吞咽障礙的評定與管理

吞咽障礙的評定與管理第1頁/共95頁吞咽障礙的評定與管理第2頁/共95頁內(nèi)容前言攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制攝食-吞咽障礙的病因攝食-吞咽障礙的代表性疾病攝食-吞咽障礙的主要因素攝食-吞咽障礙檢查和評價攝食-吞咽障礙的管理第3頁/共95頁

前言

中國的飲食歷史寬廣而深遠(yuǎn)，并對人類的飲食給予了很大影響。

作為人，飲食是生命的糧食，是生命的希望，是構(gòu)成人思想和人格的基礎(chǔ)。

而吞咽障礙則剝奪了人的基本需求－－“食之愉悅”，使患者的生活質(zhì)量明顯下降。第4頁/共95頁吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食道括約肌或食道功能受損，由此產(chǎn)生的進(jìn)食困難。吞咽障礙在腦卒中后發(fā)生率為51%至73%。

腦卒中死因：

-急性期：肺部感染第二位

-恢復(fù)期：肺部感染第一位34%

第5頁/共95頁導(dǎo)致吸入性肺炎的首要原因是吞咽困難

直接導(dǎo)致：

-誤吸和支氣管/肺部感染

-脫水及營養(yǎng)不良

第6頁/共95頁常見癥狀吞咽時或吞咽后咳嗽、嗆咳飲食或飲水時發(fā)生哽噎食物粘著于喉嚨內(nèi)的感覺喉嚨內(nèi)有塊狀物的感覺在吞咽時可能會有疼痛癥狀原因不明的肺炎，且反復(fù)發(fā)生第7頁/共95頁治療對象的選擇足夠的清醒度充分合作有張口、吸吮、咀嚼能力有吞咽動作疲勞可增加誤吸危險，進(jìn)食前應(yīng)注意休息喧擾易分散注意力，進(jìn)食前應(yīng)保持環(huán)境安靜進(jìn)食前后維持口腔衛(wèi)生第8頁/共95頁目前評估的儀器吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查纖維光學(xué)內(nèi)鏡頸部聽診脈搏血氧定量法第9頁/共95頁根據(jù)病變部位吞咽障礙分為

假性球麻痹：雙側(cè)大腦半球病變球麻痹：腦干病變一側(cè)大腦半球病變第10頁/共95頁假性球麻痹吞咽障礙的特點在攝食-吞咽準(zhǔn)備期、口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。吞咽反射仍有一定程度的存留，雖然移至咽部期后吞咽反射表現(xiàn)遲緩，然而一旦受到誘發(fā)，其后的吞咽運動會依次進(jìn)行。這種時間差會引發(fā)誤咽。不知進(jìn)食順序，重復(fù)相同動作，進(jìn)食中說話使誤咽危險加大，容易忽略餐桌一側(cè)的食物，舌部和咬肌功能正常卻無法吞咽塞滿口內(nèi)的食物。第11頁/共95頁球麻痹吞咽障礙的特點攝食-吞咽障礙主要發(fā)生在咽部期，而在先行期、準(zhǔn)備期，甚至口腔期沒有障礙或障礙輕微。由于喉部抬高不夠，且食管入口處擴(kuò)張狀況不好，環(huán)狀咽肌不夠松弛，導(dǎo)致食塊在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。吞咽反射的誘發(fā)極其微弱甚至消失，此類患者極易發(fā)生誤咽。第12頁/共95頁一側(cè)大腦半球病變吞咽障礙的特點不伴有意識障礙的一側(cè)大腦半球病變患者也可能存在吞咽障礙，對他們進(jìn)行深入細(xì)致的檢查后，會發(fā)現(xiàn)大部分患者都有吞咽功能的障礙。在吞鋇造影檢查中，食物團(tuán)塊在口腔通過的時間比正常人延長。另外在左大腦半球病變時，患者多以口腔相障礙為主，而右大腦半球病變時患者多以咽相障礙為主。返回第13頁/共95頁

攝食-吞咽功能的發(fā)生機(jī)制攝食-吞咽功能指食物從被認(rèn)知開始，經(jīng)口腔、咽部、食管到達(dá)胃部的全部過程。第14頁/共95頁

先行期（認(rèn)知期）準(zhǔn)備期攝食-吞咽的5期--口腔期（第1相）咽部期（第2相）-----吞咽的3相食管期（第3相）攝食-吞咽過程期與相的不同：“期”表示運動的進(jìn)行狀態(tài)“相”表示食塊的移動狀態(tài)第15頁/共95頁(一)先行期

