抗腫瘤藥物的過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克

關(guān)于抗腫瘤藥物的過(guò)敏反應(yīng)和過(guò)敏性休克第一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗腫瘤藥物的過(guò)敏反應(yīng)藥物過(guò)敏是腫瘤治療過(guò)程中常見(jiàn)的不良反應(yīng)。目前發(fā)病機(jī)制仍不明確。即使預(yù)防應(yīng)用抗過(guò)敏藥物，臨床上仍可能出現(xiàn)過(guò)敏反應(yīng)甚至是過(guò)敏性休克。臨床表現(xiàn)主要集中在皮膚、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。第二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一皮膚的過(guò)敏反應(yīng)主要病變?cè)谄つw的小動(dòng)脈。藥物疹：可引起麻疹、蕁麻疹、紫癜、皰疹、濕疹、光過(guò)敏等，臨床表現(xiàn)呈多樣化。藥物性皮炎：包括最常見(jiàn)的接觸性皮炎，以及最嚴(yán)重的剝脫性皮炎，臨床上稱(chēng)為Stevens-Johnson綜合征，這類(lèi)皮炎發(fā)病突然、來(lái)勢(shì)兇險(xiǎn)、死亡率高達(dá)20%。第三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)呼吸道平滑肌痙攣、腺體分泌增加。黏膜反應(yīng)：噴嚏、水樣鼻涕、喑啞、咳嗽等。支氣管哮喘。嚴(yán)重者出現(xiàn)胸悶、憋氣、發(fā)紺、呼吸困難甚至死亡。第八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一循環(huán)系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)毛細(xì)血管擴(kuò)張、血管通透性增加導(dǎo)致血液外滲引發(fā)。血管神經(jīng)性水腫：常出現(xiàn)在顏面、眼瞼、口唇、四肢、舌頭、最嚴(yán)重的是喉頭水腫，可瞬間窒息。患處皮膚表面蒼白光滑，有硬實(shí)感可與其他水腫鑒別。過(guò)敏性休克----最嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)。第九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一其他系統(tǒng)的過(guò)敏反應(yīng)胃腸道：包括惡心、腹瀉、轉(zhuǎn)氨酶升高。血液系統(tǒng)：骨髓抑制導(dǎo)致的全血細(xì)胞減少。腎臟：急性過(guò)敏性間質(zhì)性腎炎，程度大小不一的蛋白/血尿甚至腎功能減退。血清病樣表現(xiàn)：藥物熱、肝脾大、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)疼痛。第十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一過(guò)敏反應(yīng)的國(guó)際毒性標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)為了區(qū)別化療過(guò)程中細(xì)胞因子介導(dǎo)的嚴(yán)重輸液反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)，美國(guó)國(guó)家癌癥研究所（NCI）常見(jiàn)毒性標(biāo)準(zhǔn)界定了過(guò)敏反應(yīng)嚴(yán)重級(jí)別。第十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一過(guò)敏反應(yīng)與嚴(yán)重輸液反應(yīng)的區(qū)別與分級(jí)第十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一休克的定義和分類(lèi)休克是指各種嚴(yán)重致病因素引起有效血量不足導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙，組織和臟器灌注不足、組織細(xì)胞缺血缺氧以及代謝障礙、器官功能受損的一大類(lèi)綜合征。臨床上分感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、過(guò)敏性休克和神經(jīng)源性休克五大類(lèi)。第十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一可引起過(guò)敏性休克的抗腫瘤藥物紫杉類(lèi)鉑類(lèi)門(mén)冬酰胺酶脂質(zhì)體阿霉素丙卡巴肼博來(lái)霉素阿糖胞苷單克隆抗體（西妥昔單抗、利妥昔單抗、曲妥珠單抗）第十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一高危人群哮喘過(guò)敏性鼻炎光過(guò)敏其他藥物過(guò)敏過(guò)敏體質(zhì)者第十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一過(guò)敏性休克的臨床表現(xiàn)大都猝然發(fā)生90%的患者在5~10min內(nèi)發(fā)生僅10%的患者癥狀起于半小時(shí)后極少數(shù)患者在連續(xù)用藥的過(guò)程中出現(xiàn)第十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)暴露在可疑過(guò)敏原下，快速出現(xiàn)以下至少兩條皮膚黏膜受累呼吸系統(tǒng)損傷血壓迅速下降并出現(xiàn)相應(yīng)伴隨癥狀持續(xù)的胃腸道癥狀第十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)休克出現(xiàn)之前或同時(shí)，常有一些與過(guò)敏相關(guān)的癥狀。皮膚：最早且最常出現(xiàn)的征兆，皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的皮疹和（或）血管神經(jīng)性水腫；還可出現(xiàn)噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。呼吸道阻塞癥狀：表現(xiàn)最多見(jiàn)，是死亡的最主要原因。