婦產(chǎn)科學(xué) 病毒性肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

1病毒性肝炎

ViralHepatitis

第十章

病毒性肝炎妊娠合并內(nèi)科疾病重點(diǎn)提示病毒性肝炎是常見的妊娠合并癥，以乙型病毒性肝炎最為常見。重型肝炎是我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一。合理的產(chǎn)科處理是妊娠合并重型肝炎救治成功的一個(gè)重要因素。母嬰傳播是乙型病毒性肝炎的重要傳播途徑。新生兒注射乙型肝炎免疫球蛋白和接種乙肝疫苗是有效的阻斷方法。2病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病病因?qū)W甲型（HAV）：消化道傳播。不造成慢性攜帶狀態(tài)。乙型（HBV）：血液傳播、母嬰傳播，易轉(zhuǎn)為慢性，可致重型肝炎。丙型（HCV）：體液傳播、母嬰傳播，易轉(zhuǎn)為慢性。丁型（HDV）：伴隨HBV引起肝炎。戊型（HEV）：消化道傳播，但孕期病情重，可致重型肝炎。3病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠期及產(chǎn)后肝臟生理變化

雌、孕激素水平升高，可出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣。凝血因子增加，血液處于高凝狀態(tài)。血清白蛋白濃度稀釋性降低，球蛋白稍增，白/球比下降。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素因稀釋稍降低，堿性磷酸酶上升；產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶可上升。4病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠對病毒性肝炎的影響不增加對肝炎病毒的易感性。妊娠期的生理變化及代謝特點(diǎn)，導(dǎo)致肝炎病情易波動。妊娠并發(fā)癥引起的肝損害、妊娠劇吐等，均易與病毒性肝炎的相應(yīng)癥狀混淆，增加診斷的難度。5病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠期重型肝炎發(fā)生率較非妊娠期增高孕婦基礎(chǔ)代謝率增高，各種營養(yǎng)物質(zhì)需要量增加，肝內(nèi)糖原儲備減少胎兒代謝產(chǎn)物部分靠母體肝臟完成解毒妊娠期產(chǎn)生的大量雌激素需在肝內(nèi)代謝和滅活妊娠期內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，可導(dǎo)致體內(nèi)HBV再激活分娩時(shí)的疲勞、缺氧、出血、手術(shù)及麻醉妊娠期細(xì)胞免疫功能增強(qiáng)6病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病病毒性肝炎對母兒的影響

對孕產(chǎn)婦的影響妊娠期并發(fā)癥增多：易并發(fā)妊娠高血壓疾病、產(chǎn)后出血孕產(chǎn)婦死亡率升高：重型肝炎對胎兒、新生兒影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎新生兒窒息、死亡病毒母嬰傳播7病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病診斷

許多患者并無明顯癥狀、體征，僅在體檢或產(chǎn)前篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)并診斷。8病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病臨床表現(xiàn)身體不適、全身酸痛、畏寒、發(fā)熱等流感樣癥狀。乏力、納差、尿色深黃、身目黃染、惡心、嘔吐、腹部不適、右上腹疼痛、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀消化道癥狀。身目黃染、肝區(qū)叩痛、肝脾腫大。病毒性肝炎妊娠合并內(nèi)科疾病第十章9乙型病毒性肝炎的臨床分型

急性肝炎：病程在24周內(nèi)分類：急性無黃疸型、急性黃疸型慢性肝炎：病程在24周以上分類：輕度、中度和重度另可分HBeAg陽性//HBeAg陰性慢性乙型病毒性肝炎10病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病慢性肝炎分度11病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病

