外科疑難病例討論

疑難病例討論

---第2腰椎壓縮性骨折

外科當(dāng)前1頁(yè)，總共43頁(yè)。討論過(guò)程病史匯報(bào)治療經(jīng)過(guò)護(hù)理診斷及討論相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)總結(jié)當(dāng)前2頁(yè)，總共43頁(yè)。當(dāng)前3頁(yè)，總共43頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共43頁(yè)。病史匯報(bào)姓名：余世勤性別：男年齡：60歲入院時(shí)間：2019-2-23主訴：腰部外傷并疼痛活動(dòng)受限2小時(shí)余診斷：第2腰椎壓縮性骨折一般資料當(dāng)前5頁(yè)，總共43頁(yè)。病史匯報(bào)現(xiàn)病史：患者自訴2小時(shí)余前不慎傷及腰部，當(dāng)即感傷處疼痛難忍并活動(dòng)受限，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)昏迷，無(wú)胸悶呼吸困難。無(wú)四肢麻木感覺(jué)活動(dòng)障礙。傷后未行特殊處理，病后來(lái)我院門(mén)診腰椎X線(xiàn)檢查后以“第2腰椎壓縮骨折”收治我科既往史：酒精性肝炎中度活動(dòng)期；高尿酸血癥飲酒史：每餐飲酒約250g當(dāng)前6頁(yè)，總共43頁(yè)。病歷資料匯報(bào)體格檢查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP140/80mmhg。神清，痛苦面容，平車(chē)推入病房。全身淺表皮膚黏膜未見(jiàn)黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱無(wú)畸形，頸軟氣管居中，雙瞳孔等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙肺呼吸音清。心音有力，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及明顯雜音。腹平軟未及反跳痛，腹肌不緊，腸鳴音4次/分。腰部軟組織壓痛，L2棘突壓痛明顯。四肢感覺(jué)活動(dòng)良好。當(dāng)前7頁(yè)，總共43頁(yè)。腰椎骨折臨床表現(xiàn)當(dāng)前8頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-2-24本院肝腎功示

谷草轉(zhuǎn)氨酶:106U/L,谷氨酰轉(zhuǎn)移酶1369U/L，總膽紅素44.6vmol/L,直接膽紅素20.2vmol/L,間接膽紅素24.4vmol/L（示酒精性肝炎中度活動(dòng)期）尿酸566vmol/L（示高尿酸血癥）余未示明顯異常。血常規(guī)示紅細(xì)胞3.1×10~12，血小板示60×10~9（考慮術(shù)中或術(shù)后可能出血）遵醫(yī)囑給予甘草酸二銨150mg＋5%GS250ml,頭孢替唑組，骨瓜組，血栓通組等靜脈滴注，患者ADL評(píng)分為30分，重度依賴(lài)，壓瘡評(píng)分為23分，低風(fēng)險(xiǎn)，跌倒墜床高危人群，酒精依賴(lài)，給予一級(jí)護(hù)理，絕對(duì)臥床，指導(dǎo)易消化飲食。

當(dāng)前9頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-2-25患者訴腰部仍感疼痛，無(wú)頭暈，惡心嘔吐，精神食納睡眠良好，大小便未訴異常，繼行對(duì)癥治療，擇期手術(shù)。2019-2-26會(huì)診記錄患者訴腰部疼痛較前稍輕，肝功異常明顯，今日請(qǐng)內(nèi)科張敏副主任醫(yī)師會(huì)診后認(rèn)為，患者既往有長(zhǎng)期飲酒史，因肝功異常在我院內(nèi)科多次住院治療考慮肝功受損因酒精性肝病肝炎所致，血小板及紅細(xì)胞降低考慮可能脾功能亢進(jìn)。行護(hù)肝對(duì)癥治療，口服熊去氧膽酸片。擇期行肝膽脾彩超檢查，復(fù)查纖維蛋白原。遵囑執(zhí)行。觀(guān)察患者病情變化。當(dāng)前10頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-02-28患者訴腰部疼痛較前稍輕，繼行對(duì)癥治療，擇期手術(shù)。今日復(fù)查出凝血時(shí)間未示明顯異常，肝膽脾彩超未示明顯異常。繼行對(duì)癥治療。2019-3-3患者訴腰部疼痛較前稍輕，繼行對(duì)癥治療，擬于明日在麻醉下行第2腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后行相應(yīng)對(duì)癥治療。當(dāng)前11頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)手術(shù)日期:2019年03月04日手術(shù)診斷：1、第2腰椎壓縮骨折2、酒精性肝炎中度活動(dòng)期3、高尿酸血癥手術(shù)名稱(chēng):第2腰椎壓縮性骨折切開(kāi)復(fù)位釘棒內(nèi)固定術(shù)術(shù)后處理措施:術(shù)后行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，對(duì)癥支持治療。術(shù)后注意觀(guān)察事項(xiàng):注意觀(guān)察傷口滲血，引流情況。注意觀(guān)察下肢活動(dòng)感覺(jué)及大小便情況。當(dāng)前12頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-5

