急性肺栓塞診斷和治療

關于急性肺栓塞診斷和治療第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一肺栓塞相關名詞肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一肺栓塞相關名詞深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細胞等血液成份在深靜脈管腔內形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過程中兩個不同階段，統(tǒng)稱為VTE.第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一流行病學肺栓塞的準確發(fā)病率仍然不清。美國每年估計約有65萬～70萬新發(fā)患者，是第三位常見的心血管疾病，其發(fā)病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。我國尚無肺栓塞的流行病學調查資料。未經治療的肺栓塞死亡率大約為30％,但經過充分治療后,病死率可降至2％－8％。第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一漏診和誤診肺栓塞的誤診率和漏診率極高，尸檢資料表明，肺栓塞的臨床漏診率為67%，假陽性率為63%，診斷的正確率僅為9%。另一組尸檢資料顯示，肺栓塞患病率占住院患者的12%~15%，其中70%患者被漏診。第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一易患因素185％肺栓塞的血栓栓子來源于下肢深靜脈血栓。絕大多數的肺栓塞患者都可能存在靜脈血栓形成的易患因素，僅6%患者找不到易患因素。第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一易患因素2

靜脈血栓形成常見的易患因素包括:臥床少動、創(chuàng)傷、術后，慢性心肺疾病、肥胖、惡性腫瘤、妊娠、口服避孕藥以及某些凝血、纖溶機制的先天性缺陷(如S蛋白、C蛋白缺乏和凝血因子VLeiden基因變異)等。第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一肺栓塞臨床分型大面積肺栓塞（massivePTE)：臨床上以休克和低血壓為主要表現，即體循環(huán)動脈收縮壓<90mmHg或較基礎值下降幅度>40mmHg,持續(xù)15分鐘以上。須除外新發(fā)生的心律失常，低血容量或感染中毒癥所致血壓下降。非大面積肺栓塞（non-massivePTE)：不符合以上大面積肺栓塞標準的肺栓塞。次大面積肺栓塞（submassivePTE)：非大面積肺栓塞患者伴有右心室運動功能減弱或出現右心功能不全的表現。第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一臨床表現1肺栓塞的臨床表現多種多樣，實際是一較廣的臨床譜。所見主要決定于血管堵塞的多少、發(fā)生速度和心肺的基礎狀態(tài)，輕者2～3個肺段，可無任何癥狀；重者15～16個肺段，可發(fā)生休克或猝死。第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一臨床表現2肺栓塞的常見癥狀包括呼吸困難、胸痛、咯血、驚恐、咳嗽、暈厥等。90%以上肺栓塞患者有呼吸困難，近70%有呼吸困難、呼吸頻速和胸膜樣疼痛三聯(lián)癥。但典型的肺梗死胸膜性疼痛，呼吸困難和咯血者僅占28%。第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一臨床表現3臨床表現 陽性例數 %呼吸困難 116 91.3咳嗽 94 74.0胸痛 80 63.0咯血 38 29.9暈厥 27 21.3紫紺 71 55.9P2亢進 70 55.1n=127第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一體征1突發(fā)呼吸頻率增快氣管移向患側，膈肌上移；病變部位叩診濁音。肺野聞及哮鳴音或干濕性羅音者。部分患者可聞及肺血管雜音和胸膜磨擦音。第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一體征2竇性心動過速。各種心律失常，如房性期前收縮，房性心動過速，心房撲動，心房顫動和室性心律失常，包括心室顫動。肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）亢進。胸骨左緣第二、三肋間可聞及噴射音或收縮期噴射性雜音。右心功能不全時可出現明顯的頸靜脈充盈、搏動增強，肝頸靜脈返流征和下肢水腫。重癥患者也可出現心包積液，聞及心包磨擦音。

第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一下肢深靜脈血栓形成（DVT)

臨床表現患側肢體酸脹、疼痛、無力，行走后疲勞。急性患者可出現患肢皮膚潮紅、發(fā)熱、Homan征陽性、僵硬度增加。慢性患者皮膚常出現色素沉著、潰瘍。下肢深靜脈血栓形成患者患肢腫脹或兩下肢不對稱性腫脹，在同一水平的周徑相差1cm以上即有診斷意義。

第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一深靜脈血栓發(fā)生率（國外）

ICU 33%神經內科（卒中) 42%

急性心梗 24%

充血性心衰 26%

普外科 25-30%

神經外科 9-50%

泌尿科 10-40%

婦產科 7-45%

骨科:(髖/膝關節(jié)術后) 50-70%第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖118導聯(lián)心電圖動態(tài)觀察心電圖無特異性改變，多在發(fā)病后數小時出現，常于數周內消失

