消化系統(tǒng)教學課件：消化系統(tǒng)(肝臟、膽系、胰和脾影像學)

1消化系統(tǒng)(肝臟、膽系、胰和脾影像學)2肝臟檢查技術普通X線檢查血管造影超聲CTMRI3肝臟檢查技術X線平片（臨床很少應用）可大致了解肝臟輪廓大小鈣化積氣4肝臟檢查技術5肝臟檢查技術

血管造影方法經皮股動脈穿剌插管造影法造影表現(xiàn)動脈期：動脈分支邊緣整齊，走行自然，管徑由粗變細實質期：肝密度均勻靜脈期：回流正常6肝臟檢查技術78肝臟檢查技術CT檢查平掃增強掃描動脈期、門脈期、平衡期

20-30秒，50-60秒，幾分鐘9肝臟檢查技術

平掃

門脈期

動脈期平衡期10肝臟檢查技術

MRI橫斷面、冠狀面、矢狀面平掃：T1WI、T2WI、脂肪抑制序列增強掃描：順磁性釓（Gd-DTPA)、超順磁性氧化鐵粒子（SPIO）、動態(tài)增強、MRA11肝臟檢查技術T2WIT1WI脂肪抑制同相位（in

phase）/反相位(outofphase)成像又稱為化學位移（chemiacalshiftimaging）成像12原理：人體磁共振信號主要來水和脂肪。水中氫質子的進動頻率要比脂肪中氫質子的進動頻率快3.5ppm,(150Hz//T)。對于同一像素中的水和脂肪中的氫質子，給予RF激發(fā)后，水和的脂肪的橫向磁化矢量處于同一相位，當RF停止后，由于水中的氫質子比脂肪中的氫質子進動頻率快，經過一定的時間后，當水中的氫質子的相位與脂肪中氫質子相位差為180度時，其宏觀橫向磁化矢量相互抵消（Mxy=0）,MR檢測到的信號為水和脂肪信號相減得差值，把這種圖像稱之為反相位（outofphase）圖像。在經過一段時間后，水中氫質子的相位與脂肪中氫質子的相位相差360度是，兩者的相位再次重合（即Mxy相疊加），此時MR檢測到的信號為水和脂肪信號相加的和，把這種圖像稱之為同相位（inphase）圖像。在弛豫的過程中上述兩者的相位周而復始的進行，依次會出現(xiàn)同相位，反相位。13臨床應用：（1）.脂肪肝的診斷與鑒別。（2）.鑒別肝臟局灶性病變內是否有脂肪變性。（3）.腎上腺瘤的診斷與鑒別（在反相位上圖像信號明顯減低）。（4）.腹部臟器（如肝臟和腎臟）病變含脂病變的診斷與鑒別。反相位的圖像特點：(1)

純脂肪信號減弱不明顯。脂肪組織MR信號主要來自于脂肪，含水極少，所以兩者抵消的不明顯。(2)

水脂混合組織信號明顯減弱。由于組織中均含一定比例的水和脂肪，所以兩者抵消的較多，信號明顯降低。(3)

勾邊效應。在反相位圖像上，富含脂肪組織的臟器邊緣常出現(xiàn)一條黑線，把臟器的輪廓勾勒出來。這是由于臟器的MR信號一般來自于水分子，而周圍脂肪組織MR信號主要來自于脂肪，所以在反相位圖像上，臟器和周圍脂肪組織的信號下降都不明顯，兩者交界處同時有水分子和脂肪，所以信號明顯降低。1415肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常解剖人體最大實質性臟器重量因人而異，成人重量通常為1200～1500克長、寬、厚（高）度約為25厘米x15厘米x6厘米16肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟分葉和分段（以肝裂為標志）五葉四段或五葉六段左外葉（被段葉間裂分成上、下兩段）左內葉右前葉右后葉（被段葉間裂分成上、下兩段）尾葉（被肝中裂分成左、右兩段）17肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟分葉和分段（Couinaud肝段劃分法）以肝靜脈為邊界確定左右中肝靜脈與下腔靜脈匯合處層面于下腔靜脈分別通過3支肝靜脈連線，將肝臟劃分為四個獨立扇面18肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟分葉和分段（Couinaud肝段劃分法）尾狀葉（I段）左葉外上段（II段）左葉外下段（III段）左葉內側段或方葉（IV段）19肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟分葉和分段（Couinaud肝段劃分法）右葉前下段（V段）右葉后下段（VI段）右葉后上段（VII段）右葉前上段（VIII段）20Glisson系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng)水平向行走21肝靜脈系統(tǒng)肝靜脈系統(tǒng)縱向行走2223肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常解剖第一肝門門靜脈、肝動脈、膽管三者進入肝臟處相當于第11胸椎下部24肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常解剖第二肝門肝靜脈進入下腔靜脈的部位位于肝上緣即肝頂部約平第10胸椎平面25肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常解剖第三肝門多支肝短小靜脈直接匯入肝后的下腔靜脈處26肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟血液循環(huán)肝臟血供非常豐富接受肝動脈和門靜脈的雙重血供27肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常CT表現(xiàn)正常肝臟實質密度較均勻平掃肝臟CT值40～80Hu，略高于鄰近脾臟、胰腺和腎臟密度肝脾之間密度差常作為判斷肝臟密度異常的標準，正常肝脾之間CT值平均相差5～10Hu28肝臟解剖及正常影像表現(xiàn)

肝臟正常CT表現(xiàn)CT可清晰顯示肝臟各葉結構肝臟在不同掃描層面的CT橫斷面圖像上形態(tài)、大小均不同29肝臟正常CT表現(xiàn)

肝臟正常CT表現(xiàn)靠近橫膈肝上緣（第二肝門）層面：肝臟呈類圓形或橢圓形，面積較小，占據(jù)腹腔右半肝中上緣層面：肝臟呈楔形，面積較大，占據(jù)整個右側腹腔肝下緣層面：肝臟近似梭形或月牙形，依次向下其面積逐漸減少30肝臟正常CT表現(xiàn)

