重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理

重癥患者營養(yǎng)支持與護(hù)理課程目標(biāo)能正確評估重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能。能正確選擇重癥患者營養(yǎng)支持種類。

能正確實(shí)施重癥患者營養(yǎng)支持的護(hù)理。營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)不良定義：營養(yǎng)不良是局部或全身原因?qū)е履芰亢蜖I養(yǎng)素?cái)z入、吸收不足引起的快速體重下降和器官改變的狀態(tài)，此狀態(tài)可能使疾病和治療的結(jié)果惡化。營養(yǎng)不良的患者也可表現(xiàn)為體重過重、肥胖營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)不良的發(fā)生率1０％的門診癌癥與其它慢性?。ㄈ缧姆渭膊。常啊叮?的住院病人均有營養(yǎng)不良

老年病人50%呼吸道疾病45%炎性腸病50%惡性腫瘤85%危重病人40%-100%營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持的發(fā)展1968年Dudrick和Wilmore開創(chuàng)了臨床營養(yǎng)的嶄新時代20世紀(jì)60—70年代：靜脈高營養(yǎng)80年代：代謝支持理論，揭示機(jī)體所需要的最低營養(yǎng)底物90年代：腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)好于腸外營養(yǎng)現(xiàn)在：營養(yǎng)支持中心法則營養(yǎng)支持概況

營養(yǎng)支持的機(jī)理：機(jī)體處于強(qiáng)烈應(yīng)激狀態(tài)機(jī)體呈高代謝率參與生理功能調(diào)控與組織的修復(fù)，以促進(jìn)病人康復(fù)

營養(yǎng)支持概況心血管功能：心肌萎縮：低心排量，低血壓腎臟功能：腎灌注不足，腎小球?yàn)V過率呼吸功能：膈肌萎縮，呼吸肌肌力、呼吸肌結(jié)構(gòu)與功能胃腸功能：粘膜萎縮，屏障功能、細(xì)菌異位免疫功能：營養(yǎng)不良后果怎么辦？

不想吃不能吃吃的不夠不能吸收營養(yǎng)支持概況營養(yǎng)支持主要原則血液動力學(xué)穩(wěn)定并胃腸道有功能的重癥患者應(yīng)該早期24小時內(nèi)，即應(yīng)早期開始營養(yǎng)支持營養(yǎng)支持應(yīng)努力達(dá)到足夠的熱量危重病急性期和初期階段，理想體重：20～25kcal/(kg.d)熱量，恢復(fù)期階段25～30kcal/(kg.d)熱量.能用腸內(nèi)不用腸外，腸內(nèi)不足時加腸外營養(yǎng)

營養(yǎng)支持概況危重病人的營養(yǎng)支持適應(yīng)證高代謝的病人:嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、敗血癥。胃腸道不能進(jìn)食超過5天以上的病人，急性胰腺炎，腸瘺病人。肺部疾病應(yīng)用機(jī)械輔助呼吸的病人。胃腸道功能減退、食欲差、進(jìn)食量不足超過1周。一重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估營養(yǎng)評估：測量身高、體重、體重指數(shù)（BMI）體征:如臉色蒼白、水腫生化檢查：血清蛋白、膽固醇、三酯甘油、低密度脂蛋白膽固醇，血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、測量氮平衡等詢問飲食習(xí)慣、酗酒、體重變化等病史一重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估體重：體重指數(shù)（BMI）是反應(yīng)營養(yǎng)不良及肥胖癥的可靠指標(biāo)。氮平衡測定：氮平衡＝氮攝入量－氮排出量（尿中尿素氮＋4g）皮膚0.5g、糞便1-1.5g、尿中未測定蛋白質(zhì)含氮2g、1000ml消化液中含氮1g。周圍血液中總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(TLC)3000/mm3。低于＜1500/mm3為輕度營養(yǎng)不良，＜800～1200/mm3為中度營養(yǎng)不良，＜800/mm3為重度營養(yǎng)不良。血清白蛋白少于30g/L為標(biāo)準(zhǔn)。一重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估WHO推薦的體重指數(shù)（BMI）計(jì)算公式：BMI=體重（kg）/〔身高2（m）〕亞洲人BMI正常值：18.5～24營養(yǎng)不良：<18.5重度營養(yǎng)不良：<14的危重患者存活性很小體重過重24～29.91級肥胖30.0～34.92級肥胖35.0～39.93級肥胖≥40一重癥患者營養(yǎng)狀況及腸道功能評估腸道功能評估：腸道功能尚好選擇腸內(nèi)營養(yǎng)短期：鼻胃管、鼻腸管長期：可選擇胃造瘺、空腸造瘺

