壓瘡的預防護理講課

壓瘡護理新進展護理部賈艷春2017.2當前1頁，總共86頁。五個部分一、壓瘡相關基礎知識二、國內(nèi)外現(xiàn)狀比較三、壓瘡護理小組及職責四、我院壓瘡護理進展情況五、現(xiàn)代傷口處理要求當前2頁，總共86頁。

壓瘡一直是臨床護理工作中既重視又較為棘手的問題；發(fā)生壓瘡，病人的護理量增加50%；壓瘡發(fā)生率作為護理質量和醫(yī)院等級評審的重要指標。壓瘡——全球護理人員關注的重點問題3當前3頁，總共86頁。壓瘡：是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)不良而致軟組織潰爛壞死。又稱壓力性潰瘍.壓瘡是皮膚和皮下組織的局部損傷。（一）壓瘡的定義

當前4頁，總共86頁。（二）引起壓瘡的原因(Cause)外部因素力學因素：壓力、剪切力、摩擦力潮濕剪切力持續(xù)存在超過30分鐘,就可引起深部組織的不可逆損害.當前5頁，總共86頁。壓瘡的危險因素—1.壓力Braden&Bergstrom(1987)認為：壓瘡形成的關鍵是壓力的強度和持續(xù)時間,皮膚及其支持結構對壓力的耐受力。壓力經(jīng)皮膚由淺入深擴散呈圓錐形分布，最大壓力在骨突出的周圍。壓力與時間關系的研究顯示：低壓長時間的壓迫造成的組織危害＞高壓短時間的壓迫。皮膚毛細血管最大承受壓力為16-33mmHg（），最長承受時間為2h。肌肉及脂肪組織比皮膚對壓力更敏感，最早出現(xiàn)變形壞死，萎縮的、疤痕化的、感染的組織增加對壓力的敏感性。當前6頁，總共86頁。壓瘡的危險因素—2.剪切力引起壓瘡的第2位原因，是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量。當身體同一部位受到不同方向的作用力時，就會產(chǎn)生，比壓力更易致壓瘡。作用于深層，引起組織的相對移位，能切斷較大區(qū)域的小血管供應，導致組織氧張力下降，因此它比垂直方向的壓力更具危害。與體位關系密切，發(fā)生在深部組織中。有實驗證明，剪切力只要持續(xù)存在＞30min，即可造成深部組織的不可逆損害。如果將受壓部位的血管比喻為水管的話,壓力是將水管擠扁,而剪切力是將水管折彎,所以剪切力更易阻斷血流。

當前7頁，總共86頁。壓瘡的危險因素—3.摩擦力摩擦力作用于皮膚，易損害皮膚的角質層，增加皮膚的敏感性?？墒咕植科つw溫度增高，溫度升高1℃，能加快組織代謝并增加氧的需要量10%。摩擦力大小可被皮膚的潮濕程度所改變，少量出汗的摩擦力＞干燥皮膚，大量出汗則可降低摩擦力。床鋪皺褶不平、有渣屑、皮膚潮濕或搬動時拖、拽、扯、拉病人均產(chǎn)生較大摩擦力。當前8頁，總共86頁。9壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮當前9頁，總共86頁。潮濕主要因素大小便失禁造成皮膚潮濕浸潤皮膚受排泄物酸堿腐蝕大便失禁致皮膚受損率比正常人高3倍因腸道內(nèi)含有細菌及消化酶。潮濕皮膚較干燥皮膚發(fā)生壓瘡幾率高出5倍當前10頁，總共86頁。（二）引起壓瘡的原因(Cause)內(nèi)部因素營養(yǎng)不良移動力年老、體形、精神與社會狀態(tài)、吸煙系統(tǒng)性疾病當前11頁，總共86頁。（三）好發(fā)部位（Sites)壓瘡的常見部位有壓瘡多發(fā)生在受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄骨隆突處。坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）：當前12頁，總共86頁。評估壓瘡危險因素的