31肝臟正常CT表現(xiàn)

肝臟正常CT表現(xiàn)CT平掃時肝內門靜脈和肝靜脈呈分支狀略低密度影CT增強掃描可清晰顯示3支主要肝靜脈（肝右靜脈、肝中靜脈和肝左靜脈）和門靜脈主支以及主要分支

32第二肝門層面肝臟正常CT表現(xiàn)33門靜脈左支層面肝臟正常CT表現(xiàn)34肝臟正常CT表現(xiàn)第一肝門層面35肝臟正常CT表現(xiàn)門脈右后支層面36肝臟正常MRI表現(xiàn)

肝臟正常MRI表現(xiàn)肝臟在MRI上的形態(tài)、大小與CT一致肝臟實質信號均勻，肝實質T1WI呈中等信號，與胰腺和脊髓信號相仿，但高于脾臟和腎臟信號37肝臟正常MRI表現(xiàn)

肝臟正常MRI表現(xiàn)肝實質T2WI信號與肌肉相仿，但明顯低于脾臟和腎臟信號靜脈注射順磁性對比劑（Gd-DTPA）后，肝實質信號明顯增高38肝臟正常MRI表現(xiàn)

肝臟正常MRI表現(xiàn)肝靜脈和門靜脈主干及主要分支T1WI和T2WI呈條狀或分支狀無信號影，有時因血流緩慢和渦流影響而呈較高信號肝裂中的脂肪T1WI和T2WI均呈高信號圓韌帶T1WI和T2WI均呈低信號3940肝臟基本病變肝的大小與形態(tài)異常肝的邊緣及輪廓異常肝的彌漫性病變肝臟的局灶性或占位性病變肝血管異常41脂肪肝肝硬化肝膿腫海綿狀血管瘤肝細胞癌肝轉移瘤肝囊腫肝臟常見疾病42脂肪肝正常肝臟脂肪含量低于5%，超過5%則為脂肪浸潤分為彌漫性和局限性脂肪肝43脂肪肝CT表現(xiàn)CT掃描是最有價值的影像學檢查平掃肝臟密度低于同層面脾臟密度嚴重脂肪肝時，肝臟密度降低，肝內血管呈相對高密度44輕中度脂肪肝血管湮沒征-肝臟密度降低使得原本低密度的肝內血管不再顯示45中重度脂肪肝血管反轉征-肝臟血管的密度高于肝密度，但血管的分布、走向和管徑均正常46脂肪肝MRI表現(xiàn)輕度脂肪肝可表現(xiàn)正常明顯脂肪肝T1WI和T2WI可出現(xiàn)信號增高，脂肪抑制序列肝實質信號降低47肝硬化

各種原因所致肝臟慢性、進行性彌漫性改變主要病因：肝炎病毒、酒精因素、膽汁淤積、淤血因素、藥物性或化學毒素因素、代謝紊亂、寄生蟲感染和其他因素我國大多數(shù)為肝炎后肝硬化48肝硬化

臨床與病理肝硬化病理分類核心是肝臟結締組織彌漫性增生伴有肝細胞結節(jié)狀再生病理上可分為門脈性、壞死后性和膽汁性肝硬化49肝硬化

CT表現(xiàn)早期肝硬化時肝臟體積正常或增大中晚期肝硬化時肝臟輪廓呈結節(jié)狀凹凸不平，肝臟縮小，肝臟左右葉比例失調，肝右葉萎縮，左葉和尾狀葉增生肥大，肝門和肝裂增寬

50肝硬化

CT表現(xiàn)脾臟腫大肝門、胃周和食管下段可見簇狀或條索狀曲張靜脈影，重者累及腹膜后靜脈血管常伴有不同程度肝臟脂肪變性可伴有腹水51肝硬化

CT表現(xiàn)有時可見肝硬化再生結節(jié)和門靜脈血栓形成CT動態(tài)增強掃描再生結節(jié)強化程度與正常肝實質一致門靜脈血栓表現(xiàn)為門靜脈內充盈缺損影52肝硬化53肝硬化腹水脾腫大54肝硬化55肝硬化

MRI表現(xiàn)與CT所見相似肝臟再生結節(jié)在T1WI上呈等信號，T2WI呈低信號當結節(jié)在T2WI上呈等信號或高信號時提示癌變

56肝硬化

57肝硬化

58HCC59肝膿腫

肝膿腫肝組織局限性化膿性炎癥以細菌性和阿米巴性肝膿腫常見60肝膿腫

臨床表現(xiàn)肝大肝區(qū)疼痛全身炎癥反應61肝膿腫

CT表現(xiàn)CT是診斷細菌性肝膿腫主要方法CT平掃表現(xiàn)為肝臟局限性密度降低，病灶邊緣多不太清晰CT增強檢查膿腫壁可見環(huán)形強化62肝膿腫

典型肝膿腫膿腫壁組織學為典型三層結構，由內向外分別為纖維組織膜增生纖維肉芽組織炎性水腫帶

63肝膿腫

CT表現(xiàn)典型膿腫壁CT平掃時呈等密度增強CT掃描時可見環(huán)形強化、單環(huán)或雙環(huán)征64肝膿腫

CT表現(xiàn)多個細小膿腫可相互聚集融合成簇狀或花瓣狀，形成所謂“簇形征”或“花瓣形征”CT平掃表現(xiàn)為多房性或蜂窩狀低密度影，一般邊界較為清晰，增強CT掃描病灶邊緣和其中房隔均有明顯強化

