抑郁伴發(fā)焦慮的臨床治療

關(guān)于抑郁伴發(fā)焦慮的臨床治療第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮性障礙終生患病率Kessleretal.ArchGenPsychiatry.1995;52:1048.ArchGenPsychiatry，2005，62第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙

12個月患病率(%)引自NationalComorbiditySurveyReplication(Kessleretal.,2005,2005)第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙患病率：亞洲國家的調(diào)查

焦慮障礙:北京WHO,200412個月患病率:3.2%廣泛性焦慮障礙:新加坡,NationalMentalHealthSurveyLimetal.,2005終生患病率:3.3%,現(xiàn)患病率3.0%社交焦慮障礙:香港Leeetal.,20053.2%(僅9%求治)第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一臨床中共患焦慮和抑郁的病人比單純抑郁/焦慮的病人更常見

DataSource：SteinMB,KirkP,PrabhuV,etal.Mixedanxiety-depressioninaprimary-careclinic.JAffectDisord1995;34:79–84

美國國家共病調(diào)查（NationalComorbiditySurvey）顯示，初級保健病人中單純抑郁和單純焦慮只占23%，其余均共患兩種疾病第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抑郁癥常常伴有多種焦慮癥狀Datasource:FawcettJ,KravitzHM.Anxietysyndromesandtheirrelationshiptodepressiveillness.JClinPsychiatry1983;44(8,sec2):8-11抑郁病人的焦慮癥狀(N=200)第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一預(yù)期焦慮神經(jīng)緊張肌肉緊張坐立不安緊張性疼痛生理喚醒情感低落遲滯退縮興趣喪失晨間抑郁注意力不集中自信心

↓無望感疲勞煩躁不安易激惹睡眠紊亂食欲紊亂敏感(挑剔)焦慮抑郁NuttD,RickelsK,SteinDJ.GAD.Dunitz,2002焦慮和抑郁的重疊第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抑郁和焦慮的重疊60%以上的抑郁障礙病人共患焦慮障礙80%以上的焦慮病人一生中會患抑郁癥與沒有共患病的病人相比，共患焦慮的抑郁病人預(yù)后較差酒精和藥物濫用的發(fā)生率增加自殺比例更高衛(wèi)生保健使用更多社會應(yīng)激更多第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙臨床表現(xiàn)軀體癥狀、情感癥狀、行為表現(xiàn)和認(rèn)知癥狀4個方面，（心理方面與軀體方面）但焦慮患者通常首先到綜合性醫(yī)院的非?？崎T診就診，往往以軀體癥狀為主訴，而軀體癥狀的多種多樣以及嚴(yán)重程度有時會掩蓋焦慮障礙的其他癥狀，從而導(dǎo)致反復(fù)檢查和誤診、誤治。第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙軀體癥狀的臨床辨別焦慮障礙軀體癥狀的相關(guān)特點國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，焦慮障礙的軀體癥狀涉及全身各個系統(tǒng)器官，尤以神經(jīng)、循環(huán)、呼吸及消化系統(tǒng)的表現(xiàn)突出。常見失眠(35％)、胸痛(33％)、腹痛(31％)、頭痛(28％)、慢性疲勞(26％)等，其中驚恐障礙患者最常見的主訴和最明顯的癥狀，有心悸(86．7％)、氣短(76．5％)、瀕死感(69．9％)和頭暈(63．3％)第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一10％～20％的頭暈患者為驚恐障礙，驚恐發(fā)作患者中有10％～20％為胸痛，在非典型胸痛患者中40％～60％的患者心臟等檢查正常而應(yīng)診斷為驚恐障礙。第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙發(fā)病機(jī)制發(fā)現(xiàn)焦慮障礙患者的自主神經(jīng)適應(yīng)性通常降低，且對軀體狀態(tài)感知閾值也降低與無焦慮個體相比，焦慮障礙患者對軀體變化較敏感，而驚恐障礙患者比廣泛性焦慮患者更加敏感，其基礎(chǔ)生理喚醒也有增強(qiáng)趨勢，提示驚恐發(fā)作時感知更多源自中樞系統(tǒng)而非外周系統(tǒng)。在信息處理過程中，焦慮情緒使中樞神經(jīng)系統(tǒng)無法正確分辨是與焦慮有關(guān)還是與中性刺激有關(guān)的信息引起神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失常，導(dǎo)致自主神經(jīng)適應(yīng)性降低。第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮情緒越高，軀體癥狀的發(fā)生率也越高。軀體癥狀的發(fā)生特點：83％的焦慮障礙患者就診時只對醫(yī)生主訴有軀體癥狀。患者主訴的軀體癥狀可以是評價焦慮程度的一種指標(biāo)，癥狀數(shù)目越多，患焦慮障礙的可能性就越高。焦慮情緒越嚴(yán)重的患者，其軀體癥狀的發(fā)生率也越高。第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙的軀體癥狀在男女性別上有一定差異女性可能比男性主訴更多的軀體癥狀。男性焦慮障礙的平均軀體癥狀數(shù)為4.5，女性焦慮障礙的平均軀體癥狀數(shù)為5.9；軀體癥狀的檢出率與年齡呈正相關(guān)，即檢出率隨年齡增加而增高。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一兒童焦慮障礙的軀體癥狀特點與成人有著非常相似的特征。軀體不適(胃腸道和排泄功能失調(diào)，吞咽和呼吸困難，口干，胸痛和肢體疼痛)與焦慮有相關(guān)性。兒童及青少年焦慮障礙患者出現(xiàn)軀體癥狀的比例達(dá)60％～83％第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙軀體癥狀的臨床診斷情況

