心電監(jiān)護技術及注意事項

關于心電監(jiān)護技術及注意事項第一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一序言

隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，心電監(jiān)護儀在臨床上的使用范圍日益廣泛，通過心電監(jiān)護儀能及時監(jiān)護患者的生命體征，為臨床診斷和治療提供重要依據，尤其為惡性心律失常患者贏得搶救時間。使用心電監(jiān)護患者往往病情危、重，護士是心電監(jiān)護儀的直接操作者和觀察者，其能夠通過心電監(jiān)護正確觀察患者病情的能力直接關系到患者的生命。第二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心電監(jiān)護系統(tǒng)組成

病人電纜監(jiān)護儀顯示器記錄儀報警傳出第三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一竇房結電激動傳導系統(tǒng)心房興奮心室興奮心臟泵血人體組織體表體表電位改變電極及放大器心電圖心電圖的形成第四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心電監(jiān)護儀——操作程序一、護士儀表二、評估三、操作前準備四、操作過程五、操作后處理六、效果評價七、臨床注意事項第五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一一、儀表著裝整潔、儀表符合要求第六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一二、評估1、了解患者是否有各類心律失常、心肌缺血、心肌梗死、水電解質及酸堿平衡紊亂、起搏器植入2、操作部位：胸部3、心理狀態(tài)：情緒反應、心理需求4、合作程度：（1）接受程度（2）年齡及溝通能力第七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一1、護士：洗手、戴口罩2、用物：心電監(jiān)護儀、導聯線、電極片、乙醇紗布、干紗布、彎盤、記錄單，必要時備剃須刀、電插板3、環(huán)境：安靜整潔，無電磁波干擾，用屏風遮擋病員，溫度適宜4、患者：擦凈前胸部，安靜平臥于床上三、操作前準備第八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一四、操作過程1、攜用物至床旁，核對2、告知患者，取得合作（1）操作的目的（2）操作過程中可能出現的不適：過敏等（3）囑患者及時反應自己的感覺及不適3、儀器的安裝：將監(jiān)護儀各導聯線連接好，接好地線及電線，接通電源，打開電源開關4、操作部位：用乙醇紗布擦試放置電極的局部皮膚第九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一5、安放電極片

（1）右上（RA）：右鎖骨中線第2肋間（2）左上（LA）：左鎖骨中線第2肋間（3）左下（LL）：左腋中線第5肋間第十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

（1）將導聯線連接電極片（2）選擇監(jiān)護導聯，常規(guī)選擇2導聯。調整波幅，開啟報警功能，調整報警上、下線（默認參數）（3）嚴密觀察并記錄心電監(jiān)護各參數的變

化，發(fā)現異常及時報告醫(yī)生（4）血壓、血氧飽和度、呼吸的測定◆注意保暖，更換體位時要保護導聯線6、進行心電監(jiān)護第十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一7、停止心電監(jiān)護時停止心電監(jiān)護時應向患者說明，取得理解與合作（1）關機，斷開電源，將導聯線與電極片分離（2）去除患者軀體的電極片，協助穿衣（3）整理床單位及用物，用75%酒精擦拭，血壓袖帶侵泡消毒第十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一1、患者：根據患者病情，協助患者取合適臥位，用紗布擦凈粘貼電極片處的皮膚2、用物：依據《消毒技術規(guī)范》和《醫(yī)療廢物管理條理》的要求做相應處理3、護士：洗手4、記錄：填寫護理記錄單◆護理記錄單填寫內容：心電監(jiān)護的結果及患者的不適五、操作后處理第十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)護系統(tǒng)臨監(jiān)測心電圖時主要觀察指標。

嚴密觀察并記錄心率和心律。2.觀察是否有P波，p波的形態(tài)、高度和寬度如何。3.測量p一R間期、Q—T間期。

4.觀察QRS波形是否正常，有無“漏搏”

