三棱鏡在眼科的應(yīng)用三

三棱鏡在眼科(yǎnkē)的應(yīng)用

山東大學(xué)(shāndōnɡdàxué)齊魯醫(yī)院張林娜

第一頁，共五十六頁。

三棱鏡在斜視中應(yīng)用廣泛，除了具有診斷作用確定斜視角外，也具有治療作用，如術(shù)前和術(shù)后做為手術(shù)輔助(fǔzhù)療法和手術(shù)定量指標(biāo)。

第二頁，共五十六頁。一、三棱鏡的原理(yuánlǐ)三棱鏡為楔形，有彼此不平行(píngxíng)的兩個面，兩面相交處為尖，對側(cè)厚部為底。由于光具有粒子和波的特性，光線通過三棱鏡時向底部屈折。當(dāng)光穿過三棱鏡時，光在底部走行距離比在尖部的長，而光作為粒子穿過三棱鏡比穿過空氣要慢，所以穿過底部的光比穿過尖部的光所用時間長，因而使光線通過三棱鏡時向底部屈折。第三頁，共五十六頁。

底尖

光通過(tōngguò)三棱鏡向底部屈折第四頁，共五十六頁。三棱鏡屈折光線的強度用三棱鏡屈光度表示。一個(yīɡè)三棱鏡屈光度（prismdiopter）是行經(jīng)一米的光線移位1厘米，約為二分之一度，簡寫標(biāo)記為。三棱鏡可由玻璃和塑料制成。第五頁，共五十六頁。同理，當(dāng)一眼前放置三棱鏡時,它將使物像移動(yídòng)并離開黃斑,視網(wǎng)膜的物像向三棱鏡底部移動(yídòng)，被感知的物像向尖部移動(yídòng)。第六頁，共五十六頁。