無論是腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，護(hù)理上需要每天評估患者對營養(yǎng)支持的耐受性及胃腸功能的恢復(fù)。二重癥患者的營養(yǎng)支持種類及護(hù)理腸外營養(yǎng)（TPN）:周圍靜脈、中心靜脈腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）:口服、鼻飼、胃造瘺、腸造瘺管灌入全腸外營養(yǎng)（TPN）營養(yǎng)成分：分二大類營養(yǎng)性物質(zhì)：三大營養(yǎng)要素。包括碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪

非營養(yǎng)性物質(zhì)：水、維生素、礦物質(zhì)（一）碳水化合物

碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分臨床常用葡萄糖：每日最低需要量為100g—150g，一般情況小于或等于200g/d。提供熱量為4kcal/d（二）脂肪乳劑供能及提供必須脂肪酸脂肪供能占非蛋白質(zhì)能量的30∽50%。成人需要量1－1.5g/kg.常用的脂肪乳劑長鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯提供熱量為9Kcal/g（三）復(fù)方氨基酸

復(fù)方氨基酸為蛋白質(zhì)最簡單的結(jié)構(gòu)。需要量1.5——2.5g/kg.d具體有腎必氨基酸、15氨基酸（肝安）、18氨基酸、8.5％樂凡命、支鏈氨基酸等提供熱量為4kcal/d（四）水根據(jù)病情決定補(bǔ)水量一般水的入量每天2000ml

也有每日按1kcal熱量給水1～1.5ml計(jì)算。

（五）維生素

脂溶型維生素：包括維生素A、D、E、K，可在體內(nèi)肝、脂肪等組織中儲存，故不能長期用。水溶型維生素:包括B1、B2、B6、葉酸、煙酸、體內(nèi)無儲備，因此禁食期間就得補(bǔ)給（六）礦物質(zhì)

是組織人體結(jié)構(gòu)的重要成分，又是維持機(jī)體正常生理功能的化學(xué)物質(zhì)。包括：常量元素和微量元素。常量元素是指機(jī)體含量＞5g，每日膳食需要量100mg以上，如鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯、硫等；成人電解質(zhì)的每日需要量鈉100～126mmol(4～9g)，鉀60～80mmol(2～5g),鎂7.5～12.5mmol，鈣5～10mmol，磷酸鹽10mmol。微量元素是指機(jī)體含量較低，每日膳食需要量為克或毫克的元素如鐵(Fe)、鋅(Zn)、硒(Se)、銅(Cu)等14種TPN四周后要補(bǔ)給微量元素。常用制劑有安達(dá)美、格力福斯。常用片劑有21金微他，施爾康。

（七）谷氨酰胺

組織特殊營養(yǎng)素(tissuespecificnutrient)防治or減少細(xì)菌移位，補(bǔ)充量0.285～0.57g(kg·d)目前臨床常用力肽及多蒙特。TPN并發(fā)癥導(dǎo)管---敗血癥、血栓、氣栓、靜脈炎、氣胸、血胸。代謝性疾病:電解質(zhì)紊亂、糖類、氨基酸代謝紊亂、淤膽性肝炎、必須脂肪酸代謝全腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN）營養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)改進(jìn)腸粘膜屏障功能減少腸道細(xì)菌易位營養(yǎng)全面，安全，價(jià)格低廉化學(xué)屏障消化液，消化酶免疫屏障GALT,IgA機(jī)械屏障完整上皮，蠕動生物屏障腸道原籍菌腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道有一定消化吸收功能不能經(jīng)口攝食：口腔、咽喉炎或食管腫瘤手術(shù)后經(jīng)口攝食不足：大面積燒傷、創(chuàng)傷、膿毒癥、甲亢、化療/放療時經(jīng)口攝食禁忌：中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、知覺喪失、腦血管意外、吞咽反射喪失腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)癥胃腸道疾病：胃腸道瘺、炎性腸病、胰腺炎、結(jié)腸手術(shù)與診斷準(zhǔn)備、憩室炎其它：嚴(yán)重營養(yǎng)不良、圍手術(shù)期、心血管疾病、肝腎功能衰竭、先天性氨基酸代謝缺陷病腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥短腸綜合癥：空腸＜１Ｍ，回腸＜１.５Ｍ且沒有回盲瓣麻痹性或機(jī)械性腸梗阻胃腸道出血、功能衰竭，持續(xù)、反復(fù)發(fā)作的嘔吐或腹瀉嚴(yán)重的腹腔感染，多發(fā)性腸外瘺能否腸內(nèi)營養(yǎng)取決于臨床評估--有無腸鳴音？“當(dāng)腸道有功能，