5.觀察T波是否正常。6.注意有無異常波形出現。

第十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一七、臨床使用中的注意事項（一）臨床容易忽略的問題1、有效溝通：目的、意義、注意事項2、檢查儀器的性能、血壓的準確性3、皮膚準備4、根據不同年齡、病情調整參數值，選擇血壓袖帶5、根據病情報告測得值，讓患者安心第十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一6、定時巡視，觀察數據變化7、每次血壓值要求準確：觀察袖帶的位置及松緊度、“測血壓的四定”等8、不能有效應對故障儀器9、用后的消毒處理及整理第十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一安放監(jiān)護電極時，必須留出并暴露病人的心前區(qū)，以不影響在除顫時放置電極板。安放電極前將人體的5個具體位置用電極片上的砂片擦試，然后用75%的乙醇進行測量部位表面清潔，目的清除人體皮膚上的角質層和汗?jié)n，防止電極片接觸不良。每1~2天更換電極片安放位置，防止皮膚過敏和破潰，電極應與皮膚緊密接觸，出汗時電極易于脫開，應根據波形圖象顯示的清晰程度隨時更換。RESP的監(jiān)護是依靠RA和LL兩個電極兩端的電壓差變化而測得的呼吸波形，故應對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。心電電極放置的注意點第十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一導聯按照電纜板上所示的部位放置第十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一根據患者情況，選擇監(jiān)護導聯，常規(guī)選擇Ⅱ導聯進行監(jiān)護既往無器質性心臟病的應選擇P波明顯的導聯，如Ⅱ導聯、V1導聯等。既往有或疑有心臟器質性損害者，應以全導聯（12導聯）心電圖為基礎選擇最佳監(jiān)護導聯。可以分析S-T段。任何導聯的QRS波振幅應足以觸發(fā)心率計數。為了在需要時便于除顫電極放置，必須留有并暴露病人的心前區(qū)。第十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一安靜，穩(wěn)定的病人狀態(tài)側翻、起臥、運動的干擾病人狀態(tài)：病人類型、皮膚、指甲、運動、情緒第二十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心電電極的位置與連接推薦的電極的位置對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）第二十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一合格的傳感器：類型、規(guī)格。。。潤濕豐富的導電糊光潔的導聯線接頭適合病人類型的血氧探頭適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標志線）第二十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心率監(jiān)測方法：心電圖與脈搏搏動的監(jiān)測；聲光報警正常值：60--100次/分臨床意義：及時發(fā)現異常、危險心律判斷心輸出量：進行性心率減慢是心臟停搏的前奏計算休克指數：HR/SBp，提示失血量估計心肌耗氧量：SBp×HR，應≤12000第二十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心律：竇性心律、異位心律（如心房纖顫）心率：心律失常：室性早搏（偶發(fā)、頻發(fā)、連發(fā)、二、三聯律、多源）、室性心動過速、室顫、室性自主心律；房性早搏、室上性心動過速

S-T段的改變（尤其是AMI）各間期的測量第二十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

常見心電圖

圖形第二十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一第二十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一第二十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心電圖特征各導聯無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波(纖顫波)，尤以V1導聯為最明顯，心房f波的頻率為350－600次/min；2.心室律絕對不規(guī)則，心室律快慢不一；3.QRS波一般不增寬；異常心電圖---房顫第二十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一第二十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

房性早博

特征：提前出現的P波，形態(tài)與竇性P波不同；不完全性代償間隙；早博后的QRS波群形態(tài)正常.可見于正常人（60%，吸煙、飲酒等）及各種器質性心臟病人.處理:一般無癥狀不必治療，若出現癥狀，可用鎮(zhèn)靜、β阻滯劑第三十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一第三十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