65肝膿腫

CT表現(xiàn)少數(shù)肝膿腫內可見低密度氣體影，表現(xiàn)為多個小氣泡形成大液平面，具有較大診斷意義大液平面常常提示膿腫與胃腸道有交通66肝膿腫67肝膿腫68肝膿腫69肝膿腫CT表現(xiàn)慢性肝膿腫膿腫邊界較清楚，密度較均勻當膿腔完全被肉芽組織充填后，CT上表現(xiàn)為密度高于膿液、邊界清楚低密度灶總結直接征象：肝內低密度灶，內部有分隔，可有氣泡或液平。增強后膿腫壁明顯強化，分隔可有強化間接征象：水腫帶、動脈期病變所屬肝段一過性強化、右側胸腔積液。7071肝膿腫

MRI表現(xiàn)與CT表現(xiàn)相似，直接征象、間接征象MRI動態(tài)增強掃描對病灶的顯示、定位和定性診斷總體上優(yōu)于CT72肝膿腫MRI表現(xiàn)

急性肝膿腫T1WI呈圓形或卵圓形低信號，信號可略不均勻，T2WI呈高信號，有時在膿腫中央可見更高信號影73肝膿腫MRI表現(xiàn)急性肝膿腫膿腫壁在T1WI和T2WI上均呈低信號，壁外側可見肝實質炎性水腫，T1WI呈略低信號，T2WI呈高信號增強MRI表現(xiàn)同CT，可見特征性環(huán)形強化、單環(huán)或雙環(huán)及膿腫壁強化

74肝膿腫MRI表現(xiàn)慢性肝膿腫膿腔信號趨向均勻，伴隨水腫減輕以至消失75肝膿腫MRI表現(xiàn)慢性肝膿腫膿腫壁邊界較清晰，呈同心環(huán)狀，內層代表肉芽組織，外層代表膠質增生肉芽組織T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，膠原組織T1WI和T2WI均呈低信號76肝膿腫

T2WI脂肪抑制T2WIT2WI77肝膿腫T1WIT1WI壓脂增強78

肝海綿狀血管瘤

肝海綿狀血管瘤原發(fā)性肝腫瘤中發(fā)生率最高良性腫瘤見于各種年齡，以中年以上女性最為多見

79

肝海綿狀血管瘤

臨床與病理多位于肝臟周邊部分由擴張血竇組成，大小不一內襯有內皮，之間為纖維組織間隔80

肝海綿狀血管瘤

臨床與病理90%單發(fā)，10%多發(fā)超過5cm為巨大海綿狀血管瘤81

肝海綿狀血管瘤

臨床與病理臨床上大多無任何癥狀巨大腫瘤可出現(xiàn)上腹部不適，腫瘤破裂可引起肝臟出血82

肝海綿狀血管瘤

CT表現(xiàn)CT平掃表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形或類圓形低密度影，邊緣清晰較大血管瘤內部往往合并鈣化密度影或不規(guī)則更低密度變性壞死灶83

肝海綿狀血管瘤

CT表現(xiàn)CT動態(tài)增強掃描動脈期早期表現(xiàn)為腫瘤邊緣結節(jié)狀、點狀強化隨著掃描時間延長，這種強化從邊緣向中心擴展，至平衡期或延遲期整個或病灶大部分被填塞強化瘤內血栓或纖維化部分始終呈低密度

84肝海綿狀血管瘤早出晚歸85肝海綿狀血管瘤86肝海綿狀血管瘤87肝海綿狀血管瘤間接征象CTA供血動脈增粗，巨大腫瘤壓迫周圍血管88肝海綿狀血管瘤MRI特征性表現(xiàn)：燈泡征T1WI多呈均勻低信號，質子相呈均勻稍高信號，T2WI隨回波時間延長，信號逐漸增高，重度T2WI上信號更高89肝海綿狀血管瘤MRI表現(xiàn)MRI動態(tài)增強掃描海綿狀血管瘤強化情況同CT動態(tài)增強掃描瘤內纖維化或囊變部分可致信號不均勻

90肝海綿狀血管瘤91原發(fā)性肝癌

原發(fā)性肝癌是指由肝細胞和膽管上皮細胞而來的肝臟惡性腫瘤包括肝細胞癌、膽管細胞癌、混合型和肝胚胎瘤，其中90％以上為肝細胞癌好發(fā)于中青年男性，女性較少

92肝細胞癌

臨床與病理

大體病理分為巨塊型結節(jié)型彌漫型93肝細胞癌

臨床與病理巨塊型肝癌是指癌腫直徑大于5厘米，甚至10厘米以上，可由單個結節(jié)或多個結節(jié)融合而成94肝細胞癌

臨床與病理結節(jié)型肝癌可單發(fā)或多發(fā)，直徑小于5厘米，可為多中心性原發(fā)或肝內轉移所致95肝細胞癌

臨床與病理彌漫型肝癌癌結節(jié)數(shù)目眾多，多為1厘米以下小結節(jié)，彌漫分布于全肝，邊界不清，多伴有明顯肝硬化96肝細胞癌

臨床與病理肝癌易侵犯門靜脈、肝靜脈及下腔靜脈，形成癌栓及動靜脈瘺侵犯或壓迫膽道形成阻塞性黃疸常有局部或遠處轉移可發(fā)生自發(fā)性破裂、出血

97肝細胞癌

臨床與病理血行轉移最常見肝外轉移主要部位是肺、腎上腺、骨、腎臟和顱內等，淋巴轉移其次，種植性轉移最少見

98肝細胞癌

臨床與病理常有乏力、右季肋部疼痛、體重下降、肝腫大、黃疸、腹壁靜脈怒張、下肢水腫、發(fā)熱等可有AFP升高99肝細胞癌CT表現(xiàn)癌腫大多呈低密度，大多數(shù)邊界不清，少數(shù)有邊緣清楚包膜若癌腫內合并壞死、囊變和陳舊性出血，則密度更低

100肝細胞癌CT表現(xiàn)腫瘤位于肝臟表面、近肝緣及向肝外生長時，肝臟局限性增大，肝臟邊緣不規(guī)則，肝左右葉比例失調侵犯和壓迫膽道系統(tǒng)時CT表現(xiàn)為肝內條狀及小圓形低密度影

