白細胞檢驗的臨床應用

第八節(jié)

漿細胞病中的應用當前1頁，總共86頁。概述漿細胞?。╬lasmacelldyscrasias）：單克隆漿細胞異常增生并伴有單克隆免疫球蛋白或其多肽鏈亞單位合成異常增多的一組疾病?！咎卣鳌浚?）單克隆性漿細胞異常增生。（2）合成及分泌結構均一的Ig或其亞單位。（3）血清或尿中出現過量的單克隆性免疫球蛋白或其輕鏈和重鏈片段——M蛋白（monoclonalprotein）。當前2頁，總共86頁。當前3頁，總共86頁。當前4頁，總共86頁。M蛋白電泳時出現基底較窄的單峰三種類型：（1）單克隆性Ig分子，輕鏈非κ鏈即λ鏈（2）游離的κ鏈或λ鏈，尿中排出稱Bence-Jonesprotein（B-J蛋白）（3）某種重鏈片段1845年由一位內科醫(yī)生兼化學病理學家HenryBenceJones首次描述了這種蛋白，為單克隆游離免疫球蛋白輕鏈（病理狀態(tài)下，輕鏈合成過多，則游離于血清中），本周蛋白是多發(fā)性骨髓瘤的典型標志物。當前5頁，總共86頁。漿細胞病類型多發(fā)性骨髓瘤原發(fā)性巨球蛋白血癥重鏈病原發(fā)性淀粉樣變性意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥當前6頁，總共86頁。一、多發(fā)性骨髓瘤多發(fā)性骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)：骨髓內單一漿細胞株異常增生的一種惡性腫瘤。【特征】異常漿細胞（骨髓瘤細胞）增生，同時分泌“M蛋白”，引起廣泛骨質破壞、貧血、感染。發(fā)病率：1／10萬發(fā)病年齡：50～60歲，40歲以下少見。男:女為3:2。當前7頁，總共86頁。臨床表現①骨骼破壞引起的癥狀：瘤細胞分泌OAF，激活破骨細胞，骨骼疼痛且逐漸加重，甚可發(fā)生病理性骨折。②“M蛋白”引起的癥狀：包括反復感染、腎功能不全、高粘滯血癥綜合征及廣泛出血等。③漿細胞增生引起的癥狀：貧血，并發(fā)漿細胞白血病，累及中樞神經系統(tǒng)及高鈣血癥等。當前8頁，總共86頁。血象（1）貧血隨病情進展加重，成熟紅細胞常呈“緡錢狀”排列，血沉明顯增快。（2）白細胞數正?；蚱?，淋巴細胞可相對增多。分類：瘤細胞偶見（2％～3％)；若瘤細胞超過20％，絕對值超過2.0×l09／L，應診斷漿細胞白血?。ɡ^發(fā)）。（3）血小板數正?；蚱彤斍?頁，總共86頁。骨髓象早期病人的瘤細胞可呈灶性分布，多部位、多次穿刺，有助于診斷。（1）增生活躍，各系統(tǒng)比例常隨瘤細胞的多少而異。（2）異常漿細胞增多，一般為5％～l0％，多者可高達70％～95％。瘤細胞常成堆分布于涂片的尾部。當前10頁，總共86頁。骨髓瘤細胞特點①形態(tài)：較成熟漿細胞大，外形不規(guī)則可有偽足。②胞核：長圓形，偏心，核染色質疏松，排列紊亂，可有1～2個大而清楚的核仁?？梢婋p核、多核、多分葉等異常。③胞漿：豐富，呈灰藍色或火焰狀不透明，常含有泡沫樣空泡，偶有少量嗜天青顆粒。④有些瘤細胞含紅色粗大的包涵體(Russel小體)、大量空泡(桑椹細胞)及排列似葡萄狀的淺藍色空泡(葡萄狀細胞)。當前11頁，總共86頁。異常漿細胞----骨髓瘤細胞當前12頁，總共86頁。異常漿細胞----骨髓瘤細胞當前13頁，總共86頁。骨髓瘤細胞當前14頁，總共86頁。骨髓瘤細胞當前15頁，總共86頁。M蛋白檢查高球蛋白血癥是本病重要特點之一。病人血清蛋白電泳出現一異常濃而密集的單峰突起的免疫球蛋白峰，11%單獨出現輕鏈，1%無M蛋白（不分泌型）。70％～80％病人作尿蛋白電泳，也可發(fā)現“M”蛋白和輕鏈κ、λ（B-J蛋白）。單一免疫球蛋白類型占優(yōu)勢，IgG、IgA、IgD、IgE、輕鏈κ、λ。當前16頁，總共86頁。當前17頁，總共86頁。當前18頁，總共86頁。4．骨骼破壞證據檢查①彌漫性骨質疏松②溶骨破壞：Ca↑③病理性骨折當前19頁，總共86頁。二、巨球蛋白血癥PrimaryMacroglobulinemiaB淋巴-漿細胞惡性增生性疾病，分泌大量IgM。血清蛋白電泳上出現一個典型的M蛋白峰，經免疫電泳或免疫固定法證明為IgM，10～120g/L，可確診本病。本病許多臨床表現都是由于在血漿中運行的大量高分子巨球蛋白而引起的。當前20頁，總共86頁。1.血象中度貧血，顯著的紅細胞串錢狀形成和血沉很高是其典型的表現。白細胞正常或減少，淋巴細胞相對增多，可有少量漿細胞樣淋巴細胞（<5％）。偶見血小板減少。當前21頁，總共86頁。RBC的串錢狀排列當前22頁，總共86頁。2.骨髓象可見淋巴細胞及漿細胞樣淋巴細胞有不等程度增加。漿細胞樣淋巴細胞介于漿細胞和淋巴細胞之間，漿量少，一側胞漿。過碘酸Schiff染色顆粒狀陽性。嗜堿性粒細胞、肥大細胞增加，散在與異常細胞之間。當前23頁，總共86頁。漿細胞樣淋巴細胞當前24頁，總共86頁。淋巴樣漿細胞當前25頁，總共86頁。第9節(jié)