特征：提前出現的寬大畸形的QRS波，其前無相關的P波；ST段及T波方向與主波方向相反；完全代償間隙；可單個或成對出現—二聯律、三聯律；在同一導聯上，室性早博形態(tài)不同，稱多源性室早；若室早與前面的竇性的QRS波群有固定配對關系，稱固定配對間期室早，若不固定，稱室性并行心律?？梢娪诮】等饲榫w波動、體力過勞、飽餐等、也常見于各種器質性心臟病、洋地黃中毒、心肌缺血、低血鉀等須治療的室早：頻發(fā)室早、多源（形）室早、成對或連續(xù)室早、處理:去除誘因；藥物第三十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一室性心動過速特征：連續(xù)出現三個或以上寬大異常有切跡的QRS波，時間大于0.12秒；發(fā)作前常有室性期前收縮；心室率超過150-200次/分，規(guī)則或略不規(guī)則,R-R間期不整齊。發(fā)作時QRS形態(tài)大多一致,也可有多種形態(tài),分別稱為單一型和多型室速.處理:靜脈緩推利多卡因第三十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一1.房撲特征：P波消失，心房活動呈規(guī)則的大鋸齒樣撲動波（F波），250-350次/分；心室率常為心房率的一半；QRS波群形態(tài)與竇性心律相同。多見于各種器質性心臟病患者處理:針對原發(fā)病因治療；首選直流電復律；用鈣拮抗劑維拉帕米（異博定）、恬爾心、洋地黃等；手術（射頻）第三十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一4.室顫特征:ECG呈不規(guī)則/形態(tài)振幅不等的波動,頻率更快，QRS-T不見.為終末期表現,若室顫波細(小于0.2MF)則表示復蘇成功率低.處理:除顫，胸外心臟按壓第三十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一3.室撲特征:ECG示大正弦波規(guī)則的波動,QRS-T難分辨,頻率150-300次/分,為最嚴重的心率失常,快速室速常常與室撲難以鑒別.是引起猝死的最常見原因.多見于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴重低鉀處理:電復律第三十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一竇性心律不齊竇性心動過緩第三十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一竇性心動過速

第三十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一房撲室撲第四十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血壓監(jiān)測：

1.主要功能：它分為自動監(jiān)測，手動監(jiān)測和持續(xù)監(jiān)測及報警裝置。手動監(jiān)測是隨時使用隨時啟動START鍵；自動監(jiān)測時可定時，人工設置同期，機器可自動按設定時間監(jiān)測；設置持續(xù)監(jiān)測時，機器持續(xù)監(jiān)測數分鐘，一般為5分鐘。機器在這5分支內不斷充氣、放氣，直至測出結果。2.使用血壓監(jiān)測儀時應注意以下：首先，應注意每次測量時應將袖帶內殘余氣體排盡，以免影響測量結果。第二，選擇好合適的袖帶。第三，測量時應根據新生兒體重選擇好袖帶，以免因充氣壓力差別而影響測量值。第四十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一動脈壓監(jiān)測

原理：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測是將穿刺管直接插入動脈內，通過測壓管連接換能器直接測壓的監(jiān)測方法，能連續(xù)、準確地提供動脈收縮壓、舒張壓以及平均動脈壓的數據，同時能繪制動脈壓力曲線，可隨時發(fā)現動脈壓力變化，還可取動脈血做動脈血氣分析。不受人工加壓減壓、袖帶寬度及松緊度的影響。是危重患者監(jiān)測的首選方法。第四十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一IBP測量（穿刺）部位橈動脈：為首選途徑，因橈動脈位置表淺且相對固定，穿刺易于成功。但應首先進行Allen試驗。股動脈：遇有其他動脈穿刺困難時可選用，但應注意預防感染和加強固定。尺動脈：Allen試驗證實手部供血以橈動脈為主者，選用尺動脈提高安全性，但成功率低。足背動脈：是下肢脛前動脈的延伸，較細。肱動脈：穿刺點在肘窩部，亦有阻塞前臂和手部血供的危險。第四十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一IBP監(jiān)測注意事項：

注意壓力及各波形變化，嚴密觀察心率、心律變化，注意心律失常的出現，及時準確地記錄生命體征。如發(fā)生異常，準確判斷患者的病情變化，及時報告醫(yī)生進行處理，減少各類并發(fā)癥的發(fā)生。測壓時注意事項：直接測壓與間接測壓之間有一定的差異，一般認為直接測壓的數值比間接法高出5-20mmHg；不同部位的動脈壓差，仰臥時，從主動脈到遠心端的周圍動脈，收縮壓依次升高，而舒張壓依次降低；肝素稀釋液沖洗測壓管道，防止凝血的發(fā)生；校對零點，換能器的高度應于心臟在同一水平；采用換能器測壓，應定期對測壓儀校驗。第四十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一正常人動脈波形第四十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

動脈波形解讀之異常波形第四十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一根據醫(yī)囑，必要時作臨時調整隨時注意袖帶的位置及松緊度，袖帶不能漏氣，每次測量前應該充分排氣注意避免在動、靜脈穿刺后測量血壓長時間監(jiān)測血壓時，注意更換肢體根據病人年齡選擇袖帶（成人、兒童、新生兒）第四十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血壓可分為