101肝細胞癌CT表現(xiàn)可見淋巴結腫大，部分融合成團多數(shù)可見肝硬化、脾臟腫大和腹水征象部分可見門脈高壓及側支循環(huán)形成

102肝細胞癌CT表現(xiàn)典型肝癌CT增強掃描強化特點是“快進快出”即動脈期病灶迅速明顯強化，CT值達至峰值，接著很快下降103肝細胞癌CT表現(xiàn)癌腫壞死及囊變區(qū)始終為低密度肝癌侵犯門靜脈時可見門脈癌栓形成，即門脈內有充盈缺損影出現(xiàn)動靜脈瘺時出現(xiàn)動脈期靜脈早顯104肝細胞癌105肝細胞癌

106肝細胞癌107肝細胞癌

108肝細胞癌

肝癌癌栓109110肝細胞癌MRI表現(xiàn)T1WI多呈邊界不清低信號，少數(shù)為等信號或高信號，T2WI呈稍高信號當瘤灶內合并脂肪變性、出血或壞死囊變時可呈不均勻混合信號MRI動態(tài)增強掃描強化特征同CT相似，即“快進快出”111肝細胞癌肝癌伴出血112113肝轉移瘤

肝轉移癌肝臟是轉移性腫瘤發(fā)生率最高臟器全身各組織器官惡性腫瘤約有30％～50％可轉移到肝臟114肝轉移瘤

臨床與病理肝轉移癌大多來自門靜脈系統(tǒng)引流臟器（結腸、胃、胰腺等）惡性腫瘤乳腺癌、肺癌、腎癌、卵巢癌等常轉移至肝鄰近臟器如膽囊、胃、胰腺等惡性腫瘤也可直接浸潤至肝115肝轉移瘤

臨床與病理腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，局限或散在可有不同程度壞死和出血，少數(shù)可有鈣化多為大小不一散在多發(fā)結節(jié)，灰白色，質地硬，近肝表面較少合并肝硬化和侵犯門脈系統(tǒng)，破裂出血也較少

116肝轉移瘤

臨床與病理早期一般無明顯臨床癥狀可首先或在原發(fā)性腫瘤基礎上出現(xiàn)肝臟癥狀，此時病灶多已較大或數(shù)目眾多癥狀往往無特異性，一般癥狀較輕，發(fā)展較緩慢晚期可有黃疸、腹水、惡液質等117肝轉移瘤CT表現(xiàn)CT平掃大多數(shù)病灶表現(xiàn)為低密度消化道黏液性腫瘤如胃癌、結腸癌等肝轉移，瘤內常見鈣化，表現(xiàn)為不規(guī)則斑點片狀高密度影卵巢癌和胰腺囊性腺癌等肝轉移灶多顯示為肝內囊性病變

118肝轉移瘤CT表現(xiàn)肝轉移癌特征性表現(xiàn)是CT增強檢查動脈期腫瘤邊緣呈輕～中度環(huán)形強化門脈期是顯示肝內轉移灶最好時期（因肝臟實質明顯強化，而腫瘤顯示為相對低密度）119肝轉移瘤120肝轉移瘤121肝轉移瘤

122肝轉移瘤123肝轉移瘤124肝轉移瘤125肝轉移瘤MRI表現(xiàn)T1WI呈低信號，T2WI呈高信號（與肝癌相比，T2WI信號更高）即使較小轉移灶T2WI也較容易顯示126肝轉移瘤MRI表現(xiàn)腫瘤合并出血、凝固壞死和黏液滯留時，腫瘤T1WI呈等高信號纖維性和凝固壞死區(qū)T2WI往往呈低信號MRI增強掃描多數(shù)病灶呈不均勻或環(huán)形強化

127肝轉移瘤128肝轉移瘤129肝囊腫

肝囊腫較常見疾病先天性肝囊腫最為常見可以單發(fā)、多發(fā)甚至為多囊肝先天性肝囊腫病因不明，多認為與胚胎期肝內膽管和淋巴管發(fā)育障礙有關

130肝囊腫

臨床與病理肝囊腫大小差別懸殊，一般呈圓形或橢圓形，可有分隔可發(fā)生于正常肝臟各個部位，以肝右葉和包膜下肝緣多見，常為單發(fā)囊壁較薄，囊液多為清亮無色或淡黃色，合并出血時呈咖啡色

131肝囊腫

臨床與病理臨床表現(xiàn)與囊腫大小、部位、生長速度快慢、合并出血或感染而有較大不同小囊腫大多無癥狀132肝囊腫

臨床與病理大囊腫可有右上腹部脹痛，囊腫壓迫胃腸道可以進食后不適、嘔吐，壓迫膽道可引起梗阻性黃疸合并出血或感染時會出現(xiàn)上腹部疼痛、發(fā)熱等囊腫破裂時可引起腹膜炎133肝囊腫

CT表現(xiàn)CT平掃時表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)圓形或橢圓形低密度影，密度均勻，邊緣光整清晰，CT值接近水當囊腫合并出血或感染時其密度可增高CT增強掃描時囊腫不強化，囊腫顯示更加清晰134肝囊腫135肝囊腫136肝囊腫

肝囊腫137肝囊腫

138肝囊腫139各種影像學檢查的比較和優(yōu)選X線平片應用價值有限CT是臨床最常用影像檢查手段在CT和超聲診斷有困難時，MRI往往能提供更多有價值的診斷信息140膽系檢查技術普通X線檢查超聲CTMRI141膽系檢查技術

普通X線檢查口服膽囊造影（現(xiàn)已不用）T管膽管造影經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）經皮肝穿刺膽管造影（PTC）142膽系檢查技術口服膽囊造影143膽系檢查技術

