三級(jí)醫(yī)院評(píng)審細(xì)則內(nèi)外科分開(kāi)最詳細(xì)講解

臨床科室

評(píng)審細(xì)則(xìzé)解讀第一頁(yè)，共九十三頁(yè)。科主任是科室(kēshì)質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。【C】1已制定(zhìdìng)，體現(xiàn)在科室質(zhì)量管理文件中。2科室質(zhì)量管理文件中已有工作計(jì)劃，但內(nèi)容太簡(jiǎn)單，僅涉及到年終述職內(nèi)容，希望科室依據(jù)醫(yī)務(wù)科制定的醫(yī)院年度質(zhì)量與安全計(jì)劃重新完善（指標(biāo)制定參照4.5.7.2）√（醫(yī)務(wù)科正在做）3“制度”在科室質(zhì)量安全管理文件中（已下發(fā)），通過(guò)學(xué)習(xí)落實(shí)√4工作記錄包括：五個(gè)質(zhì)量管理文件、科室6個(gè)記錄本以及醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各種表格，評(píng)審工作的各項(xiàng)要求會(huì)體現(xiàn)在這些記錄中。√【B】1.科室自查，每月召開(kāi)科室質(zhì)量安全小組會(huì)議，至少討論三個(gè)方面的問(wèn)題，PDCA模式進(jìn)行記錄(表格在科室質(zhì)量安全管理文件中)√2.數(shù)據(jù)資料來(lái)源包括：統(tǒng)計(jì)室發(fā)放表格、4.5.7.2中科室質(zhì)量安全指標(biāo)以及醫(yī)務(wù)科的相關(guān)數(shù)據(jù)（外科加4.6.8.2手術(shù)質(zhì)量安全指標(biāo)）3.各科室每季度有一份典型案例，內(nèi)容與科室質(zhì)量與安全有關(guān)，用PDCA程序書(shū)寫(xiě)√（要求：案例的選取時(shí)間以半年或一年為好；畫(huà)魚(yú)骨圖或趨勢(shì)圖）【A】在B-3的基礎(chǔ)上有數(shù)據(jù)說(shuō)明，能體現(xiàn)出質(zhì)量有改進(jìn)。----努力達(dá)到第二頁(yè)，共九十三頁(yè)。（二）4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量(zhìliàng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施.

【C】1.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備文件（拷貝）2.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)備文件（拷貝）3.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)管（要有基礎(chǔ)資料，檢查記錄）【B】1.科室人員要知曉，（培訓(xùn)學(xué)習(xí)文件），落實(shí)以接受檢查形式體現(xiàn)?！?.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（從醫(yī)務(wù)科下發(fā)的表1中體現(xiàn)，一式兩份，科室留存在科室質(zhì)量管理文件盒子）暫時(shí)沒(méi)有監(jiān)管不能體現(xiàn)【A】持續(xù)(chíxù)改進(jìn)有成效----期待達(dá)到第三頁(yè)，共九十三頁(yè)。執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)(zhòngdiǎn)是核心制度?！綜】1.科室在診療過(guò)程、病歷及三級(jí)查房中體現(xiàn)落實(shí)?！?.科室自行完成培訓(xùn)√（與4.2.2.3,4.6.2.1一起制定，放入培訓(xùn)檔案盒子）3.醫(yī)務(wù)科監(jiān)管（通過(guò)終末、現(xiàn)崗病例、質(zhì)控活動(dòng)、會(huì)診討論、不良事件上報(bào)、醫(yī)療質(zhì)量考核體現(xiàn)）【B】科級(jí)執(zhí)行情況(qíngkuàng)從三級(jí)查房記錄、《質(zhì)量管理小組記錄》、《病歷質(zhì)量管理小組記錄》自查表中體現(xiàn)?！淘杭?jí)督導(dǎo)從醫(yī)務(wù)科下發(fā)的表1中體現(xiàn)√每月正在執(zhí)行※以上自查和督查資料每月一份，存放在科室質(zhì)量管理文件盒子。【A】持續(xù)改進(jìn)有成效----從PDCA案例中體現(xiàn)。（PDCA中要有數(shù)據(jù)，圖表的支持，內(nèi)容應(yīng)涉及核心制度執(zhí)行情況的改進(jìn)，有一份即可）√第四頁(yè)，共九十三頁(yè)。有臨床技術(shù)操作規(guī)范(guīfàn)和臨床診療指南。

【C】1規(guī)范、指南兩本書(shū)已下發(fā)（放到醫(yī)院下發(fā)文件），醫(yī)院新制定(zhìdìng)的診療指南和規(guī)范正在印刷中?！?科室負(fù)責(zé)對(duì)本專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專(zhuān)業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作√（要在培訓(xùn)計(jì)劃中體現(xiàn)可與4.2.2.2、4.6.2.1一起制定，放入培訓(xùn)檔案盒內(nèi)）【B】醫(yī)務(wù)科對(duì)執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施?？剖覅f(xié)助完成√（醫(yī)務(wù)科下發(fā)表1，放在科室質(zhì)量管理文件盒子）表1暫時(shí)無(wú)體現(xiàn)

【A】根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實(shí)際，對(duì)規(guī)范和指南及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充完善。---醫(yī)務(wù)科完善正在準(zhǔn)備，醫(yī)院新制定的診療指南和規(guī)范正在印刷中?！痰谖屙?yè)，共九十三頁(yè)。堅(jiān)持(jiānchí)“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

【C】1聽(tīng)科教(kējiào)科統(tǒng)一安排234【B】【A】第六頁(yè)，共九十三頁(yè)。（六）4.2.4.2落實(shí)患者(huànzhě)安全目標(biāo)。

【C】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)(fùzé)

需護(hù)理部和相關(guān)科室配合2.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)需護(hù)理部和相關(guān)科室配合3.科室有相應(yīng)培訓(xùn)及考核記錄，抽查員工應(yīng)知曉，尤其是不良事件報(bào)告制度是新制度，科室填寫(xiě)不良事件報(bào)告表。患者安全十項(xiàng)目標(biāo)見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)?！?/p>

【B】醫(yī)務(wù)科檢查反饋，表1中體現(xiàn)。（放入科室質(zhì)量管理文件盒子）表1暫時(shí)無(wú)體現(xiàn)【A】1患者十項(xiàng)安全目標(biāo)在病程記錄及工作記錄中體現(xiàn)?！?患者安全目標(biāo)運(yùn)用到實(shí)際工作中去。第七頁(yè)，共九十三頁(yè)。（七）4.2.5.2科室質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量(zhìliàng)管理技能，開(kāi)展質(zhì)量(zhìliàng)管理工作?！綜】評(píng)審辦已做過(guò)院級(jí)培訓(xùn)，科室可從126郵箱中下載，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)，保存學(xué)習(xí)資料（簽到、講義(jiǎngyì)放培訓(xùn)檔案盒子中）?！獭綛】做好要求的四個(gè)PDCA案例即可。√【A】科室管理工作的持續(xù)改進(jìn)---評(píng)審時(shí)用月質(zhì)量記錄和季度PDCA案例進(jìn)行應(yīng)答?！痰诎隧?yè)，共九十三頁(yè)。（八）4.2.6.1有全員質(zhì)量(zhìliàng)與安全教育和培訓(xùn)

【C】1.醫(yī)務(wù)科制定全院培訓(xùn)計(jì)劃，同時(shí)科室制定本科(běnkē)室特有的針對(duì)質(zhì)量與安全管理目標(biāo)的培訓(xùn)年度計(jì)劃表√（正在做，科室培訓(xùn)項(xiàng)目共36項(xiàng)，已發(fā)往郵箱）2.按照培訓(xùn)計(jì)劃表，醫(yī)務(wù)科和科室完善各自的培訓(xùn)（有簽到、講義、部分試卷，放在科室培訓(xùn)檔案盒子中）√【B】醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)全員開(kāi)展形式多樣培訓(xùn)（需要完善基礎(chǔ)材料）正在做【A】小組人員熟知PDCA方法及步驟，會(huì)運(yùn)用√第九頁(yè)，共九十三頁(yè)。PDCA循環(huán)(xúnhuán)PDCA循環(huán)4個(gè)階段(jiēduàn)8個(gè)步驟

