糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物

關(guān)于糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物1第一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三2前言糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物在臨床各科多種疾病的診斷和治療上廣泛應(yīng)用。但不合理應(yīng)用十分突出，給患者的健康乃至生命造成重大影響。為規(guī)范糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用，衛(wèi)生部組織專(zhuān)家組編寫(xiě)了《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，于2011年2月印發(fā)第二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三3第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則

糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素在臨床廣泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專(zhuān)科。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎。正確、合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵。其正確、合理應(yīng)用主要取決于以下兩方面：一是治療適應(yīng)證掌握是否準(zhǔn)確；二是品種及給藥方案選用是否正確、合理第三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三4糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

（一）嚴(yán)格掌握糖皮質(zhì)激素治療的適應(yīng)證糖皮質(zhì)激素是一類(lèi)臨床適應(yīng)證尤其是相對(duì)適應(yīng)證較廣的藥物，但是，臨床應(yīng)用的隨意性較大，未嚴(yán)格按照適應(yīng)證給藥的情況較為普遍，如單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素，特別是在感染性疾病中以退熱和止痛為目的使用。糖皮質(zhì)激素有抑制自身免疫的藥理作用，但并不適用于所有自身免疫病治療如慢性淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)性甲狀腺炎（橋本?。?、1型糖尿病、尋常型銀屑病等第四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三5糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

（二）合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

1.品種選擇各種糖皮質(zhì)激素的藥效學(xué)和人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證，應(yīng)根據(jù)不同疾病和各種糖皮質(zhì)激素的特點(diǎn)正確選用糖皮質(zhì)激素品種

2.給藥劑量生理劑量和藥理劑量的糖皮質(zhì)激素具有不同的作用，應(yīng)按不同治療目的選擇劑量。一般認(rèn)為給藥劑量（以潑尼松為例）可分為以下幾種情況：（1）長(zhǎng)期服用維持劑量：2.515.0mg/d；（2）小劑量：<0.5mg/kg/d；（3）中等劑量：0.51.0mg/kg/d；（4）大劑量：大于1.0mg/kg/d；（5）沖擊劑量：（以甲潑尼龍為例）7.530.0mg/kg/d第五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三6合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案3.療程不同的疾病糖皮質(zhì)激素療程不同,一般可分為以下幾種情況（1）沖擊治療：療程多小于5天。適用于危重癥病人的搶救，如暴發(fā)型感染、過(guò)敏性休克、嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài)、過(guò)敏性喉頭水腫、狼瘡性腦病、重癥大皰性皮膚病、重癥藥疹、急進(jìn)性腎炎等。沖擊治療須配合其他有效治療措施，可迅速停藥，若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療（2）短程治療：療程小于1個(gè)月，包括應(yīng)激性治療。適用于感染或變態(tài)反應(yīng)類(lèi)疾病，如結(jié)核性腦膜炎及胸膜炎、剝脫性皮炎或器官移植急性排斥反應(yīng)等。短程治療須配合其他有效治療措施，停藥時(shí)需逐漸減量至停藥（3）中程治療：療程3個(gè)月以?xún)?nèi)。適用于病程較長(zhǎng)且多器官受累性疾病,如風(fēng)濕熱等。生效后減至維持劑量，停藥時(shí)需要逐漸遞減第六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三7合理制訂糖皮質(zhì)激素治療方案

（4）長(zhǎng)程治療：療程大于3個(gè)月。適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、溶血性貧血、系統(tǒng)性血管炎、結(jié)節(jié)病、大皰性皮膚病等。維持治療可采用每日或隔日給藥，停藥前亦應(yīng)逐步過(guò)渡到隔日療法后逐漸停藥（5）終身替代治療：適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量

4.給藥途徑包括口服、肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注等全身用藥，以及吸入、局部注射、點(diǎn)滴和涂抹等局部用藥第七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三8糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

