中東呼吸綜合征病例流行病學(xué)個案調(diào)查表

中東呼吸合征病例流病學(xué)個案調(diào)表國標(biāo)碼□□□

病例編碼□eq\o\ac(□,□)eq\o\ac(□,)□病例類型：（1疑似病例（）床診斷病例（）診病例信息提供者：（1）人（）家屬或知情人（關(guān)系）1．一情1.1姓名：1.2性別：（）男（）1.2.1如為女性是否懷孕：（）（孕周）（）1.2.2如為性，是否曾產(chǎn)（1是（最近一次分娩時間否1.3年齡：歲

年

月

日）（21.4職業(yè)：1.4.1醫(yī)人:⑴生⑵護士⑶工⑷驗⑸行政管理人員⑹他1.4.2非醫(yī)務(wù)人：⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸保育保姆⑹餐飲業(yè)⑺業(yè)服務(wù)⑻人⑼民工⑽民⑾牧民⑿漁(船民⒀部職員⒁退人員⒂務(wù)待業(yè)⒃其他1.5工作單位：1.6現(xiàn)居住地詳填)：

省

市

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)（街道）

村1.7戶口所在地詳填)

省

市

縣（區(qū)）

鄉(xiāng)（街道）

村1.8國籍：1中國（）他1.9身份證或護照號碼eq\o\ac(□,:)□□□□□□□□1.10聯(lián)電話：2．臨信2.1發(fā)病間

年

月

日2.2發(fā)病點（）國境內(nèi)：

省

市

縣區(qū)（）國境外：（）通工具上：eq\o\ac(□,)機□火車□輪船□汽車□其他2.3臨床狀體和發(fā)：癥

有

無

是為發(fā)狀

備發(fā)熱咳嗽咳痰卡他癥狀

□是□否□是□否□是□否□是□否

最高體溫：℃

胸悶腹瀉其他癥狀體：

□是□否□是□否□是□否□是□否呼吸困難急性呼吸窘迫綜合癥ARDS呼吸衰竭腎衰竭凝血功能障礙（DIC）繼發(fā)細菌感染

------

出現(xiàn)日期：出現(xiàn)日期：出現(xiàn)日期：出現(xiàn)日期：出現(xiàn)日期：出現(xiàn)日期：

年年年年年年

月月月月月月

日日日日日日其

他

并

發(fā)

-

出現(xiàn)日期：

年

月

日癥：

出現(xiàn)日期：

年

月

日2.4門/急診就情是否使用抗病毒藥就診日期

就診醫(yī)院和科室

是否使用激素

臨床檢查項目物注：臨床檢查項目包括（可多選）像學(xué)檢查2.常規(guī)血生化便規(guī)5.尿常規(guī)；6.菌培養(yǎng)其他（需詳述）2.5住院療況2.5.1是否住院療：1）是（）否（跳轉(zhuǎn)至流行病學(xué)信息部分）2.5.2入院日期

年

月

日2.5.3入住醫(yī)院稱：

2.5.4住號□□□□2.5.5入院診：（1）似?。?臨床診斷病例（3）確診例（4其他臨床診斷2.5.6治情況：2.5.6.1藥物治療：（）生素（）素3抗病毒藥物（）其他2.5.6.2是否入住ICU（1）是（入住日期

年

月

日）（）2.5.6.3是采用輔助呼吸治療：1）是，填寫下表（）輔助呼吸治療措施

是

否

開始使用日期吸氧非侵入性機械通氣侵入性機械通氣體外膜肺氧合（ECMO）其他：

年年年年年

月月月月月

日日日日日2.5.6.4其器官支持療法：1）是，填寫下表（）輔助呼吸治療措施

是

否

開始使用日期透析血管加壓藥物其他：

年年年

月月月

日日日2.5.6.5是否隔離治療：（）（隔離日期

年

月

日）（2）2.5.7是存在呼吸系統(tǒng)合并感染：（1）

是（

感

染

病

原

體

名稱：2.6臨床與驗檢

）（）否就

診

檢查項

檢查日期

檢查方法指

結(jié)

果目首診時

血常規(guī)胸部影像學(xué)

年年年年年

月月月月月

日日日日日

白細胞中性粒細胞淋巴細胞胸透胸片

計數(shù):×/L%%年

月

日

年

月

日MRT入院時

血常規(guī)胸部影像學(xué)

