利尿藥與脫水藥

利尿藥與脫水藥第1頁(yè)/共50頁(yè)2學(xué)習(xí)要點(diǎn)利尿藥的分類各類利尿藥的作用機(jī)制、作用特點(diǎn)及臨床應(yīng)用（難點(diǎn)）各類利尿藥的不良反應(yīng)（重點(diǎn)）脫水藥的概念、特點(diǎn)和臨床用途第2頁(yè)/共50頁(yè)3第1節(jié)

利尿藥

Diuretics是一類作用于腎臟，增加電解質(zhì)和水排泄，使尿量增多的藥物。臨床主要用于治療水腫，亦用于高血壓、尿崩癥、高鈣血癥等定義：第3頁(yè)/共50頁(yè)4碳酸酐酶抑制藥：近曲小管，乙酰唑胺滲透性利尿藥（脫水藥）：髓袢及腎小管，甘露醇袢利尿藥（高效能利尿藥）：髓袢升枝粗段，呋塞米噻嗪類利尿藥（中效能利尿藥）：遠(yuǎn)曲小管近段，氫氯噻嗪保鉀利尿藥（低效能利尿藥）：遠(yuǎn)曲小管遠(yuǎn)段和集合管，螺內(nèi)酯第4頁(yè)/共50頁(yè)5血液腎小球?yàn)V過(guò)

原尿(180L/d)腎小管、集合管重吸收、分泌終尿(1-2L/d)腎臟生理第5頁(yè)/共50頁(yè)6一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)

尿液的生成是通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)、腎小管和集合管重吸收及分泌而實(shí)現(xiàn)的。(一)腎小球?yàn)V過(guò)

第6頁(yè)/共50頁(yè)7皮質(zhì)部髓質(zhì)部高滲12back354第7頁(yè)/共50頁(yè)81.近曲小管

再吸收60%-65%Na+及60%的水。吸收機(jī)制：H+-Na+交換，保Na+排H+(二)腎小管與集合管的重吸收管腔液小管上皮細(xì)胞組織間液H2CO3乙酰唑胺

頂質(zhì)膜基側(cè)質(zhì)膜next第8頁(yè)/共50頁(yè)9

2.髓袢升支粗段

吸收原尿中約35%的Na+，而不伴有水的重吸收，是高效利尿藥的重要作用部位。

●機(jī)制：Na+-K+-2Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)

next呋塞米next第9頁(yè)/共50頁(yè)10

組織間液管腔腎小管細(xì)胞K+2Cl-Na+Na+Cl-K+K+Furosemide速尿腎的稀釋功能濃縮功能Ca2+Mg2+ATP髓袢升支粗段roximalconvolutedtubule第10頁(yè)/共50頁(yè)11稀釋功能：尿液流經(jīng)髓袢升支時(shí)，隨著NaCl的重吸收，小管液由高滲變?yōu)榈蜐B，進(jìn)而形成無(wú)溶質(zhì)的凈水(freewater)。濃縮功能：當(dāng)?shù)蜐B尿液流經(jīng)開(kāi)口于髓質(zhì)乳頭部的集合管時(shí)，由于管腔內(nèi)液體與高滲髓質(zhì)間存在著滲透壓差。在抗利尿激素的作用下，水被重吸收，即水由管內(nèi)擴(kuò)散出集合管，大量的水被重吸收回去，稱凈水的重吸收。第11頁(yè)/共50頁(yè)123.遠(yuǎn)曲小管：10%NaCl機(jī)制：Na+-Cl-共同轉(zhuǎn)運(yùn)子藥物：噻嗪類4.