（三）重視疾病的綜合治療在許多情況下，糖皮質(zhì)激素治療僅是疾病綜合治療的一部分，應(yīng)結(jié)合病人實(shí)際情況，聯(lián)合應(yīng)用其他治療手段，如嚴(yán)重感染病人，在積極有效的抗感染治療和各種支持治療的前提下，為緩解癥狀，確實(shí)需要的可使用糖皮質(zhì)激素（四）監(jiān)測(cè)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)與用藥品種、劑量、療程、劑型及用法等明顯相關(guān)，在使用中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，如感染、代謝紊亂（水電解質(zhì)、血糖、血脂）、體重增加、出血傾向、血壓異常、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等，小兒應(yīng)監(jiān)測(cè)生長(zhǎng)和發(fā)育情況第八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三9糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則

（五）注意停藥反應(yīng)和反跳現(xiàn)象糖皮質(zhì)激素減量應(yīng)在嚴(yán)密觀察病情與糖皮質(zhì)激素反應(yīng)的前提下個(gè)體化處理，要注意可能出現(xiàn)的以下現(xiàn)象

1.停藥反應(yīng)：長(zhǎng)期中或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀，輕者表現(xiàn)為精神萎靡、乏力、食欲減退、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛，重者可出現(xiàn)發(fā)熱、惡心、嘔吐、低血壓等，危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象，需及時(shí)搶救

2.反跳現(xiàn)象：在長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素時(shí)，減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重，應(yīng)恢復(fù)糖皮質(zhì)激素治療并常需加大劑量，穩(wěn)定后再慢慢減量第九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三10糖皮質(zhì)激素在兒童、

妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

（一）兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法。應(yīng)根據(jù)年齡、體重（體表面積更佳）、疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案。更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng)，以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響第十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三11糖皮質(zhì)激素在兒童、

妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

（二）妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不宜懷孕。孕婦慎用糖皮質(zhì)激素。特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用，例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療，嚴(yán)重的妊娠皰疹、妊娠性類(lèi)天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素第十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三12糖皮質(zhì)激素在兒童、

妊娠、哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則

（三）哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響。但若哺乳期婦女接受中等劑量、中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳，以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響第十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三13第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理

一、管理要求

1.嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用，如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素

2.沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定

3.長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案，需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定。先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定。隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專(zhuān)業(yè)主治醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定

4.緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素，但僅限于3天內(nèi)用量，并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程第十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三14第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理二、落實(shí)與督查1.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理，根據(jù)《指導(dǎo)原則》結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂“糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則”（簡(jiǎn)稱(chēng)“實(shí)施細(xì)則”）。建立、健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn)、指導(dǎo)、監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度，并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系2.各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》和《處方管理辦法》規(guī)定，藥事管理專(zhuān)業(yè)委員會(huì)要履行職責(zé)，開(kāi)展合理用藥培訓(xùn)與教育，督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作。依據(jù)《指導(dǎo)原則》和“實(shí)施細(xì)則”，定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查，內(nèi)容包括：糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析，醫(yī)師、藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查。對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn)第十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三15第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍

和用藥注意事項(xiàng)

糖皮質(zhì)激素屬于類(lèi)固醇激素（甾體激素），生理劑量糖皮質(zhì)激素在體內(nèi)作用廣泛，不僅為糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝的調(diào)控所必需，且具有調(diào)節(jié)鉀、鈉和水代謝的作用，對(duì)維持機(jī)體內(nèi)外環(huán)境平衡起重要作用。藥理劑量糖皮質(zhì)激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用第十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三16適用范圍1.內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病用于原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象、甲狀腺危象等緊急情況的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病、激素類(lèi)生物制品【如胰島素及其類(lèi)似物、促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等】藥物過(guò)敏的治療等。大、小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)可判斷腎上腺皮質(zhì)分泌狀況，診斷和病因鑒別診斷庫(kù)欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）

2.風(fēng)濕性疾病和自身免疫病此類(lèi)疾病種類(lèi)繁多，達(dá)200余種，多與自身免疫有關(guān)，尤其是彌漫性結(jié)締組織疾病皆有自身免疫參與，常見(jiàn)的如紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎等。糖皮質(zhì)激素是最基本的治療藥物之一