軀體癥狀可降低臨床醫(yī)生對焦慮障礙的識別率。美國有研究顯示，以心理癥狀為主訴的患者，內(nèi)科醫(yī)生診斷出抑郁或焦慮障礙的正確率為77％，但以軀體癥狀為主訴時，正確率僅為22％。我國非?？漆t(yī)生對焦慮障礙的識別率更低。在住院患者中，1／3—1／2的老年住院患者伴有嚴(yán)重的焦慮癥狀，但只有8％的患者被診斷為焦慮障礙。國內(nèi)有報道，77例驚恐發(fā)作患者在心血管內(nèi)科就診，僅2例確診，余75例均被誤診，誤診率高達(dá)97．4％。驚恐障礙常見誤診疾病為：心絞痛、心律失常、高血壓、腦供血不足、癲癇，還有低血糖、胰島細(xì)胞瘤、急腹痛、尿路感染等。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一造成焦慮障礙高誤診率和低識別率的原因臨床醫(yī)生對焦慮障礙的認(rèn)識不到位和患者對自身情緒癥狀的否認(rèn)或掩飾，是之一；局限于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，一些醫(yī)生往往僅關(guān)注患者的軀體癥狀，未能重視患者心理和社會因素，未能“人性化”考慮；患者有病恥感而極力否認(rèn)或掩飾焦慮的情感癥狀，突出強(qiáng)調(diào)軀體不適，以更易于被家人和醫(yī)生所理解接受；即使已經(jīng)被明確診斷為焦慮障礙，患者最初也不愿接受這樣的診斷，更愿意接受軀體癥狀相關(guān)的診斷名稱，如自主神經(jīng)功能紊亂、功能性癥狀群等；缺乏足夠的時間也是門診醫(yī)生不能準(zhǔn)確識別焦慮障礙的原因之一，因為診斷一種精神障礙通常比普通內(nèi)科或外科需要花費更多的時間。第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一提高焦慮障礙識別率除了向公眾大力宣傳精神衛(wèi)生知識；提高臨床各科醫(yī)生對精神障礙的認(rèn)識外，使用簡明有效的篩查工具也是一種提高焦慮障礙識別率的方法。如較早些的焦慮自評量表(self—ratinganxietyscale，SDS)、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospitalalxietyanddepressionscale，HADS)，以及近年來編制的患者健康問卷(patienthealthquestionnaire，PHQ)等。第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抑郁焦慮共患分類DDaDAAdAad抑郁癥抑郁癥伴焦慮癥狀抑郁癥與焦慮癥共病焦慮癥伴抑郁癥狀焦慮癥混合性焦慮抑郁障礙(MADD)第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抑郁障礙伴焦慮癥狀病人預(yù)后差

