心肌梗死的心電圖診斷

關(guān)于心肌梗死的心電圖診斷第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一概述心電圖檢查的臨床意義:1.對(duì)各種心律失常的診斷最有價(jià)值2.對(duì)心肌梗塞的診斷有很高的準(zhǔn)確性3.對(duì)心室肥大、心肌炎、心肌病、冠狀動(dòng)脈供血不足和心包炎的診斷有較大的幫助4.能夠幫助了解某些藥物（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)紊亂（如血鉀過低或過高等）對(duì)心肌的作用.第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一一、心電學(xué)基礎(chǔ)第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心電產(chǎn)生原理心臟在機(jī)械收縮之前，心肌首先發(fā)生電激動(dòng)，在心電圖與心音圖同步記錄時(shí)，可見心電圖QRS波起始部位比心音圖起始部位早0.05秒左右，心音圖第一心音起始部在心電圖R波下降支與S波交界處第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一-90°

上下90°左0°180°右avLIIIIIIavFavR___++++++___六軸系統(tǒng)－額面第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一-90°

后前90°左0°180°右V6++++++V5V4V3V2V1六軸系統(tǒng)－橫面第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌除極除極從心內(nèi)膜→心外膜，由電偶(電源與電穴組成)移動(dòng)的過程。除極時(shí)電源在先，電穴在后，心房除極產(chǎn)生P波，心室除極產(chǎn)生QRS波。電偶除極方向與電偶移動(dòng)方向一致第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌復(fù)極復(fù)極從心外膜→心內(nèi)膜，電偶移動(dòng)時(shí)電穴在前，電源在后，心房復(fù)極時(shí)復(fù)極波很小，心電圖上很難看到，方向與心房除極波相反，心室復(fù)極波ST-T，ST又稱早期復(fù)極波。第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)

1.標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)I：正極接左上肢，負(fù)極接右上肢.

導(dǎo)聯(lián)II：正極接左下肢，負(fù)極接右上肢.

導(dǎo)聯(lián)III：正極接左下肢，負(fù)極接左上肢.

第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一2.加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR:正電極置于右上肢，負(fù)電極連于左上肢與左下肢組成的T點(diǎn).aVL:正電極置于左上肢，負(fù)電極連于右上肢與左下肢組成的T點(diǎn).avF:正電極置于左下肢，負(fù)電極連于左上肢與右上肢組成的T點(diǎn).

第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一3.單極心前導(dǎo)聯(lián)（胸導(dǎo)聯(lián)）V1：胸骨右緣第四肋間V2：胸骨左緣第四肋間V3：V2與V4聯(lián)線的中點(diǎn)V4：左鎖骨中線與第五肋間相交點(diǎn)V5：左腋前線與V4同一水平線相交點(diǎn)V6：左腋中線與V4同一水平線相交點(diǎn)第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一六、心肌缺血與心肌梗死第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心內(nèi)膜下心肌缺血心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常推遲，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方

向一致的高大T波前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、avF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高直立缺血向量背向缺血區(qū)第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心外膜下心肌缺血心肌供血不足發(fā)生在心內(nèi)膜下，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，出現(xiàn)背向缺血區(qū)的缺血電流，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置缺血向量背向缺血區(qū)第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血診斷J點(diǎn)后0.06sST段水平或下垂壓低至少0.1mV

J點(diǎn)后0.08sST段弓背向上壓低至少0.2mVST段上升至少0.15mV心肌缺血的心電圖其它表現(xiàn)有：T波倒置、QT間期延長(zhǎng)、QRS波增寬，新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心電圖ST變化（心肌缺血時(shí)）心電圖ST變化（非心肌缺血）第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一典型心絞痛發(fā)作心電圖發(fā)作前12:30發(fā)作時(shí)12:59發(fā)作后13:15第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一慢性冠脈供血不足第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌缺血性改變?nèi)毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；缺血發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)，則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌損傷性改變表現(xiàn)為S-T段偏移內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)S-T段平直壓低；外膜面心肌損傷時(shí)S-T段抬高明顯抬高可形成單相曲線。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌壞死性改變壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波”