階段步驟內(nèi)容Plan1分析現(xiàn)狀．找出存在的問(wèn)題2分析產(chǎn)生問(wèn)題的各種原因3列出主要影響因索4制定解決措施、提出改進(jìn)計(jì)劃Do5執(zhí)行所制訂的計(jì)劃和措施Check6考核檢查執(zhí)行情況Action7總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、鞏固成績(jī)，將執(zhí)行效果好的提煉為標(biāo)準(zhǔn)8把沒(méi)有解決或新出現(xiàn)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一循環(huán)第十頁(yè)，共九十三頁(yè)。第十一頁(yè)，共共九十三頁(yè)。。有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警(yùjǐǐnɡ)機(jī)制和醫(yī)療技技術(shù)損害處置置預(yù)案，并組組織實(shí)施?！綜】1.醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)應(yīng)知應(yīng)會(huì)手冊(cè)冊(cè)中2.醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)有，待拷貝【B】1.抽抽查員工應(yīng)知知曉(zhīxiǎo)。預(yù)案及流程程詳見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)應(yīng)會(huì)手冊(cè)?！獭?.醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)暫時(shí)無(wú)【A】醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)有第十二頁(yè)，共共九十三頁(yè)。。實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技技術(shù)操作(cāozuò)的衛(wèi)生技術(shù)人人員授權(quán)制度度。（★)【C】1.醫(yī)醫(yī)務(wù)科制定管管理制度與程程序有，待拷貝科室全體人員員要知曉并留留存人員授權(quán)權(quán)(shòuquán)目錄。（目錄錄從醫(yī)務(wù)科獲獲?。?.醫(yī)務(wù)科準(zhǔn)準(zhǔn)備目錄，無(wú)無(wú)科室任務(wù)。?！綛】1.醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)2.抽查員工工應(yīng)知曉。內(nèi)內(nèi)容見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)應(yīng)會(huì)手冊(cè)。√√第十三頁(yè)，共共九十三頁(yè)。。（十一）4.3.5.2建立相應(yīng)的的資格許可授授權(quán)程序及考考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)對(duì)資格許可授授權(quán)實(shí)施(shíshī)動(dòng)態(tài)管理。（（★）【C】123醫(yī)醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)(fùzé)制定（拷貝））4【B】醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)完善資資料【A】評(píng)審時(shí)時(shí)答：科室按按授權(quán)開(kāi)展工工作，醫(yī)院無(wú)無(wú)越級(jí)手術(shù)或未未經(jīng)授權(quán)擅自自開(kāi)展手術(shù)的的案例-----醫(yī)務(wù)科科最終解釋。。第十四頁(yè)，共共九十三頁(yè)。。（十二）4.4.1.1有臨床路徑徑工作組織體體系，將實(shí)施“臨床床路徑與單病病種質(zhì)量管理理”工作納入入規(guī)范(guīfààn)臨床診療行為為的重要內(nèi)容容之一，有協(xié)協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.院院級(jí)職責(zé)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)（（已落實(shí)）；；科室實(shí)施小組組的職責(zé)從126郵箱中中下載后放入入臨床路徑管管理文件盒子子中√2.醫(yī)務(wù)科制制定規(guī)劃和相相關(guān)制度，并并組織落實(shí)。。3.在病歷記記載、三級(jí)查查房中反應(yīng)(fǎnyììng)出即可，同時(shí)時(shí)在科室質(zhì)量量記錄中體現(xiàn)現(xiàn)出?！?.由醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)【B】醫(yī)務(wù)科科制定協(xié)調(diào)機(jī)機(jī)制（待下下發(fā)后，科室室知曉）【A】由醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)與科科室無(wú)關(guān)。第十五頁(yè)，共共九十三頁(yè)。。（十三）4.4.2.1遵照循證醫(yī)醫(yī)學(xué)原則，結(jié)結(jié)合本院實(shí)際際，制定(zhìdììng)本院執(zhí)行文件件，實(shí)施教育育培訓(xùn)?！綜】1.科科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)臨床路徑文本本和表單，有有單病種的科科室質(zhì)量管理理標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)務(wù)科下發(fā)（放放入臨床路徑徑及單病種質(zhì)質(zhì)量管理文件件盒子中）√√2.護(hù)理部核實(shí)實(shí)3.科室有有相應(yīng)培訓(xùn)訓(xùn)及考核記記錄√（培培訓(xùn)檔案盒盒子）4.抽查員員工知曉。。臨床路徑徑工作流程程見(jiàn)應(yīng)知應(yīng)應(yīng)會(huì)手冊(cè)√√【B】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)收集，，科室負(fù)責(zé)責(zé)配合臨床床路徑表表格填寫(xiě)√√2.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)【A】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)第十六頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（十四）4.4.3.1建立立臨床(línchuáánɡ)路徑與單病病種質(zhì)量管管理信息平平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)聯(lián)席會(huì)議，，總結(jié)分析析并不斷改改進(jìn)臨床路路徑與單病病種質(zhì)量管管理?！綜】1.有臨床路徑徑與單病種種質(zhì)量管理理信息平臺(tái)臺(tái)。2.對(duì)臨床床路徑與單單病種質(zhì)量量管理實(shí)時(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)?！綛】1.臨床、醫(yī)醫(yī)技科室、、藥學(xué)負(fù)責(zé)責(zé)人及職能能部門(mén)及時(shí)時(shí)收集、記記錄實(shí)施中中存在(cúnzài)的問(wèn)題與缺缺陷。2.通過(guò)醫(yī)醫(yī)療、護(hù)理理、質(zhì)控等等部門(mén)的聯(lián)聯(lián)席會(huì)議對(duì)對(duì)存在問(wèn)題題與缺陷進(jìn)進(jìn)行總結(jié)分分析，提出出改進(jìn)措施施?！続】實(shí)施施過(guò)程和效效果進(jìn)行評(píng)評(píng)價(jià)分析，，改進(jìn)臨床床路徑與單單病種質(zhì)量量管理。目前為D第十七頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。對(duì)執(zhí)行“臨臨床路徑””的病例，，將平均住住院日、診診療效果(xiàoguǒ)、30日內(nèi)再住院院率、再手手術(shù)率、并并發(fā)癥與合合并癥等指指標(biāo)列入監(jiān)監(jiān)測(cè)范圍。?！綜】1““規(guī)定與程序序”醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)（（拷貝）2醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)【B】科室室按時(shí)(ànshí)完成科室準(zhǔn)準(zhǔn)備臨床路路徑文本和和表單，填寫(xiě)上交醫(yī)醫(yī)務(wù)科即可可√【A】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)后后期統(tǒng)計(jì)分分析第十八頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（十六）4.4.6.1有單病種質(zhì)量量指標(biāo)信息息(xìnxī)臺(tái)賬?！綜】科室室按時(shí)完成成“要素表表”和匯總總表填寫(xiě)上上交醫(yī)務(wù)科科即可√【B】科室室配合醫(yī)務(wù)務(wù)科保證信息準(zhǔn)確(zhǔnquè)、可追溯，，相關(guān)措施施落實(shí)到位位。