集合管：吸收原尿Na+約2%-5%。機(jī)制：K+-Na+交換、H+-Na+交換藥物：保鉀利尿藥醛固酮next第12頁(yè)/共50頁(yè)13保鉀利尿藥螺內(nèi)酯氨苯蝶啶阿米洛利排鉀利尿藥呋塞米噻嗪類第13頁(yè)/共50頁(yè)14二、常用利尿藥（一）袢利尿藥（高效能利尿藥）呋塞米依他尼酸布美他尼第14頁(yè)/共50頁(yè)15髓袢升支粗段上皮細(xì)胞管腔血液ATPNa+K+K+Cl-Na+K+2Cl-K+K+Ca2+、Mg2+髓袢第15頁(yè)/共50頁(yè)16【藥理作用-1】利尿作用：作用強(qiáng)大

①抑制Na+-K+-2Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子→尿中Na+、K+、Cl-

排出↑→稀釋功能↓；髓質(zhì)高滲壓↓→濃縮功能↓→水的重吸收↓②K+重吸收↓→管腔正電位↓→Mg2+、Ca2+

再吸收↓→排泄增加。

③輸送到集合管的Na+

↑，促進(jìn)K+-Na+交換→K+

排出↑

④最終排出大量的接近等滲的尿液，大量Na+、K+、Cl-

、Mg2+、Ca2+

隨尿排出第16頁(yè)/共50頁(yè)17【藥理作用-2】擴(kuò)血管擴(kuò)張小A，降低腎血管阻力，增加腎血流量擴(kuò)張容量血管，降低左心室充盈壓，減輕肺淤血。機(jī)制：抑制前列腺素分解酶，增加PGE2合成。第17頁(yè)/共50頁(yè)18【體內(nèi)過(guò)程】

以呋塞米（速尿）為例作用快但短暫，口服30min靜注5min起效，維持2-3h。t1/2約1h，個(gè)體差異大，腎功能不全者可延至10h。藥物大部分以原形通過(guò)近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌或經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)如與吲哚美辛等NSAIDs和丙磺舒合用，將干擾利尿藥的利尿作用速效、強(qiáng)效、短效第18頁(yè)/共50頁(yè)19急性肺水腫和腦水腫其他嚴(yán)重水腫（心、肝、腎）急、慢性腎功能衰竭高鈣血癥加速某些毒物的排泄【臨床應(yīng)用】第19頁(yè)/共50頁(yè)20急性肺水腫(首選):

急性左心衰引起

擴(kuò)張容量血管→回心血量↓→↓降低左室充盈壓與前負(fù)荷→↓左心衰引起的肺水腫。呋塞米臨床應(yīng)用第20頁(yè)/共50頁(yè)21腦水腫

呋塞米臨床應(yīng)用

利尿作用→血液濃縮→血漿滲透壓↑→腦組織脫水，顱內(nèi)壓降低→消除腦水腫對(duì)合并左心衰者尤為適用第21頁(yè)/共50頁(yè)22心性水腫：充血性心力衰竭：泵功能↓---靜脈系統(tǒng)淤血---回心血量↓---水腫；（首先出現(xiàn)于下垂部位）肝性水腫：肝硬化水腫及腹水：醛固酮滅活↓---水鈉潴留；營(yíng)養(yǎng)不良---血漿蛋白合成↓—血漿膠體滲透壓↓---水腫（多以腹水為顯著）；腎性水腫：腎病綜合征，慢性腎功能衰竭：蛋白尿---血漿膠體滲透壓↓---水腫；(首先出現(xiàn)于眼瞼部及面部）對(duì)一般水腫病人，不宜常規(guī)使用。呋塞米臨床應(yīng)用嚴(yán)重水腫其他利尿藥無(wú)效的嚴(yán)重水腫病人第22頁(yè)/共50頁(yè)23巴必妥、水楊酸中毒，強(qiáng)迫利尿排毒。呋塞米臨床應(yīng)用3.腎衰

沖洗腎小管，減少腎小管的萎縮和壞死；增加血流量，改善缺氧，對(duì)腎衰有一定好處，但不延緩腎衰的進(jìn)程。4.高鈣血癥抑制Ca2+的重吸收，↓血鈣。5.排毒(結(jié)合輸液)第23頁(yè)/共50頁(yè)241.水與電解質(zhì)紊亂五低:低血容量、低血鉀、低血鈉、低氯性堿血癥、低血鎂

