兒童慢性咳嗽診斷及CVA的治療

兒童慢性咳嗽診斷及CVA的治療第1頁/共54頁咳嗽-兒科最常見的癥狀之一>50%的患兒以咳嗽為主訴來就診

誤診率高

影響兒童生活質(zhì)量

治療費高，加重家長經(jīng)濟負擔慢性咳嗽誤診誤治嚴重！第2頁/共54頁

歐美對慢性咳嗽進行了二十余年的研究

中華醫(yī)學會呼吸學分會哮喘學組“咳嗽診治指南”

美國/澳洲/歐洲/新加坡“兒童咳嗽診治指南”咳嗽研究歷史與現(xiàn)狀兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行），中華兒科雜志2008年2月第46卷第2期第3頁/共54頁兒童咳嗽根據(jù)咳嗽的性質(zhì)分為干咳濕咳ACCP指南認為兒童干咳可使用針對哮喘的ICS進行經(jīng)驗性治療兒童濕咳使用針對遷延性細菌性支氣管炎（PBB）的抗生素進行經(jīng)驗性治療第4頁/共54頁兒童慢性咳嗽的定義兒童慢性咳嗽的病因診斷兒童慢性咳嗽的診斷程序CVA的治療內(nèi)容第5頁/共54頁咳嗽是各年齡段兒童就診的常見原因之一，既是呼吸道疾病的最常見癥狀，也是非呼吸道或全身性疾病的常見癥狀兒童慢性咳嗽定義：咳嗽癥狀持續(xù)>4周稱為慢性咳嗽定義第6頁/共54頁兒童慢性咳嗽的診斷

特異性咳嗽：指咳嗽伴有能夠提示特異性病因的其他癥狀或體征，即咳嗽是這些診斷明確的疾病的癥狀之一第7頁/共54頁特異性咳嗽的表現(xiàn)聽診異常胸內(nèi)呼吸道病變(氣管軟化、哮喘),肺實質(zhì)或間質(zhì)病變心臟異常表現(xiàn)相關呼吸道疾患、心力衰竭胸痛哮喘、心律失常呼吸困難或急促任何呼吸道、肺實質(zhì)病變胸廓畸形任何呼吸道、肺實質(zhì)病變杵狀指化膿性肺疾病每日濕性咳嗽化膿性肺疾病活動后呼吸急促任何呼吸道或肺實質(zhì)病變生長發(fā)育失調(diào)包括肺疾病在內(nèi)的任何全身性疾病,如肺囊性纖維化(CF)喂養(yǎng)困難包括肺疾病、吸入等在內(nèi)的任何全身性疾病低氧血癥/發(fā)紺任何呼吸道或肺實質(zhì)疾病、心臟疾病免疫缺陷化膿性肺疾病、非典型病原感染反復肺炎免疫缺陷病、非典型病原感染、化膿性肺疾病、先天性

肺發(fā)育異常、氣管食管瘺異常表現(xiàn)基礎疾病第8頁/共54頁兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比ChangAB,etal.Amulticenterstudyonchroniccoughinchildren:burdenandetiologiesbasedonastandardizedmanagementpathway.Chest.2012Oct;142(4):943-50.

第9頁/共54頁兒童慢性咳嗽病因構(gòu)成比MarchantJM,etal.Evaluation

andoutcomeofyoungchildrenwithchroniccough.Chest.2006May;129(5):1132-41.第10頁/共54頁非特異性咳嗽——“狹義的慢性咳嗽”

指咳嗽為主要或惟一表現(xiàn)，胸x線片未見異常的慢性咳嗽兒童慢性咳嗽的診斷第11頁/共54頁兒童慢性咳嗽的病因診斷第12頁/共54頁不同年齡兒童咳嗽的常見病因年齡病因嬰兒期（<1周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性氣道、肺發(fā)育異常，胃食管返流，肺結(jié)核，其他先天性心胸異常等幼兒期（1~周歲）呼吸道感染和感染后咳嗽，上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，氣道異物，胃食管返流，肺結(jié)核等學齡前期（3~周歲）同幼兒期病因，此外尚有支氣管擴張等學齡期（6周歲至青春期前）上氣道咳嗽綜合征，咳嗽變異型哮喘，感染后咳嗽，肺結(jié)核，心因性咳嗽，氣道異常，支氣管擴張等第13頁/共54頁慢性咳嗽病因分析病因百分比（%）上氣道咳嗽綜合征咳嗽變異型哮喘感染后咳嗽心因性咳嗽氣管性支氣管胃食管反流先天性右肺動脈發(fā)育不全變應性咳嗽28.133.713.93.40.41.40.210.5鄔宇芬，等。臨床特征對兒童慢性咳嗽常見病因診斷的價值，臨床兒科雜志，2012，30（2）：135-137第14頁/共54頁慢性咳嗽患兒病因分布張慧芳，等。小兒慢性咳嗽的病因分析，中國當代兒科雜志，2012,14（9）667-670.第15頁/共54頁百日咳桿菌、結(jié)核桿菌、病毒(如RSV)、肺炎支原體等病原微生物引起的呼吸道感染是兒童慢性咳嗽常見的原因可能機制：感染引致氣道上皮的完整性受到破壞，纖毛柱狀上皮細胞的鱗狀化生，從而表現(xiàn)暫時的氣道高反應性呼吸道感染與感染后咳嗽第16頁/共54頁呼吸道感染與感染后咳嗽診斷線索：(1)近期有明確的呼吸道感染史(2)咳嗽呈刺激性干咳和/或伴少量白色黏痰(3)胸x線片檢查無異常(4)肺通氣功能正常(5)咳嗽通常具有自限性(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因

