糖尿病與腦卒中

關(guān)于糖尿病與腦卒中第一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)新診斷糖尿病患病率：6.9%男性：7.7%女性：6.1%中國(guó)成人糖尿病患病率10.9%男性：11.7%女性：10.2%橫斷面研究，全國(guó)抽樣170287例采用2010年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)（ADA）診斷標(biāo)準(zhǔn)WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.發(fā)病年輕化：40歲以下患病率高達(dá)5.9%既往已知糖尿病患病率：4.0%男性：3.9%女性：4.1%第二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三中國(guó)2型糖尿病流行病學(xué)與2010年相比，2013年糖尿病患病知曉率、治療率和治療控制率均有一定程度的提高WangL,GaoP,ZhangM,etal.JAMA,2017.第三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2011年3B研究納入中國(guó)25817例2型糖尿病患者交叉、多中心觀察研究顯示80%的2型糖尿病患者合并有心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)

2型糖尿病患者80%合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)我國(guó)2型糖尿病病人心腦血管危險(xiǎn)因素控制不佳，在中國(guó)每5個(gè)2型糖尿病病人就有4人合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)合并心腦血管高危風(fēng)險(xiǎn)80%JiL,

etal.AmJMed.

2013;126(10):925.e11-22.第四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三糖尿病患者腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加MI風(fēng)險(xiǎn)卒中風(fēng)險(xiǎn)CV死亡風(fēng)險(xiǎn)JAMA2002;287:2570–81NEnglJMed2014;371:1972–82增加4倍增加2.5倍增加3.6倍第五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三6提綱●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范第六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三中國(guó)卒中的現(xiàn)狀每十萬(wàn)發(fā)病率＜97＜127＜143＜213＞213＜164卒中已成為全世界重大慢性非傳染性疾病，卒中作為中國(guó)首要死亡原因，造成了22.45%的死亡第七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三82007年腦卒中發(fā)生率以每年8.7%的速度增加2020年腦卒中280萬(wàn)腦卒中達(dá)370萬(wàn)8.7%/年2008國(guó)際“卒中”雜志上發(fā)表的中國(guó)-MONICA調(diào)查結(jié)果

2010年2014年亞太NO1高發(fā)病率中國(guó)卒中的現(xiàn)狀世衛(wèi)組織數(shù)據(jù)顯示，2012年我國(guó)腦卒中病人已達(dá)700多萬(wàn)，發(fā)病率每年上升8.7%。預(yù)測(cè)：如果發(fā)病率維持不變的話，到2030年我國(guó)每年將有400萬(wàn)人死于腦卒中，如果發(fā)病率僅增加1%的話，到2030年我國(guó)每年將有600萬(wàn)人死于腦卒中第八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三高死亡率中國(guó)腦卒中的現(xiàn)狀標(biāo)準(zhǔn)化死亡率（單位）1/10萬(wàn)）2010年及2013年全球疾病負(fù)擔(dān)研究（GBD）：中國(guó)的數(shù)據(jù)顯示腦卒中是中國(guó)第一位的死因，在世界范圍內(nèi)為第二為死因。而且死亡率呈現(xiàn)升高的趨勢(shì)。第九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三*中國(guó)132家醫(yī)院11384例缺血性腦血管病患者的中國(guó)國(guó)家卒中登記(CNSR)數(shù)據(jù)顯示，缺血性卒中患者1年累積復(fù)發(fā)率為16%，即每6個(gè)患者中就有1人復(fù)發(fā)高復(fù)發(fā)率卒中長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高1.中國(guó)腦卒中防治.2011;1(1):4-62.MengX,etal.Stroke.2011;42(12):3619-20中國(guó)高達(dá)40%的門(mén)診卒中患者是復(fù)發(fā)病例1每6個(gè)缺血性卒中患者中有1人卒中復(fù)發(fā)2*每3個(gè)缺血性卒中患者中有1人卒中復(fù)發(fā)1第1年5年內(nèi)缺血性卒中病理基礎(chǔ)長(zhǎng)期存在，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高我國(guó)腦卒中復(fù)發(fā)率占世界首位第十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三高致殘率中國(guó)卒中的現(xiàn)狀