第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一心電圖2竇性心動過速T波倒置和ST段下降S1QⅢTⅢ型ＴＶ1-4倒置QRS電軸多數右偏SⅠSⅡSⅢ征和順鐘向轉位

完全性或不完全性右束支傳導阻滯右室肥厚第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一例1：溶栓前第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一例1：溶栓后第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一動脈血氣分析肺血管床堵塞15%～20%即可出現低氧血癥（PaO2＜80mmHg）大部分患者還并存低碳酸血癥和肺泡-動脈氧差（P(A-a)O2）增大但部分患者PaO2和PaCO2正常PaO2正常不能除外肺栓塞

Cvitanic等發(fā)現急性肺栓塞患者76%有低氧血癥，93%有低碳酸血癥，86%～95%P(A-a)O2增大，后二者正?？赡苁窃\斷肺栓塞的反指征

第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一D-二聚體血漿D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產物血漿D-二聚體含量異常增高對診斷肺栓塞的敏感性在90%以上特異性差，術后、心肌梗死、膿毒病或幾乎所有的其他全身疾病D-二聚體也增加。血漿D-二聚體的測定最好用于疑肺栓塞而不合并急性周身疾病的患者。小于500ng/ml強烈提示無肺栓塞，有排除診斷的價值。第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一胸部X線檢查1區(qū)域性肺血管紋理的稀疏、纖細，肺透過度增加。未受累部分可呈現紋理相應增多。肺門動脈增寬，外圍纖細，呈截斷現象。如果發(fā)生肺梗死，可有三角形陰影，基底接近胸膜，尖端朝向肺門的特征性影像。陳舊梗死可呈現纖維條索影。胸膜改變，積液、粘連及膈肌升高。累及范圍較大可出現肺動脈高壓征象－肺動脈段膨突，右下肺動脈增寬>1.5mm。右心房室增大。第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一胸部X線檢查2上述胸部放射線征象不是特異性的，X線胸片也可完全正常，因此，正常的放射線所見不能除外肺栓塞的可能。第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一超聲心動圖間接征象：右室擴張，右肺動脈內徑增加，左室徑變小，室間隔左移及矛盾運動以及肺動脈壓增高等。直接征象：肺動脈主干及其分支內發(fā)現栓子。當并發(fā)肺動脈高壓和肺原性心臟病時，出現相應的超聲征象，如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加及右心房室增大等。

第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一放射性核素肺通氣/灌注顯像1

肺通氣/灌注顯像是檢查肺栓塞簡單而安全的無創(chuàng)性方法，已廣泛應用于臨床。單純肺灌注顯像對診斷肺栓塞已相當敏感。肺灌注顯像已用做疑有肺栓塞患者的標準篩選檢查。肺灌注顯像的特異性也有一定限度，除血栓形成或栓塞外，以下多種原因也可引起肺灌注缺損，導致假陽性結果。第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一放射性核素肺通氣/灌注顯像2肺通氣顯像與灌注顯像的對比分析可提高肺栓塞的診斷準確率達91%～95%。如果肺通氣和灌注顯像均正?？膳懦霭Y狀性肺栓塞；如肺通氣顯像正常而灌注顯像呈典型改變，可診斷肺栓塞如肺通氣和灌注顯像均異常，不能診斷肺栓塞，可見于任何肺實質性疾病（包括肺梗死），如需進一步明確診斷時，可行增強CT或肺動脈造影檢查。第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一增強CT增強CT，如螺旋CT和電子束CT可以直接顯示肺段血管以上分支栓塞。直接征象有：半月形或環(huán)形充盈缺損，完全梗阻，軌道征等。間接征象有：主肺動脈及左右肺動脈擴張，血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一肺動脈造影肺動脈造影目前仍是診斷肺栓塞最可靠的方法。肺動脈造影常見的征象有：１.肺動脈及其分支充盈缺損，２.栓子堵塞造成的肺動脈截斷現象；３.肺動脈堵塞引起的肺野無血流灌注，不對稱的血管紋理減少，肺透過度增強；４.栓塞區(qū)出現“剪枝征”，如同一棵大枝被剪截掉一分枝一樣；５.肺動脈分支充盈和排空延遲，反映栓子的不完全堵塞。第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一.征象：狹窄梗阻截斷現象缺支尖后前中基第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷與鑒別診斷1首要的是提高肺栓塞的診斷意識，越來越多的資料顯示我國肺栓塞并不少見，在臨床診斷與鑒別診斷中應給予足夠的重視。第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷與鑒別診斷2肺栓塞的臨床表現不一，需與其鑒別的疾病也不相同。以肺部表現為主者常被誤診為其他胸肺疾病。以肺動脈高壓和心臟病為主者，則易誤診為其他心臟疾病。臨床最易誤診的重要疾病是心肌梗死、冠狀動脈供血不足、肺炎、充血性心力衰竭（左心）、心肌病、原發(fā)性肺動脈高壓、胸膜炎，支氣管哮喘、心包炎、夾層動脈瘤及肋骨骨折等。第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一

