新生兒機械通氣NICU

關(guān)于新生兒機械通氣NICU第一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒常頻機械通氣呼吸機的結(jié)構(gòu)、性能及其作用新生兒呼吸生理特點機械通氣的適應(yīng)證、禁忌證與應(yīng)用時機新生兒呼吸機臨床應(yīng)用技巧新生兒機械通氣的監(jiān)護與管理新生兒機械通氣的撤離新生兒機械通氣的并發(fā)癥及其防治第二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)氣源和動力部分呼吸管路導(dǎo)向閥門加溫濕化裝置氧濃度調(diào)節(jié)同步裝置監(jiān)測裝置第三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)一、氣源和動力部分

氣源：大多以壓縮空氣和氧氣為氣源，有的呼吸機只需氧氣，空氣直接取自大氣。動力和調(diào)控方式：

電控氣動：由壓縮氣體提供正壓，以電路調(diào)控，系目前多數(shù)呼吸機采用的工作方式；

電控電動：由電控活塞泵或空氣壓縮機提供正壓并調(diào)控；

氣控氣動：動力和機械控制均由壓縮氣體完成。第四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)二、呼吸管路是呼吸機主體與病人聯(lián)接的部分。為便于活動，管路要易于彎曲，但又不能曲折阻礙氣流；管路可壓縮容積要小，否則部分潮氣量將在吸氣時消耗在膨脹的管腔內(nèi)；嬰兒用的管路直徑要小于成人；吸、呼管道多以三通接頭與病人氣管插管聯(lián)接，注意聯(lián)接處切忌用細(xì)小口徑的管，以免增加阻力。第五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)三、導(dǎo)向閥門導(dǎo)向閥門的作用：在呼吸過程中，保證氣體能按規(guī)定方向流動；閥門種類：機械閥門或電磁閥門，以保證吸氣時呼氣口不漏氣，呼氣時氣體不受阻而自由排出；由于呼吸機連續(xù)使用，每天呼吸閥門動作數(shù)萬次，因此閥門的質(zhì)量要求很高，是呼吸機關(guān)鍵部件之一。第六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)四、加溫濕化裝置濕化裝置的作用：提供合乎生理需要的溫暖而潮濕的吸入氣，其溫度近于體溫，相對濕度近于100％。最常用的是加溫濕化器，使氣體通過加溫的水罐而濕化，罐內(nèi)溫度稍高于體溫，吸入氣在氣管入口的溫度受室溫、氣體流速、罐內(nèi)外溫差和管道長度的影響?，F(xiàn)代的濕化器在吸氣口有溫度監(jiān)控裝置，能自動調(diào)節(jié)。第七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)五、氧濃度調(diào)節(jié)器氧濃度可在21％～100％之間任意調(diào)節(jié)，為此需要高壓氧和壓縮空氣為氣源。有些電動呼吸機通過流量表將氧氣定量地加入吸氣氣囊與空氣相混，可根據(jù)每分鐘通氣量和氧流量估算氧濃度。第八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)六、同步裝置呼吸微弱或呼吸停止的患兒應(yīng)用呼吸機不需要同步裝置，只要保證合適的通氣量即可滿足要求。但在多數(shù)有一定呼吸能力的患兒進行輔助呼吸時，常需要同步裝置。同步裝置的調(diào)控：

通過壓力傳感器通過流量傳感器第九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的結(jié)構(gòu)七、監(jiān)測裝置

監(jiān)測呼吸機的工作：如壓力(吸氣峰壓、平均氣道壓、呼氣末正壓)、呼吸頻率、氣流量、吸入氧濃度和吸入氣溫度等；監(jiān)測患兒呼吸功能及呼吸力學(xué)：如潮氣量、每分鐘通氣量、順應(yīng)性、氣道阻力等。根據(jù)臨床需要設(shè)定各項指標(biāo)可允許的上、下限；超限報警，大大增加了應(yīng)用呼吸機的安全性。第十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一工作原理肺泡通氣動力：肺泡和氣道口的壓力差。正常呼吸：吸氣時胸廓擴展，胸腔內(nèi)形成負(fù)壓，產(chǎn)生大氣-肺泡壓力差使氣體進入肺泡。呼氣時胸廓復(fù)位，因彈性回縮使肺內(nèi)壓超過大氣壓時，肺內(nèi)氣體即被排出。呼吸機：在呼吸道開口以氣體直接施加正壓，超過肺泡壓力產(chǎn)生一個壓力差，氣體便進入肺泡而產(chǎn)生吸氣；釋去壓力，肺泡壓力高于大氣壓，肺泡氣排出體外。第十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一SLE2000嬰兒呼吸機活瓣系統(tǒng)工作原理圖第十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機的作用呼吸機的治療作用呼吸機對機體的影響機械通氣與肺損傷第十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的治療作用改善通氣：為呼吸機最基本的作用。改善換氣：改善V/Q比值，減少肺內(nèi)分流。減少呼吸功：減少呼吸肌作功，機體氧消耗減少；通過減輕呼吸負(fù)擔(dān)，使循環(huán)負(fù)擔(dān)減輕。保持呼吸道通暢：便于呼吸道的濕化和痰液引流；吸氣時正壓可增大潮氣量，有利于肺泡擴張，可預(yù)防肺不張。第十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機的治療作用V/Q比值