患者術(shù)后第一日訴傷口疼痛，給予杜冷丁100mg＋0.9%NS50ml微量泵泵入，根據(jù)疼痛情況調(diào)節(jié)速度；大便未排。體格檢查：T38.5℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛后復(fù)測(cè)體溫37.7，囑各班嚴(yán)密觀(guān)察患者體溫情況。腰部傷口干燥無(wú)滲血，引流管引流出淡紅色血性液體約100ML。繼行對(duì)癥治療。囑進(jìn)易消化飲食。

當(dāng)前13頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)

2019-3-6

患者術(shù)后第2日訴傷口疼痛，持續(xù)杜冷丁泵入，精神食納睡眠一般，尿管已拔除，小便未訴異常；大便未排。體格檢查：T37.8℃，遵醫(yī)囑給予患者霧化吸入Bid,給予復(fù)方氨酚烷胺片口服。指導(dǎo)患者多飲水，引流管引流出淡紅色血性液體約20ML，繼行對(duì)癥治療。囑各班嚴(yán)密觀(guān)察患者體溫情況。當(dāng)前14頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-7

術(shù)后第3日訴傷口疼痛，精神睡眠差，小便未訴異常，大便未排,今日傷口換藥，引流管已拔除。T37.3℃，指導(dǎo)患者多飲水，復(fù)查血常規(guī)示輕度貧血，血紅蛋白86g/L,肝功示谷草轉(zhuǎn)氨酶:64U/L，谷氨酰轉(zhuǎn)移酶467U/L，繼行促進(jìn)骨折愈合護(hù)肝治療。于當(dāng)日17時(shí)50分遵醫(yī)囑給予人血白蛋白50ml靜滴。當(dāng)前15頁(yè)，總共43頁(yè)。

當(dāng)前16頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-8

術(shù)后第四日，大小便通暢，遵醫(yī)囑給予人血白蛋白50ml靜滴。T36.8，查房患者訴夜間睡眠困難，難以入睡，給予艾司唑侖片，睡前1mg口服。2019-3-9

術(shù)后第五日，指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息，患者情緒躁動(dòng)不安，不愿配合。于凌晨?jī)牲c(diǎn)強(qiáng)行將腰圍及傷口敷料扯落，立即通知值班醫(yī)生及主任，遵醫(yī)囑給予艾司唑侖片1mg口服，傷口重新包扎，指導(dǎo)患者禁煙酒?；颊咴陝?dòng)不安，強(qiáng)烈要求回家，于凌晨五點(diǎn)三十分由家屬帶離醫(yī)院，已上報(bào)各職能科室?；颊哂?2:00安返病房，遵醫(yī)囑給予苯巴比妥0.1g肌注，家屬24小時(shí)留陪。

當(dāng)前17頁(yè)，總共43頁(yè)。

當(dāng)前18頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-10

今日復(fù)查肝腎功示總蛋白54.8g/L,白蛋白28g/L,患者目前合并低蛋白血癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50ML靜滴每日一次，注意觀(guān)察病情變化。

2019-3-12患者訴傷口疼痛減輕，精神食納睡眠一般，自感胸悶呼吸困難。今日行胸部CT檢查示雙側(cè)胸腔中等量積液，右側(cè)為重伴局限性包裹肺膨脹不全，請(qǐng)內(nèi)科張敏副主任查看患者后考慮低蛋白血癥致漿膜腔積液，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，20%白蛋白50ML靜滴每日一次，呋塞米20Mg靜推，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧。注意觀(guān)察病情變化。必要時(shí)復(fù)查或行胸腔穿刺抽液。當(dāng)前19頁(yè)，總共43頁(yè)。會(huì)診記錄當(dāng)前20頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-15

