申請(qǐng)書（填寫模板）

—1——2—食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)書□食品□食品添加劑□首次□變更□延續(xù)□報(bào)告申請(qǐng)人名稱：應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱保持一致（簽字或蓋章）申請(qǐng)日期：年月日—聲明按照《中華人民共和國(guó)食品安全法》及《食品生產(chǎn)許可管理辦法》要求，本申請(qǐng)人提出食品生產(chǎn)許可申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。

一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的名稱保持一致法定代表人（負(fù)責(zé)人）應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持一致食品生產(chǎn)許可證編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照標(biāo)注的社會(huì)信用代碼內(nèi)容保持一致，生產(chǎn)者為個(gè)體工商戶的，則填寫生產(chǎn)者有效身份證號(hào)碼；申請(qǐng)人在按規(guī)定取得社會(huì)信用代碼之前，本證書社會(huì)信用代碼可暫時(shí)填寫組織機(jī)構(gòu)代碼。住所應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持一致生產(chǎn)地址**省**市**區(qū)（縣）******(生產(chǎn)地址內(nèi)容中間或后面不得有空格或全角字符。生產(chǎn)地址必須包括：1.省級(jí)行政區(qū)名稱：省、自治區(qū)、（直轄）市、特別行政區(qū)；2.地級(jí)行政區(qū)名稱：地區(qū)、盟、自治州、（地級(jí)）市；3.縣級(jí)行政區(qū)名稱：縣、自治縣、旗、自治旗、（縣級(jí)）市、（市轄）區(qū)、林區(qū)、特區(qū)。)聯(lián)系人***聯(lián)系電話***（須包括手機(jī)號(hào)碼）傳真***電子郵件***變更事項(xiàng)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）變更事項(xiàng)變更前變更后企業(yè)名稱、住所地址（遷址）、生產(chǎn)地址（遷址）、住所地址名稱、生產(chǎn)地址名稱、法人代表、產(chǎn)品類別及明細(xì)、外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址（其中的一項(xiàng)或幾項(xiàng)）備注外設(shè)倉(cāng)庫(kù)地址二、食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)1張經(jīng)理大專、食品科學(xué)和工程2李量負(fù)責(zé)人高中3品管部經(jīng)理4檢驗(yàn)室主任5檢驗(yàn)員6倉(cāng)管三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品、食品添加劑類別類別編號(hào)類別名稱品種明細(xì)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)1飲料0601瓶(桶)裝飲用水包裝飲用水(飲用純凈水、飲用天然泉水、飲用天然水、其他飲用水)與品種明細(xì)一一對(duì)應(yīng)20602碳酸飲料(汽水)碳酸飲料(汽水)(果汁型碳酸飲料、果味型碳酸飲料、可樂型碳酸飲料、其他型碳酸飲料、等)3其他食品3101其他食品酵母（酵母抽提物）4食品添加劑3201食品添加劑食品添加劑產(chǎn)品名稱(采用的不同生產(chǎn)工藝或原料)53202食品用香精食品用香精[液體、乳化、漿(膏)狀、粉末(拌和、膠囊)]63203復(fù)配食品添加劑復(fù)配食品添加劑明細(xì)(使用GB26687規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)名稱)(復(fù)配糕點(diǎn)乳化劑(食品添加劑(****、****、***),輔料(***、***、***))注：具體填寫參照《食品分類目錄》。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表（*申請(qǐng)多個(gè)類別編號(hào)的按類別編號(hào)分頁填寫*）類別編號(hào)3101類別名稱其他食品序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地1原料驗(yàn)收工序酵母抽提車間2自溶酶解工序酵母抽提車間3過濾分離工序酵母抽提車間4真空濃縮工序酵母抽提車間注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表（*申請(qǐng)多個(gè)類別編號(hào)的按類別編號(hào)分頁填寫*）類別編號(hào)3202類別名稱食品用香精序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地12345678注：本表所報(bào)工序必須覆蓋審查細(xì)則規(guī)定的各工藝要求。食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單（*申請(qǐng)多個(gè)類別編號(hào)的按類別編號(hào)分頁填寫*）類別編號(hào)2401類別名稱糕點(diǎn)設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量1調(diào)粉設(shè)備和面機(jī)1噸/GY25-38-6161打蛋機(jī)12成型設(shè)施月餅成型機(jī)1檢驗(yàn)儀器（委托檢驗(yàn)的提供委托協(xié)議）序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量1電子分析天平0.01g22通風(fēng)柜1.1*0.6*1.6m13原子吸收光譜儀14箱式電阻爐1食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)記錄管理制度2生產(chǎn)過程控制管理制度（食品添加劑申請(qǐng)無須提供）3出廠檢驗(yàn)記錄管理制度4食品安全自查管理制度5從業(yè)人員健康管理制度（食品添加劑申請(qǐng)無須提供）6不安全食品召回管理制度（食品添加劑申請(qǐng)無須提供）7食品安全事故處置管理制度（食品添加劑申請(qǐng)無須提供）8其他制度食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)《食品生產(chǎn)許可管理辦法》，申請(qǐng)食品生產(chǎn)許可，申請(qǐng)人還需提交材料如下：1.營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件、企業(yè)法人身份證復(fù)印件、組織機(jī)構(gòu)代碼證復(fù)印件（企業(yè)未取得社會(huì)信用代碼時(shí)）;2.食品生產(chǎn)場(chǎng)地有權(quán)使用的證明材料;3.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖；4.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；5.工藝設(shè)備布局圖；6.食品生產(chǎn)工藝流程圖；（食品添加劑申請(qǐng)無需提供）7.食品生產(chǎn)主要原材