三棱鏡對物像(wùxiànɡ)的屈折第七頁，共五十六頁。二、三棱鏡的診斷作用

1、三棱鏡中和斜視，測量偏斜角。

三棱鏡改變(gǎibiàn)了外界物體的方向，使所成的視網(wǎng)膜的物像落在黃斑部。三棱鏡中和斜視的規(guī)則是三棱鏡的尖和偏斜方向一致，底與偏斜方向相反。第八頁，共五十六頁。（1）Krimsky試驗改良的Hirschberg（角膜(jiǎomó)映光法）試驗。將三棱鏡置于一眼前中和斜視，三棱鏡的底部與斜視的方向相反。讓患者注視手電筒旁的調(diào)節(jié)目標(biāo)，用手電筒照射兩眼，觀察角膜(jiǎomó)映光，增加或減少三棱鏡至兩側(cè)角膜(jiǎomó)映光位于瞳孔的中央。三棱鏡可放在任一眼前，但當(dāng)測量第一斜視角和第二斜視角時，三棱鏡不能任意放置。第九頁，共五十六頁。第十頁，共五十六頁。當(dāng)一一眼眼注注視視力力差差、、盲盲或或重重度度弱弱視視，，三三棱棱鏡鏡放放置置在在注注視視眼眼前前測測量量斜斜視視角角，，也也稱稱作作改良良的的Krimsky試驗驗。。在在臨臨床床工工作作中中，，需需作作Krimsky試驗驗的的患患者者許許多多為為不不合合作作的的兒兒童童，，讓讓他他們們注注視視調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)目目標(biāo)標(biāo)常常有有困困難難，，可可讓讓這這些些(zhèèxiēē)患兒兒注注視視手手電電筒筒的的燈燈光光。。第十十一一頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。第十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。（2））三三棱棱鏡鏡與與遮遮蓋蓋試試驗驗(shììyààn)三棱棱鏡鏡與與遮遮蓋蓋試試驗驗一一起起應(yīng)應(yīng)用用可可以以準(zhǔn)準(zhǔn)確確測測量量斜斜視視角角，，用用于于手手術(shù)術(shù)前前斜斜視視定定量量和和手手術(shù)術(shù)結(jié)結(jié)果果觀觀察察。。①三棱鏡鏡-交交替遮遮蓋試試驗是是將三三棱鏡鏡放在在一眼眼前，，用交交替遮遮蓋試試驗觀觀察眼眼球移移動，，增加加或減減少三三棱鏡鏡至眼眼球無無移動動。注注意此此方法法測量量斜視視角為為顯斜斜和隱隱斜之之和。。第十三三頁，，共五五十六六頁。。Prismalternatecovertest第十四四頁，，共五五十六六頁。。②同時三三棱鏡鏡-遮遮蓋試試驗不不破壞壞融合合，測測量斜斜視角角為顯顯斜。。用遮遮擋板板遮蓋蓋注視視眼的的同時時，非非注視視眼前前(yǎǎnqiáán)放置三三棱鏡鏡（底底與斜斜視的的方向向相反反），，中和和顯斜斜，至至非注注視眼眼無移移動。。同時時三棱棱鏡-遮蓋蓋試驗驗可用用于單單眼注注視綜綜合征征患者者和小小角度度斜視視的患患者。第十五五頁，，共五五十六六頁。。第十六六頁，，共五五十六六頁。。（3）三三棱鏡鏡放置置的位位置用三棱棱鏡測測量斜斜視時時，三三棱鏡鏡使物物象移移位，，使任任一眼眼注視視視標(biāo)標(biāo)時不不出現(xiàn)現(xiàn)運動動。三三棱鏡鏡產(chǎn)生生的偏偏斜或或者說說中和和的偏偏斜依依賴于于放在在眼前前的三三棱鏡鏡的位位置。。①Prentice位（PrenticePosition）：偏斜斜眼的的視軸軸于三三棱鏡鏡的后后表面面(biǎomiàn)垂直。。這是是用玻玻璃三三棱鏡鏡的恰恰當(dāng)位位置。。第十七七頁，，共五五十六六頁。。②最小偏偏斜(piānxiéé)位（MinimumDeviationPosition）：在三三棱鏡鏡內(nèi)的的視軸軸與三三棱鏡鏡尖角角的平平分線線垂直直。塑塑料三三棱鏡鏡在此此位標(biāo)標(biāo)定。。③額平平面位位（FrontalPlanePosition）：三棱棱鏡的的后表表面位位于患患者的的額平平面。。這是是持三三棱鏡鏡的最最常用用位置置。Fresnel壓貼三三棱鏡鏡標(biāo)定定于Prentice位位。第十八八頁，，共五五十六六頁。。