癌痛治療的回顧與進(jìn)展

關(guān)于癌痛治療的回顧與進(jìn)展第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二內(nèi)容提要

癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀癌痛治療的基本原則—WHO三階梯止痛原則癌痛的規(guī)范化治療藥物治療是癌痛治療的主要手段止痛藥物的不同給藥途徑麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二

癌癥疼痛及控制現(xiàn)狀

癌痛：一個沉重的話題

第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二癌痛的現(xiàn)狀全世界每年新發(fā)癌癥患者1000余萬，死亡600多萬每年至少有500萬癌癥患者在遭受疼痛的折磨-新診斷癌癥患者約25%出現(xiàn)疼痛-接受治療的50%癌癥患者有不同程度的疼痛-70%的晚期癌癥患者認(rèn)為癌痛是主要癥狀，30%具有難以忍受的劇烈疼痛第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二影響癌痛控制的主要障礙醫(yī)務(wù)工作者觀念不正確，疼痛重視不夠患者及家屬教育不普及醫(yī)藥管理部門政策落實(shí)不到位，管理不合理第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二不重視癌痛治療癌痛評估不足，未常規(guī)使用癌痛評估方法鎮(zhèn)痛藥物和輔助藥物知識匱乏影響癌痛治療的因素-醫(yī)務(wù)人員1第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二選擇藥物不合理對阿片類藥物的劑量個體滴定認(rèn)識不足用藥時機(jī)及制定方案盲目不熟悉政策，過度擔(dān)心濫用誤認(rèn)為非阿片類藥物更安全不夠重視非阿片類藥物的不良反應(yīng)誤認(rèn)為阿片類藥物僅限于終末期癌癥患者誤認(rèn)為度冷丁是首選強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥過度恐懼阿片“成癮”、呼吸抑制影響癌痛治療的因素-醫(yī)務(wù)人員2鎮(zhèn)痛藥物、輔助藥物知識匱乏第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二

對患者疼痛漠視的醫(yī)生是一個缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生不能駕馭癌痛治療的醫(yī)生是一個不稱職的醫(yī)生第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二缺乏癌痛治療知識擔(dān)心阿片類藥物成癮、不良反應(yīng)等擔(dān)心訴說疼痛分散醫(yī)生抗癌治療注意力誤認(rèn)為阿片類藥物是吸毒，并放棄治療不愿意告訴醫(yī)生止痛治療無效認(rèn)為疼痛需要忍受影響癌痛治療的因素–患者及家屬第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二品種不全，不能充分滿足臨床需要患者獲取阿片類藥物困難費(fèi)用高，難以承受長期治療部分鎮(zhèn)痛藥未列入基本保險用藥過度擔(dān)心成癮、濫用，忽視保障鎮(zhèn)痛藥物的合理醫(yī)療使用影響癌痛治療的因素–藥品供應(yīng)及管理第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二癌痛治療的基本原則

—WHO癌癥三階梯止痛原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二癌痛的規(guī)范化治療

明確診斷：疼痛原因、性質(zhì)、部位、影響因素

正確評估疼痛強(qiáng)度：患者及家屬共同參與

權(quán)衡最佳止痛策略和方法：用藥方法、藥物價格

嚴(yán)格遵循三階梯原則：PRN給藥僅為補(bǔ)充

限制藥物的不良反應(yīng)：藥物選擇、劑量、滴定

降低患者的心理負(fù)擔(dān)：心理、社會、精神、文化

再評估：對治療的不同階段定期評估，調(diào)整用藥劑量第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二常見癌痛治療方法手術(shù)、放療、化療等：針對腫瘤病因的治療-腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：-癌痛治療的主要方法，WHO推薦嚴(yán)格按照三階梯止痛原則可使80%以上的患者達(dá)到滿意的止痛效果其他：-針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)-精神心理療法第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二科學(xué)的評估是規(guī)范化治療的關(guān)鍵疼痛評估的原則

相信患者的主訴

-醫(yī)生要教會患者及家屬對疼痛的評估方法

-患者說痛就是痛，患者說有多痛就有多痛全面評估疼痛

-病史、查體，了解腫瘤診治及發(fā)展過程

-疼痛的性質(zhì)、對生活質(zhì)量的影響

-藥物治療史、藥物的不良反應(yīng)動態(tài)評估

-定期、全面地評估疼痛的發(fā)生、治療效果及歸轉(zhuǎn)第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二疼痛評估的方法數(shù)字分級法（NRS）簡易主訴分級法（VRS）目測模擬畫線法（VAS）臉譜法（WongBaker臉）-7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人適用第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二藥物治療是癌痛治療的主要方法控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)：3-3標(biāo)準(zhǔn)

疼痛強(qiáng)度<3或達(dá)到0（NRS）

24小時疼痛危象次數(shù)<324h內(nèi)需要解救藥物次數(shù)<3

阿片劑量滴定時間最好在2-3天完成第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二止痛藥物的分類非阿片類（非甾體類）NSAIDS-作用機(jī)制：減少感覺傷害刺激性，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素+白三烯NSAIDS

