2022年癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)

2022年癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄血管內(nèi)治療中國(guó)專家共識(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄（ICAS)是世界范圍內(nèi)缺血性卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的重要原因之一。在北美地區(qū)，ICAS占卒中病因的8%～10%，在亞洲地區(qū)占30%～50%。在中國(guó)，ICAS在卒中/TIA患者中的發(fā)生率高達(dá)46.6%。ICAS增加了卒中發(fā)生與復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也是卒中預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素之一。WASID研究和幾項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中，即使對(duì)ICAS患者進(jìn)行了積極藥物治療和危險(xiǎn)因素干預(yù)，年卒中的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)仍超過20%。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與卒中ICAS的治療方法包括內(nèi)科治療、外科治療和血管內(nèi)治療。外科治療因?yàn)橛休^高的并發(fā)癥，迄今沒有得到全球范圍內(nèi)指南的推薦，而內(nèi)科治療與血管內(nèi)治療一直在被探索以求證ICAS的最佳治療。目前的證據(jù)仍然支持內(nèi)科治療是ICAS的一線治療方式。SAMMPRIS和VISSIT這2項(xiàng)RCT結(jié)果表明，積極的藥物治療比血管內(nèi)治療更有效，也更安全。2018年的一篇比較支架置入與積極藥物治療癥狀性ICAS（sICAS）的綜述也指出，對(duì)比血管內(nèi)治療，內(nèi)科治療仍是sICAS的首選治療方法。顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄與卒中01內(nèi)科治療阿司匹林在WASID研究之后，以阿司匹林為代表的抗血小板治療已成為ICAS的標(biāo)準(zhǔn)治療。但WASID研究也表明，單用阿司匹林治療sICAS仍有較高的卒中復(fù)發(fā)率?；赟AMMPRIS研究結(jié)果，AHA/ASA卒中預(yù)防指南明確指出，對(duì)于重度sICAS(狹窄率70～99%)，在卒中或TIA發(fā)病的30d內(nèi)采用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）治療90d可能是合理的。需要說明的是，國(guó)外的研究應(yīng)用阿司匹林時(shí)維持劑量多采用325mg/d，而我國(guó)臨床上多采用的維持劑量為100mg/d?？寡“逅幬锫冗粮窭證LAIR研究結(jié)果提示，DAPT相比單獨(dú)使用阿司匹林，可使患者TCD栓子監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的微栓子信號(hào)數(shù)量明顯減少（31%vs.54%），且7d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)率降低（0vs.3.8%）。CHANCE研究證明短程DAPT可有效預(yù)防輕型卒中或TIA患者的卒中復(fù)發(fā)；與阿司匹林相比，DAPT治療的患者發(fā)生顱內(nèi)狹窄相關(guān)事件更少，另外，該研究再次證實(shí)了ICAS患者的卒中復(fù)發(fā)率顯著高于非ICAS患者（12.5%vs.5.4%）。因此，對(duì)顱內(nèi)大動(dòng)脈重度狹窄所致的卒中或TIA患者，使用阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷治療是合理的。抗血小板藥物西洛他唑TOSS發(fā)現(xiàn)，相比阿司匹林單藥或阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，阿司匹林聯(lián)合西洛他唑在預(yù)防卒中復(fù)發(fā)方面并無優(yōu)勢(shì)，安全性方面與單藥應(yīng)用相似。CATHARSIS顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林在預(yù)防所有血管事件和新發(fā)無癥狀性缺血性卒中的聯(lián)合次要終點(diǎn)方面優(yōu)于單用阿司匹林（10.7%vs.25.0%），對(duì)ICAS進(jìn)展的防治無顯著性差異。CSPS.com顯示，西洛他唑聯(lián)合阿司匹林或氯吡格雷與單獨(dú)阿司匹林或氯吡格雷治療ICAS相比，有更低的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。目前推薦對(duì)攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者、合并顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者以及對(duì)阿司匹林或氯吡格雷禁忌的患者，西洛他唑替代氯吡格雷或阿司匹林可能是合理的?？寡“逅幬锾娓袢鹇鍖?duì)氯吡格雷耐藥的患者（攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的患者），替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林可作為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的替代治療。SOCRATES研究的亞組分析表明，當(dāng)卒中或TIA源于同側(cè)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄時(shí)，替格瑞洛可能比阿司匹林更有效，但該亞組同時(shí)包含了顱內(nèi)和顱外的血管狹窄。