第十九九頁，，共五五十六六頁。。（4））應(yīng)用用三棱棱鏡注注意事事項①塑料制制作的的塊狀狀三棱棱鏡及及水平平(shuǐǐpííng)和垂直直的條條狀三三棱鏡鏡組，，標(biāo)定定于最最小偏偏斜位位，用用于額額平面面時誤誤差很很小，，臨床床應(yīng)用用時應(yīng)應(yīng)放在在額平平面。。②同一方方向的的三棱棱鏡不不能疊疊加在在一起起應(yīng)用用，他他們疊疊加在在一起起不是是線性性關(guān)系系，產(chǎn)產(chǎn)生的的作用用比預(yù)預(yù)期的的大。。如兩兩個30Δ三棱鏡鏡疊加加在一一起產(chǎn)產(chǎn)生的的作用用不是是60Δ三棱鏡鏡，而而是94Δ三棱鏡鏡。第二十十頁，，共五五十六六頁。。③垂直和和水平平方向向的三三棱鏡鏡可疊疊加在在一起起用，，無相相加誤誤差出出現(xiàn)，，因而而容易易測量量水平平位聯(lián)聯(lián)合垂垂直位位的斜斜視。。④當(dāng)測量量較大大的偏偏斜(piānxiéé)時，三三棱鏡鏡分放放在兩兩眼前前。分分放在在兩眼眼前的的三棱棱鏡產(chǎn)產(chǎn)生誤誤差，，但比比疊加加三棱棱鏡產(chǎn)產(chǎn)生的的誤差差要小小的多多。如如每眼眼前放放30Δ三棱鏡鏡，將將產(chǎn)生生64Δ三棱鏡效果果，但疊加加兩個30Δ三棱鏡，將將產(chǎn)生94Δ三棱鏡效果果。第二十一頁頁，共五十十六頁。⑤測量頭部傾傾斜的斜視視角時，三三棱鏡底部部應(yīng)和眶外外側(cè)壁或眶眶底平行。。⑥測量雙眼向向側(cè)方注視視、垂直(chuíízhí)向上、向下下注視及看看近的斜視視角三棱鏡鏡應(yīng)于三棱棱鏡前的視視軸垂直(chuíízhí)。第二十二頁頁，共五十十六頁。（5）矯正正眼鏡對測測量斜視角角的影響矯正眼鏡有有周邊三棱棱鏡效應(yīng)，，因而(yīnéér)測量斜視角角時可產(chǎn)生生誤差。不不管是內(nèi)斜斜、外斜、、還是上斜斜，遠(yuǎn)視鏡鏡降低了測測量的斜視視角，近視視鏡增加了了測量的斜斜視角?？纯催h(yuǎn)的斜視視角約改變變2.5D%(D為為矯正眼鏡鏡屈光度)如雙眼戴戴+10.D遠(yuǎn)視鏡鏡患者，測測量的斜視視角為內(nèi)斜斜40Δ，實際內(nèi)斜斜50Δ。第二十三頁頁，共五十十六頁。2、三棱鏡鏡誘發(fā)眼斜斜診斷弱視視(ruòshì)80年代首首先有Wright報道，用10~15Δ三棱鏡誘發(fā)發(fā)眼斜檢查查確定看近近和看遠(yuǎn)的的注視類型型，來診斷斷弱視并確確定弱視的的程度。主主要應(yīng)用用于不能獲獲得視力的的學(xué)齡前兒兒童。此方方法可靠、、簡單、易易行。注視視目標(biāo)為視視力表中”E”字、兒童玩玩具等。檢檢查時讓患患兒雙眼注注視視標(biāo)，，一眼前如如右眼前放放置基底向向下的15Δ三棱鏡，使使雙眼產(chǎn)生生垂直分離離。第二十四頁頁，共五十十六頁。如果右眼出出現(xiàn)向上運運動以重新新注視，說說明右眼正正在注視，，為持續(xù)注注視。如果果右眼前放放置三棱鏡鏡后，雙眼眼均無向上上運動，這這時未放置置三棱鏡的的左眼正在在注視(左左眼為注視視眼)。遮遮蓋(zhēgài)左眼強迫眼眼前放置三三棱鏡的右右眼注視，，去掉左眼眼的遮蓋(zhēgài)，觀察右眼眼注視類型型的改變。。第二十五頁頁，共五十十六頁。第二十六頁頁，共五十十六頁。第二十七頁頁，共五十十六頁。第二十八頁頁，共五十十六頁。第二十九頁頁，共五十十六頁。第三十頁，，共五十六六頁。第三十一頁頁，共五十十六頁。如果右眼持持續(xù)注視5秒以上或或者眨眼后后仍能注視視目標(biāo)(holdthroughblink)，右眼為持持續(xù)注視。。如果右眼眼注視不能能持續(xù)到眨眨眼或持續(xù)續(xù)2秒以下下(yǐxià)為非持續(xù)性性注視。三棱鏡放在在另一眼前前重復(fù)同樣樣步驟。如如果雙眼對對這一試驗驗的反應(yīng)相相同，雙眼眼的視力相相等。具體體操作簡化化為如下流流程圖：第三十二頁頁，共五十十六頁。眼球自動向上移動以重新固視為持續(xù)固視