輕度中度重度轉(zhuǎn)氨酶（IU/L）≤正常３倍＞正常３倍

＞正常３倍總膽紅素（μmol/L）＜正常2倍正常2～5倍＞正常5倍血清白蛋白（g/L）＞

3531～35

＜

31Ａ/G比值＞

1.5

1.1～1.5

＜

1.1凝血酶原活動度（%）＞

70

60～70＜

60膽堿酯酶（U/L）＞

54004500～5400＜

4500重型肝炎的診斷

消化道癥狀嚴(yán)重黃疸迅速加深，每天上升大于17.1μmol/L，血清總膽紅素大于171μmol/L凝血酶原活動度小于40%肝臟縮小，肝臭，肝功能明顯異常出現(xiàn)肝性腦病出現(xiàn)肝腎綜合征12病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病重型肝炎妊娠合并重型肝炎患者的早期主要癥狀有乏力、納差、尿黃、身目黃染、惡心嘔吐、腹脹等。一旦出現(xiàn)以上情況，及時(shí)行肝功能與凝血功能檢查。在臨床工作中，出現(xiàn)以下三點(diǎn)即可診斷為重型肝炎：出現(xiàn)乏力納差、惡心嘔吐等癥狀；凝血酶原活動度小于40%；血清總膽紅素大于171μmol/L。病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病13鑒別診斷

妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害14病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病15病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病

妊娠期急性脂肪肝重型肝炎肝炎標(biāo)志物

陰性

多數(shù)為陽性上腹痛常見

相對少見尿膽紅素

陰性

陽性尿酸

明顯升高變化不明顯肝臟B型超聲

肝臟彌漫性回聲及反射增強(qiáng)

肝臟縮小，肝包膜皺縮

有“亮肝”之稱肝靜脈顯示不清肝穿刺組織學(xué)

肝細(xì)胞脂肪變性肝細(xì)胞壞死

預(yù)后產(chǎn)后1周左右病情恢復(fù)相對較慢常趨于穩(wěn)定并好轉(zhuǎn)病程可長達(dá)數(shù)月處理—妊娠前咨詢血清HBV標(biāo)志物、HBV-DNA肝功能肝臟B型超聲檢查有指征者可抗病毒治療16病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病處理--非重型肝炎

護(hù)肝、對癥、支持療法：常用護(hù)肝藥物有葡醛內(nèi)酯、多烯磷脂酰膽堿、腺苷蛋氨酸、還原型谷胱甘肽注射液。必要時(shí)補(bǔ)充白蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀等血制品。治療期間嚴(yán)密監(jiān)測肝功能、凝血功能等指標(biāo)。多數(shù)患者保守治療可好轉(zhuǎn)。分娩方式以產(chǎn)科指征為主。血清膽汁酸升高明顯者考慮剖宮產(chǎn)。17病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病處理--重型肝炎