低血鉀：增強(qiáng)強(qiáng)心苷對(duì)心臟的毒性，對(duì)肝硬化的病人可能誘發(fā)肝昏迷。解決方法：及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽，加服留鉀利尿藥?！静涣挤磻?yīng)】第24頁(yè)/共50頁(yè)252.耳毒性：眩暈、耳鳴、聽(tīng)力減退或暫時(shí)性耳聾，呈劑量依賴性。

原因：與耳蝸管基底膜毛細(xì)胞受損傷或內(nèi)淋巴電解質(zhì)成分改變有關(guān)。

注意：氨基苷類抗生素及第一、二代頭孢菌素等可增強(qiáng)高效利尿藥的耳毒作用，應(yīng)避免合用。第25頁(yè)/共50頁(yè)263.高尿酸血癥：利尿后血容量降低、胞外液濃縮，使尿酸經(jīng)近曲小管的再吸收增加。藥物與尿酸競(jìng)爭(zhēng)有機(jī)酸分泌。4.其他

胃腸反應(yīng)，偶有皮疹、粒細(xì)胞減少。第26頁(yè)/共50頁(yè)27

主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，使Na+的重吸收減少10%，利尿效能中等。該類藥物在腎小管的作用部位和作用機(jī)制相同，抑制Na+-Cl-共轉(zhuǎn)運(yùn)子，使NaCl重吸收減少，利尿效能基本一致，但所需劑量不同。（二）中效能利尿藥第27頁(yè)/共50頁(yè)28【藥理作用】1.利尿作用

緩慢、溫和、持久

機(jī)制：作用于遠(yuǎn)曲小管近端，干擾Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，抑制NaCl的重吸收。對(duì)碳酸酐酶有輕度抑制作用，抑制H+-Na+交換。促進(jìn)Na+-K+交換→排出K+↑第28頁(yè)/共50頁(yè)292.抗利尿作用

排Na+，降低血漿晶體滲透壓，減輕病人口渴感3.降壓作用早期：排鈉利尿，血容量↓，心輸出量↓長(zhǎng)期：血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)【Na+】↓，通過(guò)Na+-Ca2+交換，細(xì)胞內(nèi)【Ca2+】↓，使血管平滑肌對(duì)NA等縮血管物質(zhì)敏感性降低第29頁(yè)/共50頁(yè)30【體內(nèi)過(guò)程】口服吸收快而完全，1-2h起效，4-6h達(dá)峰，維持12h以上。藥物通過(guò)近曲小管有機(jī)酸分泌機(jī)制排泌與尿酸分泌發(fā)生競(jìng)爭(zhēng)緩慢、溫和、持久第30頁(yè)/共50頁(yè)31水腫各種原因引起的水腫，輕中度水腫療效好。尤其對(duì)心源性水腫較好，常作為抗充血性心力衰竭的常規(guī)藥物。對(duì)腎性水腫的療效與腎功能損害程度有關(guān)對(duì)肝性水腫慎用，以防低血鉀誘發(fā)肝昏迷。高血壓基礎(chǔ)降壓藥其他：尿崩癥、充血性心力衰竭、高血鈣癥【臨床應(yīng)用】第31頁(yè)/共50頁(yè)32氫氯噻嗪的作用及用途氫氯噻嗪抑制遠(yuǎn)曲小管近端Na+-Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)利尿

Cl-.Na+.K+.