是指每分鐘肺泡通氣量（V）和每分鐘肺血流量（Q）之間的比值。正常成年人安靜時約為0.84

新生兒初生時為1，24小時后為0.7-0.8第十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機對機體的影響對呼吸的影響潮氣量增大：是造成肺損傷的主要原因。呼吸死腔增加：吸氣正壓使氣管、支氣管內(nèi)徑擴大，增加解剖死腔；壓力過大、吸氣流速過高使大部分氣體進入阻力較小的肺泡，阻力大的肺泡進氣減少，加重氣體分布不均，增加生理死腔。影響氣體交換：壓力過高使肺血流減少，加重V/Q比值失調(diào)和肺內(nèi)分流。第十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機對機體的影響呼吸功增加、呼吸肌易疲勞：呼吸肌應(yīng)用不當(dāng)，人機對抗，增加呼吸功。長時間上機，脫機時呼吸肌易疲勞。呼吸中樞抑制：應(yīng)用呼吸機后肺內(nèi)壓力感受器傳入沖動，使吸氣神經(jīng)元抑制，自主呼吸減弱或停止。內(nèi)生性呼氣末正壓（內(nèi)生性PEEP）：肺泡過度充氣，氣體滯留使肺泡內(nèi)壓在整個呼吸過程保持正壓。第十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機對機體的影響對循環(huán)的影響吸氣時胸內(nèi)壓增加，影響靜脈回流；吸氣時對心臟的壓迫作用，影響心臟充盈；吸氣時肺泡內(nèi)壓力增加，肺循環(huán)血量減少，右心負(fù)擔(dān)加重。上述作用可引起B(yǎng)P降低、心輸出量減少第二十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機對機體的影響對其他系統(tǒng)的影響肝功能腹腔臟器液體平衡神經(jīng)系統(tǒng)第二十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一機械通氣與肺損傷呼吸機相關(guān)性肺損傷（Ventilatorassociatedlunginjury，VALI）：指機械通氣的高壓力、高容量肺過度牽張或氧中毒引起的肺部急性或慢性損傷。種類：氣壓傷、容積傷、氧毒性傷、肺不張傷和生物傷

第二十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

新生兒呼吸機的選擇第二十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸機基本要求能提供各種通氣方式；機身及其管道孔腔小、順應(yīng)性低；潮氣量變動范圍較大（5ml－200ml）；RR能在5－150次/分的范圍內(nèi)變動；具有精確的壓力限制裝置，能在較大范圍內(nèi)提供壓力；第二十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸機基本要求IT/ET可在較小范圍內(nèi)精確調(diào)節(jié)，IT在0.2～1.5秒范圍內(nèi)，起碼在0.05秒級可調(diào)，最好是在0.01秒級可調(diào)；具有空氣氧氣混合裝置，能精確地調(diào)節(jié)FiO2，可調(diào)范圍為21%－100%；PEEP裝置，可調(diào)范圍為0－15cmH2O；溫化和濕化氣體裝置；報警裝置，能對低壓高壓、低氧高氧和時限等進行報警提示。第二十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸機基本要求如能監(jiān)測VT，包括吸入VT、呼出VT和MV，以及PIP、吸氣末壓、PEEP、MAP、氣道阻力、胸肺順應(yīng)性等呼吸動力學(xué)指標(biāo)，并從顯示屏上監(jiān)測壓力-時間、流速-時間曲線及壓力-容量環(huán)、流速-容量環(huán)等呼吸功能則更佳。目前用于新生兒的呼吸機大多為定時、限壓、持續(xù)氣流型呼吸機第二十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第二十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第三十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點潮氣量(tidalvolume，VT)：每次呼吸時吸入或呼出的氣體量足月兒VT一般為5～8ml/kg

