耳鼻咽喉頭頸外科課件：氣管食管科學(xué)

氣管食管科學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科教學(xué)目的掌握氣管、食管的應(yīng)用解剖掌握氣管支氣管異物的臨床表現(xiàn)，診斷及處理原則掌握食道異物的臨床表現(xiàn)，診斷及處理原則祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)氣管（trachea）是由透明軟骨、結(jié)締組織、平滑肌及粘膜組成的扁圓形管腔始于第6頸椎水平，上端與環(huán)狀軟骨下緣相接。下端在氣管隆脊處分成左右兩主支氣管祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管腔之左右徑稍大于前后徑氣管軟骨環(huán)約12～20個(gè)胸骨上窩以上有7～8個(gè)氣管環(huán)位于頸前正中部，稱為頸部氣管；胸骨上窩以下諸環(huán)位于胸部中縱隔，稱為胸部氣管氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科頸部氣管位置較淺，前面覆蓋有皮膚、皮下脂肪、筋膜、胸骨舌骨肌、胸骨甲狀肌等，第2～4氣管環(huán)之前面有甲狀腺，是氣管切開的重要解剖標(biāo)志。成人氣管長度約為10～12cm,左右徑約為2～2.5cm,前后徑約為1.5～2cm。氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管隆脊：氣管下端有一縱形脊突，是左右主支氣管之分界，其邊緣光滑銳利，為支氣管鏡檢的一個(gè)重要解剖標(biāo)志。氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

呼吸道異物易進(jìn)入右

主支氣管的解剖因素右側(cè)支氣管較粗短，長約2.5CM，左側(cè)支氣管較細(xì)長，長約5CM

右側(cè)支氣管縱軸延長或角小約25度角；左側(cè)支氣管縱軸延長或角約45度角氣管支氣管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病因多發(fā)生于5歲以下兒童，是ENT常見急癥之一小兒牙齒發(fā)育不全，不能嚼碎食物，喉部防御反射不健全進(jìn)食時(shí)哭鬧，嘻戲玩?；蚬ぷ鲿r(shí)進(jìn)食物品全麻或昏迷過病人處理不當(dāng)，異物掉入鼻腔異物鉗取不當(dāng)氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科異物的分類

內(nèi)源性：呼吸道內(nèi)有偽膜，干痂，干硌樣壞死物堵塞外源性：即平時(shí)所指的氣管支氣管異物，外界物質(zhì)氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科異物種類植物性異物最常見：80%，如花生，瓜子，豆類等動(dòng)物性異物：如魚刺，骨片等金屬性及化學(xué)制品類:如鐵釘，朔料筆套等部位：常見于右側(cè)氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病理

植物性支氣管炎：游離脂肪酸制刺激粘膜→粘膜充血、腫脹→分泌物增多，有時(shí)發(fā)熱阻塞性肺氣腫：支氣管不完全阻塞時(shí)阻塞性肺肺不張：支氣管完全阻塞可并發(fā)支氣管肺炎，肺膿腫等氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科支氣管不完全阻塞

支氣管不完全阻塞時(shí)，可形成阻塞性肺氣腫氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科支氣管完全阻塞

支氣管完全阻塞時(shí)，可形成阻塞性肺肺不張氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科正位片示氣管分叉，左主支氣管內(nèi)有一彎管狀金屬致密影。同左病例，側(cè)位片

氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科花生米活瓣性阻塞，吸氣片示右側(cè)肺氣腫，縱隔略左移。

同上病例，呼氣片示縱隔進(jìn)一步向左移位。氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床表現(xiàn)

氣管異物：異物進(jìn)入時(shí)，絕大多數(shù)有突發(fā)的劇烈嗆咳，面紅耳赤，并有憋氣，呼吸不暢，唇發(fā)紺，翻“白眼”，數(shù)十分鐘后緩解異物撞擊聲門可產(chǎn)生拍擊聲雙肺呼吸音相仿，可有哮鳴音異物較大→窒息氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床表現(xiàn)支氣管異物：早期癥狀與氣管異物相似，均有氣管異物進(jìn)入時(shí)嗆咳等癥狀植物性異物常有發(fā)熱，咳嗽，痰多等兩側(cè)支氣管異物多有呼吸困難肺部聽診患側(cè)呼吸音減低或消失氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科并發(fā)癥