眼球不能自動向上移動遮蓋無三棱鏡的眼球，強迫有三棱鏡眼球注視，去掉遮蓋后，觀察有三棱鏡的眼球注視

眨眼后眼球仍能持續(xù)注視或眼球注視持續(xù)5秒以上為持續(xù)固視眨眼后眼球不再能注視或眼球注視持續(xù)2秒以下為非持續(xù)固視一眼前放置置基底(jīdǐ)向下15Δ三棱鏡第三十三頁頁，共五十十六頁。如果(rúguǒ)雙眼注視分分別為持續(xù)續(xù)固視，說說明患者雙雙眼視力相相等，可能能有雙眼單單視，部分分屈光不正正性弱視視視力雖低于于正常，但但可以相等等，不排除除出現(xiàn)雙眼眼持續(xù)注視視的可能。。第三十四頁頁，共五十十六頁。非持續(xù)性固固視又可分分為：（1）注視能持續(xù)續(xù)到眨眼但但眨眼后不不再能注視視（holdtoblink，notthroughblink），患者有輕輕度弱視；；（2）注視能持續(xù)續(xù)很短的時時間2秒左左右，患者者有明顯的的弱視。（3）如果(rúguǒ)注視根本不不能持續(xù)，，即去掉無無三棱鏡的的眼球遮蓋蓋，有三棱棱鏡眼立即即失去注視視，此眼有有重度弱視視。第三十五頁頁，共五十十六頁。3基底向向外4試驗此試驗為為一眼前前放置一一基底向向外4，主要用用于檢查查單眼注注視綜合合征非主主導(dǎo)眼黃黃斑區(qū)的的小中心心抑制盲盲點。在在正常人人，基底底向外4誘發(fā)融合合性輻輳輳。這一一三棱鏡鏡誘發(fā)的的輻輳包包括(bāokuòò)兩種運動動：（1）雙眼朝著著三棱鏡鏡的尖部部運動；；第三十六六頁，共共五十六六頁。（2）未放置三三棱鏡的的眼發(fā)生生朝著鼻鼻部的融融合性輻輻輳。檢檢查者應(yīng)應(yīng)仔細(xì)觀觀察第二二個輻輳輳運動(yùndòng)，因它是是融合的的指征。。無運動動(yùndòng)性融合和和局部視視網(wǎng)膜大大抑制區(qū)區(qū)患者，，當(dāng)三棱棱鏡放在在非主導(dǎo)導(dǎo)眼前，，雙眼均均不出現(xiàn)現(xiàn)運動(yùndòng)，當(dāng)三棱棱鏡放在在注視眼眼前，出出現(xiàn)雙眼眼朝著三三棱鏡尖尖部運動動(yùndòng)，而無第第二個運運動(yùndòng)---融融合性輻輻輳出現(xiàn)現(xiàn)。第三十七七頁，共共五十六六頁。單眼注視視綜合癥癥的患者者(huàànzhě)存在小的的中心暗暗點，當(dāng)當(dāng)三棱鏡鏡放在非非主導(dǎo)眼眼前，雙雙眼可不不出現(xiàn)運運動，當(dāng)當(dāng)三棱鏡鏡放在注注視眼前前，出現(xiàn)現(xiàn)雙眼朝朝著三棱棱鏡尖部部運動，，部分有有融合性性輻輳出出現(xiàn)。部部分單眼眼注視綜綜合癥的的患者(huàànzhě)有周邊融融合，當(dāng)當(dāng)三棱鏡鏡放在非非主導(dǎo)眼眼前，雙雙眼可出出現(xiàn)運動動，另外外部分正正常人出出現(xiàn)不典典型的融融合反應(yīng)應(yīng)，所以以這一試試驗不完完全準(zhǔn)確確。第三十八八頁，共共五十六六頁。Normalresponse第三十九九頁，共共五十六六頁。Abnormalresponse第四十頁頁，共五五十六頁頁。4測量量融合范范圍讓患者注注視視標(biāo)標(biāo)，首先先是基底底向外不不斷(bùduàn)增加三棱棱鏡，直直到患者者出現(xiàn)復(fù)復(fù)視，然然后是基基底向內(nèi)內(nèi)增加三三棱鏡，，直到患患者再次次出現(xiàn)復(fù)復(fù)視，這這一范圍圍為融合合范圍。第四十一一頁，共共五十六六頁。5三棱棱鏡適應(yīng)應(yīng)試驗（PrismAdaptationTest）斜視手術(shù)術(shù)前作三三棱鏡適適應(yīng)試驗驗，以提提高手術(shù)術(shù)成功率率的文獻(xiàn)獻(xiàn)最早出出現(xiàn)于70年代代初。