且能安全使用時，使用它”“whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。（B級）如何選擇途徑？腸道有功能、有部分功能、一段腸道有功能腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)反之，腸外營養(yǎng)（PN）腸外營養(yǎng)＋腸內(nèi)營養(yǎng)口服飲食＋腸內(nèi)營養(yǎng)推薦意見5：任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應(yīng)用不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）（C級）。

鼻胃管的種類與選擇

1）聚氨酯管道：對胃酸不敏感，易彎柔軟，可放置6-8周，病人耐受性良好。臨床應(yīng)用最多2）聚乙烯管道：柔軟性差，對胃酸敏感，放置7-10天會發(fā)硬，故一般放置7天就更換。鼻胃管的種類與選擇3）硅膠管：內(nèi)徑細(xì)，容易堵塞。多用于小兒。腸內(nèi)營養(yǎng)途徑口服管飼鼻胃管鼻十二指腸/空腸管胃造口術(shù)PEG空腸造口管PEJ腸內(nèi)營養(yǎng)途徑危重病人常用

經(jīng)鼻胃管途徑

優(yōu)點(diǎn)：簡單、易行容易置入早期即可使用通常耐受較好缺點(diǎn)：返流、誤吸、鼻竇炎、上呼吸道感染的發(fā)生率增加胃內(nèi)滯留誤吸高風(fēng)險(xiǎn)只能短期使用鼻咽損傷/刺激/不適感偶爾置入困難、位置固定困難經(jīng)鼻小腸管途徑將導(dǎo)管通過幽門進(jìn)入十二指腸幽門后管飼能防止呃逆與誤吸如需長期鼻飼可選擇：胃造瘺（PEG）或胃造瘺空腸置管（PEJ）

PEG

PEJ（間接法）完成PEG后，通過PEG管內(nèi)

進(jìn)入一根空腸管當(dāng)胃癱和高度誤吸的病人盡可能把營養(yǎng)液輸注到小腸腸內(nèi)營養(yǎng)管位置的檢查簡易判斷方法：（1）腹部聽診法（2）觀察回抽的胃液或小腸液法（3）胃液或小腸液的PH測試法：胃液PH：0-4使用制酸劑胃液PH：0-6，小腸液:6-8.5腸內(nèi)營養(yǎng)管在氣管內(nèi)時，有誤吸的患者可能會抽出類似胃液樣液體通過影像學(xué)（腹部X線平片法）是明確導(dǎo)管位置最可靠的方法腸內(nèi)營養(yǎng)管位置的檢查飼管錯位并使用被認(rèn)為是腸內(nèi)營養(yǎng)最大的風(fēng)險(xiǎn)空腸造口管腸瘺口置管腸內(nèi)營養(yǎng)途徑百普力腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類要素膳非要素膳組件膳特殊膳要素膳結(jié)晶氨基酸為氮源：愛倫多、維沃短肽為氮源：百普素/百普力特點(diǎn)：低脂、不含乳糖、無需消化，易吸收，無渣。每袋提供500Kcal用于胃腸道功能低下者（如胰腺炎、短腸綜合癥、炎性腸道疾病等）EN制劑分類非要素膳整蛋白為氮源勻漿膳含牛奶配方無乳糖配方含膳食纖維配方

