脛骨平臺骨折的治療探討

脛骨平臺骨折的治療探討摘要：目的：討論不同類型脛骨平臺骨折的治療方法及手術方式的選擇。方法：共收治脛骨平臺骨折48例，按Schatzker分類結合骨折移位和塌陷情況，分別采用保守治療、加壓螺釘、解剖鋼板、鎖定鋼板等不同治療方式。結果：根據內固定使用正確與否結合膝關節(jié)功能情況進行綜合評分：優(yōu)28例，良12例，一般5例，差3例。結論：根據脛骨平臺骨折的特點而選擇不同的治療方法，早期解剖復位、堅強內固定、積極功能鍛煉是獲得膝關節(jié)良好功能的關鍵。本文關鍵詞語：脛骨平臺；骨折；治療方法隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，脛骨平臺骨折的發(fā)生率越來越高。脛骨平臺骨折為膝關節(jié)內骨折，復位要求高，骨折類型不同其治療方法也不一樣，而手術方式的正確與否對關節(jié)功能的恢復至關主要。自2007年11月～2010年10月共收治脛骨平臺骨折48例，按Schatzker分類結合骨折移位和塌陷情況，分別采用保守治療、加壓螺釘、解剖鋼板、鎖定鋼板等不同治療方式，獲得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。1資料與方法1.1一般資料：48例中，男29例，女19例，年齡l8～62歲，平均42歲。車禍24例，高處墜落傷l2例，塌方砸傷12例；閉合性骨折33例，開放性骨折15例；合并傷：穿插韌帶損傷4例，側副韌帶損傷7例，半月板損傷12例，骨筋膜室綜合征3例，腓總神經損傷1例，膝關節(jié)脫位2例。全部病例為急癥入院。入院后慣例行x線正側位攝片或CT掃描。明確骨折的類型，具體了解骨折部位、塌陷的水平及關節(jié)面損傷情況。1.2Schatzker分型：Ⅰ型單純劈裂骨折12例，Ⅱ型劈裂合并塌陷骨折9例，Ⅲ型單純塌陷骨折10例，Ⅳ型內側髁劈裂骨折4例，Ⅴ型雙髁均劈裂骨折8例，Ⅵ型伴有干骺端和骨干分離的平臺骨折5例。1.3治療方法：3例Ⅰ型單純劈裂骨折，無明顯移位，關節(jié)面無塌陷者采用保守治療；方法是：石膏固定膝關節(jié)于伸直20°～30°位2周，去除石膏后逐步增長活動范圍，傷后四周膝關節(jié)至少能屈曲到90°，X線顯示骨折線模糊后方可負重。其余病例均予手術治療，手術方式：4例Ⅰ型，3例Ⅳ型骨折于關節(jié)鏡下復位，空心拉力螺釘固定。其余骨折采取開放手術。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型骨折取外側倒“L〞形切口，Ⅳ型取內側倒L形切口入路，Ⅴ型與Ⅵ型平臺骨折取前外側聯(lián)合后內側切口入路。內固定方式：Ⅰ型骨折根據骨折穩(wěn)定情況行空心拉力螺釘固定或解剖鋼板固定。Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型骨折直視下恢復關節(jié)面平整、取髂骨植骨，鎖定或解剖鋼板固定。Ⅴ型及Ⅵ型骨折行內外側雙鋼板固定。針對骨折手術的同時處理合并傷，如斷裂韌帶的修補，撕裂半月板的修整等。1.4手術心得：手術時間為傷后2～10d，待軟組織腫脹消退，皮膚條件較好時即可考慮手術。麻醉方式選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉和硬膜外麻醉，根據骨折情況選擇適宜切口和固定方式。切開后在半月板下顯露關節(jié)面，直視下復位。對于關節(jié)面塌陷者，復位時要將骨刀插入到被壓縮的干骺端松質骨的深層，緩慢向上打壓，使整個骨塊松動，將被嵌壓的關節(jié)面連同下方的松質骨一并逐步頂起，以克氏針臨時固定，骨質上抬后的空腔用自體髂骨塊或異體骨填充；C臂透視復位滿意后放置鋼板固定。對于復雜粉碎性骨折應遵守從后到前，從到兩邊的順序原則進行整復，以大的、移位小的骨折塊作為復位參考面，或以脛骨棘殘留面作為參考面整復關節(jié)面。1.5術后處理：術后內外側慣例放置引流管，負壓引流48～72h鏟除。術后加壓包扎3d，以減少關節(jié)腔積血及傷口腫脹，抬高患肢結合冷敷減輕腫脹。固定結實者3d后即開始CPM鍛煉，其余的患肢用長腿石膏托固定2～3周；石膏固定期間作股四頭肌等長收縮鍛煉，足趾做自動伸屈活動。石膏拆除后不負重鍛煉，8～12周后扶雙拐逐步負重鍛煉直至骨折愈合。2結果本組48例患者均獲得隨訪，隨訪期6～24個月，平均13個月。根據內固定使用正確與否結合膝關節(jié)功能情況分為優(yōu)、良、一般和差四級[1]。