護(hù)肝治療促進(jìn)肝細(xì)胞再生對癥支持治療：白蛋白、新鮮冰凍血漿與冷沉淀防治并發(fā)癥防治感染嚴(yán)密監(jiān)測病情變化：尤其是注意凝血酶原活動度、總膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、白蛋白、纖維蛋白原、肌酐等指標(biāo)18病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病重型肝炎的產(chǎn)科處理早期識別、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)適時(shí)終止妊娠必要時(shí)剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮次全切除術(shù)圍手術(shù)期處理19病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)科處理—早期識別、及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)妊娠合并重型肝炎患者的早期臨床表現(xiàn)主要有：乏力、納差、尿黃、身目黃染、惡心嘔吐、腹脹等。有重癥化傾向的孕婦在產(chǎn)前及時(shí)轉(zhuǎn)送到人員設(shè)備經(jīng)驗(yàn)等條件相對較好的三級醫(yī)院診治是現(xiàn)階段妊娠合并重型肝炎救治的重要舉措之一。20病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)科處理—終止妊娠時(shí)機(jī)凝血功能、白蛋白、膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等指標(biāo)改善并穩(wěn)定24h左右在治療過程中出現(xiàn)危及生命的產(chǎn)科情況如胎兒窘迫、胎盤早剝等臨產(chǎn)21病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)科處理—圍手術(shù)期處理（1）術(shù)前行中心靜脈插管用精密尿袋測量尿量，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭并調(diào)整補(bǔ)液量請新生兒科醫(yī)生到場協(xié)助處理新生兒術(shù)時(shí)取下腹縱切口用無醇型安爾碘液浸泡盆腹腔，隨后以大量溫生理鹽水沖洗放置硅膠雙套管行腹腔引流22病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病產(chǎn)科處理—圍手術(shù)期處理（2）將腹水送檢，檢查項(xiàng)目包括生化和細(xì)菌培養(yǎng)腹部切口可用50％葡萄糖20mL加胰島素8u局部浸潤注射無醇型安爾碘液行陰道沖洗，以減少上行感染的機(jī)會術(shù)后注意口腔、腹部切口、腹腔引流管、導(dǎo)尿管、中心靜脈插管、補(bǔ)液留置管等管道的護(hù)理注意防治并發(fā)癥，同時(shí)繼續(xù)抗感染，補(bǔ)充凝血因子、護(hù)肝對癥支持治療23病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病HBV母嬰傳播途徑與機(jī)制宮內(nèi)傳播：是產(chǎn)后免疫接種失敗的主要原因主要有以下幾種假說：胎盤滲漏學(xué)說細(xì)胞源性胎盤感染學(xué)說外周血單個(gè)核細(xì)胞感染學(xué)說產(chǎn)時(shí)感染：是母嬰傳播的主要途徑。目前還沒有足夠證據(jù)證明剖宮產(chǎn)可降低母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)后感染24病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病HBV母嬰傳播阻斷與預(yù)防新生兒聯(lián)合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻斷HBV母嬰傳播HBIG：生后24小時(shí)內(nèi)盡早肌內(nèi)注射，劑量100IU-200IU乙型肝炎疫苗：0，1，6方案。劑量較正常兒加倍（重組酵母10μg或中國倉鼠卵母細(xì)胞乙型肝炎疫苗20μg）乙型肝炎疫苗與HBIG，在不同部位注射25病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病母乳喂養(yǎng)HBsAg陽性母親分娩的新生兒經(jīng)主、被動聯(lián)合免疫后，可以接受母乳喂養(yǎng)。但HBsAg與HBeAg同時(shí)陽性的母親母乳喂養(yǎng)是否安全，目前尚缺乏充分證據(jù)。HBsAg陽性孕婦所生嬰兒應(yīng)在疫苗接種完成后6個(gè)月檢測HBV標(biāo)志物和HBVDNA，以判斷免疫接種是否成功。26病毒性肝炎第十章妊娠合并內(nèi)科疾病妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥

IntrahepaticCholestasisofPregancy（ICP）第十章產(chǎn)科并發(fā)疾病第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥27

概述

妊娠膽淤主要引起胎兒窘迫、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)、新生兒死亡等,增加圍生兒病率及死亡率。對母親容易引起產(chǎn)后出血。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章28妊娠膽淤有以下特點(diǎn)

1.地區(qū)性世界范圍內(nèi)北歐及南美為高發(fā)區(qū)、瑞典發(fā)病率4.2%,智利、印第安人混血兒占9.2-13.2%國內(nèi)四川、云南、廣東、廣西上海發(fā)病率5%左右。重慶地區(qū)近

5年統(tǒng)計(jì)8.9%。北方地區(qū)發(fā)病率很低。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章29

2.復(fù)發(fā)性 初產(chǎn)婦患膽淤者，以后再次妊娠發(fā)生膽淤占60-70%。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章30

3.家族性患者母親及姐妹中證實(shí)者占1/3，有報(bào)道女性妊娠中，陽性病史占50%。有人報(bào)道三代及五代妊娠均有膽淤發(fā)生。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章31

4.特發(fā)性多發(fā)生在妊娠晚期，隨孕周增加而加重，產(chǎn)后癥狀自然消失。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章32病因及病理

引起膽淤的原因目前尚不清楚,可能為多因素引起

1.雌激素水平增高及肝臟對雌激素敏感性增強(qiáng)有關(guān)

第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章33病因及病理

2.遺傳家族史復(fù)發(fā)性

3.環(huán)境第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章34臨床表現(xiàn)一、皮膚瘙癢