高致殘率：我國(guó)現(xiàn)存腦血管病中約70%存在殘疾，30%存在重度殘疾。第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三中國(guó)腦卒中危險(xiǎn)因素腦卒中體力活動(dòng)不足睡眠呼吸紊亂、睡眠過(guò)多心臟病非瓣膜性房顫165432膳食與營(yíng)養(yǎng)不良生活習(xí)慣高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三13中國(guó)：66%卒中急性期患者合并高血糖章成國(guó)，曾桄?zhèn)?，張?guó)華等。中華神經(jīng)科雜志,2008,12:824-827.中國(guó)廣州佛山急性腦血管疾病住院患者糖代謝異常的情況n=557第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三14美國(guó)：卒中恢復(fù)期合并高血糖比例更高:77%美國(guó)卒中恢復(fù)期血糖異常流行病學(xué)研究n＝216IveyFM,etal.CerebrovascDis2006;22:368–371.第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三15葡萄糖是腦組織最重要的能量來(lái)源腦組織占全身體重的2%，卻消耗全身25%的葡萄糖。葡萄糖是腦部，尤其是大腦最重要的能量來(lái)源，但大腦本身不能合成糖原，糖原儲(chǔ)備也極其有限。血糖過(guò)高或過(guò)低均會(huì)對(duì)腦組織產(chǎn)生不良影響。AnthonyLMcCall.EuropeanJournalofPharmacology,2004,490:147-158.腦組織占全身體重2%2%腦組織消耗全身25%的葡萄糖25%12.5倍!第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三16高血糖是卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素9項(xiàng)大型臨床研究結(jié)果卒中類(lèi)型病例數(shù)糖尿病比例（%）相對(duì)危險(xiǎn)度男性（95％CI）相對(duì)危險(xiǎn)度女性（95％CI）任何致命性卒中166494.83.3（1.9-5.7）4.8（2.8-8.4）任何致命性卒中3479781.52.8（2.0-3.7）－任何致命性卒中161720.97.9（2.5-19.1）－任何卒中129817.61.4（0.4-4.2）2.2（1.6-3.1）任何卒中37788.61.7（1.0-2.9）1.3（0.7-2.5）任何卒中243243.52.4（1.2-4.9）5.5（2.4-12.9）任何卒中＋TIA57349.31.4（1.0-2.0）1.7（1.2-2.4）任何缺血性卒中162413.82.6－任何缺血性卒中75495.92.4（1.7-3.5）－BairdTA,etal.JClinNeurosci2002,9(6):618-626.第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三17高血糖是卒中復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素5年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)危險(xiǎn)比（HR）WilterdinkJL,EastoJD.ArchNeurol,1992,49(8):857–863.

回顧性分析，以確定腦血管動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)能否預(yù)測(cè)卒中的發(fā)生率。分析顯示：合并糖尿病時(shí)卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的2倍。第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三18最終梗死體積變化中位數(shù)cm3BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.評(píng)估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對(duì)72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評(píng)分進(jìn)行分析。最終梗死體積變化：急性期梗死體積與最終梗死體積的差異P≤0.05P≤0.05卒中合并高血糖增加最終梗死體積第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三19BairdTA,etal.Stroke