即認(rèn)識所攝取食物的硬度、一口量、溫度、味道、氣味，決定進(jìn)食速度與食量，同時預(yù)測口腔內(nèi)處理方法，直至入口前的階段。第16頁/共95頁

這一階段包含對食物的認(rèn)知、攝食程序、納食動作，是下一階段要進(jìn)行的食物咀嚼、吞咽的必要前提。腦干部障礙導(dǎo)致的意識障礙、額葉障礙導(dǎo)致的攝食程序障礙等常會使攝食-吞咽發(fā)生問題。第17頁/共95頁

癥狀：

攝食開始困難，攝食行為中斷；食欲低下，異常；左側(cè)進(jìn)食殘留；狼吞虎咽，什么都入口，異食；使用食具的方法失用；進(jìn)食時強(qiáng)迫哭笑；吞咽開始困難；不能抓取食物，不能納食；討厭口內(nèi)入物。第18頁/共95頁

(二)準(zhǔn)備期、口腔期

準(zhǔn)備期：指攝入食物至完成咀嚼，為吞咽食物做準(zhǔn)備的階段。口腔期：指把咀嚼形成的食塊送入咽部這一個吞咽過程。食塊開始向咽部移動的一刻，或舌部為把食塊送入咽部開始運動的一刻，稱為口腔期的開始。食塊越過口峽部的時刻，稱為咽部期的起點。第19頁/共95頁

準(zhǔn)備期之后的攝食-吞咽過程開口→納食→口唇閉鎖→口腔內(nèi)保持→液體：食塊形成半固體：→以舌、腭擠碎→食塊形成向咽腔移送固體：→咀嚼食塊形成第20頁/共95頁

(三)咽部期食塊通過反射運動由咽部向食管移送的階段。食塊通過口峽進(jìn)入咽部，之后瞬間發(fā)生一連串的吞咽反射，正常情況下，在幾秒鐘內(nèi)，食塊被送往食管，這一瞬間呼吸運動停止。第21頁/共95頁

(四)食管期

蠕動運動把食塊由食管向胃部移送的階段。食管入口處和賁門處有括約肌，防止食塊從胃部逆流。下咽的括約肌為環(huán)狀咽肌，賁門處的括約肌又稱為食管胃括約肌。食管通過蠕動運動來移動食塊，但這種運動會因各種疾病而變得軟弱無力。返回第22頁/共95頁

攝食-吞咽障礙的病因(一)器質(zhì)性吞咽障礙：發(fā)生在口腔、咽、喉部、食管，由解剖構(gòu)造異常引起的吞咽障礙?？谇唬什坎∽?/p>

●腫瘤●腫瘤術(shù)后●炎癥性疾病(多為急性):

扁桃體炎/周圍膿腫/急性會厭炎/咽后膿腫/咽喉結(jié)核口腔、咽外病變●頸椎骨刺引起的壓迫●甲狀腺引起的壓迫食管病變●粘膜環(huán)導(dǎo)致的狹窄●纖維性狹窄●惡性腫瘤導(dǎo)致的狹窄●食管炎、潰瘍●食管裂孔疝食管外病變●縱隔內(nèi)病變第23頁/共95頁

(二)口腔咽部功能性吞咽障礙的原因①中樞神經(jīng)障礙腦血管障礙、變性疾病、炎癥、腫瘤、外傷、中毒、延髓空洞癥②末梢神經(jīng)障礙多發(fā)性腦神經(jīng)炎、白喉、腫瘤、外傷③神經(jīng)肌肉接頭處疾病重癥肌無力癥、肌原性肌萎縮癥、膠原病、代謝性肌病、淀粉樣變性肌?、苄睦硇哉系K癔病第24頁/共95頁(三)食管的功能性吞咽障礙

①蠕動運動障礙

●逆流引起的運動障礙

●食管痙攣

●藥劑等②食管括約肌功能異常

●特發(fā)性失弛緩癥

●帕金森病等③肌力低下●肌病等④心理性返回第25頁/共95頁

攝食-吞咽障礙的代表性疾病腦血管疾病神經(jīng)、肌肉疾病帕金森病老年癡呆病呼吸系統(tǒng)疾病第26頁/共95頁

腦血管疾病引發(fā)的攝食-吞咽障礙

在急性期并發(fā)率相當(dāng)高，這一時期，攝食不當(dāng)很容易導(dǎo)致誤咽性肺炎，因此，有必要及早對攝食-吞咽障礙加以注意和處理。隨著疾病的自然恢復(fù)，及正確的引導(dǎo)與管理，多數(shù)情況下攝食-吞咽障礙會逐漸好轉(zhuǎn)，但如果到慢性期攝食-吞咽障礙還有殘留的話，這表明恢復(fù)情況不好，需要專門治療的參與。第27頁/共95頁