年年年年年

月月月月月

日日日日日

白細胞中性粒細胞淋巴細胞胸透胸片

計數(shù):×/L%%年年

月月

日日MRT3．流病信3.1發(fā)病前14天內(nèi)日動況接人日

活地

活內(nèi)（無觸熱可?。﹤渥ⅲ寒?dāng)活動地點變更時或有特殊活動情況時，如到醫(yī)院、去外地、聚餐、聚會、外人來訪時需要詳細描述。3.2發(fā)病14天內(nèi)東吸合病接史（）（2無（跳至3.3

病人姓名

發(fā)病時間

臨床診斷

與病人關(guān)系1

最后接觸病例時間

接觸方式2

接觸頻率3

接觸地點4備注:1.與病人關(guān)系：⑴庭成員⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員⑶同學(xué)⑷同事⑸其他（需詳述）2.觸方式：⑴病人同進餐⑵病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護理⑺視人⑻共用交通工具⑼他接觸3.接觸頻率描：⑴經(jīng)常⑵時⑶偶爾4.可能的接觸點：⑴家⑵工作單位⑶校⑷體宿舍⑸院⑹室內(nèi)公共場所⑺其他3.3發(fā)病14天內(nèi)東區(qū)單駱、蝠其動物觸況⑴有⑵（跳至3.4接觸時間

接觸地點

接觸動物名稱

接觸方式備注：（1）室內(nèi)（）室外（）交易場所*（）飼養(yǎng)（2）易（3）屠宰（4）烹飪（5）輸（）用（7）理動物養(yǎng)場所8）接觸動物排泄物分物9）他3.4發(fā)病14天內(nèi)外行：（1）（）（跳至3.53.4.1旅場所暴露情況駱駝奶、駱旅游

單峰駱駝、蝙蝠及其他

發(fā)熱等可疑時間

交通方式

旅游城市1

駝肉接觸情場所

動物接觸情況2

病人接觸3況備注：如日旅游市包含2個以上城市時，請分別填寫各個城市旅行情況2.1-有（填寫動物名稱）2-3.1-有（病人姓名）2-無4.上述暴露者，需詳細記錄暴露情況。3.4.2回國入境間：

年

月

日3.4.3入口岸：3.4.4入航班號：

3.4.5入航班座位號：3.4.6入住宿地點：3.5密切接者姓名

性別

年齡

與病人關(guān)系1

暴露方式2

住址（或工作單位）

電話號碼備注:1.與病人關(guān)系：⑴庭成員⑵參與診療的醫(yī)務(wù)人員⑶同學(xué)⑷同事⑸其他（需詳述）2.觸方式：⑴病人同進餐⑵病人同處一室⑶與病人同一病區(qū)⑷與病人共用食具、茶具、毛巾、玩具等⑸觸病人分泌物、排泄物等⑹診治、護理⑺視人⑻共用交通工具⑼他接觸4．標(biāo)采采樣時間

標(biāo)本類型

標(biāo)本量注：標(biāo)本類型：(1)咽拭子鼻拭子(2)(3)氣道分泌物/管抽取物(4)肺組織肺穿刺物(5)血(6)清糞便(8)他（請詳述）5．疾轉(zhuǎn)時間

臨床結(jié)局

臨床診斷情*

備注備注：1-愈（非住院病例），2-好轉(zhuǎn)出院，3-死亡*1-疑似病例，2-床診斷病例3-確診病例，4-他6．既健狀6.1糖尿?。海ǎǎ?.1.1胰素治療：（）（）6.2哮喘：（）（）無6.2.1過去一個內(nèi)是否使用激素：（）有（）6.3慢性肺部疾病（肺氣腫、慢性支氣管炎等，哮喘除外）：（）（2）6.3.1藥治療：1）有（藥物名稱：）（2無6.4腎功能不全：（1）（）

6.5腎衰：（）有（）6.5.1透治療：1）有（）無6.6慢性肝炎：（）（）無6.7心臟病：（）（）6.8內(nèi)分泌紊亂：（1）（）6.9代謝障礙：（1）（）6.10免疫系統(tǒng)缺陷：（）有（）6.11神經(jīng)系統(tǒng)疾病