護(hù)理表格書寫件

關(guān)于護(hù)理表格書寫件第一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一文書種類1.體溫單（歸檔）2.血壓脈搏記錄單（歸檔）3.醫(yī)囑單（歸檔）4.一般護(hù)理記錄單（不歸檔）5.危重護(hù)理記錄單（歸檔）6.術(shù)后病情觀察護(hù)理記錄單（不歸檔）7.醫(yī)囑本第二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一一、體溫單第三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（一）眉欄部分

姓名、入院日期、科別、病室、住院號(hào)、日期、頁碼。

第五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（二）42~40oC橫線之間記錄的項(xiàng)目

入院時(shí)間、死亡時(shí)間、分娩時(shí)間、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、外出（因公或院外會(huì)

診）、拒試、請(qǐng)假（需在病歷中有請(qǐng)假

條）等項(xiàng)目。第六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

書寫格式及要求第七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一1.需記錄時(shí)間的項(xiàng)目：入院、分娩、死亡在相應(yīng)時(shí)間的42~40oC橫線之間縱向不空格書寫項(xiàng)目，每字二格，機(jī)打占一格，在項(xiàng)目下占用兩格劃一豎線，豎線下用中文書寫時(shí)間，如“十時(shí)三十分。要求時(shí)間記錄精確到分鐘。整點(diǎn)要加“整”字，九時(shí)三分，三分前不加零。PDA中格式默然，但要求錄入要準(zhǔn)確第八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

2.手術(shù)、外出、拒試、請(qǐng)假項(xiàng)目

每字2格，手術(shù)不寫手術(shù)名稱，外出只能是因公或院外會(huì)診才能寫。請(qǐng)假必須有醫(yī)生簽字的規(guī)范請(qǐng)假條。

3.轉(zhuǎn)科應(yīng)注明科別如轉(zhuǎn)普通外科（自動(dòng)生成）第九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（三）40~33oC橫線之間劃體溫、脈搏第十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

體溫

第十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑴腋下溫度以藍(lán)點(diǎn)表示，直腸溫度以藍(lán)圈表示。臨床工作中，腋表應(yīng)用較多。

⑵新入/轉(zhuǎn)入患者連續(xù)測(cè)3天4/日體溫，體溫正常（〈37.5oC以下）后每日測(cè)2次。測(cè)體溫日數(shù)應(yīng)從次日算起。第十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑶病人腋下體溫在37.5oC以上者（包括37.5oC），每日測(cè)4次，連續(xù)3天體溫正常后每日測(cè)2次；38.5oC（含）或以上者，每日測(cè)4次；39.5oC（含）或以上者，每4小時(shí)測(cè)1次（6/日），特別護(hù)理者測(cè)6/日。中小手術(shù)，術(shù)后體溫連測(cè)三天4/日，大手術(shù)術(shù)后連測(cè)七天4/日。第十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑷高熱病人（腋溫39.5oC或以上）必須行物理降溫，30分鐘后測(cè)體溫,降溫后的體溫以紅圈表示,與降溫前體溫標(biāo)注在同一豎格內(nèi),并用紅色虛線相連；下一次體溫應(yīng)用蘭線與降溫前體溫相連。第十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一(5)相鄰時(shí)間的兩次體溫用藍(lán)線連接。相鄰時(shí)間的兩次體溫在同一水平（既體溫相同）時(shí)，以藍(lán)線連接；若體溫相同且在同一橫線上，則不連接。第十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一(6)體溫＜35oC，為體溫不升，應(yīng)在

35oC橫線下格內(nèi)寫“不升”二字。第十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

血壓脈搏

第十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑴脈搏－用紅點(diǎn)表示。相鄰兩次脈搏用紅線連接。

⑵血壓－新入/轉(zhuǎn)入患者應(yīng)記錄次日晨血壓，確保體溫單有兩次血壓記錄。第十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑶心脈差：脈搏以紅點(diǎn)表示，心率以紅圈表示，相鄰兩次的心率或脈搏用紅線連接。心率與脈搏兩條連線之間用藍(lán)色彩筆涂勻，成為藍(lán)色區(qū)域。第十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸欄以下部分第二十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