DVT高危因素心電圖/胸片 癥狀和體征 動脈血氣下肢DVT檢查 超聲心動圖 D－二聚體診斷PE 肺通氣/灌注 <500ng/ml 或增強CT 排除急性PE高度可能PE 低、中度可能PE 正常診斷PE 肺動脈造影 排除PE

肺栓塞診斷程序第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療目的渡過危急期，溶解栓塞和防止再發(fā)；盡可能地恢復和維持足夠的循環(huán)血量和組織供氧。第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療方法一般治療溶栓抗凝介入治療外科手術第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一一般治療1安靜，絕對臥床2-3周吸氧，必要時可給予嗎啡、杜冷丁或可待因止痛。為預防肺內感染和治療靜脈炎可靜脈應用抗生素。第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一一般治療2合并休克者給予多巴胺5～10μg/kg/min、多巴酚丁胺3.5～10μg/kg/min或去甲腎上腺素0.2～2.0μg/kg/min，迅速糾正引起低血壓的心律失常，如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg，心臟指數>2.5L/min/m2及尿量>50ml/h。如出現呼吸衰竭且嚴重低氧血癥可短時應用機械通氣治療。第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療優(yōu)點加速血栓溶解改善肺組織灌注降低肺動脈壓，逆轉右心衰竭降低病死率第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療適應證目前溶栓治療主要用于14天以內的新鮮血栓。大面積肺栓塞。次大塊肺栓塞（意見不一）。第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療的絕對禁忌證近期活動性胃腸道大出血兩個月內的腦血管意外、顱內或脊柱創(chuàng)傷或外科手術活動性顱內病變（動脈瘤、血管畸形、腫瘤）第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療的相對禁忌證未控制的高血壓（收縮壓≥180mmHg，舒張壓≥110mmHg）出血性糖尿病，包括合并嚴重腎病和肝病者；近期（10天內）外科大手術、不能被壓迫止血血管的穿刺、器官活檢或分娩近期大小創(chuàng)傷感染性心內膜炎、妊娠出血性視網膜病、心包炎動脈瘤、左房血栓、咯血潛在的出血性疾病。第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療并發(fā)癥溶栓療法最重要并發(fā)癥是出血，發(fā)生率約為5%～7%，致死性出血約為1%。溶栓藥其他副作用還可能有發(fā)熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓藥物常用藥物：鏈激酶尿激酶重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA)。第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓方案1美國食品藥物管理局(FDA)批準的急性肺栓塞溶栓治療方案是：鏈激酶負荷量25萬IU/30min，繼10萬IU/h，持續(xù)24小時滴注尿激酶負荷量4400IU/kg/10min，繼4400IU/kg/h，持續(xù)滴注12小時～24小時rt-PA100mg/2h，外周靜脈滴注。第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一溶栓方案2目前我國推薦的溶栓治療方案：尿激酶20000IU/kg持續(xù)靜脈滴注2小時。rt-PA50-100mg持續(xù)靜脈滴注2小時。第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一抗凝治療1抗凝治療是肺栓塞的基本治療?？鼓委熆商岣呱媛?，降低栓塞復發(fā)率。常用的抗凝藥物有肝素（包括普通肝素和低分子量肝素）和華法林。第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一抗凝治療2常用的肝素給藥方法是靜脈滴注，負荷量為2000～3000U/h，繼之700～1000U/h或25U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測，部分凝血活酶時間（aPTT）至少要大于對照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。亦可應用低分子量肝素，不需監(jiān)測抗凝指標。通常肝素應用5～7天。第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一抗凝治療3最常用口服藥物為華法林，初期應與肝素重疊使用4-5天，初始劑量一般為3mg,以后根據國際標準化比率（INR）調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0～3.0之間?？诜鼓幹辽俪掷m(xù)6個月，靜脈血栓形成危險因素長期存在者應長期抗凝治療。第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一抗凝治療時間肺栓塞的抗凝時間長短應個體化，一般至少需要3-6個月。部分病例的危險因素短期可以消除，例如服雌激素、臨時制動、創(chuàng)傷和手術，療程可能為3個月即可；對于栓子來源不明的首發(fā)病例，需要至少6個月的