早產(chǎn)兒VT

：俯臥位為5.4±0.2ml/kg

仰臥位為4.7±0.2ml/kg,第三十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點補吸氣量或吸氣儲備量：足月新生兒一般為20-25ml/kg補呼氣量或呼氣儲備量：

足月新生兒一般為5-10ml/kg殘氣量：最大呼氣末尚存留于肺中不能呼出的氣量足月新生兒殘氣量一般為20ml/kg第三十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點深吸氣量：

平靜呼氣末作最大吸氣時所能吸入的氣量深吸氣量=VT+補吸氣量足月兒一般為30ml/kg功能殘氣量（functionalresidualcapacity，F(xiàn)RC）：

FRC=殘氣量+補呼氣量足月兒一般為25～35ml/kg

生理意義：緩沖呼吸過程中肺泡氣中氧和二氧化碳分壓第三十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點肺活量(vitalcapacity,VC)：一次最大吸氣后從肺內(nèi)所能呼出的最大氣體量

VC=VT+補吸氣量+補呼氣量足月新生兒肺活量一般為35～40ml/kg

意義：反映了肺一次通氣的最大能力，可作為肺通氣功能的指標(biāo)第三十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點每分通氣量(minuteventilationvolume，MV)

指每分鐘進或出肺的氣體總量

MV=

VT×呼吸頻率足月新生兒一般為200～300ml/kg

意義：機體通氣功能的指標(biāo)，受呼吸深淺的影響不能準(zhǔn)確反映機體實際的有效通氣水平呼吸衰竭早期可高于正常嚴(yán)重呼吸衰竭時則大多低于正常

第三十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新生兒呼吸生理特點死腔(deadspace,VD)和肺泡通氣量

新生兒解剖VD

：1.5-2.5ml/kg

新生兒肺泡VD

：0-0.5ml/kg

生理VD=解剖VD+肺泡VD通常

>2mL/kg

肺泡通氣量=（VT-VD）×呼吸頻率深慢呼吸增加肺泡通氣量淺快呼吸減少肺泡通氣量第三十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第四十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一機械通氣的適應(yīng)證、

禁忌證與應(yīng)用時機第四十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證嚴(yán)重通氣不足由肺內(nèi)、肺外原因引起嚴(yán)重通氣不足而產(chǎn)生中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭，均可應(yīng)用機械通氣治療。肺內(nèi)原因常見的有肺部感染、氣道梗阻等；肺外原因包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)出血等，以及呼吸肌麻痹引起的通氣不足。第四十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證嚴(yán)重?fù)Q氣障礙單純換氣功能障礙可通過提高吸入氧濃度來解決，若效果不佳或合并通氣功能障礙，需用機械通氣治療。如呼吸窘迫綜合征、肺出血、肺水腫等引起的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，必須應(yīng)用機械通氣治療。第四十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證神經(jīng)肌肉麻痹各種原因引起的神經(jīng)肌肉麻痹，如重癥肌無力、感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、脊髓灰質(zhì)炎、膈神經(jīng)麻痹、麻醉劑或鎮(zhèn)靜劑過量抑制呼吸等，可使呼吸運動明顯減弱，肺活量減少，導(dǎo)致明顯缺氧，需要機械通氣支持呼吸。第四十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證胸部和心臟手術(shù)后為預(yù)防呼吸衰竭發(fā)生和加重，保護心臟功能，減輕呼吸和循環(huán)負(fù)擔(dān)，可應(yīng)用機械通氣支持呼吸。第四十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證反復(fù)呼吸暫停新生兒，尤其早產(chǎn)兒反復(fù)呼吸暫停，經(jīng)藥物治療無效，應(yīng)給予機械通氣治療。第四十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)證心肺復(fù)蘇各種原因?qū)е滦奶粑E停，如窒息、心室顫動或撲動等，經(jīng)心肺復(fù)蘇處理后，應(yīng)盡早給予機械通氣。第四十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一禁忌證無絕對禁忌證相對禁忌證：肺大泡、氣胸、皮下氣腫、大量胸腔積液在穿刺引流前不宜進行機械通氣對于已存在或預(yù)測易發(fā)生氣壓傷者可選用高頻通氣第四十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)用指征治療性通氣指征：在FiO2為0.6時，PaO2<6.67kPa或TcSO2<85%，CPAP治療無效，有紫紺型心臟病除外；PaCO2>9.33kPa(70mmHg)伴pH<7.25；反復(fù)發(fā)作的呼吸暫停；確診為RDS。第四十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一應(yīng)用指征