骨髓增生性疾病中的應用當前26頁，總共86頁。骨髓增生性疾病骨髓增生性疾?。╩yeloproliferativedisorders,MPD）是骨髓一系或多系髓系細胞持續(xù)增殖為特征的一組克隆性造血干細胞疾病。臨床表現：起病緩慢，有血細胞質和量的改變，肝脾腫大，并發(fā)出血、血栓及髓外造血。轉歸：骨髓纖維化、無效造血、轉化為急性白血病。當前27頁，總共86頁。真性紅細胞增多癥慢性粒細胞白血病原發(fā)性血小板增多癥原發(fā)性骨髓纖維化骨髓增生性疾病當前28頁，總共86頁。一、原發(fā)性血小板增多癥（primarythrombocythemia）是累及巨核細胞系的克隆性骨髓增殖性疾病。多發(fā)生于50～70歲，主要表現為血小板持續(xù)增多、血栓形成和（或）出血以及骨髓巨核細胞系統(tǒng)增生。當前29頁，總共86頁。1.血象血小板數量明顯增多，1000～3000×109/L，大型、小型、不規(guī)則形血小板，聚集成堆WBC：（10～30）×109/LHb正?；蜉p度增高NAP↑當前30頁，總共86頁。血象當前31頁，總共86頁。髓象增生明顯活躍巨核細胞系顯著增生，原始、幼稚巨核細胞比例增高；40％病例有小巨核細胞巨核細胞形態(tài)異常：核質發(fā)育不平衡、顆粒稀缺、空泡形成、核分葉過多及血小板生成增多見大量、成片血小板當前32頁，總共86頁。髓象當前33頁，總共86頁。二、原發(fā)性骨髓纖維化(myelofibrosis)造血組織被纖維組織替代髓外造血【臨床特征】有貧血和脾腫大，血象出現幼稚紅細胞和幼稚粒細胞【分型】原發(fā)性骨髓纖維化繼發(fā)性骨髓纖維化當前34頁，總共86頁。1．血象(1)中、重度貧血，Ret3％以上，可見中、晚幼紅細胞、淚滴紅細胞(2)WBC：正?；蛑卸仍龈摺⑸贁挡±蛇_l00×109／L，可見中、晚幼粒細胞，偶見原粒細胞。(3)血小板約1／3病例增多，晚期減少，形態(tài)可有異常，如常見巨型血小板。(4)NAP活性增高。當前35頁，總共86頁。MF血象當前36頁，總共86頁。MF血象當前37頁，總共86頁。MF的淚滴形紅細胞當前38頁，總共86頁。MF的NAP當前39頁，總共86頁。2．骨髓象多次“干抽”或“增生低下”有核細胞很少少數病例骨髓細胞呈灶性增生當前40頁，總共86頁。MF髓象當前41頁，總共86頁。3．骨髓活檢大量網狀纖維組織——確診的主要依據有的病例尚殘留有造血灶當前42頁，總共86頁。重點內容1.少見類型白血病的名稱2.MDS的病態(tài)造血的細胞特征3.MDS的分型和確診條件4.慢粒的血象、髓象形態(tài)學特點及染色體和基因改變5.骨髓纖維化的血象和髓象特征6.血小板增多癥的PLT數量當前43頁，總共86頁。第10節(jié)