患者于今日上午10:30分在局麻下行胸腔穿刺術(shù)，抽取胸腔積液約700ml。14:30分患者體溫上升，測(cè)體溫為38.5℃，遵醫(yī)囑給予雙氯芬酸鈉栓一粒塞肛，半小時(shí)后復(fù)測(cè)體溫37.9℃，協(xié)助家屬進(jìn)行溫水擦浴，后復(fù)測(cè)體溫37.3℃，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，美洛西林組Bid，指導(dǎo)患者多飲水，注意保暖。2019-3-17

今日請(qǐng)內(nèi)科會(huì)診，加強(qiáng)抗感染治療氨曲南2.0g靜滴2次每日，多索茶堿0.2g，甲潑龍琥珀酸鈉40mg靜滴，解痙平喘，繼行營(yíng)養(yǎng)支持治療。明日在B超定位下行右側(cè)胸腔穿刺抽液口服藥增加螺內(nèi)酯片一片，氯化鉀緩釋片兩片口服Tid。當(dāng)前21頁(yè)，總共43頁(yè)。胸腔穿刺當(dāng)前22頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-18

患者于今日14：30—15：00在床邊B超引導(dǎo)定位下行右側(cè)胸腔穿刺抽液,外接50ML注射器抽取胸水，共計(jì)抽出淡黃色胸水約800ML?；颊呶丛V特殊不適，體檢：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。復(fù)查胸片示雙側(cè)胸腔少量積液,雙肺感染。2019-3-20

患者訴精神食納睡眠良好，無(wú)明顯胸悶呼吸困難，無(wú)發(fā)熱,偶伴咳嗽咳痰。雙肺呼吸音稍粗。腰部傷口已拆線(xiàn)甲級(jí)愈合，四肢感覺(jué)活動(dòng)，末梢循環(huán)良好。繼行抗感染營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療.當(dāng)前23頁(yè)，總共43頁(yè)。

當(dāng)前24頁(yè)，總共43頁(yè)。診療經(jīng)過(guò)2019-3-22

患者訴精神食納睡眠良好,偶伴咳嗽咳痰，患者復(fù)查肝腎功，電解質(zhì)，超敏C反應(yīng)蛋白皆在正常范圍內(nèi)，查胸片顯示極少量積液，雙肺輕度感染。液體氨曲南組，多索茶堿組，甲潑龍琥珀酸鈉組已停止，患者四肢感覺(jué)活動(dòng)，末梢循環(huán)良好。患者逐漸康復(fù)。2019-3-28

患者訴精神食納睡眠良好，無(wú)胸悶呼吸困難，無(wú)發(fā)熱,無(wú)咳嗽咳痰。體格檢查：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/70mmhg。神清、雙肺呼吸音輕。心音有力，心率78次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟。復(fù)查胸片示胸水吸收，肺部感染灶消失，于今日出院。當(dāng)前25頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施一、焦慮：與擔(dān)心治療的效果及預(yù)后有關(guān)

1、告訴患者疾病康復(fù)過(guò)程，使患者心中有數(shù)，增強(qiáng)自信心。

2、做好心理護(hù)理：耐心傾聽(tīng)患者的主訴，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予明確有效積極的信息，正確引導(dǎo)患者，耐心詳細(xì)介紹特殊檢查、治療等配合要點(diǎn)，爭(zhēng)取患者家屬的支持。

3、為病人創(chuàng)造安靜、無(wú)刺激的環(huán)境4、向病人委婉的說(shuō)明焦慮對(duì)身心健康可能產(chǎn)生的不良影響。當(dāng)前26頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施二、疼痛：與骨折有關(guān)

1、觀(guān)察記錄疼痛性質(zhì)、部位、程度、起始和持續(xù)時(shí)間、發(fā)作規(guī)律、伴隨癥狀及誘發(fā)因素

2、減輕或消除疼痛刺激：適當(dāng)調(diào)節(jié)傷口外固定松緊度；維持良好的姿勢(shì)和體位。

3、使用熱敷、冷敷、按摩等分散患者的注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥。

4、創(chuàng)造條件使病人有足夠的休息和睡眠當(dāng)前27頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施三、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與活動(dòng)障礙和長(zhǎng)期臥床有關(guān)

1、保持皮膚的完整性，預(yù)防壓瘡的發(fā)生：予定時(shí)翻身，定時(shí)對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，保持病床的清潔平整干燥。

2、避免營(yíng)養(yǎng)不良：給于高蛋白、高維生素的食物，提高機(jī)體抵抗力。當(dāng)前28頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施

四、軀體移動(dòng)障礙：與骨折有關(guān)