數(shù)字以阿拉伯?dāng)?shù)字表示，體重以kg計(jì)算；血壓以mmHg計(jì)算；液體以ml計(jì)算；長度以cm計(jì)算，但免記計(jì)量單位，第二十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

呼吸：相鄰兩次呼吸應(yīng)上下錯(cuò)開記錄，每頁首次記錄呼吸應(yīng)從下開始書寫。

第二十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

大便次數(shù)第二十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑴每天記錄大便次數(shù)，記錄時(shí)間范圍為前一天14：00---當(dāng)日14：00，有幾次記錄幾次，沒有記錄“0”。由中午班劃體溫時(shí)一并記錄。第二十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑵灌腸后的大便次數(shù)，應(yīng)在次數(shù)后加“／”，斜線下寫“E”。如3／E表示灌腸后大便3次；3／2E表示灌腸兩次后大便3次；1、2／E表示自解大便1次，灌腸后大便2次。第二十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑶大便多次，腹瀉病人記錄實(shí)際大便次數(shù)。但人工肛門、大便失禁的病人應(yīng)以“*”表示。第二十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

輸入液量、排出液量需記錄出入量的病人（醫(yī)囑）記錄，記錄前一日的總攝入量。入量包括：液體入量及經(jīng)口攝入量;排出液量：包括尿量、嘔吐量、引流量與胸腹水及血液濾過量等，除尿量外其他項(xiàng)目需在空格處增加項(xiàng)目欄；第二十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

體重：新入院病人測(cè)量并記錄體重，病人在住院期間，每周測(cè)量并記錄體重一次。因各種原因不能測(cè)量體重的病人，以“臥床”記錄。第二十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一血壓：新入院/轉(zhuǎn)入病人當(dāng)時(shí)測(cè)量并記錄血壓，次日晨再測(cè)量并記錄1次。第二十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一空格：可作機(jī)動(dòng)用，項(xiàng)目欄一律填寫引流液名稱，例如：胃液、胸水、膽汁、腹圍等。第三十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一手術(shù)后日期

手術(shù)后日數(shù)從術(shù)后第一天開始記錄，小手術(shù)記錄三天，大手術(shù)記錄7天，第一次手術(shù)后第一日寫成“1”，如為第二次手術(shù)，術(shù)后第一天寫成Ⅱ-1，第二天為Ⅱ-2，依此類推。

第三十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一二、醫(yī)囑本第三十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（一）醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑有效期超過24小時(shí)的醫(yī)囑。

臨時(shí)醫(yī)囑有效期在24小時(shí)以內(nèi)，需立即執(zhí)行，一般須在15—20分鐘內(nèi)執(zhí)行。備用醫(yī)囑第三十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（二）醫(yī)囑處理方法

醫(yī)囑均由醫(yī)生工作站提交，主管班護(hù)士在護(hù)士工作站打印生成醫(yī)囑本。第三十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一長期醫(yī)囑第三十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第三十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑴經(jīng)轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)、提交擺藥后，打印產(chǎn)生執(zhí)行單：服藥單、注射單、治療單、輸液單、膳食單。第三十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第三十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第三十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第四十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第四十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第四十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑵按執(zhí)行單寫出執(zhí)行卡片，并經(jīng)二人查對(duì)。第四十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑶長期醫(yī)囑經(jīng)保存、校對(duì)、打印生成執(zhí)行單后，在醫(yī)囑本各條醫(yī)囑前空格內(nèi)以紅簽字筆作對(duì)勾標(biāo)記；長期醫(yī)囑記錄單生成后，在紅勾后一欄空格內(nèi)用藍(lán)筆作對(duì)勾標(biāo)記。第四十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一⑷醫(yī)囑處理完畢，由處理者在醫(yī)囑后用藍(lán)水筆簽全名。第四十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑸停止醫(yī)囑：醫(yī)生提交停止醫(yī)囑，經(jīng)轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)后，在相應(yīng)的執(zhí)行單上劃一條紅線，并注明停止日期，同時(shí)取消執(zhí)行卡，在長期醫(yī)囑本所停醫(yī)囑前以紅水筆作對(duì)勾標(biāo)記。第四十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

