四川水利工程質(zhì)量監(jiān)督規(guī)程-核備核定使用表格(A4格式)3214

(DB/T2201-2016)附錄H核與核定2錄I缺陷(樣) 36wordHH.1-1--別 程 號(hào) 稱 1H.1-2）份2份3“三檢”查份4地圖件、地、地基價(jià)意見份5測(cè)成果，包括開挖剖面圖等份6檢測(cè)試告巖芯試、軟基承載力試、結(jié)構(gòu)強(qiáng)度份7影像份8抽查份9設(shè)計(jì)變更份10缺陷案表份11其他份項(xiàng)目法人應(yīng)按內(nèi)提供原件，并對(duì)的真實(shí)字項(xiàng)目法人代字項(xiàng)目法人：蓋章年 月 日wordH.1-2稱 稱

12

期 月 日

師1

2

月 日見 1）口2）口單 3）4）口口5）口稱 稱 聯(lián)合

1“□”內(nèi)打“如有它括號(hào)內(nèi)明2本引《水利水電與規(guī)》 SL176-2007附F。wordH.1-3 --稱 期 人報(bào)送號(hào) 內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)論 機(jī)構(gòu)結(jié)論認(rèn)定人（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽）年月日word1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。

4、其它。5、建議經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)（基本、不規(guī)），建議（予以備案、不予備案）。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充善后重新報(bào)送。簽名：年 月 日副簽名：年 月 日長(zhǎng)見簽名：年 月 日注：1法人報(bào)送一兩份，表后附報(bào)送的工程備（定）內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，后將本表存檔一份，反饋法人一份。2法人授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)管負(fù)有關(guān)工程評(píng)定驗(yàn)收工作的管時(shí)，法人認(rèn)定負(fù)人（檢部門負(fù)人）簽名，蓋公章。3、本表共兩頁，雙面打印。wordH.1-4--人報(bào)送內(nèi)容驗(yàn)收結(jié)論 機(jī)構(gòu)結(jié)論 認(rèn)定人（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽）word ： 月 日 1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3資料性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。、項(xiàng)目站責(zé)任員

4其它。、 5、建議經(jīng)、不規(guī)），建議（予以備案、不予備案）

（基本齊全、不齊全）。對(duì)于不予備案的，

，填制規(guī)（改補(bǔ)充善后重簽名：年月日簽名：日word年月日12、當(dāng)授權(quán)現(xiàn)場(chǎng)管負(fù)責(zé)有關(guān)評(píng)驗(yàn)收作管時(shí)認(rèn)可現(xiàn)場(chǎng)管負(fù)責(zé)檢部門負(fù)責(zé)蓋公章。3共頁雙面打印。wordH.2-1 --號(hào) 稱 1份2份3份4份5表 H.2-2）份6份7、中間產(chǎn)品、混凝土砂漿試件等與份8金屬構(gòu)、啟閉機(jī)、機(jī)電產(chǎn)品等及運(yùn)行試記錄份9抽查份10 設(shè)計(jì)變更份11缺陷案表份12事故份13元?jiǎng)澒?4其他份項(xiàng)目法人應(yīng)按內(nèi)提供件，并對(duì)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)目法人代簽字項(xiàng)目法人蓋章）年 月 word： 人全位： 施位全分部： 監(jiān)位全序號(hào) 稱 編碼 部位 完成完成時(shí)間 時(shí)間 終檢人員 自結(jié)果 監(jiān)師 復(fù)核結(jié)果監(jiān)位審核：表 H.2-2 word完美格式位填表: 填表日: 年月日H.2-3--個(gè)數(shù)

其中重要隱敝關(guān)鍵個(gè)數(shù)日期內(nèi)容項(xiàng)目法人報(bào)送日期機(jī)構(gòu)（疋）認(rèn)項(xiàng)目法人蓋章技術(shù)負(fù)責(zé)人簽日 期年月日word1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。