普通X線檢查

T管膽管造影主要用于了解術后膽管內是否殘余結石、膽管和十二指腸通暢情況及有無術后并發(fā)癥等

夾閉或拔除T管前需常規(guī)作T管造影檢查來評價膽道情況

144膽系檢查技術

普通X線檢查

T管膽管造影T管造影時發(fā)現(xiàn)膽管內有殘余結石，可經T管行體外取石T管造影對這類術后病人隨訪檢查及治療處理有較大作用T管造影檢查需在透視下進行

145T管膽管造影146膽系檢查技術

普通X線檢查經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）通過內鏡，將導管插入十二指腸乳頭胰膽管開口處，逆行注射入對比劑，使膽系及胰管顯影147膽系檢查技術

普通X線檢查經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）主要用于確定膽系梗阻原因和診斷胰腺疾病可進行病灶活檢、膽總管取石和膽總管狹窄內支架置入術等操作

148經內鏡逆行膽胰管造影（ERCP）149膽系檢查技術

普通X線檢查經皮肝穿刺膽管造影（PTC）用針經皮膚穿刺膽道注入對比劑診斷膽管疾病150膽系檢查技術

普通X線檢查經皮肝穿刺膽管造影（PTC）主要用于確定梗阻部位和鑒別阻塞性黃疸病因PTC目前僅用于無創(chuàng)性影像檢查不能確診或進行膽管引流減輕黃疸

151經皮肝穿刺膽管造影（PTC）152膽系檢查技術

CT平掃檢查清晰顯示大多數(shù)含鈣膽石和膽固醇類膽石153膽系檢查技術

CT增強檢查能更清晰地顯示平掃不能發(fā)現(xiàn)或可疑病灶能觀察病灶血供情況和顯示腫瘤與周圍血管關系有助于病灶定性和鑒別診斷全面了解腹部有無與腫瘤相關繼發(fā)改變154膽系檢查技術

MRI檢查普通檢查增強檢查MR膽胰管造影155膽系檢查技術

MRI檢查MRI平掃可對大多數(shù)肝臟疾病做出準確定位診斷和初步定性診斷MRI增強檢查主要用于進一步明確平掃不能顯示的等信號病灶或可疑病灶的性質及其解剖關系

156膽系檢查技術

MRCP利用水成像原理無創(chuàng)性檢查不需注射對比劑可清晰顯示含有液體的膽管和胰管全貌，對膽胰管梗阻性病變的診斷有很好敏感度、特異度和準確度157MRCP158

膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常解剖長7～12厘米，寬3～5厘米容量約40毫升膽囊壁厚2～3毫米形態(tài)近似梨形159膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常解剖

根據(jù)體型和張力，膽囊可分為圓形：張力高，位置高，矮胖體型梨形：張力中等，中等體型長形：張力低，位置低，瘦長體型160膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常解剖膽囊分為膽囊底膽囊體膽囊頸膽囊管

161膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常解剖膽囊底：為鈍圓盲端，突向前下方膽囊體：占膽囊中央大部分，與膽囊底無明顯界限膽囊頸：較細，以直角彎向左側與膽囊管相接膽囊管：長3～4厘米，直徑2～3毫米162膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

163膽囊正常ERCP表現(xiàn)164膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常CT表現(xiàn)膽囊位于膽囊窩內，即肝左葉內側段后外側方，相當于肝左右葉分界平面顯示于肝門層面以下膽囊為一圓形或橢圓形水樣低密度影165膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常CT表現(xiàn)正常膽囊壁厚約1～2毫米，大于3.5毫米為異常膽囊內容物CT值為－5～15HuCT增強掃描時膽囊壁明顯強化，膽囊內容物不強化166膽囊正常CT表現(xiàn)CT平掃圖像167膽囊正常CT表現(xiàn)CT增強圖像168膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常MRI表現(xiàn)膽囊在不同MRI成像方位上形態(tài)不一，一般呈圓形、橢圓形或類圓形，邊緣光整清晰由于膽汁沉積，膽囊在T1WI上可見明顯分層現(xiàn)象，即上層為低信號，下層為高信號169膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常MRI表現(xiàn)一般膽囊T1WI呈低信號或較高信號（隨成分不同而改變），T2WI呈高信號膽囊壁T1WI常呈中等信號，

T2WI往往不能顯示，其顯示情況主要取決于膽汁信號強度，增強掃描時顯示較清楚，可見均勻強化170膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽囊正常MRI表現(xiàn)膽囊管與肝總管呈銳角匯合

膽囊管橫斷位較難分辨MRCP上易觀察膽囊管形態(tài)和走行171膽囊正常MRI表現(xiàn)MRIT1WI圖像172膽囊正常MRI表現(xiàn)MRIT2WI圖像173膽囊正常MRI表現(xiàn)MRIT2WI脂肪抑制圖像174膽囊正常MRI表現(xiàn)MRCP圖像175膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

膽管正常解剖正常時整個膽道系統(tǒng)呈樹枝狀，稱為膽管樹肝內膽管纖細、整齊，逐級匯合成左、右肝管左、右肝管在肝門區(qū)再匯合成肝總管肝總管與膽囊管匯合后形成膽總管176膽系解剖及正常影像表現(xiàn)ERCP圖像177膽系解剖及正常影像表現(xiàn)

MRCP圖像178膽系基本病變膽囊大小、形態(tài)、數(shù)目和位置異常膽系鈣化灶膽管擴張膽管狹窄或阻塞充盈缺損179膽系常見疾病膽系結石膽囊炎膽囊癌膽管癌180膽系結石

膽系結石膽道系統(tǒng)最多見疾病按結石所在部位分為膽囊結石及肝內外膽管結石

181膽系結石

膽系結石病理與臨床膽囊結石按其化學成分分為三類膽固醇性結石（最為常見）膽色素性結石混合性結石

182膽系結石

臨床與病理膽囊結石臨床表現(xiàn)與結石大小、數(shù)量、位置及有無合并感染等密切相關結石較小時，可無癥狀或僅有上腹部不適、消化不良等胃腸道癥狀當結石嵌頓于Hartman袋時，可出現(xiàn)典型膽絞痛癥狀183膽系結石

