十二指腸球部潰瘍并穿孔

十二指腸球部潰瘍并穿孔第1頁(yè)/共52頁(yè)

現(xiàn)病史：患者2-年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食過(guò)硬或辛辣食物后上腹部隱痛，夜間明顯，偶有嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后疼痛可緩解，疼痛可忍受，不伴發(fā)熱、反酸、嘔血、黑便及腹瀉。疼痛無(wú)明顯季節(jié)性。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診后予藥物治療后緩解（具體治療不詳）。第2頁(yè)/共52頁(yè)4月前再次出現(xiàn)進(jìn)食后上腹疼痛感，上腹及胸骨燒灼感明顯，伴惡心、嘔吐，嘔吐為胃內(nèi)容物，偶有少量宿食，不伴發(fā)熱、反酸、嘔血和黑便。第3頁(yè)/共52頁(yè)我院門(mén)診就診，胃鏡示（2006.09.18）：食管距門(mén)齒30厘米下，見(jiàn)一不規(guī)則的潰瘍及糜爛，底覆白苔，活檢質(zhì)軟；賁門(mén)閉合良好，胃底食物潴留，影響觀察。十二指腸球部前壁見(jiàn)一潰瘍，大小約0.5×0.5厘米，覆薄白苔，邊緣規(guī)整，球腔畸形腫脹，不能進(jìn)鏡至降段。第4頁(yè)/共52頁(yè)食管距門(mén)齒30厘米下，見(jiàn)一不規(guī)則的潰瘍及糜爛，底覆白苔，活檢質(zhì)軟；賁門(mén)閉合良好，胃底食物潴留，影響觀察。第5頁(yè)/共52頁(yè)十二指腸球部前壁見(jiàn)一潰瘍，大小約0.5×0.5厘米，覆薄白苔，邊緣規(guī)整，球腔畸形腫脹，不能進(jìn)鏡至降段。第6頁(yè)/共52頁(yè)內(nèi)鏡診斷：食管炎（C級(jí)）慢性淺表性胃竇炎伴潴留十二指腸球部潰瘍（A1期）活檢：食管下段2個(gè)Hp(-)病理：食管慢性炎癥第7頁(yè)/共52頁(yè)予對(duì)癥治療1月后，復(fù)查胃鏡示（2006.10.06）：食管粘膜光滑濕潤(rùn)，賁門(mén)口可見(jiàn)一個(gè)直徑約0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活檢質(zhì)軟，胃腔內(nèi)未見(jiàn)食物潴留。十二指腸球部充血水腫明顯，球腔變形，有假憩室形成，因十二指腸球部充血水腫明顯，影響觀察，反復(fù)觀察未見(jiàn)確切潰瘍面。十二指腸降段未見(jiàn)潰瘍及新生物。第8頁(yè)/共52頁(yè)食管粘膜光滑濕潤(rùn)，賁門(mén)口可見(jiàn)一個(gè)直徑約0.8厘米的粘膜隆起，表面光滑，活檢質(zhì)軟。第9頁(yè)/共52頁(yè)胃腔內(nèi)未見(jiàn)食物潴留第10頁(yè)/共52頁(yè)十二指腸球部充血水腫明顯，球腔變形，有假憩室形成，因十二指腸球部充血水腫明顯，影響觀察，反復(fù)觀察未見(jiàn)確切潰瘍面。第11頁(yè)/共52頁(yè)十二指腸降段未見(jiàn)潰瘍及新生物

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口服藥物治療，腹痛緩解，可進(jìn)食，未再嘔吐。1周前進(jìn)食后出現(xiàn)腹脹，上腹痛，伴惡心、嘔吐及胸骨后燒灼感，腹痛時(shí)難以忍受，入睡困難，嘔吐物為所進(jìn)食物及宿食，嘔吐量幾乎與進(jìn)食量相當(dāng)，不伴發(fā)熱、腹瀉、嘔血及黑便，患者一直肛門(mén)排氣，于急診科就診服藥后治療3天后，癥狀不緩解，以“幽門(mén)梗阻”收住院。近1周納差，體重下降約3公斤，夜間疼痛影響睡眠。第13頁(yè)/共52頁(yè)