√√【A】信息息系統(tǒng)目前前未解決。。第十九頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。由具有法定定資質(zhì)的醫(yī)醫(yī)務(wù)人員為為患者(huànzhě)提供病情評(píng)評(píng)估/診斷?！綜】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)“評(píng)估管理制制度、操作作規(guī)范與程程序”下下發(fā)，科室室見(jiàn)表格(biǎogé)后按規(guī)范填填寫(xiě)（評(píng)估估表入病歷歷）√2.人員資資質(zhì)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管管3.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)相關(guān)關(guān)培訓(xùn)（準(zhǔn)備中））【B】1.科室完成成在病歷中中提及評(píng)估估的相關(guān)內(nèi)內(nèi)容√2.醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管（通通過(guò)病歷檢檢查）【A】力爭(zhēng)爭(zhēng)達(dá)到第二十頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（十八）4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)現(xiàn)行臨床診診療指南、、疾病(jíbììng)診療規(guī)范、、藥物臨床床應(yīng)用指南南、臨床路路徑，規(guī)范范診療行為為?！綜】1.“指南””、“規(guī)范范”已下發(fā)發(fā)，院級(jí)的醫(yī)務(wù)務(wù)科正在完完善。2.規(guī)范診療行行為在治療療過(guò)程中體體現(xiàn)（病歷歷和各種記記錄中）。?！?.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)相關(guān)培訓(xùn)與與教育。。（準(zhǔn)備中））【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)監(jiān)督職責(zé)(zhízé)。（查運(yùn)行病病歷）【A】在醫(yī)醫(yī)療行為中中按規(guī)范做做即可完成成。第二十一頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（十九）4.5.2.2根據(jù)病情情(bìngqíng)，選擇適宜的臨床床檢查?！綜】1.科室業(yè)務(wù)務(wù)學(xué)習(xí)，在在診療過(guò)程程中按照規(guī)規(guī)范執(zhí)行行?！?.有創(chuàng)操操作要簽““知情同意意書(shū)”。√√（醫(yī)務(wù)科規(guī)規(guī)范有創(chuàng)操操作目錄(mùlùù)）3科室按要要求記錄在病程程記錄中。?！獭綛】影像像科目前在在作相關(guān)評(píng)評(píng)價(jià)【A】在科科室質(zhì)量管管理記錄中中對(duì)臨床檢檢查適宜性性有定期分分析和評(píng)價(jià)價(jià)?！痰诙?yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十）4.規(guī)范(guīfàn)使用與管理理抗菌藥物物?！綜】1.抗菌藥物的的相關(guān)制度度--在在藥劑科發(fā)發(fā)的小綠本本中。2.診療中中按規(guī)范(guīfàn)使用即可3.“處方方權(quán)”醫(yī)醫(yī)務(wù)科已做做完（綠顏色的的合格證，，有的自己己留好，沒(méi)沒(méi)有的向醫(yī)醫(yī)務(wù)科要））（無(wú)）4.①科科室抗菌藥藥物管理文文件中體現(xiàn)現(xiàn)，√②臨床藥學(xué)學(xué)每月檢查查，③醫(yī)醫(yī)務(wù)科督查查?！綛】處方方點(diǎn)評(píng)—臨臨床藥學(xué)每每月在做【A】1.醫(yī)務(wù)科每每月監(jiān)管。。2.信息系系統(tǒng)正在完完善。第二十三頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十一））4.規(guī)范(guīfàn)使用與管理理腸道外營(yíng)營(yíng)養(yǎng)療法。。【C】1.規(guī)范-–臨床藥藥學(xué)已完成成，拷貝后后科室學(xué)習(xí)習(xí)并執(zhí)行。。√2.藥劑科科負(fù)責(zé)3.藥劑科科負(fù)責(zé)【B】監(jiān)管管由臨床藥藥學(xué)通過(guò)查查病歷和藥藥學(xué)查房完完成，醫(yī)務(wù)務(wù)科考核。。（質(zhì)量(zhìliàng)月考核）【A】1.使用管理理有效待待觀察總結(jié)結(jié)。2.分級(jí)管管理規(guī)定已已制定，科科室按照?qǐng)?zhí)執(zhí)行√第二十四頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十二））4.遵守激素類(lèi)類(lèi)藥物與血血液制劑(zhìjì)的使用指南南或規(guī)范。?！綜】1.規(guī)范-–臨床藥藥學(xué)已完成成，拷貝后后科室學(xué)習(xí)習(xí)并執(zhí)行。。√2.病程中中要有用藥情況的的評(píng)價(jià)記錄錄√3.學(xué)習(xí)后后醫(yī)生按照照規(guī)范與程程序使用。?！獭綛】監(jiān)管管由臨床藥藥學(xué)通過(guò)查查病歷和藥藥學(xué)查房完完成，醫(yī)務(wù)科考核核?！続】1使使用管理有有效待觀觀察(guānchá)總結(jié)。2分級(jí)管理理規(guī)定已制制定，科室室按照?qǐng)?zhí)行行√第二十五頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十三））4.腫瘤化學(xué)治治療等特殊殊藥物(yàowù)的規(guī)范使用用。【C】1.規(guī)范-–臨床藥藥學(xué)已完成成，拷貝后后科室學(xué)習(xí)習(xí)并執(zhí)行。。√2.不良反應(yīng)處處置預(yù)案-–臨床床藥學(xué)已完完成。3.建議醫(yī)生特特殊用藥方案時(shí)時(shí)邀請(qǐng)臨床床藥師參與與。4.藥劑科科負(fù)責(zé)【B】監(jiān)管管由臨床藥藥學(xué)通過(guò)查查病歷和藥藥學(xué)查房完完成，醫(yī)務(wù)科考核核?！続】1.使用管理理有效(yǒuxiào)待觀察總結(jié)結(jié)。2.分級(jí)管管理規(guī)定已已制定，科科室按照?qǐng)?zhí)執(zhí)行√第二十六頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十四））4.5.2.7開(kāi)展單病種過(guò)程程質(zhì)量(zhìliàng)管理?！綜】科室室如實(shí)填寫(xiě)寫(xiě)完成“要要素表”和和匯總表填填寫(xiě)上交醫(yī)醫(yī)務(wù)科即可可√【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)對(duì)對(duì)上交數(shù)據(jù)據(jù)進(jìn)行分析析(fēnxī)匯總（自查表三三）第二十七頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十五））4.對(duì)疑難危重重患者(huànzhě)、惡性腫瘤瘤患者(huànzhě)，實(shí)施多學(xué)學(xué)科綜合診診療，為患患者(huànzhě)制定最佳的的住院診療療計(jì)劃/方案。【C】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)制制度與程序序下發(fā)，科科室在疑難難病例(bìnglì)討論本中體體現(xiàn)。√【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督管理，，存在問(wèn)題題及反饋在在會(huì)診記錄錄和表1中中體現(xiàn)?！続】醫(yī)務(wù)務(wù)科匯總資資料體現(xiàn)整整改成效。。（目前達(dá)不不到）第二十八頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十六））4.5.3.1加強(qiáng)住住院診療(zhěnliáo)活動(dòng)質(zhì)量管管理。【C】1.落實(shí)三級(jí)級(jí)管理（科科主任-組組長(zhǎng)-住院院醫(yī)師）2.診療小小組(xiǎozǔ)構(gòu)成要有書(shū)書(shū)面構(gòu)圖體體現(xiàn)?！獭?.強(qiáng)調(diào)帶帶組人員為為副主任醫(yī)醫(yī)師，個(gè)別別達(dá)不到的的科室由主主任帶組。?！?.人員職職責(zé)醫(yī)院印印發(fā)，科室室學(xué)習(xí)落實(shí)實(shí)√【B】1科科室要有調(diào)調(diào)整記錄（科室人員員變動(dòng)前后后結(jié)構(gòu)圖））2院級(jí)醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)，，科級(jí)由醫(yī)醫(yī)務(wù)科下發(fā)發(fā)第二十九頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十七））4.5.3.2每每一位住院院患者均有有適宜(shìyí)的診療計(jì)劃劃，由高級(jí)級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)價(jià)與核準(zhǔn)。?！