心衰氣胸、縱隔或皮下氣腫感染:可引起肺炎或肺膿腫氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷要點(diǎn)

病史：異物吸入史是診斷的重要依據(jù)體征：肺部聽診

X線檢查：（1）縱隔擺動(dòng)；（2）肺氣腫；（3）肺不張；（4）肺部感染CT:螺旋CT（仿真內(nèi)鏡）有助于診斷。

氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷要點(diǎn)支氣管鏡檢查：確定診斷的最可靠方法。其他檢查不能確診時(shí)，應(yīng)行支氣管鏡檢查以明確診斷，并同時(shí)可取出異物肺部固定部位的反復(fù)炎癥或頑固性炎癥常提示部位有異物，應(yīng)請ENT會(huì)診氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科致死性并發(fā)癥：

窒息喉痙攣、支氣管痙攣→缺氧→腦水腫縱隔擺動(dòng)→心衰

出現(xiàn)上述并發(fā)癥時(shí)需要臨床醫(yī)師有足夠的經(jīng)驗(yàn)、沉著穩(wěn)定、快速反應(yīng)。祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管、支氣管異物窒息的緊急處理窒息發(fā)生的原因：異物進(jìn)入時(shí)經(jīng)過喉部、或者從氣管、支氣管突然移位到聲門區(qū)，引起喉痙攣，導(dǎo)致上呼吸道完全性梗阻。先擠壓胸郭，做胸外心臟按壓：1可以心肺復(fù)蘇，2可以改變異物停留的位置。同時(shí)準(zhǔn)備好抽吸系統(tǒng)，吸出上呼吸道的分泌物。緊急氣管切開或環(huán)甲膜切開，然后再立即手術(shù)取出異物。氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科搶救病例龔某，男，誤吸臘魚后呼吸困難4小時(shí)緊急入院呼吸困難Ⅱ度，張口呼吸可聞及哮鳴音，半小時(shí)后突發(fā)口唇發(fā)紺、呼吸暫停、意識(shí)喪失，床旁緊急氣管切開，自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)恢復(fù)，血氧飽和度上升到90%左右；20分鐘后再次出現(xiàn)口唇發(fā)紺、呼吸暫停、意識(shí)喪失，經(jīng)體位改變、拍背后自主呼吸恢復(fù)，但血氧飽和度僅70-80%，緊急抱送手術(shù)室手術(shù)，取出異物臘魚一塊，大小4×1.5厘米大小。祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科支氣管痙攣的治療:支氣管痙攣發(fā)生的原因：植物性異物、一些含有可溶性的刺激性異物，進(jìn)入支氣管可以刺激支氣管平滑肌的副交感受體，引起廣泛支氣管喉痙攣，導(dǎo)致呼吸困難。其他如組胺及炎癥介質(zhì)的釋放也能刺激粘膜導(dǎo)致痙攣。氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科支氣管痙攣的緊急處理短時(shí)間不緩解需緊急氣管切開，抽吸分泌物。大劑量糖皮質(zhì)激素，減輕炎癥水腫，降低反應(yīng)性，增強(qiáng)β受體功能。異丙腎，腎上腺素等腎上腺能藥物皮下或肌注，β受體激動(dòng)劑、沙丁胺醇吸入等，能有效控制支氣管痙攣。氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科減少分泌物的藥物，阿托品或海俄辛等。靜脈滴注利多卡因可以使用茶堿類支氣管解痙劑：在圍手術(shù)期和急性期不主張使用，治療劑量血藥濃度范圍窄10-20ug/ml。要做好喉、氣管、支氣管的表面麻醉，可大大減少支氣管痙攣的發(fā)生率。常規(guī)沙丁胺醇吸入劑氣管噴預(yù)防。祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管、支氣管異物治療：危及生命的急癥，取出異物是唯一的治療方法，盡早手術(shù)，預(yù)防窒息和并發(fā)癥。術(shù)前準(zhǔn)備1下病危保持患兒安靜，如考慮氣管內(nèi)活動(dòng)性異物非必要時(shí)不用打針，待入手術(shù)室準(zhǔn)備充分時(shí)再打。3床旁備氣切包4異物停留超過24小時(shí)的應(yīng)使用抗生素，必要時(shí)使用糖皮質(zhì)激素請注意：不要在病房打術(shù)前針氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