支持性通氣指征：動脈血氣分析結(jié)果尚屬正常，但循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定，短時間內(nèi)不能改善；機體內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡較嚴(yán)重，短時間內(nèi)不可能糾正；存在腦細(xì)胞水腫，伴有呼吸、循環(huán)做功明顯增加；嚴(yán)重的SIRS使機體外周循環(huán)灌注不足，并處于MODS早期。第五十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

機械通氣模式第五十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

常用機械通氣模式間歇正壓通氣（IPPV）間歇指令通氣（IMV）同步間歇指令通氣（SIMV）輔助/控制通氣（A/C）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）壓力支持通氣（PSV）第五十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

間歇正壓通氣（IPPV）是控制通氣最常用通氣方式。呼吸器在吸氣相產(chǎn)生正壓，將氣體壓入肺內(nèi)；呼氣時壓力降到與大氣壓相同，肺泡氣借助肺組織的回縮而排出。主要用于自主呼吸無效或無自主呼吸的患兒。有自主呼吸者，可發(fā)生人-機對抗。若調(diào)節(jié)不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。此時可用藥物抑制患兒自主呼吸。第五十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一IMV/SIMVIMV指呼吸機以預(yù)設(shè)頻率進行正壓通氣，兩次機械呼吸周期間允許患兒自主呼吸；SIMV指呼吸機按照患兒自主呼吸要求，提供預(yù)設(shè)的正壓通氣，可避免人-機對抗。IMV/SIMV頻率高時，可抑制自主呼吸，提供完全的通氣支持，其作用等同于CV；

IMV/SIMV頻率為零時，就不提供通氣支持，患兒完全自主呼吸。常用于有較弱、不規(guī)則自主呼吸的患兒以及作為撤離呼吸器前的一種過渡性機械通氣形式。第五十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼氣末正壓通氣(PEEP)在IPPV的前提下，于呼吸末借助裝在呼吸端的限制氣流活瓣，使氣道壓力大于大氣壓，此壓力稱為PEEP。在自主呼吸時，若患兒的氣道壓力在吸氣相、呼氣相都是正壓，就稱為CPAP；若患兒氣道壓力在呼氣時是正壓，而吸氣時降低為零或負(fù)壓，稱為呼氣氣道正壓（EPAP）。PEEP壓力一般在0.19-0.78kPa（2-8cmH2O）左右，其作用與CPAP相同。第五十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼氣末正壓通氣(PEEP)最佳PEEP：指達(dá)到最佳的氧運輸、最佳的組織氧合和最少呼吸功，而副作用最小的PEEP水平。最佳PEEP的判斷標(biāo)準(zhǔn)為：最佳動脈血氣、最大氧運輸、壓力－容量曲線上的下轉(zhuǎn)折點、最大肺靜態(tài)順應(yīng)性、胸部CT肺膨脹最佳。第五十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼氣末正壓通氣(PEEP)主要用于低氧血癥、肺炎、肺水腫及肺不張的預(yù)防和治療。由于PEEP增加胸腔內(nèi)壓，壓迫心臟，可對血液動力學(xué)產(chǎn)生影響，故禁用于嚴(yán)重循環(huán)功能衰竭、低血容量、肺氣腫、氣胸和支氣管胸膜瘺的患兒。第五十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）在有自主呼吸的前提下，由呼吸機或CPAP專用裝置在呼吸周期的吸氣相和呼氣相均產(chǎn)生高于大氣壓的氣道壓力?？煞乐购魵饽┓闻菸?，增加功能殘氣量，改善肺內(nèi)分流，糾正嚴(yán)重的低氧血癥。適用于自主呼吸較強，氣道通氣無障礙的情況。主要應(yīng)用于呼吸暫停、RDS、肺水腫、肺不張、Ⅰ型呼吸衰竭及拔管撤機后。第五十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

輔助/控制通氣（A/C）A/C將輔助通氣與控制通氣結(jié)合在一起的一種通氣模式；無論是A/C的A或C時，其通氣均可稱為IPPV，定壓通氣或定容通氣模式均可有A/C模式。這種通氣模式既可提供與自主呼吸基本同步的通氣，又能保證為自主呼吸不穩(wěn)定患兒提供不低于預(yù)設(shè)水平的通氣頻率和通氣量。第五十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

