纖維支氣管鏡在ICU的應用

關于纖維支氣管鏡在ICU的應用第一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三內鏡的發(fā)展史1853年Desormeanx內鏡（endoscope）1867年Akussmanl用Desormeanx的內鏡進行食管檢查1897年killian使用食管鏡成功的從氣道內取出骨性異物，被稱為“氣管支氣管鏡之父”1962年池田茂人引進了玻璃纖維照明以改進硬支氣管鏡檢查，開創(chuàng)了纖維支氣管鏡技術現(xiàn)在：纖維支氣管鏡、電子支氣管鏡、電視硬支氣管鏡共用第二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三光導纖維束支氣管鏡遠端的放大圖像支氣管鏡示意圖第三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三纖支鏡構照圖第四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三纖維支氣管鏡下的正常氣管結構正常氣管的結構：氣管位于食管前方，上接環(huán)狀軟骨，經頸部正中下行入胸腔，在胸骨角平面，平對第4胸椎體下緣水平分為左、右主支氣管。全長：10-13cm分段：頸、胸兩部，橫徑比前后徑大25%，約15-20mm支氣管鏡檢的定位標志：氣管隆嵴第五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三氣管支氣管的分段第六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三

氣管支氣

管分段圖支氣管樹圖譜第七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三氣管支氣管的分段肺段支氣管再往下分為細支氣管、終末細支氣管、呼吸性細支氣管第八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三支氣管鏡下氣管支氣管的正常的表現(xiàn)會厭第九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三聲門第十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三聲門第十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三氣管第十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三隆突第十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右上葉第十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右上葉尖段第十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右上葉后段第十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右上葉前段第十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右中間干第十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右中葉第十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右下葉背段第二十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右基底干第二十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右下葉前基底段第二十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右下葉外基底段第二十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三右下葉后基底段第二十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左主支氣管第二十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左上葉支氣管第二十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左上葉上部（1）第二十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左上葉上部（2）第二十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左舌葉第二十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉支氣管第三十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉背段第三十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉基底干第三十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉內前基底段第三十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉外基底段第三十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三左下葉后基底段第三十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三支氣管鏡下氣管支氣管常見異常的表現(xiàn)第三十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第三十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第三十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第三十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第四十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第四十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第四十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三第四十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三適應癥

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診斷觀察喉、氣管、支氣管：損傷、咯血定位、肺不張原因、腫瘤、粘膜改變（支氣管侵襲性曲霉菌）、分泌物性狀、支氣管食道瘺。支氣管肺泡灌洗（細胞學、革蘭氏染色、致病菌培養(yǎng)）：支氣管肺感染、腫瘤、結核病、肺泡蛋白沉著癥、肺泡出血。經纖支鏡肺活檢：真菌、結核、腫瘤、血管炎第四十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三適應癥

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治療協(xié)助氣管插管、換管、拔管吸除血塊及濃稠分泌物去除支氣管異物支氣管胸膜瘺封堵氣管狹窄擴張局部用藥第四十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三相對禁忌癥不能糾正的凝血功能異常機械通氣需要高PEEP時的TBLB。進食后心肺功能級不穩(wěn)定第四十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三47氣管導管尺寸在非插管病人僅占全部氣管面積的10–15%。5.7mm纖支鏡占9mm氣管插管面積的40%占7mmtrachealtube的66%。