惡性組織細胞病當前44頁，總共86頁。概述惡性組織細胞病(malignanthistocytosis)：組織細胞呈異常增生的惡性疾病，簡稱惡組?！九R床表現】起病急驟，高熱，貧血，肝、脾、淋巴結腫大，出血、黃疸、進行性衰竭等多樣性表現【病程】較短，多在半年內死亡?！静∫蚝桶l(fā)病機制】尚不清楚。當前45頁，總共86頁。病理特點肝、脾、淋巴結、骨髓發(fā)現各種異常組織細胞浸潤，其它非造血器官和組織也可受累，組織結構可部分或全部破壞。斑片狀浸潤，一般不形成腫塊，常伴明顯的吞噬血細胞的現象。當前46頁，總共86頁。血象 （1）全血細胞減少:貧血進行性加重，網織紅細胞計數正?；蜉p度增高;白細胞計數早期高低不一，中、晚期多減少，甚至低于1.0×109/L。（4）部分病例在涂片尾部找到異常組織細胞和不典型單核細胞。當前47頁，總共86頁。骨髓象（1）早期：骨髓增生活躍，可見各系正常造血細胞晚期：增生低下（2）組織細胞形態(tài)異常是本病的最重要特征。惡性組織細胞特點：多形性、異形性、吞噬性（3）多次、多部位骨髓穿刺可提高陽性檢出率。當前48頁，總共86頁。惡組的分型惡性組織細胞按形態(tài)學特征，可歸納為下列五型。異常組織細胞多核巨組織細胞淋巴樣組織細胞單核樣組織細胞吞噬性組織細胞對惡組有診斷意義〉當前49頁，總共86頁。胞體：大小不等，形態(tài)畸形。胞核：圓、橢圓形、不規(guī)則形，分支狀，雙核。染色質呈細致網狀，核仁隱顯不一，有的較大。胞漿：豐富，著色深藍（無顆粒）或淺藍（有數目不等的小顆粒），可出現空泡。(1)異常組織細胞——對診斷有價值當前50頁，總共86頁。(2)多核巨組織細胞——對診斷有價值，少見胞體：巨大，直徑50～95um，外形極不規(guī)則。胞核：多個核或核呈分葉狀,核仁隱顯不一。胞漿：淺藍（無顆?；蛏兕w粒）當前51頁，總共86頁。(3)淋巴樣組織細胞大小及外形：似淋巴細胞或內皮細胞，橢圓形、圓形、不規(guī)則形或窄長彎曲如拖尾狀。當前52頁，總共86頁。(4)單核樣組織細胞形似單核細胞當前53頁，總共86頁。(5)吞噬性組織細胞胞體：很大胞核：單核或雙核，圓形或橢圓形，偏位。染色質疏松，核仁大而清楚。胞質：含被吞噬的成熟紅細胞及其碎片、幼紅細胞、血小板、中性粒細胞等。當前54頁，總共86頁。細胞化學NAP：積分顯著減低ACP：陽性NAE：陽性NAE＋NaF：抑制（α－醋酸萘酚為底物）當前55頁，總共86頁。鑒別反應性組織細胞增多癥：繼發(fā)性原因：病毒、細菌、藥物、腫瘤、寄生蟲當前56頁，總共86頁。第11節(jié)

其他白細胞疾病中的應用當前57頁，總共86頁。一、中性粒細胞減少癥與缺乏癥【概述】白細胞減少癥（leukopenia）：外周血白細胞持續(xù)低于4.0×109/L，一般中性粒細胞減少所致。中性粒細胞絕對數成人低于2.0×109/L，＜10歲兒童低于1.5×109/L，10～15歲低于1.8×109/L，稱粒細胞減少癥（granulocytopenia）。中性粒細胞絕對數低于0.5×l09/L，稱粒細胞缺乏癥（agranulocytosis）。當前58頁，總共86頁。病因及發(fā)病機制①粒細胞的增殖和成熟障礙②粒細胞的破壞和消耗過多：消耗或破壞過多，免疫性粒細胞減少③分布異常：由于邊緣池粒細胞增多，循環(huán)池粒細胞減少，稱假性粒細胞減少癥。④釋放障礙當前59頁，總共86頁。血象（1）淋巴細胞相對增多（2）感染時粒細胞可有明顯中毒顆粒和空泡，恢復期可出現中幼或晚幼粒細胞（3）紅細胞及血小板大致正常當前60頁，總共86頁。髓象（1）粒系不同程度減低