STAR*D研究表明，HAMD-17量表焦慮/軀體化因子分越高，緩解率越低

眾多研究顯示伴焦慮癥狀的抑郁患者病程更長，癥狀和功能損害更嚴(yán)重，預(yù)后更差，社會生理功能受損害程度更高，自殺風(fēng)險更高。DataSource:MaurizioFava,A.JohnRush,M.D.etal,DifferenceinTreatmentOutcomeinOutpatientsWithAnxiousVersusNonanxiousDepression:ASTAR*DReport,AmJPsychiatry2008;165:342–351)第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一抑郁與焦慮共病的治療目標(biāo)首先:盡快同時減輕抑郁和焦慮癥狀，達(dá)到痊愈，防范自殺其次：降低復(fù)發(fā)率第三：恢復(fù)社會功能第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一治療方法藥物治療和心理治療。目前常用藥物：苯二氮卓類、抗抑郁劑、β-受體阻滯劑等；心理治療認(rèn)知行為治療(cognitivebehavioraltherapy．CBT)、放松治療、催眠治療等。第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一一、艾司西酞普蘭治療抑郁伴發(fā)的焦慮癥狀

BandelowB,AndersenHF,DolbergOT(2007):Escitalopraminthetreatmentofanxietysymptomsassociatedwithdepression.DepressionandAnxiety24:53-61.

第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一研究目的焦慮和抑郁經(jīng)常共患艾司西酞普蘭能有效治療抑郁癥和焦慮癥本研究的目的是研究艾司西酞普蘭治療抑郁癥患者的焦慮癥狀的療效DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一研究設(shè)計數(shù)據(jù)來自5項艾司西酞普蘭治療MDD的研究多中心，隨機(jī)，8周，雙盲，安慰劑對照患者1587例門診病人，（艾司西酞普蘭組850例，安慰劑組737例）年齡：18歲～65歲符合DSM-IV重度抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一評估指標(biāo)抑郁評定指標(biāo)伴發(fā)焦慮患者（基線MADRS條目34分）的MADRS量表總分MADRS條目3：內(nèi)心緊張24項HAMD焦慮/軀體化因子（條目10－13，15，和17）24項HAMD精神性焦慮（條目10）焦慮評定指標(biāo)HAMA總分HAMA焦慮情緒（條目1）HAMA精神性焦慮（條目1－6和14）DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一五項研究明細(xì)DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)可變劑量第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果(1):艾司西酞普蘭1周即顯著改善焦慮癥狀

艾司西酞普蘭組MADRS量表內(nèi)心緊張項（條目3）減分在第一周即顯著高于對照組（P<0.01)，且一直保持到治療終點DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果(2):艾司西酞普蘭1周即顯著改善焦慮癥狀

艾司西酞普蘭組HAMD量表精神焦慮項減分在第1周即顯著高于對照組（P<0.01),且一直保持到治療終點。DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一7項評估指標(biāo)均顯示艾司西酞普蘭起效迅速DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一結(jié)果艾司西酞普蘭在各項指標(biāo)比較中均顯著優(yōu)于安慰劑。除HAM-D-24焦慮/軀體化亞因子外，艾司西酞普蘭在全部指標(biāo)比較中優(yōu)于安慰劑。艾司西酞普蘭明顯起效迅速或很早與安慰劑出現(xiàn)差別。對于全部抑郁病人和伴有嚴(yán)重焦慮的抑郁病人，艾司西酞普蘭治療焦慮和抑郁癥狀的效果顯著優(yōu)于安慰劑。DataSource:BandelowB.etal.DepressionandAnxiety24:53-61(2007)第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一二、艾司西酞普蘭治療焦慮障礙驚恐障礙(PD)廣泛性焦慮障礙(GAD)社交焦慮障礙(SAD)強(qiáng)迫障礙(OCD)第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一焦慮障礙的治療—來自隨機(jī)對照研究的證據(jù)

有效的SSRIs(艾司西酞普蘭等)SNRIs文拉法新、度洛西汀三環(huán)類抗抑郁劑苯二氮卓類普瑞巴林(僅對GAD)丁螺環(huán)酮(僅對GAD)不可逆性MAOIs嗎氯貝胺(僅對SAD)喹硫平(未發(fā)表)--------------------------認(rèn)知/行為治療精神分析-1項研究證據(jù)不充分抗精神病藥缺乏證據(jù)或結(jié)果為陰性的研究β-受體阻滯藥中藥其他心理治療