大腦半球病變中，一側(cè)性病變在數(shù)周內(nèi)自然恢復(fù)的病例較多，若存在兩側(cè)性病變的則呈假性球麻痹狀態(tài)。假性球麻痹在準(zhǔn)備期、口腔期障礙嚴(yán)重，咀嚼、食塊形成、食塊移送困難。第28頁/共95頁

球麻痹由殃及腦干部延髓吞咽中樞的病灶引起，障礙主要發(fā)生在咽部期，特征是吞咽反射的誘發(fā)極其軟弱甚至消失?？谇黄跊]有障礙，即使有也很輕微，球麻痹往往誤咽情況突出，多數(shù)病例治療困難。由于喉部抬高不夠，且食管入口處擴(kuò)張狀況不好，環(huán)狀咽肌不夠松弛，導(dǎo)致食塊在咽部滯留，常發(fā)生吞咽后的誤咽。第29頁/共95頁神經(jīng)、肌肉疾病導(dǎo)致攝食-吞咽障礙

可分為弛緩性肌力低下和不隨意動作等運動

①弛緩性肌力低下主要的疾病是肌萎縮側(cè)索硬化癥延髓空洞癥等神經(jīng)性疾病末梢性神經(jīng)病重癥肌無力癥多發(fā)性肌炎多發(fā)性硬化癥

第30頁/共95頁

攝食-吞咽障礙及其病態(tài)

咽縮肌、食管入口處括約肌、喉閉鎖肌的麻痹、弛緩會發(fā)生問題。咽縮肌和喉閉鎖肌的障礙尤其容易引起誤咽，導(dǎo)致呼吸器官感染。口腔期的障礙可通過半流食等在一定程度上得到緩解。第31頁/共95頁運動過多、異常緊張

主要的疾病是亨廷頓病、張力障礙等神經(jīng)變性疾病。肌強(qiáng)直性營養(yǎng)不良等肌病、硬皮病等引發(fā)軟組織病變的疾病等。

攝食-吞咽障礙及其病態(tài)

Ⅰ、不隨意運動

Ⅱ、環(huán)狀咽肌弛緩不全等

Ⅲ、食管平滑肌的纖維化第32頁/共95頁帕金森病

攝食-吞咽障礙及其病態(tài)

帕金森病是一種進(jìn)行性變性疾病，肌肉硬縮、震顫、動作緩慢是其三大特征。攝食-吞咽障礙的程度與運動功能障礙的嚴(yán)重程度成比例。準(zhǔn)備期、口腔期、咽部期均受障礙，準(zhǔn)備期、口腔期障礙居多，它們使舌部和咀嚼肌運動受障。咽部期障礙，有環(huán)狀咽肌通過障礙和咽部通過延長。返回第33頁/共95頁

攝食-吞咽障礙的主要因素1)氣管切開管

限制喉部上抬運動吞咽時喉閉鎖減弱聲門無法閉鎖且聲門加壓減弱，使咳出力減弱由于切開管使呼氣到達(dá)了上部，流入氣道口的唾液和食塊無法咳出氣囊的壓迫有時會引發(fā)食管通過障礙第34頁/共95頁2)鼻飼導(dǎo)管置留

由于異物置留引起的慢性刺激和口呼吸引的粘膜干燥，會使咽喉受損，產(chǎn)生感覺變化，咳嗽反射等受限制。唾液分泌亢進(jìn)難以保持鼻腔清潔妨礙吞咽運動患者常會感覺導(dǎo)管不適而自行拔掉限制日常生活行動夜間會引起胃食管逆流第35頁/共95頁3)藥物影響影響吞咽肌肉的功能及控制減低咽喉的知覺精神狀態(tài)不穩(wěn)定唾液分泌減少胃液返流