阿片類藥物

-作用機(jī)制：與感覺神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷感覺傳入大腦，達(dá)到止痛效果第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二阿片類藥物分類臨床分類：強(qiáng)阿片藥物、弱阿片藥物按對受體的作用分類：-激動劑：嗎啡、羥考酮、芬太尼、派替啶、可待因-部分激動劑：丁丙諾菲-拮抗劑：納絡(luò)酮第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二阿片類藥物初始劑量滴定-1（口服）即釋嗎啡滴定方案-第一天：固定量=嗎啡即釋片5-10mgq4h解救量=嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h-第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分6次口服，即q4h）解救量=當(dāng)日總固定量的10%-依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二緩釋嗎啡滴定方案-第一天：固定量=嗎啡緩釋片10-30mgq12h解救量=嗎啡即釋片2.5-5mgq2-4h-第二天：總固定量=前日總固定量+前日總解救量（總固定量分2次口服，即q12h）解救量=當(dāng)日總固定量的10%-依法逐日調(diào)整劑量至疼痛≤2，改用等效量緩釋嗎啡阿片類藥物初始劑量滴定-2（口服）第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二即釋嗎啡片與緩釋嗎啡即釋嗎啡片每日總量（24小時）緩釋嗎啡片每日總量（24小時）＝分4-6次服用分2次服用第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二輔助藥物的使用輔助鎮(zhèn)痛作用，適用于任一階梯減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量及副作用改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二輔助藥物類型皮質(zhì)類固醇：抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗癲癇藥：神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥：灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑：提高嗎啡療效抗痙攣藥：神經(jīng)病理性疼痛有效肌肉松弛劑：疼痛性肌肉痙攣、陣攣性疼痛有效第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二特殊類型癌痛的治療骨轉(zhuǎn)移疼痛：綜合治療-放射治療、阿片類止痛藥、非甾體類抗炎藥、雙膦酸鹽類輔助性藥、放射核素、固定術(shù)、化療等神經(jīng)病理性疼痛：難治性疼痛-臨床特點(diǎn)：痛覺過敏及異常?？蔀樽仆?、電擊樣痛、觸摸痛、麻木樣痛、刀割樣痛、墜脹感等-除阿片藥外，合理使用輔助用藥，如抗抑郁藥、抗驚撅藥、局部麻醉劑、糖皮質(zhì)激素等突發(fā)性疼痛-按時給藥的同時，備用速效或短效止痛藥第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二阿片類藥物的不良反應(yīng)常見于用藥初期或過量用藥時不良反應(yīng)發(fā)生及嚴(yán)重程度個體差異大積極預(yù)防性治療可減輕或避免不良反應(yīng)預(yù)防不良反應(yīng)是止痛藥物治療計劃的重要組成部分第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二止痛藥的不同給藥途徑口服給藥途徑直腸給藥途徑舌下給藥途徑經(jīng)皮給藥途徑肌肉注射給藥靜脈持續(xù)給藥其他給藥途徑第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二麻醉性鎮(zhèn)痛藥的管理國際禁毒公約的兩條宗旨：禁止非法種植、生產(chǎn)、販運(yùn)、濫用毒品——管得住確保麻醉藥品的醫(yī)療應(yīng)用和科研需要——用得上

麻醉藥品保持最佳平衡限制供應(yīng)保護(hù)個人和社會免受毒品危害互相補(bǔ)充而不是互相排斥確保緩解患者的疼痛第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二我國麻醉藥品處方劑量的政策調(diào)整衛(wèi)生部令第53號：《處方管理辦法》衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2007]38號:《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第二十三條

門（急）診麻醉藥品和一類精神藥品注射劑一次量，控緩釋制劑7日量；其他劑型3日量，二類精神藥品：7日量

慢性病或特殊情況，可以適當(dāng)延長第二十四條

門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛，注射劑3日量；控緩釋劑15日量；其他劑型7日量第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二我國嗎啡消耗量在國際上所處的位置2001年麻醉性鎮(zhèn)痛藥品---以代表藥物嗎啡計算人均消耗量發(fā)展中國家是中國的2.9倍發(fā)達(dá)國家是中國的150倍0.160.4724數(shù)據(jù)來源：中國藥物依賴性研究所mg第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期二

69個發(fā)展中國家人均嗎啡消耗量排名排名國家嗎啡消耗量mg/人

1斯洛文尼亞8.0442波蘭7.2283捷克6.431------------------

58中國0.4159厄瓜多爾0.16160阿塞拜疆0.12561烏干達(dá)0.09562墨西哥0.09263坦桑尼亞0.08864烏茲別克斯坦0.08265孟加拉0.07866摩洛哥0.06967阿爾及利亞0.06568敘利亞0.06469越南0.051