綜】1填填寫(xiě)病情評(píng)評(píng)估表（醫(yī)務(wù)科下下發(fā)）2在患者病病歷中體現(xiàn)現(xiàn)病情分析析，調(diào)整診診療方案3三級(jí)醫(yī)師師簽字4病情告知知（知情同同意書(shū)），，出院指導(dǎo)導(dǎo)體現(xiàn)在出出院記錄(jìlùù)（體現(xiàn)藥物物治療、營(yíng)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、、康復(fù)訓(xùn)練練、復(fù)診時(shí)時(shí)間等）及及口頭指導(dǎo)導(dǎo)【B】1查查房、會(huì)診診等措施，，體現(xiàn)在病病歷中2院級(jí)監(jiān)管管醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)（月考核）），科級(jí)體現(xiàn)現(xiàn)在病歷質(zhì)質(zhì)量管理文文件自查表表中【A】上級(jí)級(jí)醫(yī)師及時(shí)時(shí)簽字第三十頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（二十八））4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診診(huìzhěn)管理制度與與流程。【C】1醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)（拷貝(kǎobèi)）2醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)，有有會(huì)診記錄錄體現(xiàn)落實(shí)實(shí)【B】1醫(yī)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管管2醫(yī)務(wù)科監(jiān)監(jiān)管【A】第三十一頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（二十九））4.5.4.2有醫(yī)師(yīshī)外出會(huì)診管管理制度與與流程?！綜】1醫(yī)醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)責(zé)(fùzéé)（拷貝）2醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科【A】醫(yī)務(wù)務(wù)科第三十二頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十）4．5．．6．1醫(yī)醫(yī)院對(duì)患者者的出院指指導(dǎo)與隨訪訪有明確的的制度(zhìdù)與要求?！綜】1.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)（拷拷貝）2.醫(yī)生的的出院記錄錄中體現(xiàn)藥藥物治療、、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練、復(fù)診診時(shí)間等、、護(hù)士做做出院宣教教(xuānjiào)√3.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)（暫無(wú)流程程）4.體現(xiàn)在在出院記錄錄【B】1.醫(yī)務(wù)科下下發(fā)科室出出院患者隨隨訪表2.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)【A】1.醫(yī)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)2.在出院院患者隨訪訪表中體現(xiàn)現(xiàn)第三十三頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十一））4．5．6．2對(duì)特定定患者采用用多種形式式定期(dìngqī)隨訪【C】醫(yī)務(wù)科下發(fā)發(fā)科室出院院患者隨訪訪表【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科下發(fā)科科室出院患患者隨訪表表，科室要要有記錄(jìlùù)?！続】醫(yī)務(wù)務(wù)科在實(shí)際際工作中完完善第三十四頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十二））4．5．6．3出院患患者有出院院小結(jié)(xiǎojié)，主要內(nèi)容容記錄完整整，與住院院病歷記錄錄內(nèi)容保持持一致?！綜】病病歷中體現(xiàn)現(xiàn)(tǐxiàn)【B】1.出院指指導(dǎo)體現(xiàn)在在出院記錄錄（體現(xiàn)藥藥物治療、、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練、復(fù)診診時(shí)間等））及口頭指指導(dǎo)。2.醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)（終末病歷歷檢查）【A】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)第三十五頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十三））4．5．7．1由科主主任、護(hù)士士長(zhǎng)與具備備資質(zhì)的人人員組成質(zhì)質(zhì)量(zhìliàng)與安全管理理小組，負(fù)負(fù)責(zé)本科室室醫(yī)療質(zhì)量量(zhìliàng)和安全管理理。【C】1、、2、3、、4項(xiàng)在評(píng)評(píng)審辦下發(fā)發(fā)文件包里里，工作計(jì)劃科科室(kēshì)補(bǔ)?！獭綛】【A】與4.1.1.3相相似可參照照完成第三十六頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十四））4．5．7．2醫(yī)院(yīyuàn)對(duì)科室有明明確的質(zhì)量量與安全指指標(biāo)，醫(yī)院院(yīyuàn)與科室定期期評(píng)價(jià)，有有持續(xù)改進(jìn)進(jìn)的效果。。【C】1.醫(yī)務(wù)科科提供表格格，其中(qízhōng)前兩類(lèi)指標(biāo)標(biāo)（醫(yī)務(wù)科發(fā)發(fā)表科室填填），后三類(lèi)見(jiàn)科科室管理文文件冊(cè)2.科級(jí)級(jí)的由科室室依據(jù)以上上數(shù)據(jù)在科科室質(zhì)量管管理月會(huì)議議記錄中進(jìn)進(jìn)行分析，，院級(jí)的由由科室上報(bào)報(bào)醫(yī)務(wù)科數(shù)數(shù)據(jù)匯總分分析?！綛】科級(jí)級(jí)科室作出出分析并有有改進(jìn)記錄錄；院級(jí)醫(yī)醫(yī)務(wù)科分析析并改進(jìn)。。【A】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)趨趨勢(shì)分析（（目前未作作）第三十七頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十五））4．5．7．3根據(jù)《《病歷書(shū)寫(xiě)寫(xiě)基本規(guī)范范》，對(duì)住住院(zhùyuàn)病歷質(zhì)量實(shí)實(shí)施監(jiān)控與與評(píng)價(jià)?！綜】1.由醫(yī)務(wù)科科制定2、3由科科教科負(fù)責(zé)責(zé)完成，臨臨床科室(kēshì)要知曉√4.由醫(yī)務(wù)務(wù)科檢查，，評(píng)價(jià)后，，反饋給個(gè)個(gè)人及科室室。5.科室室質(zhì)控見(jiàn)科科室病歷質(zhì)質(zhì)量管理文文件?！獭獭綛】1正正在建立信信息化系統(tǒng)統(tǒng)2醫(yī)務(wù)科體體現(xiàn)在對(duì)環(huán)環(huán)節(jié)及終末末病歷的監(jiān)監(jiān)管【A】爭(zhēng)取取達(dá)到。第三十八頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十六））4．5．7．4對(duì)各臨臨床科室出出院(chūyuàn)患者平均住住院日有明明確的要求求。（★））【C】1、2、3由醫(yī)務(wù)科科制定(zhìdìng)【B】臨床床醫(yī)師要知知曉C級(jí)要要求和措施施，在應(yīng)知知應(yīng)會(huì)中，，并執(zhí)行。?！獭続】全院院目標(biāo)是12天，爭(zhēng)爭(zhēng)取達(dá)到。。第三十九頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十七））4．5．7．5對(duì)住院院時(shí)間超過(guò)過(guò)30天的的患者(huànzhě)進(jìn)行管理與與評(píng)價(jià)。（（★）【C】1由醫(yī)務(wù)科科制定2由科室對(duì)對(duì)住院時(shí)間間超過(guò)30天的患者者(huànzhě)，作大查房房重點(diǎn)，有有評(píng)價(jià)分析析記錄，并并按醫(yī)務(wù)科科的要求進(jìn)進(jìn)行記錄（今年的所所有的月小小節(jié)都要按按新規(guī)定執(zhí)執(zhí)行）【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科體現(xiàn)在在對(duì)環(huán)節(jié)及及終末病歷歷的監(jiān)管【A】科室室在科室每每月質(zhì)量會(huì)會(huì)議記錄及及季度PDCA案例例中體現(xiàn)。。