1971年在第一一屆國際際斜視學(xué)學(xué)會會議議上，Aust和Welge-Lusser報告了88例內(nèi)斜視視患者手手術(shù)前戴戴三棱鏡鏡的結(jié)果果。當(dāng)戴戴三棱鏡鏡后，84%的病人偏偏斜角發(fā)發(fā)生了改改變，偏偏斜角增增加有63人，降低低(jiààngdī)的有11人，并建建議根據(jù)據(jù)三棱鏡鏡代償角角度進(jìn)行行手術(shù)。。隨訪一一年，發(fā)發(fā)現(xiàn)按三三棱鏡適適應(yīng)的斜斜視度或或增大的的斜視度度手術(shù)過過矯的發(fā)發(fā)生率并并不比按按原始斜斜視度手手術(shù)大。。第四十二二頁，共共五十六六頁。在同一會會議上Berard也總結(jié)了了三棱鏡鏡應(yīng)用的的結(jié)果。。他認(rèn)為為手術(shù)前前3-4個月用三三棱鏡維維持眼位位正常將將改善手手術(shù)結(jié)果果。他和和他的同同事在后后來發(fā)表表的文章章中建議議用三棱棱鏡確定定兒童的的視網(wǎng)膜膜對應(yīng)，，認(rèn)為如如果病人人用三棱棱鏡矯正正到稍微微過矯后后，沒有有出現(xiàn)融融合，則則提示異異常視網(wǎng)網(wǎng)膜對應(yīng)應(yīng)（anomalousretinalcorrespondence,ARC）；如果兒兒童出現(xiàn)現(xiàn)過度輻輻輳，或或用三棱棱鏡沒有有融合，，那么(nàme)這種兒童童“具有有深度異異常視網(wǎng)網(wǎng)膜對應(yīng)應(yīng)，無功功能治愈愈的可能能。第四十三三頁，共共五十六六頁。Pigassou-Albouy和Fleming等認(rèn)為立立體視儀儀和三棱棱鏡一起起應(yīng)用以以產(chǎn)生15△過矯，破破壞了異異常視網(wǎng)網(wǎng)膜對應(yīng)應(yīng)。如果果患者戴戴三棱鏡鏡后出現(xiàn)現(xiàn)(chūūxiààn)更多的內(nèi)內(nèi)斜，將將給患者者配戴更更大的三三棱鏡。。根據(jù)三三棱鏡治治療所戴戴的三棱棱鏡行手手術(shù)，使使眼位偏偏斜輕度度過矯，，這一方方法將使使更多患患者得到到功能性性治愈。。第四十四四頁，共共五十六六頁。Jampolsky倡導(dǎo)術(shù)前前應(yīng)用三三棱鏡，，并描述述了三棱棱鏡適應(yīng)應(yīng)試驗。。三棱鏡鏡適應(yīng)試試驗是內(nèi)內(nèi)斜手術(shù)術(shù)前，用用Fresnel壓貼式三三棱鏡矯矯正(jiǎǎozhèng)眼位和知知覺功能能（Worth四點燈試試驗），，一周后后重新測測定戴矯矯正三棱棱鏡的眼眼位和知知覺功能能。三棱棱鏡應(yīng)平平分在兩兩眼前，，使他們們對視力力的影響響相等，，并促進(jìn)進(jìn)融合的的產(chǎn)生。。第四十五五頁，共共五十六六頁。戴三棱鏡鏡矯正后后，最終終斜視角角在0~8△間(戴三三棱鏡>60△除外)且且有知覺覺功能為為三棱鏡鏡適應(yīng)反反應(yīng)陽性性。否則則(fǒuzé)為三棱鏡鏡反應(yīng)陰陰性。陽陽性者按按三棱鏡鏡適應(yīng)的的三棱鏡鏡度做手手術(shù)，陰陰性者按按原始斜斜視度手手術(shù)。第四十六六頁，共共五十六六頁。例如(lìrú)看遠(yuǎn)看近30△內(nèi)斜的患者每每眼配戴15△Fresnel壓貼式三棱鏡鏡，一周后復(fù)復(fù)查有3△內(nèi)斜，Worth四點燈檢查顯顯示周邊融合合，此患者為為三棱鏡適應(yīng)應(yīng)反應(yīng)陽性，，按30△進(jìn)行手術(shù)不會會過矯。三棱棱鏡適應(yīng)試驗驗一般5-7天復(fù)查一次。。1999年Altman報道94%三棱鏡適應(yīng)試試驗患者戴三三棱鏡24小時，結(jié)果穩(wěn)穩(wěn)定。