臨時(shí)醫(yī)囑第四十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第四十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑴護(hù)士工作站接到信息后，主管護(hù)士打印生成醫(yī)囑本。

⑵臨時(shí)醫(yī)囑經(jīng)二人查對(duì)后，由執(zhí)行者在所執(zhí)行的醫(yī)囑前以鉛筆作對(duì)勾標(biāo)記，在此條醫(yī)囑后以藍(lán)黑鋼筆簽全名及執(zhí)行時(shí)間。第四十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

⑶臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行完畢，進(jìn)行轉(zhuǎn)抄、保存、校對(duì)，打印生成醫(yī)囑記錄單，由執(zhí)行者在所執(zhí)行醫(yī)囑鉛筆勾后空格內(nèi)劃藍(lán)勾。第五十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一（三）醫(yī)囑要求

1.

打印生成醫(yī)囑本后，不得隨意涂改，對(duì)尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，如有錯(cuò)誤或因情況變化需修改時(shí)，可用紅鋼筆在醫(yī)囑本上寫“作廢”并即請(qǐng)醫(yī)師簽全名，并在電腦上作廢該條醫(yī)囑；

所有治療性醫(yī)囑不允許出現(xiàn)“補(bǔ)”醫(yī)囑現(xiàn)象；

第五十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

2.醫(yī)師除在緊急搶救病人時(shí)下達(dá)口頭醫(yī)囑外，其余各種醫(yī)囑均應(yīng)在執(zhí)行前形成醫(yī)囑本。護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，需復(fù)述一遍，并請(qǐng)下達(dá)醫(yī)囑的醫(yī)師查對(duì)藥物名稱、劑量，無誤后方可執(zhí)行。第五十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

3.每班護(hù)士必須查對(duì)上一班護(hù)士處理的醫(yī)囑，并簽全名。所有醫(yī)囑的紅藍(lán)勾必須二人查對(duì)；護(hù)士長對(duì)24小時(shí)的醫(yī)囑本進(jìn)行查對(duì)，并簽全名，每周組織對(duì)各類執(zhí)行單及醫(yī)囑記錄單進(jìn)行總查對(duì)1次。第五十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一幾點(diǎn)注意上午醫(yī)囑的最后四個(gè)簽名除8-3外，其余三人必須同時(shí)參加查對(duì)，可以增加簽名，但不能少于模版簽名；凡是各種檢查、穿刺，是醫(yī)生執(zhí)行的，護(hù)士只在查對(duì)欄簽名；小換藥是護(hù)士執(zhí)行的則護(hù)士簽名；轉(zhuǎn)科、出院醫(yī)囑，查對(duì)處需查對(duì)者簽名；第五十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

三、醫(yī)囑記錄單第五十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第五十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第五十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一第五十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一幾點(diǎn)注意遇PDD皮試結(jié)果時(shí)，不記錄結(jié)果，由醫(yī)師直接記錄于病程內(nèi)；

“死亡”時(shí)間必須與體溫單、危重護(hù)理記錄、一般護(hù)理記錄、醫(yī)生病程記錄一致；死亡、尸體料理后不能再有其他任何醫(yī)囑；搶救最后的30分鐘醫(yī)囑記錄必須與危重護(hù)理記錄上記錄的時(shí)間一致；第五十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一四.血壓脈搏記錄單第六十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一1.眉欄用藍(lán)或紅水筆書寫。2.12小時(shí)記時(shí)，更換日期記錄于12時(shí)之后最近的一次時(shí)間上。3.同一病人因各種原因中斷測(cè)量，后續(xù)再測(cè)需要在先一次的記錄表上空兩格后描記，兩段時(shí)間之間不連線。轉(zhuǎn)科同間斷的血壓測(cè)量，也統(tǒng)一空兩格。4.病人因各種原因，如請(qǐng)假、院外透析等，連續(xù)幾天不在，需提醒醫(yī)生停醫(yī)囑，返回病房后再開。否則如實(shí)填寫，具體格式：在時(shí)間一欄下書寫，每字占兩小格。第六十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一五.一般護(hù)理記錄第六十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一超鏈接首頁一般首頁.doc續(xù)頁支架術(shù)后轉(zhuǎn)入護(hù)理記錄.doc第六十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一記錄內(nèi)容

