高血壓隨訪記錄表完整

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高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表高血壓隨訪記錄表(可以直接使用，可編輯實(shí)用優(yōu)秀文檔，歡迎下載）姓名：編號(hào)□□-□□□□□隨訪日期年月日年月日年月日年月日隨訪方式1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□1門診2家庭3□癥狀1無癥狀2頭痛頭暈3惡心嘔吐4眼花耳鳴5呼吸困難6心悸胸悶7鼻衄出血不止8四肢發(fā)麻9下肢水腫□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□其他：其他：其他：其他：體征血壓（mmHg）體重（kg)／／／／體質(zhì)指數(shù)心率／／／／其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）／／／／日飲酒量（兩）／／／／運(yùn)動(dòng)次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次次/周分鐘/次攝鹽情況（克/天）／／／／心理調(diào)整□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□遵醫(yī)行為□□1良好2一般3差□1良好2一般3差□輔助檢查*服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無2有□1無2有□1無2有□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)4并發(fā)癥□用藥情況藥物名稱1用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱2用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg藥物名稱3用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg其他藥物用法每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg每日次每次mg轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別下次隨訪日期隨訪醫(yī)生簽名填表說明1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫。每年的綜合評(píng)估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質(zhì)指數(shù)=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請(qǐng)?zhí)顚懺凇捌渌币粰?。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)調(diào)整到的目標(biāo)。3．生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí)，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo)。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“××支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標(biāo)飲酒量相當(dāng)于白酒“××兩”。白酒1兩相當(dāng)于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。運(yùn)動(dòng)：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時(shí)應(yīng)達(dá)到的目標(biāo)。攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據(jù)患者的飲食情況計(jì)算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標(biāo)攝鹽量。心理調(diào)整：根據(jù)醫(yī)生印象選擇對(duì)應(yīng)的選項(xiàng)。遵醫(yī)行為：指患者是否遵照醫(yī)生的指導(dǎo)去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行的輔助檢查結(jié)果。5．服藥依從性：“規(guī)律”為按醫(yī)囑服藥，“間斷”為未按醫(yī)囑服藥，頻次或數(shù)量不足，“不服藥”即為醫(yī)生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應(yīng)：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應(yīng)，具體描述哪種藥物，何種不良反應(yīng)。7．此次隨訪分類：根據(jù)此次隨訪時(shí)的分類結(jié)果，由責(zé)任醫(yī)生在4種分類結(jié)果中選擇一項(xiàng)在“□”中填上相應(yīng)的數(shù)字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應(yīng)”意為存在藥物不良反應(yīng)、“并發(fā)癥”意為出現(xiàn)新的并發(fā)癥或并發(fā)癥出現(xiàn)異常。如果患者同時(shí)并存幾種情況，填寫最嚴(yán)重的一種情況，同時(shí)結(jié)合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時(shí)間，并告知患者。8．用藥情況：根據(jù)患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。9．轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院心內(nèi)科，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因。10．隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。附件3-2高血壓患者健康管理核查表考核單位：1.從考核地區(qū)的高血壓患者健康管理人員名單或建檔登記記錄中，隨機(jī)抽查已管理的高血壓患者，核查真實(shí)性。2.

調(diào)查人員核實(shí)訪談對(duì)象姓名后，按照核查表要求進(jìn)行訪談，并如實(shí)記錄。根據(jù)核查情況，在各題的選擇項(xiàng)上打“√”，并將選項(xiàng)序號(hào)填在“回答”欄中。3.

調(diào)閱訪談對(duì)象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查高血壓患者健康管理服務(wù)的真實(shí)性。4.調(diào)閱訪談對(duì)象的檔案，根據(jù)訪談?dòng)涗浐蜋n案記錄，核查高血壓患者健康管理服務(wù)及相應(yīng)檔案記錄是否符合國(guó)家規(guī)范要求。1基礎(chǔ)資料1.1訪談對(duì)象類型①產(chǎn)婦②0~6歲兒童家長(zhǎng)③高血壓④糖尿?、?5歲及以上老年人1.2檔案編號(hào)：—1.3檔案類型：①紙質(zhì)檔案②電子檔案1.4姓名：—1.5性別：①男②女1.6居住地：縣區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）1.7聯(lián)系方式：①面對(duì)面核查②核查(:)1.8實(shí)足年齡（歲）：—1.9戶口是否在本縣區(qū)①是②否2訪談?dòng)涗?.1聯(lián)系結(jié)果①聯(lián)系上，接受訪談（不失訪，繼續(xù)問卷）②聯(lián)系上，不接受訪談（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）③未聯(lián)系上（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）④未聯(lián)系上，錯(cuò)號(hào)/不存在/地址錯(cuò)誤（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.2請(qǐng)問您是（被訪者名字）本人嗎？①