第36頁/共95頁4)誤咽由于呼吸道的感覺障礙，即使誤咽也不會噎食，被稱為不顯性誤咽。進(jìn)行胃腸道營養(yǎng)，夜間仰臥時胃部存留物逆流也會引起誤咽導(dǎo)致肺炎。5)脫水、低營養(yǎng)處于脫水、低營養(yǎng)狀態(tài)就會降低吞咽功能。6)高級腦功能、智能、意志認(rèn)知、行為、記憶力、情感功能（焦慮、抑郁）食欲降低/胃口欠佳對進(jìn)食缺乏動機(jī)及興趣忘記進(jìn)食和拒絕進(jìn)食第37頁/共95頁7)軀干、頸部的姿勢保持軀干的穩(wěn)定性影響頸部位置，而頸部位置影響口腔面部功能中的運動功能。8)廢用綜合征吞咽肌肌力低下、下頜關(guān)節(jié)攣縮、進(jìn)食中易疲勞、體位性低血壓、坐姿保持困難、集中力低下、味覺嗅覺低下、食欲低下等。9)環(huán)境因素改變食物種類、進(jìn)餐地方進(jìn)餐時間、食具及照顧者等返回第38頁/共95頁攝食-吞咽障礙的檢查和評價第39頁/共95頁

有攝食-吞咽障礙的主要癥狀噎食：什么時候噎食咳嗽：進(jìn)食中及食后是否多咳，是否夜咳痰的性狀及量：食物殘渣是否多，開始進(jìn)食是否多痰咽部異樣感、食物殘留感胸口食物堵塞感喉部酸液回流聲音：食后有無變化食欲是否低下第40頁/共95頁進(jìn)食內(nèi)容變化：是否只選擇容易吞咽的食物進(jìn)食時間延長：口內(nèi)總?cè)麧M食物吞咽不下進(jìn)食方式變化：臉朝上進(jìn)食、和著湯汁進(jìn)食、食物從口中灑落進(jìn)食時疲勞體重減輕、脫水：其他原因不明時尤其要注意屢患吞咽性肺炎口腔內(nèi)污物第41頁/共95頁攝食前的評價

（1）基礎(chǔ)疾病的把握及發(fā)生經(jīng)過

（2）全身狀態(tài)

注意有無發(fā)燒、脫水，有無低營養(yǎng)、呼吸狀態(tài)、體力、疾病穩(wěn)定性等方面的問題。

（3）意識水平

第42頁/共95頁（4）高級腦功能檢查語言功能、認(rèn)知、行為、注意力、記憶力、情感或智力水平有無問題。進(jìn)行訓(xùn)練時關(guān)鍵的兩點是：思想能否溝通，注意力能否保持。如這兩點有問題會成為訓(xùn)練指導(dǎo)的障礙。第43頁/共95頁（5）攝食-吞咽功能喉部功能評定：屏氣功能檢查：令患者吸氣后閉氣，以檢查聲門是否能關(guān)閉；閉氣后發(fā)聲：令患者隨意咳嗽，若能夠隨意咳嗽，說明可以自己清理聲門及喉前庭的食物殘渣。第44頁/共95頁口腔功能的觀察口部開合、口唇閉鎖、舌部運動、有無流涎、軟腭的上抬、吞咽反射、嘔吐反射、牙齒狀態(tài)、口腔內(nèi)衛(wèi)生狀況、構(gòu)音、發(fā)聲、口腔內(nèi)知覺、味覺等。第45頁/共95頁吞咽功能的觀察ⅰ反復(fù)唾液吞咽測試決定吞咽功能的要素分為吞咽反射的引發(fā)性和吞咽運動的協(xié)調(diào)性，其中吞咽反射的引發(fā)，可推斷為由喉部上抬來完成。吞咽反射引發(fā)低下經(jīng)常成為假性球麻痹等功能性吞咽障礙的問題所在。第46頁/共95頁ⅱ飲水測試

洼田氏飲水實驗可簡易地體現(xiàn)吞咽功能障礙的程度，有利于選擇治療適應(yīng)癥。方法：讓患者按習(xí)慣，自己喝下溫水30ml，觀察所需時間及嗆咳情況。正常人能不嗆地一次咽下，所需時間不超過5秒（從口腔含水至咽下結(jié)束的時間，以喉頭運動為標(biāo)準(zhǔn)），見下表。凡正常人標(biāo)準(zhǔn)者不需要治療，Ⅳ級與Ⅴ級者需要積極訓(xùn)練，介于兩者之間主要是進(jìn)行進(jìn)食方法的指導(dǎo)。第47頁/共95頁