患者入科時(shí)基本情況評(píng)估?；颊呷朐骸⑥D(zhuǎn)科與出院時(shí)間。經(jīng)外周中心靜脈置管、股靜脈置管、頸靜脈與鎖骨下靜脈置管情況。病情變化的觀察處理與護(hù)理措施。意外情況的處理與護(hù)理措施。第六十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一要求所有住院患者須記錄一般護(hù)理記錄。首頁由接診護(hù)士進(jìn)行評(píng)估、填寫，需在當(dāng)班時(shí)間內(nèi)完成。首頁評(píng)估需認(rèn)真、細(xì)致逐項(xiàng)填寫。皮膚/四肢/感官功能/排泄/靜脈輸液/引流管等選項(xiàng)“異?！睍r(shí)，需具體描述狀況?！捌渌睓跓o特殊描述時(shí)，填寫“無”。首頁應(yīng)當(dāng)班打印，“接診護(hù)士”欄需手簽名（用藍(lán)黑筆）。

第六十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

未取得職業(yè)證書的護(hù)理人員不得單獨(dú)進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，若記錄須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，簽名方式：帶教老師/執(zhí)行護(hù)士。新入患者若無特殊主訴、治療及護(hù)理措施，當(dāng)日各班護(hù)士無需再進(jìn)行文字記錄；若需記錄文字的，按原方法三班記錄，但可省略原第一行體溫、脈搏的記錄。

第六十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一患者轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科室在續(xù)頁上記錄轉(zhuǎn)科時(shí)間，如：“患者于10：30轉(zhuǎn)入心內(nèi)科”。轉(zhuǎn)入科室無需再填寫首頁，續(xù)頁上的記錄同原方法，三班記錄，但可省略第一行體溫、脈搏的記錄。隸屬本科室的監(jiān)護(hù)病房與該科之間的轉(zhuǎn)科記錄在續(xù)頁上按以下方法記錄，如：“患者于10：30轉(zhuǎn)入心內(nèi)監(jiān)護(hù)病房”，“患者于11：00轉(zhuǎn)入心內(nèi)科”，無特殊情況當(dāng)日三班無需再記錄。第六十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一患者出現(xiàn)病情變化、發(fā)生特殊護(hù)理問題時(shí)要隨時(shí)記錄，并觀察處理后的結(jié)果，保持記錄的連續(xù)性。如患者發(fā)熱達(dá)38.5以上，觀察記錄應(yīng)連續(xù)至體溫正常；患者心絞痛發(fā)作、靜滴硝酸甘油，觀察記錄應(yīng)連續(xù)至停止硝酸甘油靜滴。出院時(shí)無需文字描述“醫(yī)囑明日出院”等內(nèi)容，直接將出院時(shí)間標(biāo)記于首頁即可。第六十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一當(dāng)患者行穿刺置管/置管局部出現(xiàn)異常/拔管等情況當(dāng)班需進(jìn)行文字記錄。記錄必須當(dāng)班打印，并手簽名（白班藍(lán)黑筆、夜班紅筆）；未取得職業(yè)證書的護(hù)理人員不得單獨(dú)進(jìn)行記錄，若記錄必須在帶教老師指導(dǎo)下進(jìn)行，簽名方式：帶教老師/執(zhí)行護(hù)士。第六十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