4、其它。5、建議經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)（基本規(guī)不規(guī)），建議（予以備案、不予備案）。對(duì)于不予備案的，應(yīng)修改補(bǔ)充善后重新報(bào)送。簽名：年 月 日副簽名：年 月 日長(zhǎng)見簽名：年 月 日注：1法人報(bào)送一兩份，表后附報(bào)送的工程備（定）內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料，后將本表存檔一份，反饋法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。wordH.2-4稱

年

年月日類

個(gè)數(shù) 數(shù) 數(shù) 12345 6 、關(guān)鍵意見 監(jiān)復(fù)核意見 目法人認(rèn)意見本的全。率為%，兀及關(guān)鍵兀，%。原材料，間產(chǎn)品，金屬結(jié)構(gòu)及啟閉機(jī)制造量 ，機(jī)電產(chǎn)。

復(fù)核意見：等級(jí):

認(rèn)意見：等級(jí)：事故及缺陷處情況:

監(jiān)

現(xiàn)場(chǎng)代：

等級(jí)：目技術(shù)負(fù)責(zé)人：

（蓋公

總監(jiān)或副總監(jiān)：

（蓋公章）

技術(shù)負(fù)責(zé)人：章）年日

（蓋公章）年核（）意見：核等級(jí)：

核（）人：（簽）

負(fù)責(zé)人年:（簽）日word1、分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核。大型樞紐工程主要建筑物的分部工程驗(yàn)收的質(zhì)量結(jié)論，由項(xiàng)目法人報(bào)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)核定。2、本表引自《水利水電工程施工質(zhì)量檢驗(yàn)與評(píng)定規(guī)程》SL176-2007GwordH.3-1--號(hào) 錄 1份2份3H.3-3）份4份5H.3-4）份6份7份8份9份10份11、的建設(shè)安排成時(shí)間份12申請(qǐng)告份13建設(shè)管作告份14建設(shè)作告份15設(shè)計(jì)作告份16管作告份17其他份項(xiàng)法人應(yīng)按內(nèi)提供原，并對(duì)的真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)人簽字項(xiàng)法人代簽字項(xiàng)目法人蓋章年 月 wordH.3-2 ： :： :

號(hào)

中重要隱蔽中關(guān)鍵

注日期 程 審： 填： 填日期 年月日word美格式H.3-3

期 月日次 目 數(shù) 、、家試報(bào)告鋼、家試報(bào)告夕卜加劑及有關(guān)技術(shù)性能指標(biāo)粉煤灰及技術(shù)性能指標(biāo)防、家試報(bào)告2345

止帶及技術(shù)性能試報(bào)告 土布及技術(shù)性能試報(bào)告 裝飾及技術(shù)性能試報(bào)告 復(fù)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)料 鋼復(fù)報(bào)告及統(tǒng)計(jì)料 其他及技術(shù)性能試報(bào)告 砂、石骨試料 石試料 混凝土拌和物料

混凝土試件統(tǒng)計(jì)料 砂漿拌和物及試件統(tǒng)計(jì)料 混凝土預(yù)制件（塊）料 攔污柵及有關(guān)技術(shù)件 :閘門及有關(guān)技術(shù)件 啟閉機(jī)及有關(guān)技術(shù)件 壓力鋼管Th產(chǎn)許可及有關(guān)技術(shù)件 22金屬結(jié)構(gòu)22金屬結(jié)構(gòu)及閘門、攔污柵安裝測(cè)記23啟閉機(jī)壓力鋼管安裝測(cè)記錄24啟閉機(jī)安裝測(cè)記錄25焊接記錄及探傷報(bào)告焊明（復(fù)印件） 運(yùn)行試記錄 產(chǎn)品、重大設(shè)備缺陷處料 電氣設(shè)備安裝測(cè)試記錄