第四十頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（三十八））4．15．2．．5對(duì)全全院的急救救等備用藥藥品(yàopǐn)進(jìn)行有效管管理，確保保質(zhì)量與安安全?！綜】1.醫(yī)院印發(fā)發(fā)，科室學(xué)學(xué)習(xí)(xuéxí)執(zhí)行√2.科室急救等備用用藥品目錄錄及數(shù)量清清單由護(hù)理部統(tǒng)統(tǒng)一下發(fā)，，科內(nèi)專(zhuān)人負(fù)責(zé)急急救藥品管管理【B】考核核藥劑科的的條款【A】護(hù)理理部負(fù)責(zé)急急救藥品的的統(tǒng)一管理理第四十一頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（三十九））4．17．6．．2病理理檢查(jiǎnchá)申請(qǐng)單必須須完整填寫(xiě)寫(xiě)患者相關(guān)關(guān)的資料，，字跡清晰晰、內(nèi)容完完整?！綜】臨臨床相關(guān)科科室按病理理申請(qǐng)書(shū)書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)定填填寫(xiě)執(zhí)行,醫(yī)院印發(fā)發(fā)(yìnfā)，科室學(xué)習(xí)習(xí)執(zhí)行√【B】考核核病理科的的條款第四十二頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（四十）4．17．．6．3有有制度(zhìdù)保證從病理理標(biāo)本采集集到標(biāo)本運(yùn)運(yùn)送到病理理科不出現(xiàn)現(xiàn)差錯(cuò)，除除特別要求求外，標(biāo)本本需用10%中性甲甲醛緩沖液液固定?！綜】規(guī)規(guī)定及流程程醫(yī)院印發(fā)發(fā)，臨床執(zhí)執(zhí)行上述規(guī)規(guī)定及流程程√【B】病理理科檢查并并反饋不不合格標(biāo)本本(biāoběn)的發(fā)生情況況【A】臨床床應(yīng)知曉并并執(zhí)行標(biāo)本本交接制度度及流程√√第四十三頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（四十一））4．19．1．2依據(jù)輸輸血管理(guǎnlǐ)的法律、法法規(guī)和臨床床輸血技術(shù)術(shù)規(guī)范制定定輸血管理理(guǎnlǐ)文件。【C】1.制度細(xì)則則已制定（（醫(yī)院制制度中）2.已進(jìn)行行(jìnxíng)培訓(xùn)【B】1.輸血相關(guān)關(guān)制度應(yīng)知知曉√2.臨床科科室對(duì)輸血血問(wèn)題應(yīng)自查并整改改√3.輸血科科每月督導(dǎo)導(dǎo)檢查并反反饋【A】要求求臨床執(zhí)行行制度第四十四頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（四十二））4．19．3．1開(kāi)展對(duì)對(duì)臨床醫(yī)師師(yīshī)輸血知識(shí)的的教育與培培訓(xùn)，開(kāi)展展臨床用血血評(píng)價(jià)，促促進(jìn)臨床合合理用血【C】1.已進(jìn)行行培訓(xùn)2.規(guī)定已已制定(zhìdìng)涉及醫(yī)生個(gè)個(gè)人考核【B】1.已對(duì)醫(yī)師師用血進(jìn)行行評(píng)價(jià)2.臨床科科室用血權(quán)限自自我認(rèn)定3.輸輸血血科科已已考考評(píng)評(píng)【A】】醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科季季度度考考評(píng)評(píng)（醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科僅僅有有輸輸血血月月考考核核，，無(wú)無(wú)個(gè)個(gè)人人用用血血權(quán)權(quán)限限認(rèn)認(rèn)定定））第四四十十五五頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十三三））4．．19．．3．．5輸輸血血治治療療病病程程記記錄錄完完整整(wáánzhěěng)詳細(xì)細(xì)。?！綜】】1.規(guī)規(guī)范范已已制制定定【B】】輸輸血血(shūūxuèè)科已已檢檢查查【A】】臨臨床床病病程程記記錄錄100%合合格格√第四四十十六六頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十四四））4．．19．．4．．1落落實(shí)實(shí)臨臨床床用用血血申申請(qǐng)請(qǐng)(shēēnqǐǐng)、申申請(qǐng)請(qǐng)(shēēnqǐǐng)審核核制制度度，，履履行行用用血血報(bào)報(bào)批批手手續(xù)續(xù)。。【C】】1制制度度已已制制定定臨臨床床落落實(shí)實(shí)√√2臨臨床床落落實(shí)實(shí)√√【B】】職職能能部部門(mén)門(mén)檢檢查查落落實(shí)實(shí)（輸輸血血科科））【A】】職職能能部部門(mén)門(mén)科科室室(kēēshìì)落實(shí)實(shí)改改進(jìn)進(jìn)（輸輸血血科科））第四四十十七七頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十五五））4．．19．．5．．2有有臨臨床床輸輸血血(shūūxuèè)過(guò)程程的的質(zhì)質(zhì)量量管管理理監(jiān)監(jiān)控控及及效效果果評(píng)評(píng)價(jià)價(jià)的的制制度度與與流流程程。。（（★★））【C】】1制制度度已已制制定定要要求求(yāāoqiúú)臨床床落落實(shí)實(shí)√√【B】】科科室室自自查查√√【A】】職職能能部部門(mén)門(mén)對(duì)對(duì)科科室室檢檢查查第四四十十八八頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十六六））4．．19．．5．．4有有控控制制輸輸血血嚴(yán)嚴(yán)重重危危害害（（SHOT））的的方方案案與與實(shí)實(shí)施施(shííshīī)情況況記記錄錄。。（（★★））【C】】1.預(yù)預(yù)案案已已制制定定要要求求臨臨床床執(zhí)執(zhí)行行√√2.臨臨床床根根據(jù)據(jù)流流程程檢檢查查(jiǎǎncháá)√3.培培訓(xùn)訓(xùn)已已進(jìn)進(jìn)行行【B】】1.臨臨床床落落實(shí)實(shí)查查核核√√2.職職能能部部門(mén)門(mén)培培訓(xùn)訓(xùn)考考核核3.措措施施已已制制訂訂4.措措施施和和制制度度已已制制訂訂【A】】1.臨臨床床應(yīng)應(yīng)知知曉曉√√2.職職能能部部門(mén)門(mén)監(jiān)監(jiān)督督檢檢查查第四四十十九九頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十七七））4．．20．．7．．1根根據(jù)據(jù)國(guó)國(guó)家家法法規(guī)規(guī)，，結(jié)結(jié)合合(jiééhéé)醫(yī)院院的的具具體體情情況況，，制制定定全全院院和和不不同同部部門(mén)門(mén)的的消消毒毒與與隔隔離離制制度度。。★★【C】】1——4由由院院感感科科負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)3.科科室室執(zhí)執(zhí)行行在在院院感感管管理理文文件件的的自自查查表表中中√√5.科科室室要要知知曉曉。?！綛】】1.見(jiàn)見(jiàn)院院感感科科提提供供(tíígōōng)的協(xié)協(xié)作作機(jī)機(jī)制制圖圖。。2.見(jiàn)見(jiàn)院院感感管管理理文文件件的的反反饋饋表表。?！続】】科科室室工工作作落落實(shí)實(shí)，，防防護(hù)護(hù)用用品品由由院院感感科科和和物物資資中中心心負(fù)負(fù)責(zé)責(zé)。。第五五十十頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十八八））4．．27．．2．．1按按規(guī)規(guī)定定為為門(mén)門(mén)診診、、急急診診(jíízhěěn)、住住院院患患者者寫(xiě)寫(xiě)書(shū)書(shū)病病歷歷記記錄錄。?！綜】】1.病病歷歷書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)規(guī)規(guī)范范醫(yī)醫(yī)院院印印發(fā)發(fā)科科室室落落實(shí)實(shí)√2.信息息科科可可查查詢(xún)?cè)?chááxúún)3.病病案案室室提提供供【B】】1.醫(yī)醫(yī)師師應(yīng)應(yīng)知知曉曉√2.醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科及及科科室室兩兩級(jí)級(jí)監(jiān)監(jiān)管管，，科科室室監(jiān)監(jiān)管管體體現(xiàn)現(xiàn)在在科科內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)節(jié)節(jié)病病歷歷及及終終末末病病歷歷的的自自查查表表中中√【A】】醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科進(jìn)進(jìn)行行第五五十十一一頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（四四十十九九））4．．