如果咳嗽時間超過8周，應考慮其他診斷第17頁/共54頁咳嗽變異性哮喘(CVA)CVA是引起兒童尤其是學齡前和學齡期兒童慢性咳嗽的常見原因之一診斷線索：(1)持續(xù)咳嗽>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運動、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無感染征象或經(jīng)過較長時間抗生素治療無效(2)支氣管擴張劑治療咳嗽癥狀明顯緩解(3)肺通氣功能正常，支氣管激發(fā)試驗提示氣道高反應性(4)有過敏性疾病史，以及過敏性疾病陽性家族(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽第18頁/共54頁劉×，女，3歲8月間斷咳嗽5月，偶有白色粘痰，無發(fā)熱。晨起和受涼后加重。曾用青霉素、頭孢類、阿奇霉素等多種抗生素治療無明顯好轉(zhuǎn)，用“舒喘靈”咳嗽減輕個人無濕疹史，其父有鼻炎病例1第19頁/共54頁肺部聽診雙肺呼吸音粗血常規(guī)：WBC7.5×109/L，N51%，L40.2%，EO8.7%支原體抗體滴度為1:320；PPD試驗陰性胸片：無異常診斷？？病例1CVA第20頁/共54頁治療：氟替卡松125ugbid+儲物罐吸入沙丁胺醇氣霧劑200μgprn吸入依托紅霉素0.125gtidpo×7d1月后復診，無咳嗽。囑繼用藥病例1第21頁/共54頁上氣道咳嗽綜合征(UACS)既往診斷為PNDs：各種鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽ACCP建議采用上氣道咳嗽綜合征（UACS）ACCP：美國胸科醫(yī)師協(xié)會第22頁/共54頁上氣道咳嗽綜合征(UACS)診斷線索：(1)清晨或體位改變時咳嗽加重，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復清咽、有咽后壁黏液附著感，少數(shù)患兒訴有頭痛，頭暈、低熱等(2)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時可見咽后壁黏液樣物附著(3)針對性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效(4)鼻竇炎所致者，鼻竇x線平片或CT片可見相應改變第23頁/共54頁

胃食管反流性咳嗽(GERC)胃食管反流在嬰幼兒期是一種生理現(xiàn)象健康嬰兒GER發(fā)生率為40％～65％，多在1歲時多自然緩解GER在兒童發(fā)生率約15％

目前還沒有確切的證據(jù)表明GER是我國兒童慢性咳嗽的常見原因第24頁/共54頁診斷線索：(1)陣發(fā)性咳嗽，有時劇咳，多發(fā)生于夜間(2)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，有喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等(3)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動過緩和背部呈弓形(4)可導致患兒生長發(fā)育停滯或延遲

胃食管反流性咳嗽(GERC)第25頁/共54頁嗜酸粒細胞性支氣管炎

(eosinophilicbronchitis，EB)EB是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在兒童中的發(fā)病情況尚不明確診斷線索：(1)慢性刺激性咳嗽(2)胸X線片正常(3)肺通氣功能正常，無氣道高反應性(4)痰液或肺泡灌洗液中嗜酸粒細胞相對百分數(shù)>3％(5)口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效第26頁/共54頁

先天性呼吸道疾病

(congenitalrespiratorydisorders)主要見于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。主要有：有先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣道喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄支氣管肺囊腫纖毛運動障礙縱隔腫瘤等第27頁/共54頁喉-氣管-支氣管軟化癥是嬰幼兒反復喘息和兒童頑固性咳嗽的主要病因之一氣道狹窄或阻塞造成多量黏液潴留管腔中，形成黏液栓，可出現(xiàn)反復呼吸道感染、喘鳴、慢性咳嗽。臨床癥狀多樣且不典型，主要癥狀有反復喘息、持續(xù)或反復咳嗽等X線或CT缺乏特異性表現(xiàn)纖支鏡可協(xié)助診斷第28頁/共54頁患兒馬××，男，7月病例2第29頁/共54頁病例2第30頁/共54頁2008.7.4第31頁/共54頁2008.7.152008.6.1第32頁/共54頁心因性咳嗽ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病，并且經(jīng)過行為干預或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷診斷線索：(1)年長兒多見(2)日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失(3)常伴有焦慮癥狀(4)不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因第33頁/共54頁