1

收縮壓(SBP)

主要由心肌收縮性和心排血量決定，其重要性在于克服各臟器的臨界關壓2

舒張壓(DBP)

其重要性是維持冠狀動脈灌注壓(CCP),因為CPP=DBP-LVEDP3

脈壓：即SBP-DBP。正常值為30~40mmHg4

平均動脈壓:是指心動周期的平均血壓，與心排血量和循環(huán)血管阻力.MAP=DBP+1/3(SBP-DBP)第四十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

NIBP監(jiān)護的注意事項1.選擇合適的袖帶2.連接血壓袖帶和監(jiān)護儀的充氣管應保證通暢3.袖帶纏繞位置適當，保證記號Ф正好位于肱動脈之上；松緊度適宜。4.測壓的肢體應與病人心臟處于同一水平位置5.不要在有靜脈輸液或插導管的肢體上安裝袖帶．袖帶寬度應是肢體周徑的40%或者上臂長度的2/3，袖帶的充氣部分長度應足夠環(huán)繞肢體的50--80%6.對需要頻繁測量血壓的病人應定時松解袖帶片刻，必要時應更換測量部位。7、長期測壓應經常觀察遠端肢體血運第四十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一適合病人類型的血壓袖帶尺寸（標志線）第五十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血壓袖帶的位置與連接松緊程度以僅能夠伸進一個指頭為準動脈符號對準動脈血管第五十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一NIBP

NIBP的優(yōu)點是：1.無創(chuàng)傷性，重復性好2.操作簡便，容易掌握3.適應范圍廣4.自動化血壓監(jiān)測，按需要定時測壓，省時、省力5.與其它測壓法相關良好NIBP的缺點1.不能連續(xù)測壓2.無動脈壓波形顯示3.低溫是外周血管強烈收縮，血容量不足，以及低血壓是均影響測量結果第五十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一對角安放白色和紅色電極以便獲得最佳呼吸波。

呼吸監(jiān)護不適應于活動幅度很大或呼吸運動不明顯的病人，因為這可能導致錯誤的報警。應避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產生的偽差，這對于新生兒特別重要。呼吸（Resp）第五十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一心電電極的位置與連接推薦的電極的位置對角安放呼吸電極以便獲得最佳呼吸波（胸式與腹式）第五十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）概念：胸腔內上、下腔靜脈搏的壓力監(jiān)測血管：頸內靜脈或鎖骨下靜脈搏、股靜脈組成：右心室充盈壓、靜脈內壁壓、靜脈外壁壓和靜脈毛細血管壓作用：反映右心室前負荷正常值與臨床意義：5~12cmH2O低（2-5）：右心房充盈不佳或血容量不足高（15-20）：右心功能不佳第五十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一CVP值的臨床意義CVP的正常值為5~10cmH2O因此CVP主要反映右心室前負荷，其高低與血容量、靜脈張力和右心功能有關<2~5cmH2O;表示右心房充盈欠佳或血容量不足>15~20cmH2O;表示右心功能不良CVP的絕對值并不反映血管內容量，而是回心血量與心臟接受并排出返回血量的能力的指標，但系列CVP測定在一定范圍內有助于指導低血容量病人的擴容治療。第五十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一經皮血氧飽和度監(jiān)測：用經皮血氧飽和度監(jiān)測儀紅外線探頭固定在患兒指(趾)端，監(jiān)測到患兒指(趾)端小動脈搏動時的氧合血紅蛋白占血紅蛋白的百分比。2.注意事項：第一，使用時應固定好探頭，盡量使患兒安靜，以免報警及不顯示結果。第二，因為探頭為紅外線或紅射線，所以照藍光的患兒應將探頭覆蓋，避免直接照射，損傷探頭。第三，嚴重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良時，可影響其結果的準確性。第五十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一脈搏氧飽和度監(jiān)測臨床意義：根據血紅蛋白氧合離解曲線（S曲線），通過氧飽和度了解氧分壓間接了解病人PaO2高低，以便了解組織的氧供情況。