手術(shù)方法：經(jīng)直達(dá)喉鏡異物取出術(shù)經(jīng)支氣管鏡異物取出術(shù)纖維支氣管鏡或電子支氣管鏡異物取出術(shù)開胸異物取出術(shù)術(shù)后處理氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科典型病例燕慧敏，女，4歲誤吸葵瓜子后陣發(fā)性嗆咳、氣促20天肺部聽診：右側(cè)肺呼吸音降低，雙肺有較多哮鳴音及痰鳴音CT（肺部）：氣管隆突異物手術(shù)證實(shí)氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科預(yù)防

呼吸道異物是完全可以預(yù)防的。避免給5歲以下的小兒吃花生，瓜子，豆類食物進(jìn)食時(shí)不嬉笑，打罵改正口中含物的習(xí)慣重視昏迷病人的護(hù)理，全麻病人應(yīng)將假牙取下氣管、支氣管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管異物Foreignbodiesinesophagus祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

食管的應(yīng)用解剖學(xué)食管為一肌性管道，上接喉咽下端，下連胃的賁門處，平時(shí)前后壁相貼，吞咽時(shí)才擴(kuò)張長度：初生兒：8-10cm；成人：23-25cm橫徑：約2cm

祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

食管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管的4個(gè)生理狹窄

第1個(gè)狹窄：食道入口，距上切牙16cm，為食管最窄處第2個(gè)狹窄：由主A弓壓迫食管左側(cè)壁而成，距上切牙23cm第3個(gè)狹窄：由左主支氣管壓迫食管前壁而成，距上切牙27cm第4個(gè)狹窄：食管通過橫膈裂孔而形成，距上切牙36cm處。

食管的應(yīng)用解剖學(xué)祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病因老年人因咀嚼功能較差，口內(nèi)感覺欠靈敏等，牙齒脫落或假牙。小兒磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼或含小玩物。進(jìn)食勿忙或注意力不集中。食管本身疾病，如食管狹窄或食管癌—管腔變細(xì)。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管異物—硬幣兒童磨牙發(fā)育不全，食物未經(jīng)充分咀嚼或喜將玩物含在口中不慎咽下。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管異物—鴨骨進(jìn)食誤咽：進(jìn)食匆忙，注意力不集中時(shí)無意咽下。老年人因咀嚼功能差，口內(nèi)感覺欠靈敏，食管口松馳，易誤吞異物。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管異物—假牙入睡、醉酒、昏迷、麻醉狀態(tài)時(shí)容易咽下異物或假牙

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科食管異物—打火機(jī)輕生者有意吞下物品。當(dāng)食管有腫瘤、狹窄時(shí)更易形成異物存留。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科病因特點(diǎn)最常見的部位：食管入口，其次為中段，下段少見以動(dòng)物性異物最常見，如魚刺，肉骨，雞骨，鴨骨等

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床表現(xiàn)

吞咽困難：異物嵌頓所致，異物較大或感染時(shí)明顯，小兒流涎吞咽疼痛：尖銳性異物或有繼發(fā)感染時(shí)明顯。（1）異物位于食管上段—頸根部或胸骨上窩處疼痛；（2）異物位于食管中端—胸骨后疼痛并可放射到背部

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科臨床表現(xiàn)