1、協(xié)助患者進(jìn)食、洗漱、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)。

2、進(jìn)食充足的水分預(yù)防便秘

3、鼓勵(lì)患者深呼吸和有效咳嗽，防止肺部感染。

4、給予定時(shí)按摩背部皮膚，防止壓瘡的發(fā)生。當(dāng)前29頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施

五、有組織灌注不足的危險(xiǎn)：與手術(shù)出血有關(guān)

1、嚴(yán)密觀(guān)察患者神志、脈搏、血壓與脈壓差、體溫、呼吸及尿量

2、觀(guān)察傷口滲血情況，觀(guān)察并記錄引流液的顏色，性質(zhì)、量。

3、氧氣低流量吸入4、定期復(fù)查血常規(guī)，如有貧血，予輸血。當(dāng)前30頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施

六、自理能力缺乏：與術(shù)后疼痛、臥床有關(guān)

1、從細(xì)節(jié)上關(guān)心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動(dòng)與患者家屬交流。

2、及時(shí)整理床單位，更換被褥及衣服，使患者整潔舒適。

3、鼓勵(lì)并協(xié)助患者進(jìn)行功能鍛煉和生活訓(xùn)練，使其早日恢復(fù)自理能力。

當(dāng)前31頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施

七、傷口出血的可能：與手術(shù)、躁動(dòng)有關(guān)

1、嚴(yán)密觀(guān)察神志、瞳孔、生命體征變化及傷口敷料滲血情況

2、保持傷口負(fù)壓引流通暢有效，準(zhǔn)確記錄引流液量、色、形狀。

當(dāng)前32頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理診斷與措施八、潛在并發(fā)癥：脊髓損傷、失用性肌萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等。

1、脊髓損傷：觀(guān)察病人皮膚的顏色，溫度和有無(wú)溫度調(diào)節(jié)障礙，搬運(yùn)病人時(shí)避免脊髓損傷。

2、失用性肌萎縮和關(guān)節(jié)僵硬：保持適當(dāng)體位，預(yù)防畸形，全范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)，腰背肌功能鍛煉，生活能力訓(xùn)練。當(dāng)前33頁(yè)，總共43頁(yè)。腰椎骨折術(shù)后護(hù)理1、生命體征監(jiān)測(cè)2、體位護(hù)理：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)去枕平臥，6小時(shí)半側(cè)臥位，避開(kāi)胸側(cè)臥位，以免加重疼痛及影響肺部通氣。3、脊髓神經(jīng)功能觀(guān)察觀(guān)察四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及肌力情況4、預(yù)防便秘：多與骨折刺激腹膜后壁有關(guān)，應(yīng)多吃粗纖維食物，或根據(jù)情況用藥。當(dāng)前34頁(yè)，總共43頁(yè)。腰椎骨折術(shù)后護(hù)理5、加強(qiáng)皮膚護(hù)理：根據(jù)患者病情及皮膚情況及時(shí)更換體位，保持床單位清潔，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力。6、切口引流管的護(hù)理：手術(shù)創(chuàng)傷大出血多放置引流管引流以防止形成血腫壓迫脊髓及血腫機(jī)化、粘連,保持引流通暢避免受壓扭曲及滑脫、認(rèn)真觀(guān)察記錄引流液的量、性狀、顏色，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告。如術(shù)后1h引流量超過(guò)200ml且血壓不穩(wěn)者應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并處理術(shù)后3天每天少于30--50ml可將引流管拔除。當(dāng)前35頁(yè)，總共43頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題討論當(dāng)前36頁(yè)，總共43頁(yè)。1、苯巴比妥的作用以及禁忌癥是什么？該病人用此藥是什么作用？2、低蛋白血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床表現(xiàn)是什么？3、胸腔積液穿刺會(huì)產(chǎn)生的并發(fā)癥？4、如何指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉？5、針對(duì)本病例，還有哪些護(hù)理診斷及措施？（討論）當(dāng)前37頁(yè)，總共43頁(yè)。問(wèn)題討論一作用：鎮(zhèn)靜，催眠，抗驚厥，抗癲癇，麻醉前給藥等。該病人主要用于催眠。禁忌癥：對(duì)本藥過(guò)敏，嚴(yán)重肝腎功能不全，支氣管哮喘，呼吸抑制的患者。不良反應(yīng)：用藥后可出現(xiàn)頭暈、困倦等后遺效應(yīng)，久用會(huì)產(chǎn)生依賴(lài)性，多次連用警惕蓄積中毒當(dāng)