簡況:Ⅰ級（優(yōu)）：5秒內(nèi)一飲而進(jìn)，無嗆咳Ⅱ級（良）：5秒內(nèi)分二次喝完，無嗆咳Ⅲ級（中）：能一次喝完，有嗆咳Ⅳ級（可）：分二次以上喝完，有嗆咳Ⅴ級（差）：屢屢嗆咳，全量咽下困難第48頁/共95頁

細(xì)節(jié)：記錄患者特有的可觀察事項：啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊嗆邊要勉強(qiáng)接著喝、小心翼翼地喝等等。診斷：簡況Ⅰ，5秒內(nèi)，正常范圍簡況Ⅰ，5秒以上；簡況Ⅱ，可疑簡況Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ，異常第49頁/共95頁攝食過程評價先行期：意識狀態(tài)、有無高級腦力功能障礙影響、食速、食欲。準(zhǔn)備期：開口、閉唇、攝食、食物從口中灑落、舌部運動、下頜、咀嚼運動、進(jìn)食方式變化?？谇黄冢和趟?、口腔內(nèi)殘留。咽部期：喉部運動、噎食、咽部不適感、咽部殘留感、聲音變化、痰量有無增加。食管期：胸口憋悶、吞入食物逆流。第50頁/共95頁輔助性檢查（1）吞咽X線熒光透視檢查或吞咽造影檢查（2）纖維光學(xué)內(nèi)鏡（3）頸部聽診（4）脈搏血氧定量法返回第51頁/共95頁

吞咽障礙的管理臨床管理神經(jīng)元性基礎(chǔ)疾病的治療。保證足夠的營養(yǎng)與水分，不能經(jīng)口腔進(jìn)食者應(yīng)及早給予鼻飼。若唾液被大量吸入或痰不能被徹底清除，應(yīng)及早給予積極處理，嚴(yán)重者行氣管切開。注意早期呼吸功能的訓(xùn)練！?。〉?2頁/共95頁康復(fù)訓(xùn)練

目的是全部或部分恢復(fù)患者的吞咽功能，改進(jìn)口、面部肌肉及舌肌、喉肌的隨意運動能力，刺激或激活咽部肌肉的收縮，以強(qiáng)化吞咽反射。第53頁/共95頁(一)擬定攝食-吞咽障礙訓(xùn)練目標(biāo)評價原疾病口腔功能咽部功能患者智力功能其他治療、對策吞咽訓(xùn)練運動療法體位、食物形態(tài)手術(shù)、其他結(jié)論經(jīng)口腔-不需調(diào)整經(jīng)口腔-需調(diào)整經(jīng)口腔＞經(jīng)插管經(jīng)口腔＜經(jīng)插管感染、窒息、脫水、低營養(yǎng)危險情況處理護(hù)理人員第54頁/共95頁

擬定計劃時必須明確：

短期內(nèi)達(dá)到什么目的、最終達(dá)到什么目的。擬定攝食-吞咽障礙康復(fù)目標(biāo)應(yīng)配合訓(xùn)練計劃最終目標(biāo)所確定的生活方式，來計劃“以哪種形式補(bǔ)充必要營養(yǎng)，預(yù)防肺炎”。單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用、單純替代性營養(yǎng)法。第55頁/共95頁(二)攝食-吞咽障礙訓(xùn)練

訓(xùn)練可分為不用食物、針對功能障礙的間接訓(xùn)練（基礎(chǔ)訓(xùn)練）和使用食物同時并用體位、食物形態(tài)等補(bǔ)償手段的直接訓(xùn)練（攝食訓(xùn)練）第56頁/共95頁間接訓(xùn)練法（1）間接訓(xùn)練的目的與適應(yīng)對象間接訓(xùn)練從預(yù)防廢用性功能低下、改善攝食-吞咽相關(guān)性器官的運動及協(xié)調(diào)動作入手。第57頁/共95頁（2）間接訓(xùn)練的采用

在綜合評價患者癥狀的基礎(chǔ)上，明確各個患者問題所在，確定準(zhǔn)確的訓(xùn)練目標(biāo)和訓(xùn)練計劃。為了取得更好的效果，在訓(xùn)練開始時，應(yīng)注意向有關(guān)人員傳達(dá)診斷結(jié)果、訓(xùn)練目標(biāo)、訓(xùn)練計劃，統(tǒng)一整個醫(yī)療小組的方針、對策。此外，重要的一點是向患者及家屬充分說明攝食-吞咽障礙的病態(tài)，使他們理解功能訓(xùn)練目的并給予協(xié)助。第58頁/共95頁（3）代表性間接訓(xùn)練法實際操作①口腔周圍肌肉的運動訓(xùn)練