EN制劑分類安素、能全力，２０００ml/d用于胃腸功能較好者，優(yōu)選膳食纖維制劑組件膳蛋白質(zhì)組件：康全力脂肪組件糖類組件維生素組件礦物質(zhì)組件EN制劑分類彌補(bǔ)完全膳食對個體差異的不足特殊應(yīng)用膳創(chuàng)傷用膳食肝功能障礙用膳食（過多葡萄糖與脂肪將加重肝功能損害與黃疸；肝性腦病的氨基酸選擇）肺疾患用膳食：益菲佳（過量葡萄糖與能量供給，增加脫機(jī)難度）糖尿病用膳食：瑞代、益力佳免疫增強(qiáng)型膳食：瑞能EN制劑分類腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式一次性投給間歇性重力滴注連續(xù)滴注喂養(yǎng)泵腸內(nèi)營養(yǎng)給予的方式比較方法優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)適應(yīng)癥一次性喂食/推注緩慢推注250~400ml/次4~6次/天操作簡單胃腸道并發(fā)癥多：惡心、嘔吐、腹脹適用插鼻胃管和胃造口的病人間斷性喂食/輸注開始：120-125ml正常濃度，每8-12小時增加60ml，喂食速度不超過30ml/分鐘操作簡單，病人有較多活動時間胃腸道并發(fā)癥仍較多：腹脹，胃排空延遲適用鼻飼喂養(yǎng)的病人持續(xù)性喂食/輸注開始：40-50ml等張液體，逐漸加量，視患者的熱量需求及腸道耐受情況而定，通過輸注泵連續(xù)、均勻輸注胃腸道并發(fā)癥少，營養(yǎng)吸收好活動時間少危重及腸造口病人PEN并發(fā)癥的觀察與預(yù)防胃腸道并發(fā)癥感染性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理PEN并發(fā)癥：胃腸道并發(fā)癥一、惡心、嘔吐、腹瀉：10%~20%與病人情況相關(guān)：胃潴留、胃腸道缺血、腸麻痹、乳糖不耐受、脂肪吸收不良、低白蛋血癥、菌群失調(diào)、感染發(fā)熱等。與腸內(nèi)營養(yǎng)制劑相關(guān)：氣味難聞、脂肪比例高、高滲透壓配方、溫度過低腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理胃腸道并發(fā)癥與EN輸注速度相關(guān)：推注或輸注速度過快（推注>250ml/h，滴注速度>150ml/h其它原因：a、營養(yǎng)液污染b、容器未消毒或護(hù)士的手不清潔C、管道沖洗不妥。二、腹脹、便秘、腸梗阻、傾倒綜合癥與脫水，糞塊干結(jié)、臥床、配方中缺乏膳食纖維、高滲液入小腸等有關(guān)腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理逐漸加大量控制速度１、注意速度、濃度和容量逐日增加速度：胃40~50ml/h（小腸20~25ml/h）125ml/h（３０～４０滴/分）。濃度從低到高：8%→12%→20%→25%容量從少到多。初始容量500ml/天維持容量2000~2500ml/天。腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理25ml/h胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理２、無菌配制營養(yǎng)液，配好或打開的營養(yǎng)液放入4℃冰箱保存，時間不超過24小時。使用前檢查是否變質(zhì)，連續(xù)滴注1次用量懸掛的時間不超過8小時，建議每日更換導(dǎo)管。３、選擇適合EN制劑：消化酶、膳食纖維胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理４、糾正低蛋白血癥:選用高蛋白配方如瑞高，必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內(nèi)營養(yǎng)血清白蛋白<30g/l時，腹瀉發(fā)生率約為27%５、谷氨酰胺Gln提供高效能量，促進(jìn)蛋白合成改善氮平衡提高免疫功能保護(hù)腸粘膜屏障，降低腸源性感染恒溫器加熱６、控制感染、原發(fā)病治療７、溫度的控制：3７~３８℃恒溫器加溫?zé)崴訙匚改c道并發(fā)癥的預(yù)防及處理嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)：解痙、止瀉、暫停喂養(yǎng)