壓力支持通氣（PSV）近年發(fā)展起來的一種減少患兒呼吸功的呼吸支持方式。在自主呼吸基礎(chǔ)上，通過自主吸氣觸發(fā)呼吸器送氣，使氣道內(nèi)壓力有所增加，其通氣量包括自主吸氣的量和呼吸器壓力支持的通氣量。PSV的作用：協(xié)助患兒克服呼吸阻力，減少自主呼吸時所耗的功。第六十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一新的機械通氣模式壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)比例輔助通氣（PAV）適應(yīng)性支持通氣（ASV）第六十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(1)PRVCV：將PCV和VCV的優(yōu)點結(jié)合起來的智能通氣模式；以壓力切換方式通氣，先以10cmH2O的壓力送氣以監(jiān)測和計算患兒胸肺順應(yīng)性，根據(jù)壓力-容積關(guān)系，計算下一次通氣要達(dá)到的預(yù)設(shè)潮氣量所需的吸氣壓力，自動調(diào)整預(yù)設(shè)吸氣壓力水平（通常調(diào)至計算值的75%）。通過每次呼吸的連續(xù)測算和調(diào)整，最終使實際潮氣量與預(yù)設(shè)潮氣量相符。第六十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(2)吸氣壓力水平可在PEEP值及預(yù)設(shè)吸氣壓力水平以下0.49kPa（5cmH2O）的范圍內(nèi)自動調(diào)整，但每次調(diào)整幅度小于0.294kPa（3cmH2O）。其設(shè)計特點為通過自動調(diào)節(jié)吸氣相的供氣流速來維持通氣壓力和容量的相對恒定，這一模式是目前呼吸機中較科學(xué)和較理想的一種控制通氣模式。在治療肺順應(yīng)性低和氣道阻力高的疾病時特別有效，降低了機械通氣造成的肺損傷的危險性。第六十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(3)Siemen’s300/300A：有微電腦控制的PRVCV或稱“調(diào)壓定容”功能；Dr?gerBabylog8000plus：稱為容量保證（VG）；GALILEO：稱為適應(yīng)性壓力通氣模式（APV）；VIPBirdGold：稱為容量保障壓力支持（VAPS）。第六十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一比例輔助通氣(1)PAV：也稱肺機械減負(fù)或負(fù)性呼吸機阻抗，是加拿大學(xué)者Younes在1992年提出的一種同步部分支持通氣模式；自主呼吸決定通氣的各個過程，呼吸機對自主呼吸壓力成比例地放大，起到減輕呼吸肌負(fù)荷的作用。在這種輔助通氣方式下，潮氣量、吸氣和呼氣時間、氣流波型完全由病人控制。第六十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一比例輔助通氣(2)PAV的目的：讓病人舒適地獲得由自己支配的呼吸形式和通氣水平，降低氣道壓力所需峰值，減少對鎮(zhèn)靜劑和肌松劑的需要，降低發(fā)生過度通氣的可能性，使自主呼吸得到保護和加強。還可減少胸腹運動不協(xié)調(diào)和胸壁變形。目前，國內(nèi)僅見少數(shù)呼吸機有PAV模式，如Dr?gerEvita-4呼吸機上的PPS（proportionalpressuresupport）模式；用于兒科的僅見Stephanie呼吸機。第六十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適應(yīng)性支持通氣（ASV）ASV是近年新出現(xiàn)的通氣模式，計算機自動控制從上機到撤機全過程，只需輸入病人體重、MV量的百分比數(shù)和氣道壓報警上限等，呼吸機通過連續(xù)5次測定C、TC，根據(jù)Otis公式自動計算最佳通氣方式的VT和RR，以SIMV（PC）＋PS的方式進行通氣。當(dāng)病人自主呼吸停止，呼吸機自動進入指令通氣，而當(dāng)病人自主呼吸恢復(fù)時，呼吸機自動進入支持通氣階段，以最低壓力，最佳頻率通氣，理論上可自動從指令通氣→支持通氣→脫機。此模式尚不能用于10公斤以下嬰幼兒。第六十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)及其調(diào)節(jié)第六十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP是決定VT的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡擴張，PaO2上升；可增加MV，進而使PaCO2下降；過高的PIP可引起肺氣漏、BPD和阻礙靜脈回心血量，使心搏出量減少。第六十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PIPPIP設(shè)置水平高低取決于Raw和Crs。正常情況下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；嚴(yán)重肺實變：25-35cmH2O；極其嚴(yán)重肺實變：>35cmH2O，可以結(jié)合高PEEP進行肺復(fù)張開放式通氣法。第七十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP機械通氣時PEEP與自主呼吸時應(yīng)用的CPAP意義相同，目的是在呼氣末產(chǎn)生一定的正壓，以增加功能殘氣量，穩(wěn)定肺容量，改善肺順應(yīng)性，改善V/Q比例。一般分類：2-3cmH2O的PEEP稱為低PEEP；