最佳時機和頻率目前公認應早期24-48h進行評估頻率1次/天，或者1次/周但發(fā)生變化時要及時評估也有研究建議：ICU患者1次/天普通病房1次/天當前13頁，總共86頁。量表使用目的科學預測壓瘡發(fā)生危險降低護理風險—告知、預防采取有效措施預防壓瘡護士進行自我保護的依據(jù)存入護理文件合理分配醫(yī)療護理資源提高護理質量體現(xiàn)護理工作價值：主動性當前14頁，總共86頁。新指南的特點壓瘡分期預防的重要性特殊人群的壓瘡護理手術患者臨終關懷患者III級危重患者輪椅等坐位患者肥胖患者足跟的保護支撐面的應用新技術的應用懷患者III級危重患者輪椅等坐位患者肥胖患者15當前15頁，總共86頁。易被忽視的壓瘡（一）引流管壓迫周圍組織（傷口引流、胃管、尿管等）氣管插管壓迫舌、口唇、鼻、頸部及固定面罩時面部的壓痕血壓袖帶形成的皮膚受損、電極片造成的皮膚破損治療用具：如石膏、夾板、頸托支具對周圍組織的壓迫當前16頁，總共86頁。易被忽視的壓瘡（二）膠布固定及貼膜張力過高致水皰（如何固定和撕膠布）協(xié)助患者翻身時造成骶尾部反復剪切力，形成皮膚撕裂性損傷手術過程中體位性壓瘡肥胖患者皮膚皺褶處當前17頁，總共86頁。當前18頁，總共86頁。（四）易發(fā)生壓瘡的高危人群1.老年人、肥胖者、營養(yǎng)不良病人2．昏迷、癱瘓及感覺障礙病人3．水腫、疼痛病人、矯形器具固定病人4．大小便失禁病人、高熱病人5．使用鎮(zhèn)靜劑病人6.吸煙病人7.不配合治療的病人或家屬當前19頁，總共86頁。當前20頁，總共86頁。（五）壓瘡的預防壓瘡的預防措施：有效的預防壓瘡，護士在工作中做到“七勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換、勤交班。當前21頁，總共86頁。（六）最新壓瘡分級可疑深部組織損傷

由于壓力或剪力造成皮下軟組織損傷引起的局部皮膚顏色的改變（如變紫、變紅），但皮膚完整。I期皮膚完整、發(fā)紅，與周圍皮膚界限清楚，壓之不退色，常局限于骨凸處II期部分表皮缺損，皮膚表淺潰瘍，基底紅，無結痂，也可為完整或破潰的血泡III期全層皮膚缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有結痂，皮下隧道。IV期全層皮膚缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有結痂和皮下隧道。不能分期全層皮膚缺失但潰瘍基底部覆有痂皮當前22頁，總共86頁。可疑的深部組織損傷

患者照片當前23頁，總共86頁。階段Ⅰ(StageⅠ)在骨隆突處的皮膚完整伴有壓之不褪色的局限性紅斑。深色皮膚可能無明顯的蒼白改變，但其顏色可能與周圍組織不同。進一步描述（補充說明）：受損部位與周圍相鄰組織比較，有疼痛、硬塊、表面變軟、發(fā)熱或者冰涼。此階段對于膚色較深的個體可能難以鑒別?？杀砻鳌疤幱谖ｋU狀態(tài)”。當前24頁，總共86頁。Ⅰ期壓瘡剖面圖和模型當前25頁，總共86頁。階段Ⅱ(StageⅡ)