焊縫探傷報(bào)告及焊明機(jī)組調(diào)試及試記錄 33 33 小時(shí)試運(yùn)行記錄其他 實(shí)體 主要建筑物實(shí)體測(cè)報(bào)告 量外觀測(cè)報(bào)告 word37、圖表word施工單位單位工程名稱核查日期年月日項(xiàng)次項(xiàng)目份數(shù)核查情況383940丄程施丄 錄振沖樁振沖記錄基礎(chǔ)排水工程施工記錄地下防滲墻施工記錄414243其他重要施工記錄44質(zhì)量事故調(diào)查及處理報(bào)告、質(zhì)量缺陷處理檢查記 錄45464748（）4950設(shè)計(jì)變更資料其他資料施工單位自查意見監(jiān)理單位復(fù)查意見自查：復(fù)查：填表人：監(jiān)理工程師：質(zhì)檢部門負(fù)責(zé)人：（蓋公章）監(jiān)理單位：（蓋公章）年 月曰年 月曰監(jiān)督抽查意見抽查：項(xiàng)目站監(jiān)督檢查人員：（單位蓋早） 年 月日備注：、本表引自《水利水電工程施工質(zhì)量檢評(píng)定程SL176-2007錄G表G-表合水利工程行部調(diào)整。2、本表單位工程施工質(zhì)量檢資料核查3、本表分查、蓋公章單位工程監(jiān)理工程師復(fù)查填復(fù)查意見、。4、核查情況主要記錄核查資料備情況行5、核查水利水電行施工范、評(píng)定評(píng)定程要項(xiàng)行。6、 核查意見填： ：?jiǎn)挝还こ?要數(shù)量完整資料。 基本：?jiǎn)挝还こ藤|(zhì)量檢資料數(shù)量完資料其合設(shè)計(jì)要。“基本”要單位工程尚備評(píng)定單位工程質(zhì)量等級(jí)條件。word完美格式H.3-4 --位 稱 專業(yè) 職項(xiàng)目法人施組

設(shè)計(jì)運(yùn)行管日期 項(xiàng)目法報(bào)送日期號(hào) 內(nèi)容 得分率 機(jī)構(gòu)認(rèn)項(xiàng)目法（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)（簽日 期： 年月 日word1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。

4、其它。5、建議經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)（基本規(guī)、不規(guī)），建議（予以疋、不予疋）。對(duì)于不予疋的，應(yīng)修改補(bǔ)充善后重新報(bào)送。簽名：年 月 日副長(zhǎng)簽名：年 月 日長(zhǎng)簽名：年 月 日負(fù)人見簽名：年 月 日注：1法人報(bào)送一兩份，表后附報(bào)送定內(nèi)容所對(duì)應(yīng)的資料，后將本表存檔一份，反饋法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。wordH.3-5 --個(gè)數(shù)

其中主要個(gè)數(shù)項(xiàng)目法人施日期 項(xiàng)目法人報(bào)送日期號(hào) 內(nèi)容 論 機(jī)構(gòu)認(rèn)

項(xiàng)目法人（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽日 期： 年月 日word1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。見

4、其它。5、建議經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全） ，填制規(guī)（基本、不規(guī)），建議（予以疋、不予疋）。對(duì)于不予疋的，應(yīng)修改補(bǔ)充善后重新報(bào)送。簽名：年 月 日副長(zhǎng)簽名：年 月 日長(zhǎng)簽名：年 月 日負(fù)簽名：年 月 日注：1法人報(bào)送一兩份，表后附報(bào)送定內(nèi)容所對(duì)應(yīng)的資料，后將本表存檔一份，反饋項(xiàng)法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。wordH.3-6 稱 稱 期 量 期 月日級(jí)

號(hào) 格 良 格2 93 104 115 126 13 7 14 共良 。外觀量 應(yīng)得 實(shí)得 得%。檢驗(yàn)資料事故處情況觀測(cè)資料析結(jié)論：人：經(jīng)：（蓋公章