3.呼吸系統(tǒng)疾病主要用于支氣管哮喘、外源性過(guò)敏性肺泡炎、放射性肺炎、結(jié)節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎等第十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三17適用范圍4.血液系統(tǒng)疾病多種血液系統(tǒng)疾病常需糖皮質(zhì)激素治療，主要為兩種情況：一是治療自身免疫病，如自身免疫性溶血性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。二是利用糖皮質(zhì)激素溶解淋巴細(xì)胞的作用，將其作為聯(lián)合化療方案的組分之一，用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等的治療

5.腎臟系統(tǒng)疾病主要包括原發(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等

6.嚴(yán)重感染或炎性反應(yīng)嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒型細(xì)菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎、重癥肺炎，若伴有休克、腦病或其他與感染有關(guān)的器質(zhì)性損傷等，在有效抗感染的同時(shí)，可加用糖皮質(zhì)激素以緩解中毒癥狀和器質(zhì)性損傷；嚴(yán)重病毒性疾病如急性重型肝炎等，也可用糖皮質(zhì)激素輔助治療

7.重癥患者（休克）可用于治療各種原因所致的休克，但須結(jié)合病因治療和抗休克治療；急性肺損傷，急性腦水腫等第十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三18適用范圍8.異體器官移植用于異體組織器官移植排斥反應(yīng)的預(yù)防及治療；異基因造血干細(xì)胞移植后的移植物抗宿主病的預(yù)防及治療

9.過(guò)敏性疾病過(guò)敏性疾病種類(lèi)眾多，涉及多個(gè)專(zhuān)科，許多疾病如嚴(yán)重的蕁麻疹等，需要糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物治療

10.神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變?nèi)缂毙砸暽窠?jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、急性脊髓損傷，急性腦損傷等

11.慢性運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)損傷如肌腱末端病、腱鞘炎等

12.預(yù)防治療某些炎性反應(yīng)后遺癥應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥及手術(shù)后反應(yīng)性炎癥的發(fā)生，如組織粘連、瘢痕攣縮等第十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三19不良反應(yīng)長(zhǎng)期應(yīng)用可引起一系列不良反應(yīng)，其嚴(yán)重程度與用藥劑量及用藥時(shí)間成正比，主要有

1.醫(yī)源性庫(kù)欣綜合征，如向心性肥胖、滿(mǎn)月臉、皮膚紫紋淤斑、類(lèi)固醇性糖尿?。ɑ蛞延刑悄虿〖又兀?、骨質(zhì)疏松、自發(fā)性骨折甚或骨壞死（如股骨頭無(wú)菌性壞死）、女性多毛月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)不孕、男性陽(yáng)萎、出血傾向等

2.誘發(fā)或加重細(xì)菌、病毒和真菌等各種感染

3.誘發(fā)或加劇胃十二指腸潰瘍，甚至造成消化道大出血或穿孔

4.高血壓、充血性心力衰竭和動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成

5.高脂血癥，尤其是高甘油三酯血癥第十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三20不良反應(yīng)6.肌無(wú)力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩

7.激素性青光眼、激素性白內(nèi)障

8.精神癥狀如焦慮、興奮、欣快或抑郁、失眠、性格改變，嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)精神失常、癲癇發(fā)作

9.兒童長(zhǎng)期應(yīng)用影響生長(zhǎng)發(fā)育

10.長(zhǎng)期外用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物可出現(xiàn)局部皮膚萎縮變薄、毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著、繼發(fā)感染等不良反應(yīng)；在面部長(zhǎng)期外用時(shí)，可出現(xiàn)口周皮炎、酒渣鼻樣皮損等。