27．．2．．2為為每每一一位位門(mén)門(mén)診診、、急急診診(jíízhěěn)患者者建建立立就就診診記記錄錄或或急急診診(jíízhěěn)留觀觀病病歷歷。?！綜】】1.信信息息科科可可提提供供查查詢(xún)?cè)?.急急診診留留觀觀患患者者要要建建立立留留觀觀病病歷歷√√3.急急診診病病房房病病歷歷要要按按住住院院病病歷歷書(shū)書(shū)寫(xiě)寫(xiě)√√【B】】醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科、、病病案案室室及及科科室室兩兩級(jí)級(jí)監(jiān)監(jiān)管管，，科科室室監(jiān)監(jiān)管管體體現(xiàn)現(xiàn)(tǐǐxiààn)在科科內(nèi)內(nèi)對(duì)對(duì)病病歷歷自自查查表表中中。。醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科對(duì)對(duì)門(mén)門(mén)急急診診病病歷歷的的監(jiān)監(jiān)管管有有待待建建立立【A】】醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科進(jìn)進(jìn)行行（目目前前無(wú)無(wú)監(jiān)監(jiān)管管））-----工工作作開(kāi)開(kāi)展展等等全全院院統(tǒng)統(tǒng)一一安安排排-----第五五十十二二頁(yè)頁(yè)，，共共九九十十三三頁(yè)頁(yè)。。（五五十十））4．．27．．2．．4住住院院病病案案首首頁(yè)頁(yè)應(yīng)應(yīng)有有主主管管醫(yī)醫(yī)師師簽簽字字(qiāānzìì)，應(yīng)應(yīng)列列出出患患者者所所有有與與本本次次診診療療相相關(guān)關(guān)的的診診斷斷與與手手術(shù)術(shù)、、操操作作名名稱(chēng)稱(chēng)。。【C】】臨臨床床按按要要求求(yāāoqiúú)填寫(xiě)寫(xiě)√√【B】】1.臨臨床床按按要要求求填填寫(xiě)寫(xiě)√√2.臨臨床床病病程程記記錄錄中中體體現(xiàn)現(xiàn)√√3.臨臨床床按按要要求求填填寫(xiě)寫(xiě)√√4.臨臨床床自自查查在在出出院院病病例例討討論論中中體體現(xiàn)現(xiàn)，，醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科科及及病病案案室室進(jìn)進(jìn)行行督督察察√√【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科及及病案案室共共同完完成第五十十三頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十一））4．27．．4．．2有有病病歷質(zhì)質(zhì)量控控制與與評(píng)價(jià)價(jià)(pííngjià)組織。。【C】】1.醫(yī)務(wù)務(wù)科提提供2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科提供供，臨臨床科科室知知曉√√3.臨臨床科科室對(duì)對(duì)病歷歷的監(jiān)監(jiān)管體體現(xiàn)在在科內(nèi)內(nèi)病歷歷自查查表中中√4.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管管5.科科室及及時(shí)填填寫(xiě)病病歷質(zhì)質(zhì)量缺缺陷(quēxiààn)單，并并填寫(xiě)寫(xiě)病歷歷質(zhì)量量整改改反饋饋表√√【B】】1.醫(yī)務(wù)務(wù)科已已有專(zhuān)專(zhuān)職質(zhì)質(zhì)控醫(yī)醫(yī)師，，科內(nèi)內(nèi)已有有兼職職質(zhì)控控醫(yī)師師2.醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科落落實(shí)【A】】科內(nèi)內(nèi)通過(guò)過(guò)填寫(xiě)寫(xiě)病歷歷質(zhì)量量整改改反饋饋表進(jìn)進(jìn)行病病歷質(zhì)質(zhì)量持持續(xù)改改進(jìn)，，院級(jí)級(jí)持續(xù)續(xù)改進(jìn)進(jìn)落實(shí)實(shí)在醫(yī)醫(yī)務(wù)科科√第五十十四頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十二））2．4．3．1加加強(qiáng)轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)診、、轉(zhuǎn)科科患者者的交交接(jiāojiē)，及時(shí)時(shí)傳遞遞患者者病歷歷與相相關(guān)信信息，，為患患者提提供連連續(xù)醫(yī)醫(yī)療服服務(wù)。?！綜】】1.轉(zhuǎn)診診或轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)科流流程醫(yī)醫(yī)務(wù)務(wù)科制制定，，科室室有轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出志志，并并有患患者知知情同同意書(shū)書(shū)，特特殊科科室（（如icu）有有轉(zhuǎn)入入轉(zhuǎn)出出標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)?！獭?.充充分告告知√√3.完完成病病歷的的連續(xù)續(xù)性，，同時(shí)時(shí)有接接有送送√4.知知曉√√【B】】醫(yī)務(wù)務(wù)科監(jiān)監(jiān)管(jiānguǎn)（無(wú)））【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科體體現(xiàn)（無(wú)））第五十十五頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十三））2．4．4．1加加強(qiáng)出出院患患者健健康教教育和和隨訪訪預(yù)約約管理理，提提高患患者健健康知知識(shí)水水平和和出院院后醫(yī)醫(yī)療、、護(hù)理理(hùùlǐǐ)及康復(fù)復(fù)措施施的知知曉度度?！綜】】1.護(hù)護(hù)理部部2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科下發(fā)發(fā)科室室出院院患者者隨訪訪表√√（同4.5.6.1）），預(yù)預(yù)約在在出院院患者者隨訪訪表體體現(xiàn)。?！綛】】1.醫(yī)生生(yīīshēng)的出院院記錄錄中體體現(xiàn)藥藥物治治療、、營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)指導(dǎo)導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)訓(xùn)練、、復(fù)診診時(shí)間間等、、護(hù)護(hù)士做做出院院宣教教√2.在在出院院患者者隨訪訪表中中體現(xiàn)現(xiàn)√3.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管管（目前前無(wú)，，正在在做））【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科體體現(xiàn)第五十十六頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十四））2．6．1．1患患者或或其近近親屬屬、授授權(quán)委委托人人對(duì)病病情、、診斷斷、醫(yī)醫(yī)療措措施和和醫(yī)療療風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)等具具有知知情選選擇(xuǎnzéé)的權(quán)利利。醫(yī)醫(yī)院有有相關(guān)關(guān)制度度保證證醫(yī)務(wù)務(wù)人員員履行行告知知義務(wù)務(wù)。（（★））【C】】1.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科下發(fā)發(fā)，科科室(kēēshì)執(zhí)行√√2.簽簽署病病情告告知書(shū)書(shū)和72小小時(shí)知知情同同意√√3.知知曉√√【B】】1.知知情同同意書(shū)書(shū)的簽簽署和和病情情溝通通√2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管管（查現(xiàn)現(xiàn)崗、、終末末病歷歷）【A】】醫(yī)醫(yī)務(wù)科科體現(xiàn)現(xiàn)第五十十七頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十五））2．6．2．1向向患者者或其其近親親屬、、授權(quán)權(quán)委托托人說(shuō)說(shuō)明(shuōōmííng)病情及及治療療方式式、特特殊治治療及及處置置，并并獲得得其同同意，，說(shuō)明明(shuōōmííng)內(nèi)容應(yīng)應(yīng)有記記錄。。【C】】1.知知情同同意、、隱私私保護(hù)護(hù)√2.