氣道水腫、分泌物增加、喉和（或）支氣管痙攣，出現(xiàn)咳嗽、喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、發(fā)紺以致因窒息而死亡。第十八頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)循環(huán)系統(tǒng)：其本質(zhì)是真毛細(xì)血管網(wǎng)內(nèi)廣泛而嚴(yán)重障礙。休克早期主要是交感神經(jīng)興奮癥狀：心悸、出汗、面色蒼白、口唇和甲床輕度發(fā)紺、眼底檢查可見(jiàn)動(dòng)脈痙攣；進(jìn)一步發(fā)展進(jìn)入休克期：脈搏細(xì)速，血壓下降到80/50mmHg、較基礎(chǔ)水平降低20~30%或30/15mmHg，脈壓小，皮膚濕冷、發(fā)紺、花斑，尿量更少或無(wú)尿。少數(shù)原有冠脈硬化的患者可因冠脈收縮或痙攣冰法心肌梗死、心源性休克也是誤診常見(jiàn)的原因。第十九頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床特點(diǎn)腦：血壓小于60mmHg時(shí)，腦灌注不足。第二十頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一多器官功能障礙綜合癥MODS急性腎衰竭：判斷無(wú)尿的原因，首先要導(dǎo)尿除外腎后性原因，其次要灌注，強(qiáng)調(diào)去除（“Load”）腎前性原因，最后是腎性原因急性心功能衰竭急性呼吸窘迫綜合癥ARDS：急性肺功能衰竭肝功能衰竭：黃疸、中毒性肝炎胃腸功能紊亂：包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、胃黏膜應(yīng)激性潰瘍、腸粘膜細(xì)菌移位入血第二十一頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一處理原則SOP脫離過(guò)敏原：立即停止進(jìn)入并移除可疑的過(guò)敏原、更換輸液管路和致病藥物腎上腺素應(yīng)用：首選藥物。發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性休克時(shí)，立即給予腎上腺素注射，皮下、肌肉、靜脈（濃度1/1000）、氣管內(nèi)給藥（濃度1/10000）均可，成人用0.5~1.0mg，首次注射不見(jiàn)效果10min內(nèi)需重復(fù)注射。糖皮質(zhì)激素：應(yīng)及早靜脈注射；可選擇的藥物有短效的琥珀酸氫化可的松200~400mg、長(zhǎng)效的地塞米松10~20mg等，可兩者結(jié)合先后應(yīng)用；糖皮質(zhì)激素在抗休克、抗毒素、抑制炎性介質(zhì)釋放、抗過(guò)敏、穩(wěn)定細(xì)胞膜方面均發(fā)揮著優(yōu)勢(shì)作用，在過(guò)敏性休克中還有控制雙相過(guò)敏發(fā)作的特點(diǎn)。第二十二頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一處理原則SOP抗過(guò)敏處理：常用的是H1受體阻斷劑：苯海拉明（抗組胺效應(yīng)不及異丙嗪，作用持續(xù)時(shí)間也較短）、異丙嗪25~50mg，肌內(nèi)注射，注射后平臥，其不良反應(yīng)是嗜睡和體位性低血壓，還有H2受體阻斷劑雷尼替丁；兩者具有對(duì)抗炎性介質(zhì)損傷的作用。氣道維護(hù)：需立刻將患者擺成復(fù)蘇體位（去枕、平臥、除掉床頭、床下放置硬板）；可順勢(shì)建立口咽通氣道/氣管插管并清理呼吸道分泌物；吸氧：可應(yīng)用的氧氣裝置有鼻導(dǎo)管、儲(chǔ)氧面罩、簡(jiǎn)易呼吸器；應(yīng)用氣道解痙藥物：吸入效果優(yōu)于靜脈給藥，可選擇的藥物有β2受體激動(dòng)劑沙丁胺醇或者M(jìn)受體阻斷劑異丙托溴胺以及靜脈應(yīng)用的氨茶堿。第二十三頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一處理原則SOP循環(huán)維持：根據(jù)Frank-starling定律心臟前負(fù)荷即回心血量對(duì)血壓的維持至關(guān)重要，因此首先應(yīng)該進(jìn)行液體復(fù)蘇；主張第一個(gè)半小時(shí)補(bǔ)充1500ml（晶體1000ml/膠體500ml），再觀察ABP、CVP指標(biāo)變化，若ICU有條件最好進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)如脈波指示劑連續(xù)心排出量PICCO。若無(wú)效應(yīng)應(yīng)再次利用Frank-starling定律針對(duì)心臟后負(fù)荷、心肌收縮力、心率來(lái)加用血管活性藥物。第二十四頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)處理預(yù)處理可以幫助或阻止嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，但事實(shí)上大多數(shù)過(guò)敏性休克不能被預(yù)處理阻斷?？菇M胺藥：過(guò)敏反應(yīng)多出現(xiàn)在前兩次應(yīng)用該藥物，如果沒(méi)有反應(yīng)可在以后的輸注過(guò)程中應(yīng)用沒(méi)有嗜睡不良反應(yīng)的氯雷他定代替苯海拉明。糖皮質(zhì)激素：紫杉醇、多西紫杉醇、培美曲塞等預(yù)處理時(shí)可有不同用法。NSAIDs：如對(duì)乙酰氨基酚、單克隆抗體、雙膦酸鹽化療前應(yīng)用。第二十五頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一警示抗腫瘤藥物引起的嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)，臨床上可瞬間經(jīng)過(guò)休克早期進(jìn)入休克期，如未能及時(shí)搶救1小時(shí)內(nèi)死亡率超過(guò)50%。提高警惕、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)、早期識(shí)別、早期救治是關(guān)鍵。第二十六頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一第二十七頁(yè)，共二十九頁(yè)，編輯于2023年，星期一好書(shū)推薦《眾病之王：癌癥傳》是一部飽含人文主義色彩的社科文化著作。作者悉達(dá)多?穆克吉?dú)v時(shí)六年，憑借翔實(shí)的歷史資料、專(zhuān)業(yè)文獻(xiàn)、