呼吸道癥狀：（1）異物較大，向前壓迫氣管后壁；（2）異物位置較高，未完全進(jìn)入食道，外露部分壓迫喉部

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科并發(fā)癥

食道穿孔或損傷性食道炎。頸部皮下氣腫或縱膈氣腫。食管周圍炎及頸間隙感染或縱隔炎：食管周圍炎、食管周圍膿腫、咽后、咽側(cè)膿腫、縱隔炎、縱膈膿腫。大血管破潰：主A弓或鎖骨下A破裂—大出血—死亡。氣管食管瘺。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科頸部組織間隙氣腫穿孔——尖銳異物刺破或因感染使食管壁壞死破潰導(dǎo)致食管穿孔。穿孔后咽下的空氣外溢可出現(xiàn)頸部皮下氣腫，縱隔氣腫。向前穿破氣管食管壁則形成氣管食管瘺。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科感染——異物損傷食管壁或食管穿孔后炎癥擴(kuò)散，并發(fā)食管周圍炎，咽后膿腫，縱膈炎及膿腫、心包積液及膿胸，而出現(xiàn)頸、胸劇烈疼痛、發(fā)熱及全身中毒癥狀。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科咽后膿腫

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科膿氣胸

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科診斷1.異物史：大多數(shù)病人有明確的異物誤吞史2．咽、頸、胸檢查：異物位于食管上端：患側(cè)頸部常有輕微壓痛，有時(shí)可見梨狀窩積液或咽后壁腫脹頸段異物頸部可見壓痛、腫脹、皮下氣腫、包塊等；

X線檢查：X線下能顯影的異物—直接作X線拍片定位

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

診斷X線不能顯影的異物（魚刺，肉骨等）-食管鋇劑X線檢查，魚刺類需吞服少許鋇棉,但疑有食管穿孔者禁用。食道鏡檢查：有明顯異物病史，X線不能確診的患者應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)異物，及時(shí)取出

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

治療原則:

一經(jīng)確診，應(yīng)盡早取出異物，以防并發(fā)癥。但應(yīng)注意對于嚴(yán)重脫水、感染、極度衰竭或休克者，先輸血補(bǔ)液，待一般情況改善后再手術(shù)。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科手術(shù)方法:硬質(zhì)食管鏡下取出：最常用的方法，選用合適的器械。經(jīng)纖維食管鏡或電子食管鏡取異物，對于某些小的尖銳異物可以采用。Foley管法，適用于外形規(guī)則，表面光滑者。頸側(cè)切開或開胸術(shù)取異物，用于以上方法難以取出的巨大異物或嵌頓甚緊的異物

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科

治療

一般治療:術(shù)前術(shù)后給予補(bǔ)液等全身支持療法。局部有感染時(shí)，使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，應(yīng)行鼻飼飲食。并發(fā)癥的處理:合并頸段食管周圍膿腫或咽后膿腫，且膿液較多者，應(yīng)行頸側(cè)切開術(shù)以引流膿液；合并食管穿孔、縱隔膿腫或大血管破潰者，盡早請胸外科協(xié)助處理。

食管異物祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科氣管異物的院前急救

-——海姆立克手法

祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科兒童腹部沖擊法操作方法與成人相同如有呼吸心跳停止，立即CPR操作步驟如下：V型手勢詢問病人立位腹部沖擊仰臥位腹部沖擊祁陽縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科嬰兒救治法（拍背、胸部快速按壓法）操作者取坐位或單膝跪地，將嬰兒俯臥于操作者一側(cè)手臂上，手要托住嬰兒頭及下頜，頭部低于軀干將前臂靠在膝蓋或大腿上用另一手掌根部向前下方，用力叩擊嬰兒背部肩胛之間，每秒一次，拍打5次然后，用手固定頭頸部，兩前臂夾住嬰兒軀干，小心將其翻轉(zhuǎn)呈仰臥位，翻轉(zhuǎn)過程中，保持嬰兒頭部低于軀干用兩指快速、沖擊性按壓嬰兒兩乳頭連線正下方5