醫(yī)療質(zhì)控中心掛靠單位申請(qǐng)書

醫(yī)療質(zhì)控中心掛靠單位申請(qǐng)書申請(qǐng)單位申請(qǐng)專業(yè)聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)時(shí)間貴州省衛(wèi)生健康委制一、單位基本情況名稱類別綜合性醫(yī)院（）?？漆t(yī)院（）等級(jí)性質(zhì)公立（）民營(yíng)（）單位地址郵政編碼聯(lián)系電話電子郵箱法人代表聯(lián)系人總占地面積平方米床位數(shù)張?jiān)趰徣藛T數(shù)人是否能夠在辦公場(chǎng)所、專（兼）職人員、經(jīng)費(fèi)、設(shè)備等方面提供必要的支撐保障（是）（否）醫(yī)院基本情況介紹注：須附《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本復(fù)印件二、申請(qǐng)專業(yè)科室情況（一）人員情況1、整體情況職稱結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員管理人員醫(yī)生護(hù)士技術(shù)人員合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱合計(jì)高級(jí)職稱中級(jí)職稱初級(jí)職稱學(xué)歷結(jié)構(gòu)總計(jì)人數(shù)博士碩士學(xué)士專科及其他醫(yī)護(hù)技人員情況姓名性別出生年月學(xué)歷、學(xué)位職務(wù)、職稱專業(yè)2、申請(qǐng)專業(yè)科室主要負(fù)責(zé)人情況姓名性別出生年月學(xué)歷學(xué)位職稱職務(wù)專業(yè)專長(zhǎng)聯(lián)系電話電子郵箱個(gè)人情況簡(jiǎn)述（從大學(xué)至今）：目前在省級(jí)以上?？茖W(xué)術(shù)團(tuán)體、專業(yè)雜志等任職情況：個(gè)人取得的科研成果情況（承擔(dān)的省級(jí)以上項(xiàng)目、成果、專利、論著等）：（二）場(chǎng)地及設(shè)施總面積平方米專科床位數(shù)張三、申請(qǐng)專業(yè)科室情況介紹主要從以下幾方面說明：本科室工作開展情況、本科室學(xué)科在全省影響力、本科室專業(yè)質(zhì)控體系建設(shè)情況、本專業(yè)在省市縣三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的信息化建設(shè)水平等。四、對(duì)全省本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制工作思路需說明本專業(yè)質(zhì)控體系建設(shè)、質(zhì)控重點(diǎn)、質(zhì)控方式；專業(yè)人才培養(yǎng)，信息化建設(shè)，質(zhì)控結(jié)果運(yùn)用等方面工作思路（不超過1500字）。申請(qǐng)單位意見：（公章）年月日衛(wèi)生健康行政部門意見：（公章）