因此，操作前應充分考慮插管導管內徑及纖支鏡外徑。氣管導管會對纖支鏡造成損傷，特別是當纖支鏡回撤時，邊緣銳利的導管前端易損傷纖支鏡。應使用潤滑劑.第四十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三48機械通氣設置術前、術中及術后的短時間內盡量給與100%的氧濃度。一般設置成控制通氣模式.PSB模式常不能保持充分的通氣。帶隔膜孔的延長管可在機械通氣的同時進行纖支鏡檢查。第四十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三注意安全性?5.7-mm支氣管鏡通過8-mm內徑氣管導管截面積減少66%.吸氣壓升高高PEEP增加氣壓傷風險感染播散的風險第四十九頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三纖維支氣管鏡是ICU重要的診治工具和普通病房的區(qū)別對象：多為氣管插管患者目的：圍繞氣道管理和明確病原菌，而不在肺部疾病診斷方面。內容重點：ICU內，尤其是氣管插管患者的纖維支氣管鏡操作第五十頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三ICU中纖支鏡應用及并發(fā)癥的防治第五十一頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三操作注意事項麻醉充分，必要時追加麻藥，控制總量。先健側后患側，病灶不明確時，先右側后左側操作過程始終要保持視野位于支氣管腔中央操作過程始終密切關注生命征、血氧相關指標第五十二頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三診斷方面應用肺部感染肺部陰影：感染？非感染？感染性病變細菌？真菌？獲取病原學的較理想方法：經纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）經纖維支氣管鏡保護性毛刷刷檢（PSB）第五十三頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三診斷方面應用氣管食管瘺診斷和定位出血評估氣道損傷、氣道梗阻的判定第五十四頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三治療方面的應用纖維支氣管鏡引導下普通氣管插管途徑：經口、經鼻（男性7.5號，女性7號）優(yōu)點：直視下保證安放部位的準確禁忌癥：呼吸暫停或者接近停止安插雙腔氣管插管更換氣管插管解除大氣道梗阻；痰液粘稠量多、壞死組織脫落、血凝塊堵塞、異物肺不張治療（支氣管吸引、支氣管灌洗）第五十五頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三操作并發(fā)癥及其防治麻藥過敏詢問過敏史使用1%-2%利多卡因，最大量為400mg，多次小劑量追加高濃度吸氧，保持氣道通暢肌注地塞米松、腎上腺素、異丙嗪出血預防：PLT、凝血全套、做好麻醉治療：安靜休息、腎上腺素局部注射、止血藥低氧血癥高濃度吸氧、縮短檢查時間第五十六頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三操作并發(fā)癥及其防治感染纖維支氣管鏡消毒先健側后患側抗生素的使用心臟并發(fā)癥詢問有無心臟病史心電圖心電監(jiān)護喉頭水腫及支氣管攣原因：局麻不充分、局部刺激防治：充分麻醉，減少刺激控制哮喘發(fā)作給氧、解痙平喘、鎮(zhèn)靜、使用激素氣胸第五十七頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三幾點思考：支氣管鏡操作的目的及時機：在肺部感染尚未控制的時候纖支鏡的目的更多是為了取得病原學依據(jù)，而不是沖洗吸痰，應盡量減少纖支鏡操作可能引起的感染擴散的風險，只有在感染控制的情況下，這時可能有痰量增多，可考慮進行沖洗吸痰，而對于誤吸的病人則必須早期通過支氣管鏡通過支氣管灌洗盡早把吸入物清洗干凈，減少吸入物對肺部的損傷。消毒及無菌：1、從鏡櫥取出經過病房不嚴謹，在操用時再緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身6—8次，再接負壓用酒精沖洗纖支鏡內部；用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負壓沖洗鏡內部。2、操作中的無菌：最好有二人操作，一個人操作很難做到不污染。對于緊急氣管插管的病人在條件允許的情況下應盡早更換成更適合的氣管插管或氣管切開：一是因為緊急氣管插管多為經口，口腔分泌物未能得到及時的清理，易經插管帶入氣道，其二多為硬質管，容易對氣管粘膜造成損傷。第五十八頁，共六十頁，編輯于2023年，星期三支氣管鏡檢查吸痰為負壓，可能會造成氣道的一時性的陷閉，一是盡可減少操作及負壓吸引的時間，二是如果病人嗆咳反應可以的話應盡可能利用這一點，三是操作完后可給予適當?shù)腜EEP或鼓肺操作以利于肺泡的復張沖洗液及局麻藥等的溫度對氣道的影響：冷刺激可能誘發(fā)支氣管痙攣。吸痰的技巧：對于有嗆咳反射的病人通過有意識的碰觸支氣管分叉處引起病人的嗆咳是把深部痰液排出的最