4-7cmH2O為中PEEP；＞8cmH2O為高PEEP。第七十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：PEEP初調(diào)值：無肺部病變者2-3cmH2O；有肺不張型病變、功能殘氣量減少者為4-6cmH2O；有阻塞性病變、功能殘氣量增加者為0-3cmH2O。第七十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：RR為決定MV的重要因素，低RR可改善氧合；增加RR便能增加通氣量，使PaCO2降低，同時也有利于PaO2的提高。一般將RR≤40次/分稱為慢RR，40-60次/分為中RR，≥60次/分稱為快RR。無肺部病變者為20-25次/分；有肺部病變時，生理死腔增加或PaCO2超過70mmHg，RR可增至30-45次/分。第七十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FiO2呼吸器的可調(diào)氧濃度為0.21-1.0。選用氧濃度的原則：用最低的FiO2，使PaO2維持在60-80mmHg。毋須使用高FiO2來達(dá)到高PaO2，以避免氧中毒（如早產(chǎn)兒BPD和ROP）發(fā)生。常用的FiO2初調(diào)值在無呼吸道病變者為＜0.4，在有肺部病變時為0.4-0.8。第七十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一時間常數(shù)（timeconstant，TC）TC指呼吸系統(tǒng)中近端氣道與肺泡壓力達(dá)到平衡的時間，或潮氣量的63%進出肺泡所需的時間TC與肺順應(yīng)性和阻力有關(guān)(Kt=CLRaw)一般經(jīng)3個TC的時間，95%的潮氣量能排出第七十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一時間常數(shù)（timeconstant，TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常較長。計算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）×Rt（cmH2O/L/sec）

第七十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一時間常數(shù)（timeconstant，TC）正常足月兒：

CL=0.005L/cmH2ORt=30cmH2O/L/sec

TC=0.005×30=0.15secRDS：

CL=0.001L/cmH2ORt=30cmH2O/L/secTC=0.001×30=0.03secMAS：

CL=0.003L/cmH2ORt=120cmH2O/L/sec

TC=0.003×120=0.36sec第七十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第七十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：Ti和I:ETi一般設(shè)定在0.3-0.5秒，TE至少維持0.5-0.6秒或以上，同時應(yīng)用較低RR（≤40次/分）。正常新生兒自主呼吸時，I:E為1:1.5-2.0，肺不張型病變宜為1:1-1.2，阻塞型病變宜為1:1.2-1:1.5。調(diào)節(jié)I:E時，應(yīng)注意是否超過最低Ti或最低TE。適當(dāng)延長吸氣時間（尤其反I:E時），可提高PaO2。第七十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)及其預(yù)調(diào)：FRFR是形成PIP和防止CO2潴留的最重要因素。FR達(dá)到MV的2.5倍（4-10L/min）足以清除CO2，并補充氣管導(dǎo)管周圍及管道接頭的漏氣和產(chǎn)生足夠的PIP。一般來說，病情嚴(yán)重時需較高PIP或較快RR，可通過較大的FR（8-10L/min）達(dá)到，此時形成方形壓力波形，利于肺泡擴張，但易產(chǎn)生肺氣壓傷和靜脈回流受阻；病情好轉(zhuǎn)后，所需PIP或RR下降，F(xiàn)R也可隨之降至（4-8L/min）。第八十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第八十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第八十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第八十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一初調(diào)參數(shù)是否合適？初調(diào)參數(shù)應(yīng)因人、因病而異雙側(cè)胸廓適度起伏，雙肺呼吸音清晰口唇、皮膚無發(fā)紺及SO2>90%血氣結(jié)果是判斷參數(shù)調(diào)定的重要指標(biāo)第八十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不同疾病的初調(diào)參數(shù)：RDS呼吸機初調(diào)參數(shù)快RR：>60次/分中等PEEP：4-5低PIP：10-20Ti：0.3-0.4VT：4-6ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.35PaO2：50-70PaCO2：45-55第八十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不同疾病的初調(diào)參數(shù)：BPD呼吸機初調(diào)參數(shù)低RR：20-40中等PEEP：5-6低PIP：20-30Ti：0.4-0.7VT

：5-8ml/kg血氣目標(biāo)pH：7.25-7.30PaO2：50-70PaCO2：55+第八十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不同疾病的初調(diào)參數(shù)：