2003,34:2208–2214.卒中合并高血糖患者梗死體積變化上圖從左向右，依次為一持續(xù)存在高血糖的卒中患者卒中后3.5h、5天、83天的影像。DWI3.5hDWI5天T283天評(píng)估卒中后持續(xù)性高血糖與梗死灶增大和不良臨床結(jié)局的關(guān)系，n=25，對(duì)72h血糖值、MRI梗死體積及NIHSS、mSR評(píng)分進(jìn)行分析。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三20高血糖加重卒中病情，延緩恢復(fù)入院時(shí)NIHSS評(píng)分NIHSS評(píng)分：評(píng)價(jià)卒中的嚴(yán)重程度mRS評(píng)分：評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況出院時(shí)mRS評(píng)分0-1分比例（%）MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.P＜0.001P＜0.001奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析，結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致卒中預(yù)后不良。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三21P<0.001卒中合并高血糖容易并發(fā)感染MatzK,etal.DiabetesCare,2006,29:792-797.奧地利卒中急性期患者糖代謝異常流行病學(xué)調(diào)查，連續(xù)入選286人，有238人納入分析。結(jié)果顯示：糖尿病導(dǎo)致感染發(fā)生率明顯增加。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三22DiabetesCare,2004,27:201–207.高血糖增加卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)對(duì)UKPDS研究中597例心?；颊哌M(jìn)行分析，結(jié)果顯示：HbA1c每升高1mmol/L，心梗死亡風(fēng)險(xiǎn)增加17%，卒中死亡風(fēng)險(xiǎn)升高37%。HbA1c每升高1mmol/L死亡的HRUKPDS66P=0.0144P=0.0071第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三23血糖水平過(guò)低或過(guò)高都會(huì)損傷腦組織HiroakiKitano,etal.Diabetes,2004,53(Supplement3):S6-S15.糖代謝異常相關(guān)第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三24發(fā)生低血糖時(shí)，腦組織最先受損大腦中血糖水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于循環(huán)。一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦和腦細(xì)胞。血糖水平（mmol/L）Abi-SaabW,etal.JCerebBloodFlowMetab,2002,22(3):271-279.第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三25低血糖引起腦損傷的臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)興奮癥狀中樞神經(jīng)功能不全癥狀饑餓感、心悸、多汗、頭暈、眼花、顫抖、無(wú)力等。多為臨床醫(yī)生所熟悉。行為異常、煩躁不安、定向力下降、視力障礙、木僵、昏迷和癲癇、意識(shí)障礙等。大部分低血糖發(fā)生時(shí)先有交感神經(jīng)興奮癥狀，但在老年人，特別是糖尿病病史較長(zhǎng)者，常缺乏典型的交感神經(jīng)興奮癥狀，而以腦功能障礙為主要表現(xiàn)，還有相當(dāng)部分老年患者均為突然發(fā)病，表現(xiàn)為意識(shí)障礙或肢體癱瘓。谷偉軍.藥品評(píng)價(jià),2009,6(1):19-21.第二十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三26低血糖引起腦損傷的機(jī)制腦組織缺糖早期出現(xiàn)充血、多發(fā)性出血性瘀斑；而后，由于腦細(xì)胞膜Na-K泵受損，鈉離子大量進(jìn)入腦細(xì)胞，腦組織出現(xiàn)水腫和點(diǎn)狀壞死。嚴(yán)重低血糖時(shí)，由于氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內(nèi)pH值增加，并引起嗜酸性神經(jīng)元細(xì)胞死亡，神經(jīng)細(xì)胞壞死、消失，形成腦組織軟化。嚴(yán)重、長(zhǎng)期的低血糖癥還會(huì)引起興奮性氨基酸的釋放，進(jìn)而引起神經(jīng)的損傷，包括大腦皮質(zhì)、海馬、基底節(jié)等。從大腦的高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)功能到基本的生理功能，都會(huì)由于血糖缺乏的嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間受到不同程度的影響。谷偉軍.藥品評(píng)價(jià),2009,6(1):19-21.第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三27提綱●腦卒中與血糖的關(guān)系●腦卒中血糖管理指導(dǎo)規(guī)范第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三28

缺血性卒中/TIA急性期的血糖管理

對(duì)于急性腦卒中/TIA患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖；當(dāng)血糖高于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予降糖治療，急性期首選胰島素，并注意防止低血糖發(fā)生，對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可、避免血糖過(guò)高第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三29缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理

