而后發(fā)生呼吸困難，氣急不能平臥。2、胸透結(jié)果顯示為肺氣腫征象，兩肺紋理粗亂。3、氨茶堿是支氣管舒張藥，常用于哮喘的治療，患者此次發(fā)病曾自服氨茶堿片，而且患者以往有類似發(fā)作史。4、體溫與血常規(guī)檢查：體溫稍高，WBC計(jì)數(shù)正常。第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日哮喘持續(xù)狀態(tài):定義：哮喘發(fā)作時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，應(yīng)用一般擬交感神經(jīng)藥物和茶堿類藥物不能緩解，出現(xiàn)低氧血癥、心功能不全，若持續(xù)24小時(shí)以上則稱之。哮喘持續(xù)狀態(tài)的誘發(fā)原因1.感染未控制:2.致敏原持續(xù)存在:3.嚴(yán)重脫水,痰液粘稠,形成痰栓,阻塞小支氣管.4.嚴(yán)重缺O(jiān)2/CO2潴留及酸中毒.5.激素應(yīng)用不當(dāng):撤減不正規(guī)；撤藥后出現(xiàn)應(yīng)激狀態(tài)未及時(shí)補(bǔ)充夠劑量.6.發(fā)生并發(fā)癥:肺不張,氣胸，縱隔氣腫,心肺功能衰竭等.第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日四、心理社會(huì)評(píng)估1、疾病反復(fù)發(fā)作對(duì)學(xué)習(xí)、工作的影響；2、對(duì)疾病及治療方案認(rèn)識(shí)程度的評(píng)估；3、呼吸困難引起的心理反應(yīng)評(píng)估；4、知識(shí)水平、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)狀況的評(píng)估；5、家庭、社會(huì)支持狀況的評(píng)估；6、尋求支持的態(tài)度、積極性的評(píng)估。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日治療要點(diǎn)1、脫離變應(yīng)原2、藥物支氣管舒張藥（舒張支氣管）：β2受體激動(dòng)劑（長(zhǎng)效、短效）（吸入、口服、靜脈）：是控制急性發(fā)作的首選藥物，只控制癥狀，不降低氣道高反應(yīng)性，不逆轉(zhuǎn)氣道炎癥。吸入：沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅（長(zhǎng)效）等?？诜禾夭妓?、班布特羅（長(zhǎng)效）茶堿類（口服、靜脈）抗膽堿藥（吸入）（溴化異丙脫品）：多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥（阻止氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性）糖皮質(zhì)激素（吸入、口服、靜脈）：是防治哮喘最有效的抗炎藥物色苷酸鈉（吸入）：非激素抗炎藥，多用于運(yùn)動(dòng)性哮喘其他酮替芬白三烯受體拮抗劑（順爾寧）等第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日非急性發(fā)作期的治療病情嚴(yán)重度分級(jí)每日的哮喘控制藥物其它治療選擇一級(jí)間隙發(fā)作不需任何藥物二級(jí)輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級(jí)中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級(jí)重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，如果需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑口服糖皮質(zhì)激素第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日急性發(fā)作期的治療輕度按需吸入β2激動(dòng)劑，效果不佳時(shí)口服β2激動(dòng)劑控釋片；口服小劑量控釋茶堿；每日定時(shí)吸入糖皮質(zhì)激素（200—600μg/日)；夜間哮喘可吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或加用抗膽堿藥。

中度規(guī)則吸入β2激動(dòng)劑或口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，必要對(duì)使用持續(xù)霧化；口服控釋茶堿或靜滴氨茶堿；應(yīng)用抗膽堿藥物；吸入大劑量糖皮質(zhì)激素(＞600μg/日)或口服糖皮質(zhì)激素。

重度危重度

持續(xù)霧化吸入β2激動(dòng)劑；或靜滴沙丁胺醇；靜滴氨茶堿；靜滴糖皮質(zhì)激素，病情控制后改為口服用藥乃至吸入用藥；注意維持水電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡；氧療：有指征時(shí)進(jìn)行機(jī)械輔助通氣；發(fā)生下呼吸道感染時(shí)選用病原體對(duì)其敏感抗菌藥物。