H2O.HCO3

排出增多

血容量減少降壓高血壓H+__Na+交換減少治水腫抗利尿作用治療尿崩癥擴(kuò)張血管碳酸酐酶第32頁(yè)/共50頁(yè)331.電解質(zhì)紊亂

低血鉀、低血鎂、低氯堿血癥等。

2.高尿酸血癥

與尿酸競(jìng)爭(zhēng)同一分泌機(jī)制，使尿酸排出減少【不良反應(yīng)】第33頁(yè)/共50頁(yè)343.代謝變化

升高血糖

抑制了胰島素的分泌和組織對(duì)葡萄糖的利用，糖尿病者慎用。升高血脂

長(zhǎng)期使用會(huì)還會(huì)使血中膽固醇及低密度脂蛋白升高，高血脂患者慎用。4.過(guò)敏反應(yīng)第34頁(yè)/共50頁(yè)35(三)低效能利尿藥

保鉀利尿藥

螺內(nèi)酯(spironolactone)

氨苯蝶啶(triamterene)

阿米洛利(amiloride）

碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺

第35頁(yè)/共50頁(yè)361.人工合成醛固酮對(duì)抗劑螺內(nèi)酯(排鈉留鉀)醛固酮（保鈉排鉀）低效能利尿藥螺內(nèi)酯（amtisterone,安體舒通,antisterone）特點(diǎn)第36頁(yè)/共50頁(yè)37【藥理作用】利尿作用弱、慢、久體內(nèi)醛固酮(Ald)水平增高時(shí)，作用明顯【機(jī)制】醛固酮受體拮抗劑與Ald競(jìng)爭(zhēng)遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞內(nèi)Ald受體→產(chǎn)生與Ald相反的作用→排Na+

、水，保K+尿中Cl-、Na+排出增加，K+排出減少,又稱留鉀利尿藥螺內(nèi)酯（spironolactone）第37頁(yè)/共50頁(yè)38【臨床用途】常與中效能利尿藥合用伴有醛固酮增高的頑固性水腫（肝、腎）【不良反應(yīng)】

CNS反應(yīng)：嗜睡、頭痛高血鉀：嚴(yán)重腎功能不良者禁用性激素樣反應(yīng)：女性面部多毛、男性乳房化第38頁(yè)/共50頁(yè)39氨苯蝶啶(triamterene),阿米洛利(amiloride)機(jī)制：選擇性作用于遠(yuǎn)曲小管和集合管，阻滯管腔Na+通道而減少Na+的再吸收，同時(shí)管腔的負(fù)電位減少，從而減少K+的分泌。用途：各類頑固性水腫或腹水，常與其他利尿藥合用不良反應(yīng)高血鉀癥葉酸缺乏:氨苯蝶啶抑制二氫葉酸還原酶所致第39頁(yè)/共50頁(yè)40作用：抑制腎小管上皮細(xì)胞中碳酸酐酶，造成尿中HCO3-、K+和水的排出增多。利尿作用弱。抑制睫狀體上皮細(xì)胞和中樞神經(jīng)細(xì)胞中的碳酸酐酶，減少房水和腦脊液產(chǎn)生。乙酰唑胺（醋唑磺胺，acetazolamide)第40頁(yè)/共50頁(yè)41【臨床應(yīng)用】

由于新利尿藥的不斷涌現(xiàn)，加之其利尿作用較弱，本類藥物現(xiàn)在很少作為利尿藥使用。但它們?nèi)杂袔追N特殊的用途。

1.治療青光眼

2.急性高山病

碳酸酐酶抑制藥

減少房水的生成，降低眼內(nèi)壓，對(duì)多種類型的青光眼有效，是乙酰唑胺應(yīng)用最廣的適應(yīng)證。

乙酰唑胺可減少腦脊液的生成和降低腦脊液及腦組織的pH值，減輕癥狀，改善機(jī)體功能。在開(kāi)始攀登前24h口服乙酸唆胺可起到預(yù)防作用。第41頁(yè)/共50頁(yè)42第2節(jié)脫水藥（滲透性利尿藥）

osmoticdiuretics：靜脈給藥可升高血漿滲透壓及腎小管腔液滲透壓而產(chǎn)生脫水、利尿作用的藥物。藥理作用主要依賴于藥物分子在溶液中產(chǎn)生的滲透壓。

定義：第42頁(yè)/共50頁(yè)43特點(diǎn)：臨床用高滲溶液；靜脈注射后不易透過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)入組織液中；易經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)；不易被腎小管再吸收。

第43頁(yè)/