真皮部分缺失表現(xiàn)為一個淺的開放性潰瘍伴有粉紅色的傷口床（創(chuàng)面）無腐肉也可能表現(xiàn)為一個完整的或破裂的血清性水皰進一步描述（補充說明）：表現(xiàn)為發(fā)亮的或干燥的表淺潰瘍無腐肉或瘀傷（bruising)此階段不能描述為皮膚撕裂傷、膠帶損傷、會陰皮炎、浸漬或者表皮剝脫瘀傷表明有可疑的深部組織損傷當前26頁，總共86頁。Ⅱ期壓瘡組織剖面圖和患者照片當前27頁，總共86頁。階段Ⅲ(StageⅢ)全層皮膚組織缺失可見皮下脂肪暴露，但骨頭、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但組織缺失的深度不明確可能包含有潛行和隧道進一步描述（補充說明）：此階段壓瘡的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，因此第三階段壓瘡可能是表淺潰瘍相對而言，脂肪較多的部位此階段壓瘡可能形成非常深的潰瘍骨頭或肌腱不可觸及或無外露當前28頁，總共86頁。Ⅲ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當前29頁，總共86頁。階段Ⅳ(StageⅣ)全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露傷口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潛行或隧道進一步描述（補充說明）：第四階段的壓瘡因解剖位置不同而各異鼻梁、耳朵、枕骨處、踝部因無皮下組織，此階段壓瘡可能是表淺潰瘍可能擴展到肌肉和/或支持結構（例如筋膜、肌腱或關節(jié)囊）有可能造成骨髓炎可以直接看見或觸及骨頭/肌腱當前30頁，總共86頁。Ⅳ期壓瘡的組織剖面圖和患者照片當前31頁，總共86頁。不明確分期(Unstageable)全層組織缺失潰瘍底部有腐肉覆蓋（黃色、黃褐色、灰色、綠色或褐色），或者傷口床有焦痂附著（碳色、褐色或黑色）進一步描述（補充說明）：只有去除足夠多的腐肉或焦痂，暴露出傷口床的底部，才能準確評估壓瘡的真正深度、確定分期足跟處穩(wěn)定的焦痂（干的、黏附緊密的、完整但沒有發(fā)紅或者波動感）可以作為人體自然的（生物學的）覆蓋而不被去除當前32頁，總共86頁。不明確分期的患者照片當前33頁，總共86頁。護理現(xiàn)狀:

等級醫(yī)院評審質量年檢查將壓瘡作為護理質量的標準之一，并視為未提供一個符合標準的護理行為證據(jù)。

國外患者及家屬發(fā)生壓瘡提出起訴并要賠償?shù)陌咐找嬖黾?。當?4頁，總共86頁。壓瘡在美國發(fā)生率：綜合醫(yī)院10%老人護理院25%肢體癱瘓60%每年100萬病人發(fā)生壓瘡每年治療壓瘡花費10億美元每年6萬壓瘡病人因合并癥死亡當前35頁，總共86頁。壓瘡在中國國內(nèi)觀點壓瘡完全可以預防，院內(nèi)壓瘡發(fā)生的標準為０。除不許翻身特殊病人外一律不得發(fā)生壓瘡，帶壓瘡入院者不準擴大。當前36頁，總共86頁。國內(nèi)外護理對壓瘡的觀點

國外護理的觀點認為：壓瘡一部分是可以預防的，但并非全部。護理不當確能發(fā)生壓瘡，但不能把所有壓瘡都歸咎于護理不當。當前37頁，總共86頁。組織成立我院于2016年7月組建壓瘡護理專業(yè)小組對住院病人壓瘡的預防與護理，實施系統(tǒng)的監(jiān)管措施。壓瘡護理專業(yè)小組的組成護理管理負責人：賈艷春組長：武微組員：趙思媛、李建偉、柳紅波、平萍、蘇曉麗、陳艷丹、叢麗麗當前38頁，總共86頁。主要任務（1）規(guī)范我院壓瘡護理流程（2）組織組內(nèi)人員學習，以點帶面，規(guī)范科內(nèi)工作（3）共同探討、研究壓瘡護理重點，開展新技術達到預期效果（4）對各科疑難病例開展會診情況（5）定期組織開會交流，總結經(jīng)驗當前39頁，總共86頁。于2016年8月16日在康復科進行第一次組內(nèi)培訓，由康復科主管護師蘇曉麗講解曼迪森系列半導體激光治療機。曼迪森激光對促進開放型傷口及創(chuàng)傷組織再生，加速修復功能極為顯著。傷口愈合快，炎癥反應輕，皮損面干燥，疼痛減輕以及愈合后疤痕小。激光照射深達皮下7cm。當前40頁，總共86頁。