11.吸入型糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染。長(zhǎng)期使用較大劑量吸入型糖皮質(zhì)激素者也可能出現(xiàn)全身不良反應(yīng)第二十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三21注意事項(xiàng)（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況1.對(duì)糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏2.嚴(yán)重精神病史3.癲癇4.活動(dòng)性消化性潰瘍5.新近胃腸吻合術(shù)后6.骨折7.創(chuàng)傷修復(fù)期8.單純皰疹性角、結(jié)膜炎及潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍第二十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三22（一）盡量避免使用糖皮質(zhì)激素的情況9.嚴(yán)重高血壓10.嚴(yán)重糖尿病11.未能控制的感染（如水痘、真菌感染）12.活動(dòng)性肺結(jié)核13.較嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松14.妊娠初期及產(chǎn)褥期15.尋常型銀屑病但是，若有必須用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物才能控制疾病，挽救患者生命時(shí)，如果合并上述情況，可在積極治療原發(fā)疾病、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)，慎重使用糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物第二十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三23注意事項(xiàng)（二）慎重使用糖皮質(zhì)激素的情況庫(kù)欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營(yíng)養(yǎng)不良的患者及近期手術(shù)后的患者慎用急性心力衰竭、糖尿病、有精神病傾向、青光眼、高脂蛋白血癥、高血壓、重癥肌無(wú)力、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、消化性潰瘍病、妊娠及哺乳期婦女應(yīng)慎用，感染性疾患必須與有效的抗生素合用，病毒性感染患者慎用；兒童也應(yīng)慎用第二十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三24注意事項(xiàng)

（三）其他注意事項(xiàng)。

1.防止交叉過(guò)敏，對(duì)某一種糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物過(guò)敏者也可能對(duì)其他糖皮質(zhì)激素過(guò)敏

2.使用糖皮質(zhì)激素時(shí)可酌情采取如下措施：低鈉高鉀高蛋白飲食；補(bǔ)充鈣劑和維生素D；加服預(yù)防消化性潰瘍及出血等不良反應(yīng)的藥物；如有感染應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抗生素以防感染擴(kuò)散及加重

3.注意根據(jù)不同糖皮質(zhì)激素的藥代動(dòng)力學(xué)特性和疾病具體情況合理選擇糖皮質(zhì)激素的品種和劑型第二十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三254.應(yīng)注意糖皮質(zhì)激素和其他藥物之間的相互作用：近期使用巴比妥酸鹽、卡馬西平、苯妥英、撲米酮或利福平等藥物，可能會(huì)增強(qiáng)代謝并降低全身性皮質(zhì)激素的作用，相反，口服避孕藥或利托那韋可以升高皮質(zhì)激素的血藥濃度，皮質(zhì)激素與排鉀利尿藥（如噻嗪類(lèi)或呋塞類(lèi)）合用，可以造成過(guò)度失鉀，皮質(zhì)激素和非甾體類(lèi)消炎藥物合用時(shí)，消化道出血和潰瘍的發(fā)生率高第二十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三26分類(lèi)及常用藥物

（一）按作用時(shí)間分類(lèi)可分為短效、中效與長(zhǎng)效三類(lèi)。短效藥物如氫化可的松和可的松，作用時(shí)間多在812小時(shí)；中效藥物如潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍，作用時(shí)間多在1236小時(shí)；長(zhǎng)效藥物如地塞米松、倍他米松，作用時(shí)間多在3654小時(shí)（二）按給藥途徑分類(lèi)可分為口服、注射、局部外用或吸入第二十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三27第四章、糖皮質(zhì)激素

在不同疾病中的應(yīng)用原則（摘要）腎上腺皮質(zhì)危象

1.糖皮質(zhì)激素劑量視病情輕重和治療反應(yīng)而定。如有意識(shí)障礙和休克，立即靜脈注射磷酸氫化可的松或琥珀酰氫化可的松100mg，使血皮質(zhì)醇濃度達(dá)到正常人在發(fā)生嚴(yán)重應(yīng)激時(shí)的水平。以后每6小時(shí)加入補(bǔ)液中靜脈滴注100mg，最初24小時(shí)總量約400mg，第2～3天可減至300mg分次靜脈滴注。如病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)減至每日200mg，繼而100mg。嘔吐停止可進(jìn)食者，可改為口服。當(dāng)口服劑量減至每日50～60mg以下時(shí)，應(yīng)加用9α-氟氫可的松第二十七頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三282.補(bǔ)充鹽皮質(zhì)激素如用氫化考的松琥珀酸鈉酯或氫化考的松后，收縮壓不能回升至100mmHg(13.3kPa)，或有低血鈉癥，則可同時(shí)肌內(nèi)注射DOCA1～3mg，每日1～2次，也可在病情好轉(zhuǎn)并能進(jìn)食時(shí)改服9α-氟氫考的松0.05～0.2mg/d。嚴(yán)重慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退或雙腎上腺全切除后病人需長(zhǎng)期服維持量