口腔周圍肌肉的運動障礙不僅阻礙咀嚼和吞送，對咽部期吞咽反射的開始也有很大影響。ⅰ、口唇閉鎖ⅱ、下頜開合

當(dāng)肌肉高度緊張，咬反射殘留時，可對高度緊張的肌肉進(jìn)行冷刺激按摩和牽伸療法，使咬肌放松。當(dāng)咬肌緊張低下時，可對咬肌進(jìn)振支刺激和輕拍。第59頁/共95頁ⅲ、舌部運動舌各方向運動：水平前伸與后縮、側(cè)方運動、抬高舌背、卷舌運動抗阻運動：壓舌板增強(qiáng)吞咽反射訓(xùn)練：閉口吸氣，開口伸舌呼氣、咽部冷刺激聲帶內(nèi)收訓(xùn)練：經(jīng)鼻深吸氣、清嗓動作、屏氣發(fā)聲運動第60頁/共95頁ⅲ、舌部運動

增強(qiáng)喉上抬能力訓(xùn)練：頭前伸，頦下肌伸展，抗阻低頭；抬高舌背，上抵硬腭，發(fā)g、k、ch咽收縮訓(xùn)練：舌肌抗阻訓(xùn)練、舌控制訓(xùn)練吸吮及喉抬高訓(xùn)練：體驗吸吮及喉抬高感覺，模仿吸吮及喉抬高動作，至中度吸吮力量時進(jìn)行吸吮，然后立即做喉抬高練習(xí)。吞咽訓(xùn)練第61頁/共95頁

②頸部放松

頭部和軀干的過度緊張會妨礙舌部及口腔周圍肌肉的運動，降低吞咽控制能力及咳出誤咽物能力。前后左右放松頸部，或做頸部通過左右旋轉(zhuǎn)運動以及做提肩、沉肩運動，重復(fù)此運動。第62頁/共95頁感官刺激冷刺激：使肌張力降低，促進(jìn)感覺ⅰ、吞咽反射減弱或消失時吞咽反射延遲或消失是吞咽障礙患者常見的癥狀。冰冷刺激法能有效提高軟腭和咽部的敏感度，使吞咽反射容易發(fā)生。

ⅱ、流涎對策頸部唾液腺的冰按摩以1日3次、1次約10分鐘的頻率施行于麻痹一側(cè)，直至皮膚稍稍發(fā)紅。第63頁/共95頁③感官刺激熱刺激：增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)對吞咽功能的敏感性摩擦感：使肌張力正常化振動感：增加本體感覺輸入，使張力正常拍感、掃感：增加口部意識，刺激低張肌肉第64頁/共95頁④構(gòu)音訓(xùn)練

吞咽障礙和構(gòu)音障礙的程度并不一定等同，但往往并存。通過構(gòu)音訓(xùn)練可以改善吞咽有關(guān)器官的功能。第65頁/共95頁⑤呼吸訓(xùn)練

呼吸訓(xùn)練的主要目的：ⅰ、通過提高呼吸控制能力來控制攝食-吞咽時的呼吸ⅱ、為排除氣道侵入物而咳嗽：強(qiáng)化腹肌，學(xué)會快速隨意的咳嗽。ⅲ、強(qiáng)化聲門閉鎖ⅳ、通過學(xué)習(xí)腹式呼吸來緩解頸部肌肉（呼吸輔助）過度緊張ⅴ、改善胸廓可動性腹式呼吸縮口呼吸第66頁/共95頁

⑥用力法

用力法是一種強(qiáng)化聲門閉鎖的方法，當(dāng)上肢著力、胸廓固定時，兩面?zhèn)嚷晭辛佑|，用力法正是利用了這一現(xiàn)象。具體方法是：按住墻壁或桌子大聲喊，或兩手在胸前交叉用力推壓，邊用力邊做抬起坐椅的動作邊發(fā)聲。⑦咳嗽訓(xùn)練

咳嗽起咳出誤咽食物的作用，吞咽障礙患者由于肌力和體力下降，聲帶麻痹，咳嗽會變得無力?？人杂?xùn)練有強(qiáng)化咳嗽、促進(jìn)喉部閉鎖的效果。第67頁/共95頁⑧門德爾松手法