MAS(無PPHN）呼吸機初調(diào)參數(shù)相對快頻率：40-60低-中PEEP：4-5呼氣時間：0.5-0.7如有氣體滯留：呼氣時間增至0.7-1，PEEP降至3-4血氣目標(biāo)pH：7.3-7.4PaO2：60-80PaCO2：40-50第八十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不同疾病的初調(diào)參數(shù)：PPHN呼吸機初調(diào)參數(shù)相對高RR：50-70PIP：15-25PEEP：3-4Ti：0.3-0.4FiO2：80-100%血氣目標(biāo)pH：7.4-7.6PaO2：70-100PaCO2：30-40第八十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不同疾病的初調(diào)參數(shù)：呼吸暫停呼吸機初調(diào)參數(shù)RR：10-15PIP：7-15PEEP：3FiO2：<25%血氣目標(biāo)pH：7.25-7.3PaO2：50-70PaCO2：50+第八十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)密切觀察患兒的臨床反應(yīng)：觀察胸廓運動及肺呼吸音以了解肺內(nèi)進氣情況；觀察皮膚及面色以了解血氧情況；觀察心率、血壓以了解心臟功能等。血氣分析是判定呼吸機參數(shù)設(shè)定是否適宜的唯一指標(biāo)。第九十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)機械通氣原則：以盡可能低的FiO2和PIP維持血氣在適當(dāng)范圍內(nèi)。適當(dāng)?shù)难獨夥秶簆H7.35-7.45，PaO260-80mmHg，PaCO240-50mmHg。一般應(yīng)用呼吸機后30min至1h首次測定血氣，以指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)。以后q4h復(fù)查，病情好轉(zhuǎn)后可延長至q6-8h。第九十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)的調(diào)整范圍：一般每次調(diào)整1-2個參數(shù)。提高參數(shù)值時，可先調(diào)參數(shù)條件偏低者；反之，降低參數(shù)值時，則先調(diào)條件偏高者。FiO2：PaO2正?？山?％；PaO2>100mmH可降10％；

RR：每次可調(diào)2-10次/分；

PIP：每次可調(diào)2-3cmH2O；

PEEP：每次調(diào)1-2cmH2O；

Ti或TE：每次調(diào)0.1-0.2秒。第九十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：提高PaO2：動脈氧合決定于MAP和FiO2①增加FiO2；②提高PIP；③增加RR；④提高PEEP；⑤延長Ti及吸氣平臺。第九十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)方法及目的：降低PaCO2：增加潮氣量或RR均可增加每分肺泡通氣量，促進CO2排出①提高PIP；②增加RR；③降低PEEP。第九十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié):MAP是在一個呼吸周期中，呼吸道內(nèi)瞬間壓力的平均數(shù)?？勺鳛榫C合評定呼吸機參數(shù)功能的指標(biāo)，MAP的增高，提示氧合功能增強。通過提高PIP、PEEP或延長Ti可使MAP增高。無肺部病變：MAP一般維持5cmH2O；有肺部病變：MAP通常保持10-12cmH2O；MAP＞12cmH2O為高MAP，多用于肺不張，如嚴(yán)重RDS，MAP可高達(dá)20cmH2O。第九十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)：潮氣量新生兒生理潮氣量為5-8ml/kg傳統(tǒng)機械通氣時，要求呼吸機潮氣量在10-15ml/kg左右，常是生理潮氣量的1.5-2倍。其原因為：呼吸器管道順應(yīng)性的存在管道死腔量的增加第九十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一機械通氣的監(jiān)護與管理第九十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

機械通氣時肺功能監(jiān)測三種波型

流速-時間曲線壓力-時間曲線容量-時間曲線三個圖形

壓力-容量環(huán)流速-容量環(huán)流量-容量環(huán)第九十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一肺功能圖形監(jiān)測的意義監(jiān)測機械通氣的參數(shù)是否合適動態(tài)了解患兒肺功能的狀態(tài)觀察患兒自主呼吸運動的程度評價某些藥物的治療效果第九十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一容量-時間曲線InspirationExpiration時間(sec)Volume(ml)InspiratoryTidalVolumeTI第一百頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一漏氣123456SEC1.2-0.4VTLitersAA=exhalationthatdoesnotreturntozero第一百零一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力-時間曲線InspirationPaw(cmH2O)時間(sec)Expiration}TIPIPPEEPTE第一百零二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一患者觸發(fā)12345630SecPawcmH2O-10第一百零三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力-時間曲線12345620SecPawcmH2O壓力通氣Expiration容量通氣第一百零四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一流速-時間曲線123456SEC120120呼氣吸氣V.LPMInspirationExpiration第一百零五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一流量與時間加速波波型減速波波型正弦波波型方波波型第一百零六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一不適當(dāng)?shù)奈鼩饬髁縁low