Q波增寬>0.04s、深度>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌梗死的概念心肌梗死（myocardialinfarction，MI）是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起血栓形成、冠狀動(dòng)脈的分支堵塞，使一部分心肌失去血液供應(yīng)而壞死的病癥。多發(fā)生于中年以后。發(fā)病時(shí)有劇烈而持久的性質(zhì)類似心絞痛的前胸痛、心悸、氣喘、脈搏微弱、血壓降低等癥狀，服用硝酸甘油無效，可產(chǎn)生嚴(yán)重后果。心電圖和血清酶檢查對(duì)診斷有重要價(jià)值。發(fā)病后應(yīng)立即進(jìn)行監(jiān)護(hù)救治。第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心梗分期及圖形演變?cè)缙冢阂娪诩毙孕募」Ｈ暮茉缙冢〝?shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗塞后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周近期：見于梗塞后數(shù)周至數(shù)月陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗塞3-6個(gè)月之后或更久第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗塞的圖形演變第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一A.正常心室除極、在左室外膜電極示qR型波群B.穿壁性心肌梗死、在左室外膜電極示QS型波群第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一圖4-急性心肌梗死的混合型圖形第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一最新分類方法AMI早期應(yīng)根據(jù)心電圖有無ST段抬高分為ST段抬高型心梗(STEMI)和非ST段抬高型心梗(NSTEMI)。AMI早期只出現(xiàn)ST段變化，病理Q波一般于發(fā)病8～12小時(shí)才出現(xiàn)，14%的病例于發(fā)病72小時(shí)才出現(xiàn)。因此，Q波型心梗或無Q波型心梗于AMI早期無法診斷。根據(jù)ST段抬高或壓低預(yù)測(cè)Q波型或無Q波型心梗并不可靠，成功的溶栓治療可防止Q波發(fā)生，當(dāng)前40%左右的STEMI演變過程中不現(xiàn)出病理性Q波。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一

對(duì)治療有指導(dǎo)作用：STEMI反映冠狀動(dòng)脈有血栓性閉塞，應(yīng)采用溶栓治療;而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠狀動(dòng)脈不完全性閉塞，應(yīng)采用抗血小板藥物治療，溶栓治療有害無益。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心電圖診斷AMI的特異性和敏感性

由于血清學(xué)檢查的進(jìn)步，特別是CK-MB異構(gòu)體測(cè)定(CK-MB1，CK-MB2/MB1)和肌鈣蛋白的應(yīng)用結(jié)合臨床，敏感性達(dá)100%。心電圖較低，特異性和敏感性分別為69%和81%。據(jù)報(bào)道，15%～18%的AMI患者在第1次描記心電圖時(shí)無改變，25%患者心電圖改變不典型。AMI患者心電圖無改變或改變不典型，可能由于如下五種情況：

(1)

梗死面積過小;

(2)

左回旋支閉塞：50%病例常規(guī)12

導(dǎo)聯(lián)心電圖無改變;第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一

(3)

描記時(shí)間過早，未能進(jìn)行系列描記;

(4)

描記時(shí)間不當(dāng)：AMI發(fā)病12～24小時(shí)前后，由超急期轉(zhuǎn)為急性期，抬高的ST段可降至基線，而病理性Q波尚未出現(xiàn)，心電圖可出現(xiàn)一過性偽正?；?

(5)梗死部位特殊：?jiǎn)斡沂?、后壁梗死等未?8導(dǎo)聯(lián)心電圖。第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一心肌梗塞的定位診斷導(dǎo)聯(lián)前間壁前壁前側(cè)壁高側(cè)壁廣泛前壁下壁后壁右心室Ⅰ+-+-+++Ⅱ++Ⅲ++avRavL+-+-++avF++V1++-+V2++-+-+-+-V3+-+++-+-V4+++V5+-++-+V6++-+-V7+-+-+-V8+V9