知知曉√√【B】】醫(yī)務(wù)務(wù)科監(jiān)監(jiān)管（查病病歷(bììnglìì)）【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科體體現(xiàn)（查病病歷））第五十十八頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十六））2．．6．．3．．1對(duì)對(duì)醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員進(jìn)進(jìn)行知知情(zhīqííng)同意和和告知知方面面的培培訓(xùn)，，主管管醫(yī)師師能夠夠使用用患者者易懂懂的方方式、、語(yǔ)言言，與與患者者及其其近親親屬溝溝通，，并履履行書(shū)書(shū)面同同意手手續(xù)。?！綜】】1、、2.醫(yī)務(wù)務(wù)科已已培訓(xùn)訓(xùn)3.知知情同同意書(shū)書(shū)的告告知(ɡààozhī)與簽署署√【B】】醫(yī)務(wù)務(wù)科監(jiān)監(jiān)管（查病病歷））【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科體體現(xiàn)第五十十九頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十七））2．6．5．1保護(hù)護(hù)(bǎǎohù)患者的的隱私私權(quán)，，尊重重民族族習(xí)慣慣和宗宗教信信仰。。【C】】1.2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科下發(fā)發(fā)（應(yīng)知知應(yīng)會(huì)會(huì)(yīīnɡɡhuìì)）3.知知曉√√4.保保護(hù)患患者隱隱私權(quán)權(quán)√【B】】1.有有效溝溝通√√2.、、3.醫(yī)務(wù)務(wù)科下下發(fā)【A】】醫(yī)醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管管第六十十頁(yè)，，共九九十三三頁(yè)。。（五十十八））2．8．4．1有有保護(hù)護(hù)患者者(huànzhě)的隱私私設(shè)施施和管管理措措施。?！綜】】1.醫(yī)醫(yī)院統(tǒng)統(tǒng)一安安排、、科室室執(zhí)行行√2.醫(yī)醫(yī)師有有檢查查軀體體時(shí)保保護(hù)(bǎǎohù)其隱私私的意意識(shí)√√【B】】正在在完善善【A】】正在在完善善第六十十一頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五十十九））3.2.3.1有有危危急值值報(bào)告告(bààogào)制度與與處置置流程程?！綜】】1.制度度及流流程醫(yī)醫(yī)務(wù)科科下發(fā)發(fā)(xiàfāā)2.科科室按按流程程認(rèn)真真執(zhí)行行并并有記記錄本本√3.處處置在在病程程記錄錄中體體現(xiàn)√√4.知知曉【B】】信息息系統(tǒng)統(tǒng)已改改進(jìn)，，可以以自動(dòng)動(dòng)提示示并警警示通通知臨臨床【A】】目前達(dá)達(dá)到C，爭(zhēng)爭(zhēng)取到到A第六十十二頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十）3．．4．．1．．1按按照照手衛(wèi)衛(wèi)生規(guī)規(guī)范(guīfàn)，正確確配置置有效效、便便捷的的手衛(wèi)衛(wèi)生設(shè)設(shè)備和和設(shè)施施，為為執(zhí)行行手衛(wèi)衛(wèi)生提提供必必需的的保障障與有有效的的監(jiān)管管措施施?！綜】】1.制度度(zhìdù)規(guī)范院院感下下發(fā)2.設(shè)設(shè)備、、設(shè)施施醫(yī)院院統(tǒng)一一完善善【B】】院感感監(jiān)管管（資資料正正在補(bǔ)補(bǔ)，季季報(bào)中中體現(xiàn)現(xiàn)）【A】】醫(yī)護(hù)護(hù)人員員嚴(yán)格格執(zhí)行行手衛(wèi)衛(wèi)生√√第六十十三頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十一））3．4．2．1醫(yī)醫(yī)務(wù)人人員在在臨床床診療療活動(dòng)動(dòng)(huódòòng)中應(yīng)嚴(yán)嚴(yán)格遵遵循手手衛(wèi)生生相關(guān)關(guān)要求求（手手清潔潔、手手消毒毒、外外科洗洗手操操作規(guī)規(guī)程等等）。。【C】】1.院院感已已培訓(xùn)訓(xùn)2.已已下發(fā)發(fā)(xiàfāā)，護(hù)士士長(zhǎng)負(fù)負(fù)責(zé)粘粘貼3.重重點(diǎn)科科室嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行手手衛(wèi)生生√【B】】1.院感感監(jiān)管管（資資料正正在補(bǔ)補(bǔ)，季季報(bào)中中體現(xiàn)現(xiàn)）2.嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行手手衛(wèi)生生√【A】】嚴(yán)格格執(zhí)行行手衛(wèi)衛(wèi)生√√第六十十四頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十二））3．6．2．1嚴(yán)嚴(yán)格執(zhí)執(zhí)行““危急急值””報(bào)告告制度度(zhìdù)與流程程。（（★））【C】】1.必必須(bììxūū)知曉√√2.同同3.2.3.1-c23.同同3.2.3.1-c3【B】】信息息系統(tǒng)統(tǒng)完完善中中【A】】完善善中第六十十五頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十三））3．10．．1．．1針針對(duì)對(duì)患者者疾病病診療療，為為患者者及其其近親親屬提提供相相關(guān)的的健康康(jiànkāāng)知識(shí)教教育，，協(xié)助助患者者對(duì)診診療方方案做做出正正確理理解與與選擇擇?！綜】】1.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科規(guī)定定2.向向患者者(huànzhě)及其近近親屬屬提供供相應(yīng)應(yīng)的健健康教教育育，提提供診診療方方案。?！獭?.病病史陳陳述者者簽字字√√【B】】需患患者認(rèn)認(rèn)可√√【A】】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)第六十十六頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十四））3．10．．2．．1主主動(dòng)動(dòng)邀請(qǐng)請(qǐng)患者者參與與醫(yī)療療(yīīliáo)安全活活動(dòng)。。【C】】1.措措施(cuòshīī)和流程程護(hù)理部部負(fù)責(zé)責(zé)2.臨臨床藥藥學(xué)【B】】醫(yī)務(wù)務(wù)科【A】】評(píng)審審時(shí)抽抽查√√第六十十七頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十五））4．20．．1．．1依依據(jù)據(jù)《醫(yī)醫(yī)院感感染管管理辦辦法》》建立立醫(yī)院院感染染管理理組織織(zǔǔzhī)，負(fù)責(zé)責(zé)醫(yī)院院感染染管理理工作作?！綜】】1、、2.院感感完成成3科室室有院院感兼兼職醫(yī)醫(yī)師，，并知知曉崗崗位職職責(zé)。?！獭獭綛】】1.科室室院感感自查查2.院院感督督查，，科室室負(fù)責(zé)責(zé)填寫(xiě)寫(xiě)改進(jìn)進(jìn)(gǎǎijìn)意見(jiàn)。?！獭獭続】】科室室有院院感管管理小小組√√第六十十八頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十六））4．20．．1．．2有有相相應(yīng)的的規(guī)章章制度度，將將醫(yī)院院感染染的預(yù)預(yù)防與與控制制貫徹徹于所所有(suǒyǒu)醫(yī)療服服務(wù)中中?！綜】】C3科室室院感感兼職職醫(yī)師師熟知知工作作(gōōngzuò)流程，，√√C4全全體人人員熟熟知應(yīng)應(yīng)知應(yīng)應(yīng)會(huì)院院感知知識(shí)99條條√。?！綛】】B2院感感管理理小組組填表表(自自查表表及督督查表表）【A】】自查查表，，督查查表及及科室室質(zhì)管管小組組會(huì)議議記錄錄院感感工作作有改改進(jìn)，，有效效果。?！獭痰诹彭?yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十七））4．20．．3．．2有有重重點(diǎn)環(huán)環(huán)節(jié)、、重點(diǎn)點(diǎn)人群群與高高危險(xiǎn)險(xiǎn)因素素的監(jiān)監(jiān)測(cè)(jiāncè)。對(duì)下下呼吸吸道、、手術(shù)術(shù)部位位、導(dǎo)導(dǎo)尿管管相關(guān)關(guān)尿路路、血血管導(dǎo)導(dǎo)管相相關(guān)血血流、、皮膚膚軟組組等主主要部部位感感染有有具體體預(yù)防防控制制措施施并實(shí)實(shí)施。。（★★）【C】】3.由由ICU配配合院院感科科收集集數(shù)據(jù)據(jù)，√√4.院院感科科提供供制度度與措措施，，科室室落實(shí)實(shí)?！獭獭綛】】1.科室室院感感自查查表，，√√2.院院感督督查表表?！