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第二部分護(hù)理診斷1、清理呼吸道無(wú)效：2、低效型呼吸型態(tài)或氣體交換受損：3、有體液不足的危險(xiǎn)：定義：個(gè)體處于可能經(jīng)受的血管,細(xì)胞或細(xì)胞間的脫水狀態(tài)。相關(guān)因素：張口呼吸、大汗致體液?jiǎn)适н^(guò)多。4、知識(shí)缺乏：定義：病人處于缺乏一些特有信息（有關(guān)自理,疾病處理與保健方面的知識(shí)和技能）的狀態(tài).診斷依據(jù)：自訴缺乏有關(guān)知識(shí)和技能并尋求信息；沒有正確執(zhí)行醫(yī)生、護(hù)士的囑咐；表現(xiàn)出由于缺乏信息和誤解而出現(xiàn)的心理改變。相關(guān)因素：已存在的或新出現(xiàn)的醫(yī)療問(wèn)題；過(guò)去沒有接觸過(guò)的事物；認(rèn)知上的限制；文化，語(yǔ)言不同或不熟悉的信息資源。5、焦慮、恐懼：診斷依據(jù)：患者感到十分痛苦，心里十分害怕；引起的原因張口呼吸，嚴(yán)重喘鳴，以致口唇青紫、大汗淋漓、四肢厥冷；P124次/分，R32次/分；相關(guān)因素：呼吸極度困難

第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日第三部分制定護(hù)理計(jì)劃

護(hù)理措施1、協(xié)助患者取舒適的半坐位或坐位；2、給予精神和心理護(hù)理；3、氣促明顯者給予低流量鼻導(dǎo)管吸氧；4、適當(dāng)提高室內(nèi)濕度,減少水分散失；5、出汗多者注意保持身體干燥,避免受涼；6、異常緊張煩躁者可給予安定,水合氯醛等；7、清除積痰,盡量保持呼吸道通暢；8、按醫(yī)囑進(jìn)行靜脈補(bǔ)液,解痙、抗炎治療；9、嚴(yán)密觀察生命體征,深重,尿量，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；10、對(duì)治療計(jì)劃及出現(xiàn)新的醫(yī)療問(wèn)題給予解釋說(shuō)明；11、幫助病人及家屬獲得必備的,及其想了解的有關(guān)哮喘的知識(shí)，使病人了解到通過(guò)合理治療，積極預(yù)防，可達(dá)到完全緩解或控制；12、幫助病人識(shí)別過(guò)敏原或誘因,教給其預(yù)防方法措施；第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日13、給病人講解合理用藥的意義及其有關(guān)副作用的觀察與處理方法；14、給病人講解,演示吸入器的用法,清洗保養(yǎng)等知識(shí)和技能；15、教給病人病情自我監(jiān)測(cè)方法及出現(xiàn)什么情況應(yīng)及時(shí)就醫(yī)16、藥物治療的護(hù)理

(1)β2受體興奮劑：起效最快，適于IAR患者。副作用:氣道反應(yīng)性加重，頭痛,心悸等.(2)氨茶堿：適用于各類哮喘，但有心衰之外的心臟病,低BP及甲亢時(shí)慎用副作用:心律失常、BP降低、癲癇

(3)抗膽堿能藥物:

副作用:口干,痰粘稠,尿潴留,瞳孔散大.(4)Ca2+拮抗劑:適于運(yùn)動(dòng)性哮喘(低BP慎用)(5)激素:適于重癥哮喘,劑量宜足,忌小量遞增副作用:真菌感染，咳嗽;第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)，編輯于2023年，星期日非急性發(fā)作期的治療病情嚴(yán)重度分級(jí)每日的哮喘控制藥物其它治療選擇一級(jí)間隙發(fā)作不需任何藥物二級(jí)輕度發(fā)作低劑量吸入型糖皮質(zhì)激素茶堿緩釋片或色甘酸鈉或白三烯受體調(diào)節(jié)劑三級(jí)中度持續(xù)低到中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加茶堿緩釋片或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑或高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素或中劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加白三烯受體調(diào)節(jié)劑四級(jí)重度持續(xù)高劑量吸入型糖皮質(zhì)激素加吸入型長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，如果需要可加用以下一種或多種治療：茶堿緩釋片白三烯受體調(diào)節(jié)劑口服長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