異物吸入是兒童尤其是1-3歲兒童慢性咳嗽的重要原因

支氣管異物臨床表現(xiàn)大部分以咳嗽為主，有時伴喘息支氣管異物第34頁/共54頁支氣管異物常易被忽視造成漏診或誤診。原因:異物吸入史不明確支氣管異物小，癥狀、體征不典型過分依賴X線檢查，因深部異物只阻塞葉段局部，X線檢查缺乏氣管異物的特異征象。所以X線檢查陰性并不能完全排除有支氣管異物的可能近年來纖維支氣管鏡效果更好支氣管異物第35頁/共54頁患兒，男，9歲，反復咳嗽、發(fā)熱、喘憋2月余曾將圓珠筆前端與筆桿連接的硬塑料筆頭含在口中體檢：氣管居中，除右肺少許哮鳴音胸片示雙肺紋理粗亂，右肺較重，無肺氣腫、肺不張及實變陰影，疑支氣管異物病例3第36頁/共54頁血常規(guī)：WBC14.9×109/L，N82%。胸透無異常發(fā)現(xiàn)，胸片示支氣管炎改變行纖支鏡檢查，見右中間支氣管上段有一空腔異物嵌在管腔中，氣道粘膜顯著充血，有較多膿性分泌物，異物周圍粘膜增生。成功取出，咳喘癥狀消失病例3第37頁/共54頁圖1右中間支氣管圖2取出的異物病例3第38頁/共54頁

兒童較少使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，有些腎性高血壓的兒童在使用ACEI如卡托普利后會誘發(fā)咳嗽。其機制可能與緩激肽、前列腺素、P物質(zhì)分泌等有關藥物誘發(fā)的咳嗽第39頁/共54頁耳源性咳嗽2%-4%的人群具有迷走神經(jīng)耳支

這部分人群，當中耳發(fā)生病變時，迷走神經(jīng)受到刺激就會引起慢性咳嗽第40頁/共54頁兒童慢性咳嗽的病因診斷程序第41頁/共54頁慢性咳嗽的診斷程序兒童慢性咳嗽鼻竇X片，食管pH監(jiān)查，支氣管鏡，CT，血清IgE,皮試，誘導痰檢查病史和體檢胸片和（或）通氣功能檢查明確病因線索特異性疾病未見異常觀察隨訪感染后咳嗽確診確診耳鼻喉科上氣道咳嗽綜合征治療無效咳嗽變異性哮喘支氣管激發(fā)試驗

診斷性治療確診有效治療有效治療無效中華兒科雜志2008，46（2）104-107第42頁/共54頁

引起兒童慢性咳嗽的病因復雜，與成人不同

慢性咳嗽病因診斷與研究是跨學科的呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科放射科感染科心理科第43頁/共54頁慢性咳嗽只是一個癥狀，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因診斷程序應從簡單到復雜，從常見病到少見病診斷性治療有助于兒童慢性咳嗽診斷，其原則是在無明確病因提示時，按CVA、UACS、GERC順序進行診斷性治療——以循證醫(yī)學為依據(jù)第44頁/共54頁CVA的治療第45頁/共54頁CVA治療應遵循典型哮喘的治療原則一項對CVA患兒3年以上的隨訪研究顯示，

54%的CVA患兒發(fā)展成為典型哮雖然CVA患兒的呼吸道反應性低于典型哮喘患兒，但卻顯著高于普通咳嗽患兒和健康兒童鑒于CVA與典型哮喘有相似的病理特點，CVA的治療總體上應遵循典型哮喘的治療原則第46頁/共54頁專家共識：CVA的治療策略應與典型哮喘相似大多數(shù)患者對吸入支氣管擴張劑和ICS治療有反應

ACCP臨床指南推薦：吸入支氣管舒張劑和在初始治療時給予ICS。如ICS治療對咳嗽無效，則需要對呼吸道進行評估存在呼吸道EOS增多時，

考慮加用LTRAs，如果仍無效，可隨之給予短療程(1~2周)的口服糖皮質(zhì)激素(GC)，然后再給予ICS如正確的治療對咳嗽無效，則需要排除其他因素，如鼻竇方面的疾病、胃食管反流或精神因素等應用支氣管擴張劑和ICS是其主要治療路徑。間歇性咳嗽患兒，應按需使用支氣管擴張劑(吸入短效2受體激動劑或茶堿)，ICS是持續(xù)性咳嗽的一線治療藥物；假如ICS單一治療無效，長效β2受體激動劑、緩釋茶堿或LTRAs可聯(lián)合應用CVA不等于輕度哮喘,因為CVA患者通常比典型哮喘患者管理更加困難1.AntoniuSA,etal.Pharmacotherapyofcough-va-riantasthma[J].ExpertOpinPharmacother,2007:3021-8.2.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines[J].Chest,2006,