3.防止應(yīng)激性潰瘍給予胃黏膜保護(hù)劑和質(zhì)子泵抑制劑，應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素期間要注意有無(wú)水腫、高血壓和高血鈉等潴鈉、潴水藥物過(guò)量的副作用第二十八頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三29特發(fā)性間質(zhì)性肺炎

1.IPF：已明確大劑量糖皮質(zhì)激素（0.5～1mg/kg/d）治療不能改善生存率而且伴有較高的病死率。對(duì)部分IPF可考慮較低劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松0.5mg/kg/d）聯(lián)合N-乙酰半胱氨酸及硫唑嘌呤，治療4～8周評(píng)估療效，若無(wú)效或病情惡化,應(yīng)停止治療，若有效，逐漸減至維持劑量7.5～10mg/d，治療至少維持6個(gè)月～1年。上述劑量與療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

2.COP（隱源性機(jī)化性肺炎）及NSIP（非特異性間質(zhì)性肺炎）：目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松0.75～1mg/kg/d（或等效劑量甲潑尼龍或潑尼松龍），4～12周左右對(duì)病情和療效進(jìn)行評(píng)估，逐漸減量至維持劑量，一般療程6～12個(gè)月。如治療效果不佳，應(yīng)停藥或改用其他藥物治療

3.AIP（急性間質(zhì)性肺炎）：關(guān)于糖皮質(zhì)激素治療的劑量與療程目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。早期AIP糖皮質(zhì)激素沖擊治療可能有效。如糖皮質(zhì)激素沖擊無(wú)效可考慮聯(lián)合使用免疫抑制劑第二十九頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三304.DIP（脫屑性間質(zhì)性肺炎）：目前對(duì)于理想的糖皮質(zhì)激素治療劑量及療程尚不清楚，尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議治療方案：起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）20～60mg/d，逐漸減量至維持劑量

5.RBILD（呼吸性細(xì)支氣管炎伴間質(zhì)性肺病）：目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。糖皮質(zhì)激素治療效果尚不清楚。部分患者糖皮質(zhì)激素治療可能病情改善

6.LIP（淋巴細(xì)胞性間質(zhì)性肺炎）：目前尚無(wú)充足的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。建議起始劑量為潑尼松（或等效劑量甲潑尼龍/潑尼松龍）0.75～1mg/kg/d，逐漸減量至維持劑量第三十頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三31

嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)1.具備以下指征之一時(shí)可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素：（1）嚴(yán)重中毒癥狀，持續(xù)高熱不退，經(jīng)對(duì)癥治療5天以上最高體溫仍超過(guò)39℃。（2）X線(xiàn)胸片顯示多發(fā)或大片陰影，進(jìn)展迅速，48小時(shí)之內(nèi)病灶面積增大>50%且在正位X線(xiàn)胸片上占雙肺總面積的1/4以上；（3）達(dá)到呼吸窘迫綜合征（ARDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.成人推薦劑量相當(dāng)于甲潑尼龍2～4mg/kg/d，具體劑量可根據(jù)病情及個(gè)體差異進(jìn)行調(diào)整。少數(shù)危重病人可考慮短期（3～5天）甲潑尼龍沖擊療法（500mg/d）。開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素時(shí)宜靜脈給藥，當(dāng)臨床表現(xiàn)改善或X線(xiàn)胸片顯示肺內(nèi)陰影有所吸收時(shí)，應(yīng)及時(shí)減量、停用。一般每3～5天減量1/3，通常靜脈給藥1～2周后可改為口服潑尼松或潑尼松龍，一般不超過(guò)4周，不宜過(guò)大劑量或過(guò)長(zhǎng)療程

3.應(yīng)同時(shí)應(yīng)用抑酸劑和胃黏膜保護(hù)劑，還應(yīng)警惕骨缺血性改變和繼發(fā)感染，包括細(xì)菌或（和）真菌感染，以及原已穩(wěn)定的結(jié)核病灶的復(fù)發(fā)和擴(kuò)散第三十一頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三32