臨床與病理膽總管結石臨床表現(xiàn)不典型，僅有腹痛、食欲差、消化不良等黃疸反復發(fā)作是其特點膽總管結石引起急性梗阻性化膿性膽管炎時表現(xiàn)為Charcot三聯(lián)征（腹痛、高熱寒戰(zhàn)、黃疸），進一步發(fā)展表現(xiàn)為五聯(lián)征（休克、精神癥狀）184膽系結石

膽系結石X線表現(xiàn)膽囊結石約10％～20％為不透X線（陽性）結石膽囊結石大多為透X線（陰性）結石膽囊結石位置可隨膈肌運動而上下移動

185膽系結石

膽系結石X線表現(xiàn)膽囊不透X線（陽性）結石在X線平片上表現(xiàn)為膽囊內單發(fā)或多發(fā)類圓形、環(huán)形高密度影大量結石聚在一起時呈石榴籽樣致密影186膽囊不透X線（陽性）結石187膽囊不透X線（陽性）結石188膽囊不透X線（陽性）結石189膽囊、膽總管不透X線（陽性）結石190

右中下腹鈣化影鑒別輸尿管結石腹腔淋巴結鈣化膽囊結石191膽系結石

膽系結石X線表現(xiàn)膽囊透X線（陰性）結石在口服膽囊造影和ERCP檢查膽囊顯影良好時表現(xiàn)為膽囊內類圓形透亮影192膽系結石X線表現(xiàn)肝內外膽管結石在ERCP上表現(xiàn)為柱狀、不規(guī)則充盈缺損，也可為圓形或卵圓形受累膽管擴張，遠端可有或無狹窄膽管樹呈枯枝狀改變193膽系結石194膽囊透X線（陰性）多發(fā)結石195膽囊多發(fā)結石196膽囊結石197膽囊多發(fā)結石198膽囊結石與膽總管結石199膽囊結石與膽總管結石200膽總管多發(fā)結石201膽總管多發(fā)結石202膽總管及肝內膽管多發(fā)結石203膽系結石

CT表現(xiàn)

根據(jù)結石成分不同，膽囊結石在CT上可表現(xiàn)為5種不同類型:均勻高密度結石均勻略高密度結石等密度結石204膽系結石CT表現(xiàn)可見肝內外膽管或膽囊內單發(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙樣高密度陽性結石影陰性結石不能顯示CT二維或三維重建更容易顯示擴張的膽管或結石205膽系結石CT表現(xiàn)大多數(shù)膽總管結石在CT上可見膽總管擴張有時可見膽管壁增厚增強后可見強化206膽囊結石207膽系結石

MRI表現(xiàn)膽囊結石和肝內外膽管結石T1WI和T2WI均表現(xiàn)為低或無信號T2WI高信號膽汁襯托可顯示出低信號結石影可伴有膽總管和肝內膽管擴張MRCP可更清晰地顯示肝內外膽管結石

208膽囊結石209膽囊及膽總管結石210膽囊及膽總管結石211膽總管多發(fā)結石212膽囊炎

膽囊炎膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎急性膽囊炎主要病因是膽道梗阻和感染慢性膽囊炎可以是急性膽囊炎反復發(fā)作所致或開始就為慢性過程慢性膽囊炎基本病因為感染、膽汁排空受阻及化學刺激213膽囊炎急性膽囊炎病理改變膽囊黏膜充血水腫膽囊腫大膽囊壁增厚嚴重者可出現(xiàn)并發(fā)癥214膽囊炎慢性膽囊炎病理改變纖維組織增生慢性炎性細胞浸潤膽囊壁增厚膽囊肌組織萎縮，膽囊收縮功能減退

215膽囊炎急性膽囊炎臨床表現(xiàn)右上腹疼痛，可放射至右肩部伴有惡心、嘔吐嚴重者可有發(fā)熱、畏寒、右上腹壓痛、肌緊張等216膽囊炎慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)癥狀輕重不一常有膽絞痛發(fā)作史217膽囊炎

CT表現(xiàn)急性膽囊炎CT表現(xiàn)為膽囊擴大，橫徑可達5厘米以上膽囊壁增厚（是膽囊炎重要依據(jù)）通常表現(xiàn)為膽囊壁彌漫性、向心性增厚218膽囊炎CT增強掃描膽囊壁明顯強化，且持續(xù)時間較長膽囊周圍可見低密度水腫帶可合并膽囊結石、膽囊積氣、出血、穿孔和肝內膿腫等

219膽囊炎

CT表現(xiàn)慢性膽囊炎CT診斷價值有限可見膽囊壁增厚及膽囊結石影若膽囊充盈良好，膽囊壁厚大于3毫米有一定意義

220膽囊炎若無結石，僅發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚不能作出明確診斷膽囊體積多縮小，少數(shù)可增大，但均無特征性221膽囊炎222膽囊炎

MRI表現(xiàn)急性膽囊炎MRI平掃表現(xiàn)為膽囊增大膽囊壁彌漫性均勻增厚，超過3毫米膽囊窩積液膽囊周圍水腫帶T1WI呈低信號，T2WI呈高信號

223膽囊炎

MRI表現(xiàn)MRI增強掃描示膽囊壁明顯強化可見三層囊壁結構，即黏膜、漿膜層線狀強化和中間不強化的水腫帶224膽囊炎

MRI表現(xiàn)慢性膽囊炎MRI平掃表現(xiàn)為膽囊縮小膽囊壁均勻增厚，但很少超過5毫米增強掃描膽囊壁呈中度強化有時可見膽囊結石征象

225膽囊炎226慢性膽囊炎227慢性膽囊炎228慢性膽囊炎229膽囊癌

膽囊癌膽道系統(tǒng)最常見惡性腫瘤好發(fā)于老年女性約80％膽囊癌合并膽囊結石膽囊癌發(fā)生與膽囊結石所伴發(fā)慢性感染造成長期刺激有關230膽囊癌