對(duì)于無(wú)糖代謝異常病史的缺血性卒中/TIA患者，應(yīng)該做到盡早篩查血糖，應(yīng)盡早查FPG和HbA1c，對(duì)FPG小于7mmol/L的患者急性期后應(yīng)做OGTT試驗(yàn)，保證對(duì)糖尿病或糖尿病前期的盡早發(fā)現(xiàn)。在腦卒中/TIA患者的長(zhǎng)期血糖管理中，建議將HbA1c控制在小于7.0%（平均血漿葡萄糖為8.6mmol/L）水平。

第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三30缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理

對(duì)于糖尿病病史短，預(yù)期壽命長(zhǎng)及無(wú)嚴(yán)重心血管疾病的患者，HbA1c水平控制在6.5%(平均血漿葡萄糠為7.8mmol/L)。對(duì)于有嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生史，預(yù)期壽命短，存在嚴(yán)重的微血管或大血管并發(fā)癥，存在其他嚴(yán)重并發(fā)癥，以及糖尿病病史長(zhǎng)且應(yīng)用包括胰島素在內(nèi)的多種藥物都難以控制血糖的患者，可考慮將目標(biāo)HbA1c水平提高為8.0%（平均血漿葡萄糖為10.2mmol/L）第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

自發(fā)性腦出血的血糖管理對(duì)于腦出血患者，應(yīng)盡快測(cè)量并監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于血糖低于3.3mmol/L的患者應(yīng)該盡快給予補(bǔ)糖治療，糾正血糖的目標(biāo)為正常血糖即可，避免血糖過(guò)高，當(dāng)血糖大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)選擇降糖治療，并注意避免低血糖發(fā)生。對(duì)于腦出血急性期過(guò)后的患者，可參考缺血性卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中的血糖管理。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三32

重癥腦卒中患者的血糖管理

對(duì)于任何類(lèi)型的重癥腦卒中患者，推薦當(dāng)血糖持續(xù)大于10.0mmol/L時(shí)應(yīng)該給予持續(xù)靜脈泵入胰島素治療，推薦目標(biāo)血糖濃度為7.8-10.0mmol/L。目標(biāo)血糖越接近以上范圍低值可能獲益越大，對(duì)于部分患者，只要不發(fā)生嚴(yán)重低血糖，6.1-7.8mmol/L的血糖可能是合理的。第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三33靜脈胰島素治療的要點(diǎn)應(yīng)監(jiān)測(cè)血鉀水平并在必要時(shí)補(bǔ)鉀短效胰島素的濃度為1U/mL或0.5U/mL輸液器可調(diào)控的劑量為0.1U每小時(shí)進(jìn)行床旁血糖監(jiān)測(cè)(如果血糖穩(wěn)定，可每2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次)ClementS,etal.DiabetesCare.2004;27:553–591.第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三34

胰島素治療方案BloodGlucose(mmol/L)

調(diào)整方法 ≥15 8U/hIV,然后滴速

1U/h 11–15 滴速

0.5U/h

7–11 滴速不變

4–7 滴速

1U/h ≤4 暫停滴注X15min.

當(dāng)血糖>8.7mmol/L時(shí),

重新開(kāi)始滴注胰島素，滴速

1U/h 第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三

糖尿病與缺血性腦卒中對(duì)糖尿病人應(yīng)采用綜合措施：用ACEI或ARB嚴(yán)格控制血壓可降低卒中的危險(xiǎn)；控制血糖可降低微血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)，但嚴(yán)格控制血糖是否能降低卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還沒(méi)有證據(jù)；應(yīng)用他汀可降低糖尿病人初發(fā)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。生活方式的干預(yù)。第三十五頁(yè)，共三十九頁(yè)，編輯于2023年，星期三2型糖尿病綜合控制目標(biāo)檢測(cè)指標(biāo)目標(biāo)值血糖*(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0血