本組：骨折對位對線良好、內固定使用正確可靠、膝關節(jié)功能完全或基本恢復正常者為優(yōu)，共28例，占58.5%；骨折對位對線較好、內固定使用正確、術后膝關節(jié)活動輕度受限、有輕度疼痛或不適但不影響正常生活者為良，共12例，占25%；骨折對位對線尚可、關節(jié)面不平、內固定使用正確但不可靠、術后膝關節(jié)活動受限及疼痛者為一般，有5例，占10.5%；骨折對位對線差、關節(jié)面明顯不平、內固定使用不正確、骨折畸形愈合、膝關節(jié)負重時疼痛明顯者為差，僅3例，占6%?？們?yōu)良率為89.5%。1例出現(xiàn)深靜脈血栓構成，2例部分淺層壞死，傷口分泌物細菌培養(yǎng)為陰性，經換藥于術后3～4周愈合。術后無內固定器外露，膝關節(jié)穩(wěn)定，無松弛，所有骨折均愈合。3討論脛骨平臺骨折是累及大的負重關節(jié)的骨折，為到達良好功能，必需盡可能實現(xiàn)關節(jié)面的解剖復位，恢復軸向力線和穩(wěn)定性，并到達滿意的活動范圍。對于部分移位不大或輕度移位的骨折，經保守治療效果是滿意的。造成內側平臺骨折的暴力很大，沒有移位的內側平臺骨折即便使用外固定晚期也會出現(xiàn)移位。因而，對內側平臺骨折即便移位很少，也盡可能手術干涉。Ⅰ型，多發(fā)于青丁壯，因其軟骨下松骨質較致密不易塌陷，可用空心螺釘固定；有分離移位和塌陷缺損的平臺骨折，應及早手術解剖復位，堅強內固定，早期功能鍛煉，能夠避免構成關節(jié)粘連，膝內外翻畸形和骨性關節(jié)炎。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，因關節(jié)面粉碎塌陷，移位嚴重，內、外側髁均需鋼板內固定。對于Ⅴ型及Ⅵ型骨折而言，內外側平臺骨折嚴重，往往需內外側雙鋼板固定。雙鋼板固定較單鋼板固定更有效更堅強，對關節(jié)功能恢復極為有利。單純外側固定不能完全穩(wěn)定關節(jié)間骨塊，關節(jié)活動增長及負重后內側髁骨塊的復位往往會丟失。Honkonen以為骨折的類型與預后有直接的關系，內側髁骨折塊比外側髁復位后容易再移位，而且膝內翻畸形的長期隨訪結果表示清楚其功能較膝外翻差，所以內側骨折塊的復位和穩(wěn)定在高能量脛骨平臺骨折的治療中顯得尤其主要[2]。Gosling等臨床研究表示清楚，單純外側固定能夠發(fā)生內固定失效，十分是內側髁后移[3]。因而，外側固定必需結合內側固定以穩(wěn)定內側髁骨塊，內側髁骨塊的穩(wěn)定有助于術后早期功能活動[4]。而且雙切口較單切口入路能提供更好的視野，更利于骨折的解剖復位。塌陷骨折塊撬撥復位后留下較大的空腔，必需用自體髂骨或異體骨填充植骨，務必使塌陷處堅實穩(wěn)定，對于平臺骨折的預后至關主要，尤其是其可保證關節(jié)面平整而不移位[5]。因脛骨平臺骨折為關節(jié)內骨折，無論采取非手術或手術治療，其創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生率，均占晚期并發(fā)癥的首位[6]。所以關節(jié)面修復能否平整對預后有主要意義。術后處理：脛骨平臺骨折的術后處理重要根據術中的骨折情況和固定后獲得的穩(wěn)定水平決定：術后用全下肢的彈力繃帶加壓包扎，閉合負壓引流至少24h或引流物很少時。術后1d即可進行股四頭肌鍛煉，若骨折復位好，固定結實，2～3d后開始CPM鍛煉，疼痛緩解后鼓勵患者自動活動膝關節(jié)。一般術后1周使膝關節(jié)恢復到完全伸直，屈曲到達正常功能的90%，到2～3周恢復正常屈曲。對于所有骨折類型，為防止關節(jié)面塌陷，一般負重應在手術8～12周、X線證明有骨痂生長以后開始，根據骨痂生長情況逐步完全負重?？傊?，脛骨平臺骨折治療的關鍵是：根據骨折的類型選擇最佳的治療方案，早期功能鍛煉，最快、最大水平恢復膝關節(jié)的功能。手術治療脛骨平臺骨折，關節(jié)面到達解剖復位、堅強的內固定和骨折塌陷后的植骨是獲得良好功能的三要素[7]。4以下為參考文獻[1]王衛(wèi)軍.49例脛骨平臺骨折內固定手術方式選擇領會[J].河南外科學雜志,2010,3(16):47.[2]Honkonentionforsurgicaltreatmentoftibialcondylarfractures[J].ClinOrthop,1994,30(2):199.[3]GoslingT,SchandelmaierP,MullerM,etlaterallockedscrewplatingofbicondylartibialplateaufractures[J].ClinOrthop,2005,13(9):207.[4]李紅川,張冰,楊團民,等.雙切口入路治療復雜脛骨平臺骨折22例[J].陜西醫(yī)學雜志,2010,10(39):1350.[5]孫學斌,李綱,張克遠.關節(jié)鏡輔助下治療脛骨平臺骨折的臨床研究[J].新疆醫(yī)科大學學報,2010,33(9):1102.[6]王亦璁,榮國威.穿插韌帶對膝關