(L/min)Time(sec)NormalAbnormal吸氣不同步Patient’seffort第一百零七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一對支氣管擴張劑的反應(yīng)BeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE第一百零八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一AUTO-PEEPThetransitionfromexpiratorytoinspiratoryoccurswithouttheexpiratoryflowreturning

tozero123456SEC120120V.LPM第一百零九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一適宜的吸氣時間500cc450ccLostVT123456SEC123456VT600cc120120SEC.V

LPM0第一百一十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力-容量環(huán)(P-V環(huán))

Expiration02040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OInspirationVT

Counterclockwise第一百一十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一肺順應(yīng)性變化與P-V環(huán)Volume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)肺順應(yīng)性IncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation第一百一十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一肺過度擴張BA0204060-20-40-600.20.40.6LITERSPawcmH2OCA=inspiratorypressure

B=upperinflectionpoint

C=lowerinflectionpointVT第一百一十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一肺過度擴張Volume(ml)Pressure(cmH2O)

VT變化很小PawrisesNormalAbnormal第一百一十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一第一百一十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一氣漏Volume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak第一百一十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一呼吸功（WOB）

A:ResistiveWork

B:ElasticWorkPressure(cmH2O)Volume(ml)BA第一百一十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一阻力（Raw

）增加Pressure(cmH2O)HigherPTANormalSlopeVol(mL)LowerSlope第一百一十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一CMV的壓力/容量環(huán)

constantflow-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?IncreasedRex第一百一十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一PCV的壓力/容量環(huán)-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]?Crs,Raw,PEEPibyLSF第一百二十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力-容量環(huán)

Ventilatorworkofbreathing-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]VentPatientWOBimp第一百二十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一壓力-容量環(huán)

Spontaneous,PSV-1000100200300400500600Vol[ml]-505101520Paw[cmH2O]PatientWOBimp第一百二十二頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一機控和自控的壓力/容量環(huán)變化第一百二十三頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一流量-容量環(huán)（F-V環(huán)）Volume(ml)PEFRFRCInspirationExpirationFlow(L/min)PIFRVT第一百二十四頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal第一百二十五頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一AirTrappingInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DoesnotreturntobaselineNormalAbnormal第一百二十六頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一氣道阻力增加InspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)DecreasedPEFRNormalAbnormal“Scoopedout”pattern第一百二十七頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一SIMV的流量–容量環(huán)第一百二十八頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

機械通氣時患兒的監(jiān)護1.臨床表現(xiàn)和生命體征監(jiān)測：面色、膚色、自主呼吸、胸廓運動、呼吸音、肺部羅音、心臟雜音及節(jié)律及肝大、水腫等情況。每2小時記錄1次T、RR、BP及HR。維持BP、HR在正常范圍，必要時做ECG監(jiān)護。2.出入液體量監(jiān)測：精確計算24h出入量并測體重。第一百二十九頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

機械通氣時患兒的監(jiān)護3.床邊胸片：上機前后各攝胸片1張，如有病情變化，隨時攝片。4.血氣分析：上機前后1/2-1h各查1次血氣，以后每隔4-6h或8h監(jiān)測1次，有變化隨時測定?？捎媒?jīng)皮氧分壓/二氧化碳分壓監(jiān)測儀或經(jīng)皮脈搏/血氧飽和度儀進行監(jiān)控，以減少抽血查血氣的次數(shù)。第一百三十頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

機械通氣時患兒的監(jiān)護5.人工排痰：定時更換體位和吸痰，一般每2-4h一次。負(fù)壓不宜過大，早產(chǎn)兒＜100mmHg,足月兒＜150mmHg，以免導(dǎo)致氣道損傷和出血。吸痰時還應(yīng)注意氣道濕化情況及痰液的量、性狀和顏色，并定期進行細(xì)菌培養(yǎng)。第一百三十一頁，共一百四十五頁，編輯于2023年，星期一

意外情況及其處理1.堵管：多為不完全堵塞，多由粘痰或凝血塊引起，常發(fā)生在氣管插管頂端前1－2cm處?；純嚎沙霈F(xiàn)明顯吸氣性呼吸困難和青紫，需加大FiO2才有所緩解；用氣囊加壓給氧時出現(xiàn)阻力；PIP往往升高，血氣分析見PaCO2明顯上升而PaO2降低。疑有堵管，應(yīng)及早拔出氣管導(dǎo)管