臨床與病理病理上膽囊癌以腺癌多見，鱗癌少見腺癌可分為浸潤型、粘液型和乳頭型多發(fā)生于膽囊體部或膽囊底部膽囊癌易于擴散轉移，常直接侵犯鄰近組織231膽囊癌

臨床與病理早期癥狀多系伴發(fā)的結石引起，無特異性后期可出現(xiàn)右上腹痛、黃疸、右上腹包塊等癥狀

232膽囊癌

CT表現(xiàn)腫塊型膽囊腔大消失，實性腫塊厚壁型膽囊壁局限/彌漫不規(guī)則增厚結節(jié)型向腔內突出的腫塊233膽囊癌厚壁型234膽囊癌結節(jié)型235膽囊癌236膽囊癌237膽囊癌腫塊型238膽囊癌239膽囊癌腫塊型240膽囊癌侵犯鄰近組織伴癌栓門靜脈癌栓241膽囊癌242膽囊癌243

膽囊癌

MRI表現(xiàn)膽囊壁不規(guī)則增厚或突向腔內乳頭狀結節(jié)膽囊被軟組織腫塊占據(jù)，失去正常形態(tài)幾乎都有鄰近肝實質侵犯244膽囊癌

MRI表現(xiàn)病變信號無特異性，膽囊壁增厚、囊腔內腫塊，T1WI呈不均勻稍低信號，T2WI呈中等高信號，DWI高信號。MRI增強掃描可見明顯強化且持續(xù)時間長。膽囊周圍肝臟T2W信號增高，提示浸潤。也可由淋巴結轉移和膽系擴張。245膽囊癌246膽囊癌247膽囊癌248膽囊癌

249膽管癌左右肝管以外的肝外膽管癌，不包括肝內膽管細胞癌其中80%為腺癌，少數(shù)為鱗癌分為結節(jié)型、浸潤型、乳頭型，浸潤型多見好發(fā)于上段膽管，占50%250膽管癌

臨床表現(xiàn)進行性黃疸脂肪瀉陶土樣大便上腹包塊膽囊增大251腫塊形成型管壁浸潤型（最多見）

腔內生長型膽管癌252膽管癌CT表現(xiàn)浸潤型肝外膽管壁不規(guī)則環(huán)形增厚和管腔向心性狹窄結節(jié)型和乳頭型膽管腔內不規(guī)則結節(jié)影，發(fā)生在肝門者侵犯肝實質，形成結節(jié)強化。253膽管癌MRI表現(xiàn)與CT相似，膽管擴張表現(xiàn)為T1WI低信號，T2WI明顯高信號。腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI不均勻略高信號的軟組織腫塊MRCP顯示膽管擴張和膽管內不規(guī)則軟組織腫塊，膽管不規(guī)則狹窄或阻塞254膽管癌255肝外膽管癌256各種影像學方法的比較與優(yōu)選超聲：篩選性檢查對膽石癥或膽道腫瘤，CT、MRI可以明確診斷PTC、ERCP在膽管內支架放置或經內鏡下膽總管取石的介入治療前檢查時選用257

胰腺檢查技術

普通X線檢查血管造影超聲CTMRI258

胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖

似棒球拍橫臥在后腹膜內（第1、2腰椎前方）前腹壁體表投影

上緣為臍上10厘米處，下緣約相當于臍上5厘米259胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖寬度、長度、厚度約為

1.5~5厘米X17~19.5厘米X0.5~2厘米胰腺表面 光滑規(guī)則，分葉狀，羽毛狀（老年人）

260胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖胰腺分部胰頭（最寬大），鉤突胰頸（最短）胰體（較長）胰尾（較短）胰頭、胰頸部位于脊柱中線右側胰體、胰尾部位于脊柱中線左側261胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)262胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖胰腺管主胰管直徑1~2毫米（正常時）副胰管263胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖主胰管直徑胰頭部2~2.5毫米胰體尾部1~2毫米264胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常解剖副胰管短小位于主胰管上前方大多與主胰管相通265胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)MRCP圖像266胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常CT表現(xiàn)CT平掃胰腺呈略低于脾臟均勻軟組織密度有時胰腺腺體萎縮和脂肪浸潤可使胰腺邊緣呈羽毛狀或鋸齒狀改變胰周結構清晰，層次分明267胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)CT增強掃描動脈期胰腺均勻顯著強化門脈期和胰腺實質期胰腺強化程度逐漸減退CTA可清晰顯示胰周動脈、靜脈解剖全貌CT不易顯示正常胰管

268胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)CT圖像269胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常MRI表現(xiàn)T1WI/SE胰腺常呈略高信號（與肝臟信號相比）脂肪抑制T1WI胰腺呈較高信號老年人胰腺信號逐步降低270胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常MRI表現(xiàn)

T2WI/SE（信號變化較大）胰腺常呈低信號（與肝臟信號相似），有時也可呈高信號（與脂肪一致）可清晰地顯示腹腔積液，腸道分泌物以及膽道和胰腺管271胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常MRI表現(xiàn)動態(tài)增強掃描動脈期胰腺呈均勻一致顯著增強動態(tài)增強掃描門脈期和實質期（平衡期）胰腺強化程度逐漸減退增強掃描可清晰顯示胰腺周圍血管272胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)

胰腺正常MRI表現(xiàn)MRI薄層T2WI掃描易于顯示胰管胰管在T2WI上呈細長條狀影MRCP可全貌顯示胰管走行、分支、管徑及管腔內異常等273MRIT1WI圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)274MRIT2WI圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)275MRIT1WI脂肪抑制圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)276MRIT2WI脂肪抑制圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)277MRIT2WI圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)278MRIT2WI脂肪抑制圖像胰腺解剖及正常影像表現(xiàn)279胰腺基本病變胰腺大小和形態(tài)異常胰腺實質內回聲、密度和信號異常胰管異常胰周間隙及血管異常280胰腺常見疾病急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌281急性胰腺炎