食管入口自制擴(kuò)張通過喉部向前上方移動及食管入口處環(huán)狀咽肌的弛緩來實現(xiàn)。當(dāng)喉部上抬不夠、食管入口處擴(kuò)張困難時，可用此手法來強(qiáng)化喉部上抬。

具體方法：對于喉部可以上抬的患者，讓其空吞咽并保持上抬位置。對于喉部上抬無力的患者，治療者可按摩其頸部、上推其喉部，來促進(jìn)吞咽。即使喉部上抬無力，只要開始抬高，治療者即可用置于環(huán)狀軟骨下方的手指推住喉部并固定。首先讓患者感覺喉部上抬，上抬逐漸變?yōu)榭赡苤?，再讓其有意識地保持上抬位置。第68頁/共95頁⑨吞咽模式訓(xùn)練

通常情況下，呼吸在食物通過咽部的瞬間無意識地停止之后再吐氣。但攝食-吞咽障礙患者中不少人不能正確掌握呼吸和吞咽的時機(jī)以致誤咽，因而必須讓他們把注意力轉(zhuǎn)向有意識的呼吸。對有這種誤咽的患者可按下列步驟訓(xùn)練，直至吞咽模式自動化。a、從鼻腔深吸一口氣，然后完全屏住呼吸。b、空吞咽（空吞咽2-3次為極限，可在確認(rèn)口腔衛(wèi)生后用少量水來進(jìn)行）。c、吞咽后立即咳嗽。其中很重要的一點是在b與c之間有要吸氣，否則會吸入殘留在喉前室的食物，產(chǎn)生逆反效果。第69頁/共95頁⑩促進(jìn)吞咽反射的方法

用手指上下磨擦甲狀軟骨至下頜方的皮膚，可引起下頜的上下運動和舌部的前后運動，繼而引發(fā)吞咽。此方法可用于口中含有食物卻不能產(chǎn)生吞咽運動的患者。11、其他

低中頻率通電療法肌電圖生物反饋第70頁/共95頁直接訓(xùn)練法

直接訓(xùn)練以安全管理和口腔衛(wèi)生為基礎(chǔ)，隨著間接訓(xùn)練帶來的功能改善，以階梯式推進(jìn)，是一種綜合性訓(xùn)練。第71頁/共95頁（1）直接訓(xùn)練的適應(yīng)對象和安全管理

是否適應(yīng)直接訓(xùn)練的判斷基準(zhǔn)是：不受刺激也處于清醒的意識狀態(tài)，全身狀態(tài)穩(wěn)定，能產(chǎn)生吞咽反射，少量誤咽能通過隨意咳嗽咳出。實際進(jìn)行訓(xùn)練時要使用食物，所以要經(jīng)常進(jìn)行安全管理，以觀察癥狀和確認(rèn)安全，注意有無誤咽和肺炎。安全管理的最終判斷責(zé)任在于醫(yī)生，但訓(xùn)練過程中把握癥狀、交流信息，必須由跟患者相關(guān)的全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行。第72頁/共95頁（2）直接訓(xùn)練的采用

要把握患者本人對攝食的愿望及病癥的理解，加深其對攝食訓(xùn)練意圖的理解，再開始訓(xùn)練。第73頁/共95頁（3）直接訓(xùn)練的實際操作①食物形態(tài)/理想的食物標(biāo)準(zhǔn)密度及性狀均一：濕潤但不可溢出水分或汁液質(zhì)地幼滑，有適當(dāng)粘度，不易松散適當(dāng)?shù)恼{(diào)味及溫度控制顧及吞咽能力、牙齒狀況、身體狀況及個人喜好第74頁/共95頁②攝食姿勢

30度仰臥、頸部前傾的姿勢。采取這種體位，可以利用重力使食物容易被攝入和吞咽。頸部伸展時咽部和氣管成直線，呼吸道張開，容易引起誤咽。而頸部前屈時咽部和氣管間有了角度，不易誤咽。此外，前頸肌肉放松有助于吞咽。有麻痹的情況下，最好采取“健康-側(cè)在下，麻痹-側(cè)在上”的半仰臥位，頸部朝向麻痹側(cè)，重力作用下食物落至運動正常的健康一側(cè)，使吞咽順暢。第75頁/共95頁③選用餐具應(yīng)選擇匙面小、難以粘上食物的湯匙。用普通杯子的話，頸部伸展過多，有導(dǎo)致誤咽的危險。④一口量一口進(jìn)食過多或過少都會引起問題。過多的話，食塊不僅難以通過咽門，殘留在咽部時，還會加大誤咽的危險。過少的話，有時會使食物在感覺、運動有障礙的患者口中操作困難，吞咽反射無法發(fā)生。第76頁/共95頁