80%發(fā)生在妊娠30周后，特點(diǎn)是無皮膚損傷 白天輕、夜間加重早于實(shí)驗(yàn)室檢查異常 產(chǎn)后很快消失第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章35臨床表現(xiàn)

二、黃疸占10~15%左右（肉眼黃疸及膽紅素升高）提示病情較重第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章36

三、其他癥狀

1.消化道癥狀輕，如腹瀉（脂肪?。⑹秤圆?。

2.小便深黃。

3.羊水呈金黃色第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章37診斷

一、病史家族史以前患過妊娠膽淤不明原因的胎死宮內(nèi)第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章38二、癥狀皮膚瘙癢黃疸小便深黃腹瀉第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章39三、實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血清膽汁酸升高，是診斷的主要證據(jù)，是檢測病情及治療效果的的重要指標(biāo)第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章40診斷

2.血清轉(zhuǎn)氨酶升高一般輕到中度升高，是正常的2-10倍。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章413.血清膽紅素升高一般輕度或中度升高。4.分娩后瘙癢癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章42

ICP嚴(yán)重程度判斷《ICP診療指南（第1版）》

產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥43鑒別診斷一、妊娠合并肝炎

1.有嚴(yán)重的消化道癥狀（厭食、厭油、惡心、嘔吐等）

2.肝臟腫大壓痛

3.病原體檢查肝炎病毒標(biāo)志物陽性

4.轉(zhuǎn)氨酶升高10倍以上

5.肝活檢肝細(xì)胞變性及炎癥細(xì)胞侵潤第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章44二、急性脂肪肝

1.病情進(jìn)展急驟，黃疸進(jìn)行性加重甚至出現(xiàn)肝昏迷

2.常發(fā)生在妊娠36周以后，大多數(shù)伴有妊娠期高血壓疾病

3.很快并發(fā)急性腎功能衰竭及DIC4.消化道癥狀嚴(yán)重（劇烈惡心、嘔吐）第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章45三、妊娠合并膽管結(jié)石（肝外膽淤）

1.食油膩食物或飲酒后發(fā)病

2.黃疸和發(fā)熱常為間歇性

3.右上腹痛，用解痙藥可緩解

4.肝臟和膽囊腫大

5.超聲檢查發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石和膽道擴(kuò)大第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章46妊娠膽淤對母兒的影響一、對孕婦除出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸外，由于膽汁不足，vitK再吸收減少，使凝血因子合成減少，分娩時(shí)易發(fā)生后出血。第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章47二、對胎兒的影響主要是膽汁酸的毒性羊水和臍血中發(fā)現(xiàn)異常增多的膽汁酸。

1.膽汁酸使結(jié)腸蠕動，羊水糞染率增加

2.膽酸能使前列腺素釋放，誘發(fā)早產(chǎn)

3.羊水糞染使臍靜脈收縮，造成胎兒急性缺氧，胎死宮內(nèi)第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章484.胎盤合成No減少，使子宮平滑肌敏感性增加，誘發(fā)宮縮引起早產(chǎn)5.由于母體vitK不足，凝血因子減少，分娩時(shí)新生兒易顱內(nèi)出血第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章49

治療緩解瘙癢癥狀改善肝功能降低血膽酸注意胎兒宮內(nèi)狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理延長孕周，改善結(jié)局第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章50

常用藥物熊去氧膽酸膠囊（優(yōu)思弗）規(guī)格：250mg用法：（輕度）250mg口服tid

（重度）250mg口服qid注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰）規(guī)格：500mg用法：NS或GS500ml+思美泰1000mg靜滴還原型谷胱甘肽（阿拓莫蘭）規(guī)格：0.6g用法：NS或GS500ml+阿拓莫蘭1.2g靜滴產(chǎn)科并發(fā)疾病第十章第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥51

處理流程

輕度ICP（門診治療） 孕28~30周測定血甘膽酸水平,如診斷輕度ICP優(yōu)思弗250mgtid7-10d一個(gè)療程

做好胎兒監(jiān)護(hù)無其它剖宮產(chǎn)指征者可經(jīng)陰道分娩第五節(jié)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