続】】由院院感科科，信信息科科負(fù)責(zé)責(zé)，院院感管管理信信息系系統(tǒng)正正在(zhèngzài)建立。。第七十十頁(yè)，，共九九十三三頁(yè)。。（六十十八））4．20．．5．．2有有多多部門(mén)門(mén)共同同參與與的多多重耐耐藥菌菌管理理合作作(héézuò)機(jī)制。。（★★）【C】】見(jiàn)見(jiàn)院感感科提提供協(xié)協(xié)作機(jī)機(jī)制圖圖【B】】2科科室發(fā)發(fā)現(xiàn)問(wèn)問(wèn)題及及時(shí)上上報(bào)√√【A】】由院院感科科，信信息(xììnxī)科負(fù)責(zé)責(zé)，院院感管管理信信息(xììnxī)系統(tǒng)正正在建建立。。第七十十一頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六十十九））4．20．．4．．1執(zhí)執(zhí)行手手衛(wèi)生生規(guī)范范，實(shí)實(shí)施(shíshīī)依從性性監(jiān)管管?！綜】】科室室要進(jìn)進(jìn)行手手衛(wèi)生生(wèèishēēng)培訓(xùn)，，知曉曉100%√√【B】】院感感科室室監(jiān)管管體現(xiàn)現(xiàn)在院院感自自查表表中【A】】科室室人員員會(huì)正正確洗洗手，，抽查查?！獭痰谄呤?yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。以下(yǐǐxià)為外科科條款款（共共18項(xiàng)））以上69項(xiàng)項(xiàng)條款款為臨臨床(líínchuáánɡɡ)科室條條款內(nèi)科、、外科科都應(yīng)應(yīng)做到到第七十十三頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（一））4．．6．．1．．1有有手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師資資格分分級(jí)授授權(quán)(shòuquán)管理制制度與與規(guī)范范性文文件。?！綜】】醫(yī)務(wù)務(wù)科有有制度度與程程序，，每位位手術(shù)術(shù)醫(yī)師師(yīīshī)應(yīng)知曉曉自己己的手手術(shù)權(quán)權(quán)限，，科室室有每每位手手術(shù)醫(yī)醫(yī)師(yīīshī)的手術(shù)術(shù)權(quán)限限?！獭綛】】醫(yī)務(wù)務(wù)科監(jiān)監(jiān)管，，動(dòng)態(tài)態(tài)管理理涉及及再授授權(quán)。?！続】】禁止止越級(jí)級(jí)手術(shù)術(shù)第七十十四頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（二））4．6．1．2有有定期期手術(shù)術(shù)醫(yī)師師能力力評(píng)價(jià)價(jià)(pííngjià)與再授授權(quán)的的機(jī)制制?！綜】】1.醫(yī)務(wù)務(wù)科下下發(fā)制制度與與程序序2.每每位手手術(shù)(shǒushù)醫(yī)師應(yīng)應(yīng)知曉曉自己己的手手術(shù)(shǒushù)權(quán)限變變更條條件。?！獭綛】】科室室自己己準(zhǔn)備備檔案案資料料√【A】】手術(shù)術(shù)醫(yī)師師可以以在醫(yī)醫(yī)務(wù)科科及本本科室室進(jìn)行行查詢(xún)?cè)?。第七十十五?yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（三））4．6．2．1有有患者者(huànzhě)病情評(píng)評(píng)估與與術(shù)前前討論論制度度?！綜】】1.醫(yī)務(wù)科科已下下發(fā)制制度和和表格格，科室室注意意填寫(xiě)寫(xiě)(tiánxiě)，要求求入病病歷。。√√2.應(yīng)應(yīng)知應(yīng)應(yīng)會(huì)手手冊(cè)十十三項(xiàng)項(xiàng)核心心制度度中有有規(guī)定定√3.病病歷中中體現(xiàn)現(xiàn)，時(shí)時(shí)限要要求√√4.院院級(jí)培培訓(xùn)醫(yī)醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)責(zé)，科科級(jí)培培訓(xùn)科科室要要有培培訓(xùn)記記錄及及考核核。√√【B】】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)負(fù)責(zé)【A】】術(shù)前前討論論的范范圍醫(yī)醫(yī)務(wù)科科決定定，掌掌握標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)的的范圍圍有大大一些些。第七十十六頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（四））4．．6．．2．．2根根據(jù)據(jù)臨床床診斷斷、病病情評(píng)評(píng)估(píínɡɡɡɡū)的結(jié)果果與術(shù)術(shù)前討討論，，制訂訂手術(shù)術(shù)治療療計(jì)劃劃或方方案。。【C】】1、2、3體現(xiàn)現(xiàn)在病病歷(bììnglìì)中術(shù)前前小結(jié)結(jié)及討討論√【B】】醫(yī)醫(yī)務(wù)科科負(fù)責(zé)責(zé)【A】】科科室有有對(duì)術(shù)術(shù)前小小結(jié)及及討論論的管管理過(guò)過(guò)程中中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)問(wèn)題題的改改進(jìn)措措施和和效果果。第七十十七頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（五））4．6．3．1在在患者者(huànzhě)手術(shù)前前履行行知情情同意意?！綜】】1.術(shù)術(shù)前知知情同同意書(shū)書(shū)的內(nèi)內(nèi)容體體現(xiàn)，，需要要填寫(xiě)寫(xiě)（1）由由術(shù)者者或一一助完完成術(shù)術(shù)前談?wù)勗?，，完成成術(shù)前前知情情同意意書(shū)簽簽字（（2））充分分告知知手術(shù)術(shù)風(fēng)險(xiǎn)險(xiǎn)、簽簽署高高值耗耗材使使用知知情同同意書(shū)書(shū)，詳詳細(xì)告告知并并發(fā)癥癥及術(shù)術(shù)式，，由簽簽署授授權(quán)書(shū)書(shū)的患患者家家屬簽簽字。。（3）術(shù)術(shù)中有有調(diào)整整手術(shù)術(shù)方式式的可可能性性，需需要術(shù)術(shù)前向向患者者充分分告知知，術(shù)術(shù)中再再次向向患者者家屬屬交代代并簽簽字。。（4）簽簽署術(shù)術(shù)前用用血知知情同同意書(shū)書(shū)，充充分告告知窗窗口期期概念念(gààiniààn)。2.術(shù)術(shù)前24小小時(shí)內(nèi)內(nèi)簽署署3.同同c14.科科室內(nèi)內(nèi)要有有培訓(xùn)訓(xùn)記錄錄【B】】1.充分分告知知2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管管【A】】1.簽字字者要要在簽簽名的的同時(shí)時(shí)，書(shū)書(shū)寫(xiě)充充分理理解、、同意意手術(shù)術(shù)2.知情情同意意書(shū)100%填填寫(xiě)，，否則則為乙乙級(jí)病病歷。。第七十十八頁(yè)頁(yè)，共共九十十三頁(yè)頁(yè)。（六））4．6．4．1有有重大大(zhòngdà)手術(shù)報(bào)報(bào)告審審批制制度【C】】1.醫(yī)務(wù)務(wù)科下下發(fā)2.由科室室自行(zìxííng)向醫(yī)務(wù)科上上報(bào)本科室室重大手術(shù)術(shù)目錄，并認(rèn)真執(zhí)行行√3.科室內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)并有有記錄√4.知曉√【B】醫(yī)務(wù)務(wù)科監(jiān)管，，要完善重重大手術(shù)術(shù)術(shù)前討論記記錄?！続】醫(yī)務(wù)務(wù)科負(fù)責(zé)第七十九頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（七）4．6．4．2有有急診手術(shù)術(shù)管理措施施(cuòshī)，保障急診診手術(shù)及時(shí)時(shí)與安全。?！綜】1.醫(yī)務(wù)科科下發(fā)2.科室內(nèi)內(nèi)培訓(xùn)并有有記錄(jìlùù)√3.知曉√【B】1.醫(yī)務(wù)科制制定2.醫(yī)醫(yī)務(wù)科監(jiān)管管（暫無(wú)）【A】評(píng)審審時(shí)現(xiàn)場(chǎng)考考核，多部部門(mén)聯(lián)動(dòng)。。第八十頁(yè)，，共九十三三頁(yè)。（八）4．6．5．1有有手術(shù)預(yù)防防性抗菌藥藥物臨床應(yīng)應(yīng)用(yìngyòng)的制度?！綜】藥劑劑科已下發(fā)發(fā)，已培培訓(xùn)，知曉曉（抗菌藥藥綠本）【B】1.實(shí)際工作作中落實(shí)√2.醫(yī)務(wù)科科監(jiān)管（藥劑科基基礎(chǔ)信息(xìnxī)在科室抗菌菌藥物管理理文件中））【A】實(shí)際際工作中落落實(shí)，按規(guī)規(guī)范操作。。第八十一頁(yè)頁(yè)，共九十十三頁(yè)。（九）4．6．6．1按按照《病歷歷書(shū)寫(xiě)基本