第四十七頁，，共五十六頁頁。做三棱鏡適應(yīng)應(yīng)試驗的指征征:(1)惡化的調(diào)節(jié)性性內(nèi)斜視，其其斜視度開始始時可以用眼眼鏡等方法控控制,后來斜斜視度加重，，不能用眼鏡鏡等方法控制制。(2)部分調(diào)節(jié)性內(nèi)內(nèi)斜視,其其斜視度眼鏡鏡不能完全矯矯正。（3）非調(diào)節(jié)性獲得得性內(nèi)斜視。。最近有人報道道(bàodàào)垂直斜視術(shù)前前用三棱鏡適適應(yīng)試驗取得得好效果。第四十八頁，，共五十六頁頁。6確定視網(wǎng)網(wǎng)膜對應(yīng)用三棱鏡中和和斜視角可確確認(rèn)異常視網(wǎng)網(wǎng)膜對應(yīng)。如如果偏斜角中中和后，患者者有復(fù)視，提提示有異常視視網(wǎng)膜對應(yīng)，，也可在一眼眼前（通常為為注視眼前））加戴紅色濾濾光片以決定定物象的位置置。戴或不戴戴紅色濾光片片用三棱鏡中中和斜視是手手術(shù)前重要的的檢查，它可可使術(shù)者和患患者了解手術(shù)術(shù)后感知(gǎnzhī)情況，即是是否出現(xiàn)復(fù)復(fù)視。第四十九頁頁，共五十十六頁。這一檢查對對視功能成成熟的成年年人更為重重要。應(yīng)告告訴這些患患者手術(shù)后后會立即出出現(xiàn)復(fù)視，，術(shù)后復(fù)視視與三棱鏡鏡中和斜視視出現(xiàn)的復(fù)復(fù)視基本一一致。多數(shù)數(shù)(duōshù)情況下，異異常視網(wǎng)膜膜對應(yīng)的復(fù)復(fù)視較正常常視網(wǎng)膜對對應(yīng)的復(fù)視視易耐受，，且持續(xù)時時間短，一一般幾天到到幾個月。。第五十頁，，共五十六六頁。三、三棱鏡鏡的治療作作用1、小角度度(jiǎodù)共同性水平平和垂直斜斜視<10Δ三棱鏡小角角度共同性性水平和垂垂直斜視手手術(shù)時有過過矯的危險險，配戴三三棱鏡可取取得好效果果。第五十一頁頁，共五十十六頁。2、斜視術(shù)后后欠矯或過過矯除非內(nèi)斜視視術(shù)后有明明顯過矯，，需再次早早期手術(shù)，，一般內(nèi)斜斜術(shù)后過矯矯需觀察等等待。最初初的治療是是降低遠(yuǎn)視視患者的遠(yuǎn)遠(yuǎn)視度數(shù)，，基底朝內(nèi)內(nèi)的三棱鏡鏡可使眼球球保持正位位或輕度內(nèi)內(nèi)斜，預(yù)防防抑制產(chǎn)生生。多數(shù)外外斜術(shù)后欠欠矯的患者者，需再次次手術(shù)，配配戴至少(zhììshǎǎo)比殘殘留留的的外外斜斜視視大大10Δ的基基底底向向內(nèi)內(nèi)的的三三棱棱鏡鏡，，模模擬擬內(nèi)內(nèi)斜斜視視，，產(chǎn)產(chǎn)生生復(fù)復(fù)視視。?；蓟颊哒邽闉榱肆藴p減輕輕復(fù)復(fù)視視，，雙雙眼眼試試圖圖輻輻輳輳，，這這種種輻輻輳輳運運動動的的適適應(yīng)應(yīng)可可減減低低外外斜斜視視，，所所帶帶的的三三棱棱鏡鏡每每6月月減減低低一一次次，，個個別別患患者者外外斜斜消消失失。。第五五十十二二頁頁，，共共五五十十六六頁頁。。3、三三棱棱鏡鏡可可降降低低因因融融合合范范圍圍小小及及隱隱斜斜視視引引起起的的視視疲疲勞勞，，但但對對三三棱棱鏡鏡依依賴賴增增加加，，患患者者常常要要求求增增加加三三棱棱鏡鏡度度數(shù)數(shù)，，應(yīng)應(yīng)用用時時要要小小心心。?；椎壮瘍?nèi)內(nèi)的的三三棱棱鏡鏡能能減減低低外外隱隱斜斜患患者者的的視視疲疲勞勞，，這這些些患患者者對對正正位位視視訓(xùn)訓(xùn)練練常常無無效效，，且且無無手手術(shù)術(shù)(shǒǒushùù)指征征。。上上隱隱斜斜的的患患者者