適應癥：（1）曼迪森激光在骨科、創(chuàng)傷外科特別適用于：骨性疼痛、肌肉疼痛、軟組織疼痛、神經(jīng)痛、刀口及創(chuàng)面疼痛等。（2）針灸科：肩周炎、網(wǎng)球肘、腱鞘炎、肌腱炎、面部神經(jīng)炎、膝韌帶炎（3）傷口愈合性疾患：皮膚潰瘍及壞死、靜脈炎、燒燙傷、術后創(chuàng)面感染、壓瘡等（4）口腔科：口腔潰瘍、顳頜關節(jié)功能紊亂、減少拔牙術后反應、牙周炎、牙齦炎等（5）皮膚科：甲溝炎、丹毒、足癬感染、痤瘡感染期、閉塞性脈管炎（老爛腿）、慢性潰瘍（糖尿病、下肢靜脈曲張）、帶狀皰疹及后遺癥、瘺管、斑禿（6）外科皮瓣移植后、術后傷口愈合不良、乳房根治術后手臂水腫激光治療無微波治療的禁忌——可用于裝有金屬假體的患者，可在安裝假體處直接照射，如：關節(jié)置換、內(nèi)置鋼釘、人工關節(jié)、心臟起搏器等。

當前41頁，總共86頁。當前42頁，總共86頁。當前43頁，總共86頁。什么是BradenScale？當前44頁，總共86頁。Braden評分表（1988年）當前45頁，總共86頁。當前46頁，總共86頁。當前47頁，總共86頁。BradenScale評分法美國臨床研究顯示，使用此法對高危病人采取措施后，壓瘡的發(fā)生率下降了50%-60%。國內(nèi)，謝小燕等人在內(nèi)外科、老人院、ICU中對BradenScale進行了廣泛的信度與效度檢驗，認為其是信度和效度較好的壓瘡RAS。將護理工作重點從事后處理轉移到事前預防,提高了預防壓瘡的有效性。當前48頁，總共86頁。應用Ｂraden計分表預測及預防壓瘡的護理研究

《中國實用護理雜志》2003年第19卷第11期總第231期

蔣琪霞Ｂraden計分結果顯示,高、中危者必須給予有效減壓的措施,加強皮膚護理和營養(yǎng)護理,有所側重給予預防教育,才能降低ＰＵ發(fā)生率。對低危者和無危者重點是加強預防教育,教會病人及其家屬自理/自護技巧,特別是在臥床期間要加強翻身和皮膚清潔護理,同時加強預防性監(jiān)測。當前49頁，總共86頁。美國皮膚護理規(guī)程①評估壓瘡危險因素②評估皮膚是否完整及其皮膚動態(tài)變化③每2h翻身1次④保持床頭低于30度角⑤降低身體與床和椅之間接觸表面的壓力⑥將肢體放置于特殊位置以支撐身體不移動或滑動⑦保持皮膚清潔、光滑、干爽⑧避免骨突出處受壓當前50頁，總共86頁。當前51頁，總共86頁。當前52頁，總共86頁。當前53頁，總共86頁。轉變觀念認識壓瘡、走出誤區(qū)當前54頁，總共86頁。轉變觀念不良事件≠差錯能否上報？？護理質量：壓瘡發(fā)生率↓？客觀看待難免性壓瘡有效溝通在壓瘡管理中的作用積極預防是關鍵當前55頁，總共86頁。走出誤區(qū)傳統(tǒng)的壓瘡在預防和治療方面存在一定的誤區(qū)，也需要我們與時俱進，逐漸認識。當前56頁，總共86頁。誤區(qū)一烤燈治療即干性愈合療法?？墒箓诿撍⒔Y痂，在痂皮中混有一些表皮細胞，這些細胞被迫移向干燥痂皮下深處，從而延長了壓瘡的愈合過程。當前57頁，總共86頁。干性愈合環(huán)境的弊端結痂干性環(huán)境延遲傷口的愈合每天更換

傷口粘連疼痛感染當前58頁，總共86頁。誤區(qū)二橡膠氣圈的使用避免運用環(huán)型氣圈，因為充氣的氣圈使局部血循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫,同時妨礙汗液蒸發(fā)而刺激皮膚，不宜使用.當前59頁，總共86頁。誤區(qū)三消毒劑消毒傷口研究發(fā)現(xiàn),皮膚消毒劑在24h內(nèi)使纖維母細胞凋亡。有報道說,即使是低濃度雙氧水仍會大范圍抑制角質細胞移行或增生。另外，長期使用碘制劑易致肝功能損害。如紫藥水、紅藥水等。生理鹽水清潔壓瘡傷口取代