胃鏡（2007.01.19）：食管下段近賁門(mén)處粘膜3個(gè)粘膜隆起，直徑約0.3厘米－0.6厘米大小，表面光滑，活檢軟。賁門(mén)閉合良好，胃內(nèi)大量咖啡色液體潴留影響觀察。幽門(mén)可見(jiàn)變形，十二指腸球腔變形，可見(jiàn)兩個(gè)分腔，其中一個(gè)可見(jiàn)一個(gè)巨大潰瘍，大小觀察不詳，覆污穢苔，活檢質(zhì)韌；另一個(gè)腔為十二指腸降段，未見(jiàn)潰瘍及新生物。第14頁(yè)/共52頁(yè)查體：生命體征正常，心肺（－），腹部軟，右上腹有深壓痛，全腹無(wú)反跳痛，振水聲（＋），移動(dòng)性濁音（－），腸鳴４－５次／分．第15頁(yè)/共52頁(yè)食管下段近賁門(mén)處粘膜3個(gè)粘膜隆起，直徑約0.3厘米－0.6厘米大小，表面光滑，活檢軟。第16頁(yè)/共52頁(yè)賁門(mén)閉合良好，胃內(nèi)大量咖啡色液體潴留影響觀察第17頁(yè)/共52頁(yè)幽門(mén)可見(jiàn)變形，十二指腸球腔變形，可見(jiàn)兩個(gè)分腔第18頁(yè)/共52頁(yè)一個(gè)腔通往十二指腸降段，未見(jiàn)潰瘍及新生物第19頁(yè)/共52頁(yè)另一個(gè)可見(jiàn)一個(gè)巨大潰瘍，大小觀察不詳，覆污穢苔，活檢質(zhì)韌第20頁(yè)/共52頁(yè)第21頁(yè)/共52頁(yè)第22頁(yè)/共52頁(yè)第23頁(yè)/共52頁(yè)第24頁(yè)/共52頁(yè)內(nèi)鏡診斷：賁門(mén)粘膜隆起（性質(zhì)？）胃潴留十二指腸球部巨大潰瘍（性質(zhì)？并穿孔）活檢：十二指腸球部4塊；賁門(mén)部2塊。Hp(-)第25頁(yè)/共52頁(yè)病理：賁門(mén)粘膜中度慢性炎癥，活動(dòng)期＋＋，伴少量炎性滲出。十二指腸球部粘膜中度慢性炎癥，活動(dòng)期＋＋，伴炎性壞死，可見(jiàn)小塊脂肪細(xì)胞，其中為炎性改變。第26頁(yè)/共52頁(yè)X線檢查：右側(cè)胸膜粘連。腹部：腹部少許散在腸袢積氣，未見(jiàn)確切大游離氣體征。右膈下密度略為減低。第27頁(yè)/共52頁(yè)B超（01.19）：右腎腎周雜亂回聲，邊界不清，內(nèi)可見(jiàn)瀑布樣強(qiáng)回聲及細(xì)弱點(diǎn)狀回聲，加壓后可見(jiàn)細(xì)弱點(diǎn)狀回聲流動(dòng)。意見(jiàn)：腹膜后粘稠積液及積氣。第28頁(yè)/共52頁(yè)腹部CT(01.23)：1.肝裸區(qū)及右肝腎隱窩不規(guī)則片團(tuán)影，內(nèi)有氣體影，與鄰近腸壁分界欠清。鄰近肝實(shí)質(zhì)灌注增強(qiáng)，右腎前、后筋膜增厚，上述改變結(jié)合病史考慮腸道穿孔（十二指腸可能性大）致肝裸區(qū)及右肝腎隱窩膿腫形成可能性大，請(qǐng)結(jié)合臨床。2.胰腺、脾臟、雙腎未見(jiàn)異常，3.雙側(cè)胸膜增厚。第29頁(yè)/共52頁(yè)出院診斷：十二指腸球部潰瘍并穿孔（性質(zhì)？）伴肝裸區(qū)右肝腎隱窩膿腫形成第30頁(yè)/共52頁(yè)第31頁(yè)/共52頁(yè)疑問(wèn)？為何發(fā)生穿孔？怎樣才能避免？穿孔到何處？為急性穿孔，亞急性還是慢性穿孔？下一步的治療方案？第32頁(yè)/共52頁(yè)第33頁(yè)/共52頁(yè)潰瘍病穿孔是活動(dòng)期的潰瘍逐漸向深部侵蝕，穿透漿膜的結(jié)果。潰瘍病急性穿孔是潰瘍病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。在全部的潰瘍病患者中，急性穿孔約占1～2%。第34頁(yè)/共52頁(yè)潰瘍穿孔絕大部分為十二指腸潰瘍穿孔。與胃潰瘍穿孔的比為15：1。絕大多數(shù)穿孔只是一處，穿孔的直徑一般在0.5厘米左右。

第35頁(yè)/共52頁(yè)為何發(fā)生穿孔？怎樣才能避免？潰瘍穿孔的主要原因：活動(dòng)性潰瘍基底組織壞死，穿透漿膜層，致胃（或十二指腸）腔與腹腔或其他臟器相通。其主要誘因包括：①飲食過(guò)飽、劇烈嘔吐或咳嗽致腹內(nèi)壓驟然增高；②過(guò)度勞累、精神過(guò)分緊張；③吸煙與飲酒；④免疫抑制劑的應(yīng)用，尤其在器官移植患者中應(yīng)用激素治療；⑤其他因素包括患者年齡增加、慢性阻塞性肺疾病、創(chuàng)傷、大面積燒傷和多發(fā)性器官功能衰竭等。此外，偶見(jiàn)于洗胃、胃腸鋇餐檢查、胃鏡檢查和腹部撞擊等情況。第36頁(yè)/共52頁(yè)穿孔到何處？第37頁(yè)/共52頁(yè)肝上面隆凸，與膈穹相對(duì)，叫做膈面。表面借鐮狀韌帶分為左、右兩葉。右葉大而厚，左葉小而薄。肝上面后部冠狀韌帶前、后層間有一無(wú)腹膜被覆的三角區(qū)，叫做肝裸區(qū)（bare