急性胰腺炎一種常見急腹癥多見于男性常見病因：膽道疾病、酗酒、暴飲暴食等胰腺消化液溢出，對胰腺本身和周圍臟器產生自我消化引起的一系列化學性炎癥282

急性胰腺炎

臨床與病理主要病理變化是胰腺水腫、出血和壞死分為急性水腫型胰腺炎和急性出血壞死型胰腺炎兩種類型283急性胰腺炎

臨床與病理急性水腫型胰腺炎（較多見）胰腺腫大明顯，質地堅實，胰腺間質有水腫及炎性細胞浸潤，但無出血急性出血壞死型胰腺炎（少見）胰腺腫大變硬，胰腺腺泡、脂肪及血管壞死出血，胰腺周圍組織也可發(fā)生壞死

284急性胰腺炎

臨床與病理主要臨床表現(xiàn)突發(fā)性上腹部劇烈疼痛惡心嘔吐低血壓及休克狀態(tài)285急性胰腺炎

臨床與病理寒顫、高熱黃疸皮下淤血斑腹肌緊張、壓痛等286急性胰腺炎

CT表現(xiàn)急性水腫型胰腺炎CT平掃表現(xiàn)為胰腺體積彌漫性或局限性明顯腫大，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，胰腺密度降低，腎周筋膜增厚CT增強掃描可見胰腺輕度強化，胰腺周圍水腫顯示更清晰287急性胰腺炎

CT表現(xiàn)急性出血壞死型胰腺炎胰腺增大更明顯由于出血，胰腺可出現(xiàn)不均勻性密度增高，CT值一般超過60HU288急性胰腺炎

CT表現(xiàn)CT增強掃描壞死胰腺組織不強化，仍呈低密度可見胰周積液和腹水急性胰腺炎常并發(fā)假性囊腫和膿腫289急性胰腺炎290急性胰腺炎291急性胰腺炎292急性胰腺炎293急性胰腺炎294急性胰腺炎295急性胰腺炎

MRI表現(xiàn)胰腺增大，形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號若有出血壞死，則T1WI呈高信號或不均勻混雜信號胰腺邊緣大多模糊不清

296急性胰腺炎

MRI表現(xiàn)MRI增強掃描正常胰腺組織強化，而壞死組織不強化可見胰腺假性囊腫、小網(wǎng)膜囊積液等，T1WI呈低信號，T2WI呈高信號

297急性胰腺炎298急性胰腺炎299慢性胰腺炎各種原因造成胰腺局部、節(jié)段或彌漫性的慢性進展性炎癥，導致胰腺實質和胰腺組織的不可逆性損害肉眼觀察胰腺呈結節(jié)狀、質較硬病理胰腺間質細胞浸潤，有一定量的纖維組織增生，腺泡和胰腺組織萎縮，消失，有鈣化或結石形成300X線表現(xiàn)：多發(fā)小結石及鈣化ERCP：胰管及其分支扭曲、變形、擴大、狹窄、閉塞慢性胰腺炎301CT表現(xiàn)胰腺萎縮或胰腺局部增大胰內或胰外假囊腫（囊性低密度區(qū)）沿胰管分布的鈣化斑點左腎筋膜增厚慢性胰腺炎302MRI表現(xiàn)顯示胰腺大小、形態(tài)改變胰管串珠樣擴張等

慢性胰腺炎303慢性胰腺炎304慢性胰腺炎305胰腺癌

消化系統(tǒng)較常見惡性腫瘤好發(fā)于中老年男性病因不明可能與吸煙、飲食中亞硝胺、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎及家族遺傳等因素有關306胰腺癌

臨床與病理胰腺癌90％以上起源于胰腺導管上皮細胞，由致密纖維組織構成約80％胰腺癌發(fā)生在胰頭部，其余在體尾部，少數(shù)可呈彌漫性生長或多灶分布307胰腺癌

臨床與病理腫瘤以浸潤性生長方式向周圍擴展，沿淋巴和血行擴展較早可包繞許多大血管可轉移至遠處臟器

308胰腺癌

臨床與病理早期癥狀常不明顯隨著病變進展，可出現(xiàn)腹痛、黃疸、體重明顯下降三大特征也可出現(xiàn)其他消化道癥狀，如厭食、惡心、嘔吐及腹瀉等309胰腺癌

臨床與病理臨床癥狀常和腫瘤生長部位、大小及鄰近組織有無累及等有關發(fā)生在胰頭部位者常出現(xiàn)黃疸發(fā)生在胰體尾部者常有腹痛310胰腺癌

X線表現(xiàn)胃腸低張造影可顯示中晚期胰腺癌對胃和十二指腸壓迫和侵蝕胃墊征：胃竇部向前上方推移，形成局限性邊緣光滑壓跡癌腫可直接侵犯胃竇部，形成外壓性充盈缺損，甚至造成黏膜皺襞破壞311胰腺癌312胰腺癌X線表現(xiàn)

癌腫直接侵犯十二指腸時引起十二指腸內側黏膜移位和破壞形成十二指腸內緣雙邊影像313胰腺癌314胰腺癌

X線表現(xiàn)反“3”字征：癌腫侵犯壺腹部上下腸腔時，造成上下腸曲擴大，各形成一凹形壓跡，形如反置的“3”字形擴張膽管壓迫球后段時可形成垂直帶狀壓跡

315胰腺癌

CT表現(xiàn)胰腺癌腫瘤較小時CT上胰腺輪廓可正常腫瘤較大時胰腺可呈局限性隆起或不規(guī)則腫大胰腺局部出現(xiàn)低密度影，少數(shù)為等或高密度影，少數(shù)腫瘤內可出現(xiàn)壞死、液化和囊變表現(xiàn)

316CT增強掃描胰腺癌表現(xiàn)為動脈期呈相對低密度影，門脈期腫瘤仍為低密度，但與正常胰腺密度差較動脈期縮小胰腺癌317

“雙管征”（胰頭癌主要間接征象）：胰管、膽總管、肝內膽管不同程度擴