胃腸道并發(fā)癥的預(yù)防及處理

腹瀉皮膚護(hù)理溫水清洗會陰部或肛周皮膚，并擦干；噴灑潰瘍粉于尿疹或臀紅破潰處，粉劑與破潰面結(jié)合形成凝膠；將浮粉用棉簽去除。涂抹皮膚保護(hù)膜如美寶軟膏?？刂扑俣劝肱P位30~45度氣管切開、意識障礙、胃潴留、鼻胃管、胃管位置異常、平臥位、嘔吐、間斷鼻飼等表現(xiàn)：呼吸急促、心率加快、X線肺部浸潤影感染性并發(fā)癥預(yù)防及處理喂養(yǎng)管柔軟確定在位尖端超過幽門PEG，PEJ監(jiān)測胃內(nèi)殘留<100ml翻身、吸痰、叩打動作輕柔返流、誤吸胃的運(yùn)動性誤吸是因?yàn)槲傅膭恿档鸵?，胃癱是重癥患者常見的合并癥之一。影響因素如：機(jī)械通氣神經(jīng)系統(tǒng)受損伴顱內(nèi)壓增高某些藥物如異丙酚、鴉片類物質(zhì)等監(jiān)測喂養(yǎng)后胃潴留量一般2-4小時回抽胃殘余量：有關(guān)文獻(xiàn)可知胃潴留量100-500ml都曾被稱之胃潴留量過多，需加強(qiáng)監(jiān)測胃潴留量200-500ml減慢速度，給予胃腸動力藥如：胃復(fù)安、嗎丁啉、西沙比利、紅霉素等患者有明顯的反流、嘔吐、甚至誤吸，或者胃潴留量超過500ml時建議立即停止腸內(nèi)營養(yǎng)。感染性并發(fā)癥預(yù)防及處理誤吸的處理立即停止EN鼓勵咳嗽，清除氣管內(nèi)液體、顆粒氣管鏡檢查、沖洗吸出靜脈輸液、應(yīng)用抗生素、激素消除肺水腫機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理管道堵塞導(dǎo)管細(xì)、時間長、濃度高、沖洗不充分、藥物碾磨不細(xì)等有關(guān)每次喂養(yǎng)前后以溫水或生理鹽水沖吸交替進(jìn)行持續(xù)滴注時4~6h沖洗一次NaHCO3、尿激酶沖管溶解蛋白及纖維凝塊喂養(yǎng)泵的應(yīng)用機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理鼻胃/十二指腸/空腸管喂養(yǎng)咽、食管炎癥、糜爛、壞死、潰瘍、氣管食管瘺、穿孔預(yù)防：選擇質(zhì)地柔軟、細(xì)管徑喂養(yǎng)管、更換部位、長期EN應(yīng)選造口置管喂養(yǎng)。胃/空腸造口喂養(yǎng)造口處出血、滲漏、瘺形成、梗阻、疝、感染等處理：調(diào)換導(dǎo)管或拔除導(dǎo)管、抗感染、換藥機(jī)械性并發(fā)癥預(yù)防及處理喂養(yǎng)管錯位和移位原因：牽拉、劇烈咳嗽、嘔吐、固定不牢預(yù)防：固定好、做標(biāo)記、喂養(yǎng)前確定在位、測喂養(yǎng)管體外長度、抽吸胃/腸液、X線或透視注意：胃腸手術(shù)后的病人鼻胃管/十二指腸/空腸管若滑出，護(hù)士不要盲目重插?。。∫券?，吻合口瘺，X線標(biāo)定空腸置管位置空腸置管其它注意事項(xiàng)１、注意口腔衛(wèi)生，保持口腔清潔，必要時口護(hù)2~3次/天。準(zhǔn)確記錄出入量。２、注意鼻部、造瘺口周圍皮膚護(hù)理。如病人腹瀉時應(yīng)做好肛周皮膚的護(hù)理。３、口服藥不能直接加入營養(yǎng)液中，以免藥物影響營養(yǎng)液的物理穩(wěn)定性，營養(yǎng)液凝結(jié)。緩釋劑也不能被壓碎后使用的，否則將破壞營養(yǎng)緩釋結(jié)構(gòu)，增加營養(yǎng)副作用和營養(yǎng)毒性。三、重癥患者營養(yǎng)支持常見的護(hù)理診斷及護(hù)理措施營養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要與無法攝取、消化、吸收營養(yǎng)有關(guān)有誤吸的危險(xiǎn)：與胃腸道出血、延遲胃排空時間及所用胃管有關(guān)腹瀉：與一次性灌食、乳糖不耐受、營養(yǎng)液濃度高、滲透壓過高、藥物、低纖維喂食有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)：與機(jī)體調(diào)控機(jī)制失常有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：與侵入性措施及營養(yǎng)不良有關(guān)四、營養(yǎng)支持的評估

1體重2上