area

of

liver）,借結(jié)締組織與膈相連。第38頁(yè)/共52頁(yè)第39頁(yè)/共52頁(yè)第40頁(yè)/共52頁(yè)為急性穿孔，亞急性還是慢性穿孔？第41頁(yè)/共52頁(yè)急性穿孔：胃十二指腸內(nèi)容物流溢腹腔內(nèi)，由于高度酸性或堿性液體引起化學(xué)性腹膜炎。以劇烈腹痛、休克為主的一系列癥狀。亞急性穿孔：鄰近后壁的穿孔或穿孔較小而只引起局限性腹膜炎時(shí)。慢性穿孔：位于后壁的潰瘍?cè)谇治g漿膜層前多與鄰近器官發(fā)生愈著，形成慢性穿透性的潰瘍。第42頁(yè)/共52頁(yè)十二指腸潰瘍隱匿性穿孔？第43頁(yè)/共52頁(yè)于胃十二指腸急性穿孔的典型(顯性)臨床表現(xiàn)而言，隱匿性穿孔是指臨床表現(xiàn)不典型、過(guò)程隱匿的胃十二指腸穿孔.推測(cè)穿孔呈慢性或亞急性過(guò)程，周?chē)M織的粘連包裹(及手術(shù)后粘連)起到局限和保護(hù)作用.急性胃十二指腸穿孔由于其劇烈的腹痛及典型的腹膜炎體征而容易診斷.隱匿性穿孔則由于其臨床表現(xiàn)不典型而容易誤診第44頁(yè)/共52頁(yè)

胃十二指腸隱匿性穿孔的臨床及病理特點(diǎn):

(1)多發(fā)生于老年人，可能與老年人機(jī)體反應(yīng)差有關(guān)。(2)癥狀介于急性穿孔與慢性胃痛之間，呈亞急性或慢性穿孔特點(diǎn).病程多在1周以上，常由于病情逐漸加重就診.主要表現(xiàn)為右上腹或上腹部的疼痛.疼痛呈持續(xù)性，飲食后明顯加重，并出現(xiàn)嘔吐癥狀.嘔吐癥狀比幽門(mén)梗阻患者輕.可伴低熱或不發(fā)熱.發(fā)熱與局部炎癥有關(guān)，形成膿腫及積液者發(fā)熱明顯.可有腸梗阻癥狀，與后腹膜間隙炎癥、積液、積膿及腸粘連有關(guān).常有固定的壓痛點(diǎn)及包塊感.壓痛點(diǎn)即穿孔與病變的部位.包塊是穿孔處大網(wǎng)膜及周?chē)M織包裹、炎癥改變的結(jié)果.腹膜炎體征不明顯，可能與穿孔小，空腹、慢性或亞急性穿孔以及與老年人應(yīng)激反應(yīng)遲鈍有關(guān).

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(3)常伴其他疾病而漏診，其癥狀常與肝膽疾病類(lèi)似，易誤診為肝膽系疾病.(4)CT可表現(xiàn)為局部管壁增厚、不規(guī)則，周?chē)緦幽：?、腹膜增厚以及上腹部偏右的成團(tuán)性邊不清包塊.(5)胃鏡可發(fā)現(xiàn)潰瘍，但由于潰瘍往往較大，穿孔處粘連，常易誤診為腫瘤，但活檢不能發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞.(6)術(shù)中探查常為穿孔周?chē)膹V泛粘連、炎性包塊及周?chē)M織器官的感染改變第46頁(yè)/共52頁(yè)下一步的治療方案？

第47頁(yè)/共52頁(yè)國(guó)外有報(bào)道采用非手術(shù)治療，81％治愈，而且徹底性手術(shù)的發(fā)生率與單純縫合修補(bǔ)術(shù)后相似。國(guó)內(nèi)報(bào)道非手術(shù)治愈率僅占10％～20％?？崭?、無(wú)出血、無(wú)梗阻、無(wú)休克等并發(fā)癥，腹膜炎局限，可保守治療，治療中時(shí)刻注意觀察，觀察6～12小時(shí)腹膜炎加重，應(yīng)立即手術(shù)治療。急性潰瘍穿孔的處理：第48頁(yè)/共52頁(yè)手術(shù)治療方式：

單純修補(bǔ)縫合術(shù)胃大部切除術(shù)各種迷走神經(jīng)切斷術(shù)腔鏡技術(shù)腹腔鏡技術(shù)第49頁(yè)/共52頁(yè)雖然患者穿孔已被大網(wǎng)膜等周?chē)M織黏附達(dá)到了修補(bǔ)的目的，但穿孔處的“修補(bǔ)”往往形成炎