使用消毒劑。當前60頁，總共86頁。誤區(qū)四局部按摩預防壓瘡

傳統(tǒng)認為按摩可以改善局部皮膚的血液循環(huán)。當前61頁，總共86頁。誤區(qū)四尸檢證明：按摩部位軟組織發(fā)生退變和撕裂，未經(jīng)按摩的組織卻無撕裂現(xiàn)象

。應避免以按摩作為各級壓瘡的處理措施。尤其是已經(jīng)有壓紅的病人，不允許按摩。當前62頁，總共86頁。誤區(qū)五保持傷口干燥傷口在適度濕潤的環(huán)境下，細胞再生能力及游移速度較快，其復原速度比完全干燥的環(huán)境下快一倍以上。當前63頁，總共86頁。誤區(qū)六翻身及臥位角度側臥位成30°角現(xiàn)已被作為一種有效的預防壓迫性潰瘍的方法廣泛使用。受壓部位所承受的壓力是體重的1/2(根據(jù):壓力=體重*sin30°)。抬高床頭不超過30°，用膝枕、擋腳枕把剪切力減至最低。

當前64頁，總共86頁。誤區(qū)七

1.頻繁、過度清潔皮膚2.熱水或酒精等消毒劑擦拭皮膚3.獨自搬動危重患者當前65頁，總共86頁。誤區(qū)八

涂抹凡士林、氧化鋅膏等油性劑→無透氣性，亦無呼吸功能，其水分蒸發(fā)量維持在一個較低水平上，遠低于正常皮膚的水分蒸發(fā)量，導致皮膚浸漬。當前66頁，總共86頁。當前67頁，總共86頁。

壓瘡是可以避免的嗎？血壓、心率、氧飽和度隨著活動不穩(wěn)定而不能移動、脊髓受損不能移動即將死亡患者不配合，翻身到壓瘡側或高風險區(qū)域側當前68頁，總共86頁。

預防減輕程度縮短受壓時間降低剪切效應感受皮膚的健康狀態(tài)當前69頁，總共86頁。InspiringConfidence影響傷口愈合的全身性因素1年齡2營養(yǎng)狀況3血液循環(huán)系統(tǒng)功能狀態(tài)4潛在性或伴發(fā)疾病5肥胖6用藥情況7放射治療8心理狀態(tài)

當前70頁，總共86頁。

現(xiàn)代傷口處理要求當前71頁，總共86頁?，F(xiàn)代傷口處理理念以濕性愈合理論為依據(jù)采取濕性療法微創(chuàng)少痛縮短療程降低成本提高效益追求性價比最優(yōu)化以人為中心－人性化服務當前72頁，總共86頁。濕性愈合理論基本原理無痂皮形成濕潤和低氧環(huán)境→毛細血管的生成,成纖維細胞和內(nèi)皮細胞的生長,角質細胞的增殖。發(fā)揮了滲液的重要作用,不粘連創(chuàng)面,避免再次機械性損傷,減輕了疼痛,為創(chuàng)面的愈合提供了適宜的環(huán)境。保留在創(chuàng)面中的滲液→釋放并激活多種酶和酶的活化因子,滲液還能有效地維持細胞的存活,促進多種生長因子的釋放,刺激細胞增殖。密閉狀態(tài)下的微酸環(huán)境→抑制細菌生長,有利于白細胞繁殖及發(fā)揮功能當前73頁，總共86頁。濕性愈合的優(yōu)點調(diào)節(jié)創(chuàng)面氧張力，促進毛細血管的形成。有利于壞死組織和纖維蛋白的溶解。促進多種生長因子釋放。保持創(chuàng)面恒溫，利于組織生長。無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷。保護創(chuàng)面神經(jīng)末梢，減輕疼痛。當前74頁，總共86頁?，F(xiàn)代敷料的種類透明薄膜敷料：如3m薄膜、IV3000等水膠體敷料

：如康惠爾透明貼、潰瘍貼/粉、安普貼、多愛膚、德濕可等水凝膠：清創(chuàng)膠、清得佳、得濕舒等

藻酸鹽敷料:優(yōu)賽、液超妥、藻酸鈣鈉鹽、德濕康等

泡沫類敷料：如滲液吸收貼、痊愈妥、得濕舒等親水性纖維：如愛康膚銀離子敷料：如徳濕銀、愛康膚銀、泡沫銀、優(yōu)拓S