重癥急性胰腺炎輕癥胰腺炎或不伴休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素抑制炎癥介質(zhì)和改善微循環(huán)的作用可降低重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度。可明顯改善病情，縮短病程，降低治療費(fèi)用。具體指征為：（1）有腎上腺功能減退表現(xiàn)者；（2）嚴(yán)重呼吸困難或已發(fā)生ARDS者；（3）有休克加重表現(xiàn)者；（4）中毒癥狀特別明顯者。治療重癥急性胰腺炎過(guò)程中可早期、短程使用糖皮質(zhì)激素，方法為甲潑尼龍40～80mg/d，靜脈點(diǎn)滴第三十二頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三33

重癥肌無(wú)力糖皮質(zhì)激素仍是目前應(yīng)用最廣的治療重癥肌無(wú)力的藥物。尤其作為短期的免疫抑制劑，它起效快，療效確切、安全。糖皮質(zhì)激素可用于重癥肌無(wú)力的各期，或與膽堿酯酶抑制劑、其他免疫抑制劑聯(lián)用

1.大劑量沖擊逐漸減量維持療法即甲潑尼龍1000mg，靜脈滴注每日1次，連用3～5天，隨后地塞米松10～20mg靜脈滴注，每日1次，連用7～10天。若癥狀穩(wěn)定，停用地塞米松，改為潑尼松80～100mg每晨頓服。以后每周減2次，每次減10mg。減至每天60mg后每周減1次，每次減5mg。減至每天40mg，開(kāi)始減隔日量，每周減5mg，直至完全停藥。大劑量沖擊雖能迅速改善癥狀，但常發(fā)生與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)以及出現(xiàn)開(kāi)始治療的7～10天內(nèi)病情暫時(shí)惡化，故需注意可能出現(xiàn)的重癥肌無(wú)力危象第三十三頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三34

重癥肌無(wú)力

2.小劑量遞增療法由于大劑量糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致暫時(shí)的病情惡化，為避免加重病情及減少不良反應(yīng)，可采用小劑量遞增。具體用法：初始潑尼松10～20mg/d，繼以每周加量5～10mg，直到臨床癥狀改善或達(dá)到每天50～60mg的劑量。病情穩(wěn)定后劑量可緩慢減到最小，通常潑尼松10～30mg隔日使用有助于減少不良反應(yīng)。第三十四頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三35

感染性休克

1.對(duì)于液體復(fù)蘇和（或）血管活性藥物依賴(lài)的患者，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療

2.糖皮質(zhì)激素首選靜脈用氫化可的松。每日糖皮質(zhì)激素用量不大于氫化可的松300mg或相當(dāng)于300mg氫化可的松的其他制劑

3.如果未能獲得氫化可的松,而采用無(wú)顯著鹽皮質(zhì)激素活性的制劑時(shí),可補(bǔ)充氟可的松50μg/d，口服

4.糖皮質(zhì)激素療程一般為7天第三十五頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三36

ARDS1.不建議常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療，在發(fā)生危及生命的低氧血癥且其他治療措施無(wú)效的情況下，可以考慮低劑量甲潑尼龍(1mg/kg/d)治療

2.糖皮質(zhì)激素治療期間，每日評(píng)估氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺順應(yīng)性、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）。若治療3天后仍無(wú)改善，則考慮糖皮質(zhì)激素治療無(wú)效；若有改善，可繼續(xù)使用。雖然目前仍未知最佳持續(xù)時(shí)間，但7天治療時(shí)間足以提高氧合。對(duì)需持續(xù)糖皮質(zhì)激素治療者應(yīng)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)和獲益評(píng)估

3.應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前需排除全身性感染，或保證感染已得到有效治療；治療中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)潛在感染

4.對(duì)診斷明確14天后、需要或可能需要神經(jīng)肌肉阻滯劑的患者，不應(yīng)考慮糖皮質(zhì)激素治療第三十六頁(yè)，共四十一頁(yè)，編輯于2023年，星期三37

急性腦水腫⒈糖皮質(zhì)激素可用于血管源性腦水腫，但腦缺血和創(chuàng)傷性腦水腫不建議使用；對(duì)細(xì)胞毒性腦水腫無(wú)益⒉首選鹽皮質(zhì)激素活性較弱的地塞米松,通常起始劑量10m