本人②家屬（含保姆）③其他（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.3您知道自己（或被訪者名字）有高血壓?jiǎn)?？①高血壓②高血壓和糖尿?、鄹哐獕汉推渌膊、芊裾J(rèn)高血壓（跳轉(zhuǎn)到3.1）⑤不知道（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.4去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給您做過健康體檢嗎（有沒有測(cè)量血壓、聽診心肺）？①體檢過(進(jìn)行了血壓測(cè)量和心肺聽診)（跳轉(zhuǎn)到2.6）②沒有體檢③記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.5沒有體檢的原因是：①不知道有體檢，沒有通知②知道有體檢，但沒時(shí)間或覺得沒必要③其他原因：2.6去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)對(duì)您的隨訪情況？（包括醫(yī)生通過上門或門診等多種形式的面對(duì)面隨訪服務(wù)；醫(yī)生僅通過詢問的不算在內(nèi)）①大約每月隨訪一次（含不到一個(gè)月）②大約每?jī)蓚€(gè)月隨訪一次③大約每季度隨訪一次④大約每半年隨訪一次⑤大約每年隨訪一次⑥沒有隨訪過（跳轉(zhuǎn)到2.8）⑦記不清（失訪，跳轉(zhuǎn)到3.1）2.7去年一年中，本地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/村醫(yī)在給您隨訪時(shí)，向您提供了下列哪些服務(wù)？（除⑥以外，其他選項(xiàng)可多選；除⑥以外，選擇其他選項(xiàng)后跳轉(zhuǎn)到3.1）①測(cè)量血壓②詢問您近期身體情況③詢問您的生活方式（如：吸煙、飲酒、運(yùn)動(dòng)、飲食等）④詢問您服藥情況⑤對(duì)您進(jìn)行健康指導(dǎo)（如：生活方式指導(dǎo)）⑥沒有提供這些服務(wù)2.8沒有隨訪的原因是：①

不知道有隨訪，沒有通知②知道有隨訪，但沒時(shí)間或覺得沒必要③其他原因：3訪談基礎(chǔ)情況3.1訪談基礎(chǔ)情況①不失訪②失訪（結(jié)束問卷）③失訪，錯(cuò)號(hào)/不存在（結(jié)束問卷）4真實(shí)性核查（不真實(shí)同時(shí)判定為不規(guī)范）4.1是否存在提前進(jìn)行應(yīng)對(duì)性準(zhǔn)備，如提前通知被訪談人員、誘導(dǎo)被訪者提供與事實(shí)不符的信息、冒充被訪談人員等情況？（在我們來之前，您知道我們找您訪談嗎？誰通知的？和您怎么說的？）①有（為不真實(shí)，跳轉(zhuǎn)到4.3）②沒有4.2根據(jù)訪談?dòng)涗?，與健康檔案記錄進(jìn)行比較（除①以外，其他選項(xiàng)可多選；任一項(xiàng)訪談情況與健康檔案不符，為不真實(shí)）①訪談情況與健康檔案相符：體檢和隨訪服務(wù)提供情況與檔案記錄一致②訪談情況與健康檔案不符：非高血壓患者③訪談情況與健康檔案不符：未體檢，有體檢記錄④訪談情況與健康檔案不符：未隨訪，有隨訪記錄⑤訪談情況與健康檔案不符：隨訪中未測(cè)量血壓，有血壓記錄4.3是否真實(shí)：①真實(shí)②不真實(shí)（跳轉(zhuǎn)到5.6）5規(guī)范性核查5.1根據(jù)訪談?dòng)涗?，未按服?wù)規(guī)范要求提供的服務(wù)有（除⑨以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)3項(xiàng)及以上的服務(wù)未提供，為不規(guī)范，跳轉(zhuǎn)到5.6）①?zèng)]有提供年度健康體檢②沒有提供隨訪服務(wù)③隨訪次數(shù)沒有達(dá)到規(guī)范要求④隨訪中沒有測(cè)量血壓⑤隨訪中沒有了解近期身體情況⑥隨訪中沒有了解生活方式⑦隨訪中沒有了解服藥情況⑧隨訪中沒有進(jìn)行健康指導(dǎo)⑨上述服務(wù)均提供5.2根據(jù)檔案記錄，2021年健康體檢記錄中，填寫空項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)或漏項(xiàng)的欄目（除⑥以外，其他選項(xiàng)可多選；出現(xiàn)任何一種情況均為不規(guī)范）①血壓未填寫