催眠Bandelow,2009

第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一1艾司西酞普蘭和安慰劑治療驚恐障礙

P&A(Panic&AgoraphobiaScale;Bandelow)***p0.05vs安慰劑**p<0.01vs安慰劑基線P&A總分：安慰劑25.0，西酞普蘭24.6，艾司西酞普蘭25.0結(jié)果基于意向治療(ITT)人群艾司西酞普蘭平均最終劑量10.8mg西酞普蘭平均最終劑量21.3mg********艾司西酞普蘭

(N=125)西酞普蘭

(N=112)安慰劑

(N=114)Bandelowetal.2007第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一2艾司西酞普蘭治療GAD—

可變劑量研究基線8周雙盲治療N=154安慰劑安慰劑N=153ESC5mg艾司西酞普蘭10–20mg安慰劑-20 468周在開始4周，病人接受艾司西酞普蘭10mg/日或相應(yīng)的安慰劑在第4周或第6周末，可以增加艾司西酞普蘭至20mg/日在整個研究過程中，所有病人均每天服用1片藥物Davidsonetal.DepressionandAnxiety2004;19:234–240第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一-16-12-8-4012468LOCF治療周數(shù)(OCdata)HAM總分與基線相比的改變艾司西酞普蘭

(N=154)安慰劑

(N=153)****p<0.05

**p<0.01

***p0.001基線HAMA總分:安慰劑23.2，艾司西酞普蘭23.6結(jié)果基于意向治療(ITT)人群艾司西酞普蘭平均劑量12.3mg*8周

LOCF***********可選擇的加量艾司西酞普蘭治療GAD（可變劑量研究）Davidsonetal.DepressionandAnxiety2004;19:234–240第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一GAD的固定劑量研究—設(shè)計帕羅西汀20mg周:-10

1 121314ESC5mg艾司西酞普蘭10mg艾司西酞普蘭20mgN=134N=136N=133N=140安慰劑*N=139安慰劑艾司西酞普蘭5mg安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑10mgPBO安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑安慰劑5mg帕羅西汀10mg10mg安慰劑安慰劑10mg治療期清洗期安慰劑導(dǎo)入期*N=隨機(jī)病人數(shù)第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一艾司西酞普蘭10mg和帕羅西汀20mg

治療GAD（HAMA）-20-16-12-8-40LOCF24681012治療周數(shù)(OC)HAMA總分的平均變化安慰劑艾司西酞普蘭5mg艾司西酞普蘭10mg艾司西酞普蘭20mg帕羅西汀20mg0**********

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***p<0.001vs安慰劑*p<0.05vs安慰劑**p<0.01vs安慰劑#p<0.05vs帕羅西汀Baldwinetal.,BrJPsychiatry2006;189:264–272ANCOVA,ITT艾司西酞普蘭10mg/日治療GAD快速改善癥狀第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一停藥反應(yīng)

艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療GAD******p<0.001vs安慰劑Baldwinetal.PosterpresentedatECNP,2004帕羅西汀停藥反應(yīng)明顯高于安慰劑第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一艾司西酞普蘭和帕羅西汀治療GAD—結(jié)論艾司西酞普蘭（10和20mg）治療GAD（12周）有效并且耐受性良好艾司西酞普蘭10mg/日治療GAD快速改善癥狀帕羅西汀，而不是艾司西酞普蘭，和安慰劑相比有明顯的停藥反應(yīng)Baldwinetal.BritJPsychiatry,2006第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一3艾司西酞普蘭治療SAD–

固定劑量研究Laderetal.DepressionandAnxiety2004;19:241–248安慰劑帕羅西汀20mg-10 12

24周基線安慰劑安慰劑ESC5mg艾司西酞普蘭10mg艾司西酞普蘭20mgN=167N=167N=170N=169安慰劑安慰劑N=166艾司西酞普蘭5mg安慰劑2周清洗期初步分析第四十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一艾司西酞普蘭對SAD的療效顯著優(yōu)于安慰劑Laderetal.DepressionandAnxiety2004;19:241–248LOCF*p<0.05vs安慰劑

**p<0.01vs安慰劑

***p<0.001vs安慰劑****