⑤定速指導(dǎo)患者及護(hù)理人員調(diào)整進(jìn)食速度，使患者以合適的速度進(jìn)食、咀嚼和吞咽。⑥吞咽的意識化引導(dǎo)患者有意識地進(jìn)行以往習(xí)以為常的攝食、咀嚼、吞咽等到一系列動作，了解噎嗆和誤咽，這種方法稱為吞咽的意識化。第77頁/共95頁⑦進(jìn)食時注意事項緩慢地進(jìn)食一口量：即最適于吞咽的每次攝食入口量進(jìn)食后用水沖去咽喉積聚物兼顧食物的色、香、味及溫度等空吞咽與交互吞咽盡量鼓勵患者自己進(jìn)食跟食物一起處理藥物藥片磨成粉狀或加入糊狀或飲料內(nèi)藥水加入凝固粉第78頁/共95頁⑧咽部殘留食塊去除法

吞咽運動無力時，食塊常常不能一次吞下，殘留在口腔和咽部。ⅰ、空吞咽、數(shù)次吞咽“空吞咽”指口中無食物時吞咽唾液，“數(shù)次吞咽”指吞入食物后多次進(jìn)行“空吞咽”，通過“數(shù)次吞咽”去除咽部、食管的殘留物。

第79頁/共95頁ⅱ、交替吞咽讓患者交替吞咽固體食物和流食。ⅲ、點頭式吞咽頸部后屈時會厭谷變窄，可擠出殘留物，接著，邊反方向做點頭動作，邊吞咽，可去除殘留物。ⅳ、側(cè)方吞咽轉(zhuǎn)動或傾斜頸部，會使同側(cè)的梨狀隱窩變窄，擠出殘留物。第80頁/共95頁⑨環(huán)狀咽肌弛緩不全的對策

ⅰ頸部前突法即稍稍抬高下巴、頸部前突進(jìn)行吞咽的方法。此時，梨狀隱窩和食管入口處自動擴(kuò)張，對環(huán)狀咽肌弛緩不全的患者見效。

ⅱ、一側(cè)吞咽在患者偏癱側(cè)，肩部以枕墊高、頸部趨向同側(cè)吞咽時，麻痹一側(cè)的咽部變窄，相反，正常一側(cè)的咽部擴(kuò)張，食物容易通過正常一側(cè)。第81頁/共95頁

綜合其它訓(xùn)練肌力訓(xùn)練排痰法的指導(dǎo)上肢的助食功能訓(xùn)練輔助具的選擇與使用食物的調(diào)配進(jìn)食前后口腔衛(wèi)生的保持第82頁/共95頁外科干預(yù)：功能訓(xùn)練和其他治療方法失敗者，應(yīng)考慮采用外科干預(yù)手段。咽縮肌痙攣者可行食管上括約肌切開術(shù)；喉部上提困難者可行咽-頜-舌骨肌固定術(shù)；為增加關(guān)閉聲門的力量、預(yù)防吸入，可行會厭背側(cè)固定術(shù)及聲帶內(nèi)側(cè)固定術(shù)。第83頁/共95頁（三）安全管理１、飲食調(diào)節(jié)和喂養(yǎng)方法:飲食調(diào)節(jié)

由于吞咽障礙的主要表現(xiàn)為：①食團(tuán)在口腔內(nèi)控制障礙；②吞咽反射觸發(fā)遲緩；③喉部關(guān)閉控制不良。第84頁/共95頁液體食物在口腔內(nèi)不能保留，會很快進(jìn)入喉部，有吸入性危險；硬的固體食物也為禁忌，若進(jìn)入喉前庭穿入氣道，可產(chǎn)生呼吸道梗阻，有致生命危險；半流食為最佳，可在食物中加入淀粉、凝膠等制成半流食。第85頁/共95頁喂養(yǎng)方法通過不同的喂養(yǎng)方法，改善口腔內(nèi)食團(tuán)的轉(zhuǎn)運以及提高患者自己進(jìn)食的能力。（1）吸