②現(xiàn)存主要健康問題未填寫③危險(xiǎn)因素控制不正確④健康指導(dǎo)未填寫⑤超重肥胖、血壓高以及輔助檢查異常結(jié)果未評(píng)價(jià)⑥無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)5.32021年最后1次隨訪記錄中填寫空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的欄目（除⑧以外，其他選項(xiàng)可多選，出現(xiàn)2項(xiàng)及以上，或血壓值未填為不規(guī)范）①隨訪日期②癥狀③血壓④生活方式指導(dǎo)⑤服藥依從性⑥此次隨訪分類⑦用藥情況⑧無空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)5.4根據(jù)檔案記錄，2021年隨訪中，是否出現(xiàn)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的情況？①是②否（跳轉(zhuǎn)到5.6）5.5根據(jù)檔案記錄，2021年隨訪中，對(duì)連續(xù)兩次血壓控制不滿意的患者是否按國(guó)家規(guī)范要求建議轉(zhuǎn)診？①是②否（視為不規(guī)范）5.6是否規(guī)范：①規(guī)范②不規(guī)范考核人（簽字）：考核時(shí)間：年月日考核單位負(fù)責(zé)人：高血壓的臨床表現(xiàn)為什么稱高血壓是“沉默的殺手”？高血壓病初期癥狀很少，46.5%無任何早期癥狀，僅在體檢或因其他疾病就醫(yī)時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)高血壓。據(jù)調(diào)查，在高血壓患者中約80%不知道自己患有高血壓，70%未經(jīng)治療，90%以上未得到滿意的控制，許多人已患上高血壓但并不知道，也未治療，即使偶測(cè)血壓增高也未引起重視，直到出現(xiàn)并發(fā)癥（如腦出血）時(shí)才就醫(yī)。而此時(shí)的治療效果往往不好，不僅造成財(cái)力、時(shí)間的巨大浪費(fèi)，而且死亡率及致殘率亦均明顯增高。目前，高血壓的致殘率及由它引起的心腦血管意外死亡率居我國(guó)疾病的首位，所以它被稱為“沉默的殺手”、“生命的第一殺手”。高血壓病人早期會(huì)有哪些不正?，F(xiàn)象？高血壓病病人早期多無癥狀或癥狀不明顯，與血壓升高的程度無平行關(guān)系。常見的癥狀有：（1）頭暈：頭暈為高血壓最多見的癥狀。有些是一過性的，常在突然下蹲或起立時(shí)出現(xiàn)，有些是持續(xù)性的。頭部有持續(xù)性的沉悶不適感，嚴(yán)重的妨礙思考、影響工作，對(duì)周圍事物失去興趣，當(dāng)出現(xiàn)高血壓危象或椎－基底動(dòng)脈供血不足時(shí)，可出現(xiàn)與內(nèi)耳眩暈癥相類似癥狀。（2）頭痛：頭痛亦是高血壓常見癥狀，多為持續(xù)性鈍痛或搏動(dòng)性脹痛，甚至有炸裂樣劇痛。常在早晨睡醒時(shí)發(fā)生、起床活動(dòng)及飯后逐漸減輕。疼痛部位多在額部?jī)膳缘奶栄ê秃竽X勺。（3）煩躁、心悸、失眠：高血壓病患者性情多較急躁、遇事敏感，易激動(dòng)。心悸、失眠較常見，失眠多為入睡困難或早醒、睡眠不實(shí)、惡夢(mèng)紛紜、易驚醒。這與大腦皮層功能紊亂及植物神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。（4）注意力不集中、記憶力減退：早期多不明顯，但隨著病情發(fā)展而逐漸加重。因頗令人苦惱，故常成為促使病人就診的原因之一，表現(xiàn)為注意力容易分散，近期記憶減退，常很難記住近期的事情，而對(duì)過去的事如童年