正常值

SpO2=HbO2/(HbO2

－Hb)×100%

正常值：96--100%

當PaO2

＞100mmHg時SpO2不再升高；

PaO2

＜90mmHg時，SpO2較敏感，PaO2特別＜60mmHg時SpO2下降更為迅速。第五十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血氧探頭的位置與連接探頭的位置與方向小兒與新生兒采用的專用探頭（方向與連線的固定）第五十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一SPO2監(jiān)護的注意事項1.不要在同一肢體上同時進行SpO2和NIBP的測量2.不要長時間在同一手指測量,2h更換血氧飽和監(jiān)測夾，并觀察指端狀況。3.要求病人指甲不能過長，不能有任何染色物、污垢或是灰指甲。4.嚴重低血壓、休克等末梢循環(huán)灌注不良和皮膚角質過厚、指甲過長時，可影響結果的準確性。第六十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一有良好脈搏搏動的血管床部位都可作為測量部位嬰兒一般測量腳成人一般情況下手指是最常用部位探頭的位置與方向探頭位置第六十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一故障排除ECG無波形心電波形雜亂呼吸信號太弱SpO2無數值/不準確NIBP測量值不準確常見故障第六十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一常見的干擾ECG及解決方法

第六十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一呼吸監(jiān)測問題：監(jiān)測時常遇見呼吸波形振幅過低，計數不準解決方法：

水平安放RA和LA，對角安放RA和LL

1、應避免將肝區(qū)和心室處于呼吸電極的連線上，這樣就可避免心臟覆蓋或脈動血流產生的偽差，這對于新生兒特別重要。2、呼吸監(jiān)護不適應于活動幅度很大或

呼吸運動不明顯的病人，因為這可能導致錯誤的報警。第六十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一呼吸不準或呼吸率為零故障分析正常呼吸波肥胖病人或電極位置不對非呼吸運動第六十五頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一

無創(chuàng)測壓常見故障為電腦測壓與人工測壓值有差異，可能的原因有：袖帶配置不合適（一般以病人上臂2/3寬度為宜）或袖帶綁扎的位置不適宜。病人心率過快、過緩或心律不規(guī)則。測壓時病人肢體移動、躁動、顫抖或痙攣。無創(chuàng)測壓常見故障分析第六十六頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血壓測不出袖帶的松緊程度不對

導氣管通暢不能纏結袖帶的位置與方向不對袖帶被身體壓住了第六十七頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一血氧測不出或報探頭脫落探頭的位置與方向不對運動干擾傳感器不要把放在有動脈導管、靜脈注射管或進行血壓測量的血壓袖套的肢體強光環(huán)境或有指甲油第六十八頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一其它SpO2測量影響因素肢體溫度過低末梢循環(huán)不良運動干擾等

第六十九頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)護儀的保養(yǎng)與消毒監(jiān)護儀放置于通風、干燥處。接凈化電源保持電壓（220±22）V，減少與高功率電器一起使用。保持儀器外部清潔無塵，定期用非腐蝕性洗滌劑清潔儀器的外殼和電纜線，注意勿讓液體流入機器內部。第七十頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)護儀的保養(yǎng)與消毒避免頻繁開關儀器，病人非長時間而只是暫停儀器時，摘除監(jiān)護電極扣即可，不必關機。顯示屏用干凈軟布擦凈，動作要輕柔，以免損壞。工作人員操作前洗手，修剪指甲，以免損壞觸摸按鍵或熒光屏。當打印的心電圖帶太淡或深淺不一致，用沾有酒精的棉球清洗打印頭表面，去除上面殘留的紙屑。第七十一頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)護儀及各導聯線的整潔床邊導聯線的有序擺放姓名一致性、準確性音量適宜，尤其是夜間患者臥位舒適，在一定的活動度內不受影響各項指標測定有效（切忌干擾波）及時發(fā)現異常第七十二頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一監(jiān)護儀的故障未能及時發(fā)現病情變化費用操作不熟練溝通無效（相關知識欠缺）巡視不到位噪音第七十三頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一充分溝通責任心--------加強巡視基礎理論及操作的熟練掌握（規(guī)范）及早發(fā)現病情變化，并報告醫(yī)生注重細節(jié)（噪音、舒適性）費用的準確性、明了性記錄的完整性和準確性原始記錄的留存第七十四頁，共七十九頁，編輯于2023年，星期一皮膚的護理

護士要經常觀察儀器接觸的局部皮膚和肢體情況，定時更換接觸部位，減少對患者造成的不適。對己出現過敏癥狀者除更換部位貼電極