監(jiān)復(fù)核：復(fù)核人：總監(jiān)或副總監(jiān)：（蓋公章

法人認(rèn)：認(rèn)人：負(fù)責(zé)人：（蓋公章

監(jiān)督機(jī)構(gòu)核：核人：機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人：（蓋公章）注：本引《水利水電檢驗(yàn)與規(guī)》 S L 1 7 6 - 2 0 0 7 附 錄 G核（樣）wordH.4-1 書建設(shè)項(xiàng)目法人名稱全稱word 書批準(zhǔn):審word、工程概況（工程批復(fù)過程、批復(fù)號(hào)、概算投資、批準(zhǔn)的主要工程內(nèi)容、驗(yàn)收成情況）二、主要設(shè)計(jì)變更二、主要設(shè)計(jì)變更（主要設(shè)計(jì)變更及履行手續(xù)情況）工作四、質(zhì)量檢測(cè)情況四、質(zhì)量檢測(cè)情況（施工單位自檢、監(jiān)單位見證取樣送檢、平行檢測(cè)與跟蹤檢測(cè)、項(xiàng)目法人委托檢測(cè)情況）情況質(zhì)量缺陷備案和質(zhì)量事故處情況）理七、工程質(zhì)量的自評(píng)、復(fù)核、認(rèn)定結(jié)果八、附件1、項(xiàng)目法人委托檢測(cè)報(bào)告2、工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表（竣工驗(yàn)收階段提供）3、其它wordH.4-2 --號(hào) 錄 1份2份3份4份5份6份7份8份9、計(jì)份10份11其他份應(yīng)按內(nèi)供原，并對(duì)真實(shí)性負(fù)責(zé)。技術(shù)負(fù)責(zé)（簽字）代: （簽字）（蓋章）年 月 wordH4-3項(xiàng)目稱 施::

號(hào)

中：主要

間間

日期 審： 施填： 填日期 年月日wordH.4-4 -- 其中主要個(gè)數(shù) 個(gè)數(shù)法人設(shè)計(jì)施驗(yàn)收日期 法人報(bào)送日期號(hào) 疋內(nèi)容 驗(yàn)收結(jié)論 機(jī)構(gòu)結(jié)論認(rèn)法人（蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人（簽）日 期： 年月 日word 1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。4、其它。員意見5 本規(guī)、不規(guī)）:經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全）（予重新報(bào)送。

以定、不予定）。對(duì)于不予定的，

，填制規(guī)（修改補(bǔ)充善 簽名：年 月 日簽名：年 月 日簽名：年 月 日簽名： 注：

年 月 日1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送一兩份， 表后附報(bào)送的工程定內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料， 后將本表仔檔一份，反饋壩曰法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。word表H.4-5 工程項(xiàng)目施工質(zhì)量評(píng)定表word完美格式H.5-1--稱 人報(bào)送日期號(hào) 質(zhì)里內(nèi)容 單位見 質(zhì)量機(jī)構(gòu)結(jié)論認(rèn)定人蓋章）技術(shù)負(fù)責(zé)人簽日 期： 年月 日word1、資料接收時(shí)間。2性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。3、資料性評(píng)價(jià)及存在的主要問題。員見

4、其它。5

:經(jīng)閱送審資料，資料齊全（基本齊全、不齊全）

，填制規(guī)（修改補(bǔ)充善本規(guī)、不規(guī)）（予以備案、不予備案）。對(duì)于不予備案的，重新報(bào)送。簽名:年 月 日簽名:年 月 日簽名: 年 月 日注：1、本表由項(xiàng)目法人報(bào)送一兩份，表后附報(bào)送的工程備內(nèi)容對(duì)應(yīng)的資料， 后將本表仔檔一份，反饋壩曰法人一份。2、本表共兩頁，雙面打印。wordH.5-2--稱 人報(bào)送日期號(hào) 質(zhì)里內(nèi)容 單位見 質(zhì)量機(jī)構(gòu)結(jié)論認(rèn)定人蓋章技術(shù)負(fù)責(zé)人簽日 期： 年月 日word ： 12345） ， 日日見日1質(zhì) 1■將檔 -反饋。 2共頁雙面打印。 wordword完美格式 I 1-1 XX 位及分部:

日期word1、質(zhì)量缺陷產(chǎn)Th的部位：（主要說明具體部位、缺陷描述并附示意圖、影像資料等）2、質(zhì)量缺陷產(chǎn)T