增殖障礙：粒系細胞明顯減低成熟障礙：缺乏成熟階段的中性粒細胞破壞、釋放、分布原因：基本正常（2）紅系及巨核系多為正常（3）淋巴細胞、漿細胞、網狀細胞相對增加當前61頁，總共86頁。粒細胞缺乏癥當前62頁，總共86頁。病因學檢驗(1)粒細胞儲備池的檢驗：(2)粒細胞邊緣池的檢驗：腎上腺素(3)粒細胞破壞增多的檢驗：血清溶菌酶濃度(4)中性粒細胞特異性抗體檢驗當前63頁，總共86頁。三、類白血病反應（leukemoidreaction）【定義】簡稱類白反應，是指由于感染、惡性腫瘤、藥物中毒等使機體產生類似白血病表現的血象反應，表現為白細胞數顯著增高和（或）有一定數量的原始和幼稚細胞出現，原發(fā)疾病好轉或解除后類白反應迅速恢復，預后良好?！痉中汀恐行粤＜毎?、淋巴細胞型、單核細胞型、嗜酸性粒細胞型、白細胞不增多性類白反應當前64頁，總共86頁。類白反應的特點①有明顯的致病原因：感染、惡性腫瘤多見，其次是藥物毒性或中毒。②血象類似白血?。和庵苎猈BC顯著增高（>50×l09/L），有一定數量的原始和幼稚細胞。③原發(fā)疾病好轉或解除后，類白反應消失。④排除白血病、MDS當前65頁，總共86頁。類白反應的類型（1）中性粒細胞型粒細胞顯著增多，WBC>50×l09/L，可伴有中幼粒、早幼粒、甚至原粒細胞出現。中性粒細胞常見毒性改變，如中毒性顆粒、核固縮、空泡等。NAP積分顯著增高，Ph染色體陰性。見于急性化膿性感染、惡性腫瘤骨髓轉移、有機農藥或CO中毒、急性溶血或出血、嚴重外傷或大面積燒傷等當前66頁，總共86頁。中性粒細胞型類白反應當前67頁，總共86頁。2.淋巴細胞型WBC：明顯增多（20～30×l09/L），分類淋巴細胞＞40％，多為成熟淋巴細胞，可見幼淋、異淋。見于病毒感染如傳單、百日咳、水痘、風疹等當前68頁，總共86頁。3.單核細胞型WBC>30×l09/L，單核細胞>30％，偶見幼單細胞見于粟粒性結核、感染性心內膜炎、細菌性痢疾、斑疹傷寒、風濕病等

當前69頁，總共86頁。4.嗜酸性粒細胞型WBC>20×l09/L，嗜酸性粒細胞顯著增多（>20％），均為成熟細胞見于寄生蟲病、過敏性疾病等當前70頁，總共86頁。四、傳染性單核細胞增多癥【概述】infectiousmononucleosis，IM，傳單EB病毒急性感染引起的單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生型疾病【病原】EB病毒【表現】不規(guī)則發(fā)熱、咽峽炎、淋巴結腫大、肝脾腫大當前71頁，總共86頁。血象1.WBC大多20×l09/L以下，高可達（30～60）×l09/L，少數降低。2.淋巴細胞占60～70％，并伴有異型淋巴細胞，病程的7～10天達高峰，大多超過20％。當前72頁，總共86頁。異型淋巴細胞Ⅰ型：泡沫型或漿細胞型Ⅱ型：不規(guī)則型或單核細胞樣型Ⅲ型：幼稚型或幼淋巴細胞樣型【骨髓】無特異性改變，異型淋巴細胞少于外周血絕大多數T淋巴細胞，少數B淋巴細胞當前73頁，總共86頁。Ⅱ型：不規(guī)則型或單核細胞型當前74頁，總共86頁。Ⅲ型異型淋巴細胞普通淋巴細胞當前75頁，總共86頁。五、脾功能亢進Hypersplenism,脾亢指各種不同疾病引起脾腫大和血細胞減少的綜合征臨床表現：脾大、貧血、感染、出血【臨床特點】脾大一種或多種血細胞減少骨髓造血細胞相應增生脾切除后血象正?；蚪咏?，癥狀緩解51鉻標記紅細胞后做體表放射性測定，發(fā)現脾區(qū)體表放射性比率大于肝臟2～3倍當前76頁，總共86頁?！静∫颉吭l(fā)、繼發(fā)【發(fā)病機制】（1）過分阻留吞噬學說（2）體液學說（3）免疫學說（4）稀釋學說當前77頁，總共86頁。血象與髓象【血象】1.全血細胞減少或至少一系減少2.正細胞性或小細胞性貧血，Ret增高（紅細胞生存期縮短）【髓象】1.增生象:骨髓造血細胞增生，增生活躍或明顯活躍2.易見粒系、巨核細胞系成熟障礙當前78頁，總共86頁。脾功能亢進當前79頁，總共86頁。六、類脂質沉積病概述Lipoidstoragedisease：常染色體隱性遺傳的類脂代謝紊亂性疾病。類脂質水解受障礙，沉積于巨噬細胞內，細胞逐漸膨大。胞漿內儲存著豐富的未經正常處理的代謝產物。當前80頁，總共86頁。1.戈謝病戈謝病(Gaucherdisease)—葡萄糖腦苷脂?。浩咸烟擒罩溉狈驕p少，單核-巨噬細胞內積聚著大量葡萄糖腦苷脂【臨床特