修改記錄時(shí)可在錯(cuò)誤處用紅筆劃“雙橫線”后在其上方進(jìn)行改正，并簽修改者姓名與時(shí)間。修改后應(yīng)保持原記錄清晰可辨，每頁修改不超過3處，每處不超過3個(gè)字。第七十頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一時(shí)間與數(shù)值半角輸入；記錄必須客觀、準(zhǔn)確，科學(xué)、有法律性；如描述跌倒：時(shí)間、現(xiàn)場(chǎng)、體征與主訴、報(bào)告醫(yī)生時(shí)間、檢查與處置等；提前記錄視為捏造；第七十一頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一

六.危重護(hù)理記錄第七十二頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一超鏈接危重護(hù)理模版.doc第七十三頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一說明書寫真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確、及時(shí)，科學(xué)，有法律性；記錄藥品名稱與醫(yī)囑一致；每小時(shí)觀察記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)、血氧飽和監(jiān)測(cè)應(yīng)每小時(shí)記錄一次；交接班時(shí)須有心率（脈搏）、血壓、呼吸記錄，其余時(shí)間血壓記錄可按醫(yī)囑執(zhí)行。出入量免記單位，12小時(shí)小結(jié)，24小時(shí)總結(jié)，痰液不計(jì)入出入量，大便依科室情況靈活記錄，需要記量則記量，不需要的只記次數(shù)，但均要描寫性狀。統(tǒng)計(jì)出入量后，病情欄內(nèi)的分類描述部分“其中尿量…，嘔吐物…”等記錄依據(jù)科室需要書寫，不需要者不寫。第七十四頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一24小時(shí)計(jì)算余液，微量泵忽略不計(jì)余液；中途醫(yī)囑停止輸入的應(yīng)將實(shí)入量做修改，并在病情描述欄內(nèi)說明；“-200”表示舍棄不要的液體，必須記錄。

白班、前夜班做文字“小結(jié)”，后夜做“總結(jié)”，死亡做“死亡小結(jié)”；總結(jié)與小結(jié)應(yīng)概括、簡潔，嚴(yán)禁相互拷貝；“小結(jié)”或“總結(jié)”寫在病情欄內(nèi)進(jìn)行出入量總結(jié)。

所測(cè)生命體征數(shù)值記錄在對(duì)應(yīng)的項(xiàng)目欄內(nèi)，后面無需再文字說明“測(cè)量生命體征”。非自主生命體征數(shù)值時(shí)，應(yīng)在病情欄內(nèi)說明，如“呼吸機(jī)控制呼吸”。血壓測(cè)不到時(shí)，應(yīng)如實(shí)寫明“血壓測(cè)不到”，不能記錄為“0”。

第七十五頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一各班次護(hù)士進(jìn)行交接時(shí)，交班護(hù)士無需寫交班內(nèi)容，接班護(hù)士在此欄內(nèi)書寫接班情況“床旁交接班，…”。

病危、病重、搶救、特護(hù)患者均需填寫危重病患者護(hù)理記錄單。第七十六頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一搶救記錄必須超過30分鐘，若家屬放棄搶救，在病情描述欄內(nèi)如實(shí)記錄；修改護(hù)理記錄方法同于一般護(hù)理記錄；班班打印并簽全名；所有的單獨(dú)監(jiān)護(hù)室使用重癥護(hù)理記錄或?qū)？朴涗泦危晃Ｖ刈o(hù)理記錄統(tǒng)一編排順序；（單獨(dú)的心電與飽和度記錄例外）新開/停止病重應(yīng)與一般護(hù)理記錄有銜接；第七十七頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一超鏈接

術(shù)后病情觀察護(hù)理記錄單模板.xls第七十八頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一記錄內(nèi)容

患者基本信息、日期、時(shí)間、生命體征、血氧飽和度、意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、吸氧情況、傷口情況、全身皮膚情況、肢體情況、疼痛主訴、靜脈輸液、各種管路觀察、胃腸功能、陰道出血、飲食、睡眠、入量、出量、基礎(chǔ)護(hù)理、其他觀察及護(hù)理、護(hù)士簽名。第七十九頁，共八十五頁，編輯于2023年，星期一要求外科術(shù)后及介入