THALES研究比較了阿司匹林單藥與聯(lián)合替格瑞洛DAPT用于輕、中度缺血性卒中或高風(fēng)險(xiǎn)TIA患者的療效，結(jié)果顯示替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組的卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)低于安慰劑-阿司匹林組（5.5%vs.6.6%），但2組之間的總體殘疾率相似，并且替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組發(fā)生嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)更高。該研究的亞組分析顯示，對(duì)于合并有同側(cè)ICAS（狹窄率>30%）的患者，DAPT相比于單藥抗血小板治療可顯著性降低患者30d卒中復(fù)發(fā)及死亡率（9.9%vs.15.2%，HR0.66，P=0.016）。抗血小板藥物替格瑞洛CHANCE-2納入了攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，發(fā)現(xiàn)在阿司匹林的基礎(chǔ)上，聯(lián)合替格瑞洛治療相比聯(lián)合氯吡格雷治療可顯著降低90d卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，卒中復(fù)發(fā)率降低23%，且不增加中重度出血事件的風(fēng)險(xiǎn)。亞組分析顯示，在1638例合并ICAS的患者中，采用替格瑞洛有一定的獲益趨勢(shì)，但該趨勢(shì)未達(dá)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。THALES研究和CHANCE-2研究結(jié)果均顯示，替格瑞洛治療后出血風(fēng)險(xiǎn)高于阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷。目前推薦對(duì)于攜帶CYP2C19功能缺失等位基因的TIA或輕型卒中患者，以及合并ICAS的患者，替格瑞洛替代氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療可能是合理的。抗血小板藥物危險(xiǎn)因素管理危險(xiǎn)因素管理02血管內(nèi)治療雖然被寄予厚望的SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS研究沒有顯示出血管內(nèi)治療對(duì)比內(nèi)科治療的優(yōu)勢(shì)，但在真實(shí)世界中，由于藥物治療下仍然存在較高的卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，所以探索更安全、有效的血管內(nèi)治療方法，包括材料的發(fā)展和進(jìn)步，一直沒有停止。在后SAMMPRIS時(shí)代，越來越多的臨床研究如WEAVE研究和來自中國(guó)的多中心注冊(cè)登記結(jié)果等，都表明在成熟的神經(jīng)介入中心對(duì)sICAS進(jìn)行血管內(nèi)治療，具有較高的安全性與可期待的療效。而CASSISS研究也為未來sICAS的研究提供了啟示，聚焦于疾病診斷評(píng)估的理念和技術(shù)革新，以及介入治療器械的進(jìn)步。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療超說明書使用支架指非專為ICAS設(shè)計(jì)的用于其他顱內(nèi)疾病的支架，通常是動(dòng)脈瘤輔助栓塞的支架。該支架可以經(jīng)過0.0165～0.0270in（1in=2.54cm）的微導(dǎo)管釋放，所以通過迂曲血管到達(dá)靶病變血管的能力較ICAS專用支架更強(qiáng)，同時(shí)該支架適度的支撐力及更多的尺寸選擇可以適用于不同的血管內(nèi)徑。如強(qiáng)生醫(yī)療科技的Enterprise二代支架已獲得了治療ICAS適應(yīng)證的歐盟標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證，但目前仍需更高級(jí)別的臨床證據(jù)，尤其是RCT來進(jìn)一步證實(shí)超說明書使用支架在sICAS治療中的安全性和有效性。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療單純球囊擴(kuò)張治療既往單純球囊擴(kuò)張治療sICAS的效果并不令人滿意，30d內(nèi)卒中/死亡的發(fā)生率為4%～40%，且隨訪期的再狹窄率高達(dá)24%～40%。該技術(shù)早期存在以下弊端：多為冠狀動(dòng)脈球囊，球擴(kuò)后病變血管的即刻彈性回縮、血管夾層發(fā)生率高且常有＞50%的殘余狹窄及較高的再狹窄率。但在后續(xù)的研究中，隨著球擴(kuò)理念的更新（如緩慢擴(kuò)張、緩慢泄球囊技術(shù)，亞滿意擴(kuò)張技術(shù)等）、充分的藥物治療以及顱內(nèi)專用球囊的不斷改進(jìn)，目前單純球囊擴(kuò)張?jiān)谥委焥ICAS中逐漸被臨床認(rèn)可。血管內(nèi)治療單純球囊擴(kuò)張治療單純球囊擴(kuò)張治療sICAS，尤其是緩慢充盈球囊至亞滿意度再緩慢泄壓技術(shù)，可減少血管損傷、血栓栓塞及防止穿支發(fā)生雪犁效應(yīng)，從而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥和遠(yuǎn)期血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。鑒于腦血管肌層薄等解剖學(xué)特點(diǎn)，治療ICAS過程中球囊壓力大小成為影響結(jié)局的另外一個(gè)可考慮的因素。低壓顱內(nèi)球囊可降低血管內(nèi)膜損傷、急性血小板/血栓沉積、急性閉塞的發(fā)生率，使手術(shù)安全性得到提高。與強(qiáng)化藥物治療相比，聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療的臨床療效是否更佳還有待更高級(jí)別的臨床研究去證實(shí)。2020年我國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的首款NeuroLPS?快速交換顱內(nèi)低壓球囊（命名壓3atm，現(xiàn)常用球囊6atm），其推送性、通過性、順應(yīng)性進(jìn)一步優(yōu)化，安全性和實(shí)用性得到更大的提高。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療藥物涂層支架現(xiàn)有的研究提示藥物洗脫球囊/支架治療sICAS的技術(shù)成功率為93.5%～100%，30d卒中/死亡的發(fā)生率為3%～7.6%，1年卒中復(fù)發(fā)/死亡的發(fā)生率為0～11%，再狹窄的發(fā)生率為0～27.3%（平均8.96%）。血管內(nèi)治療再狹窄及預(yù)防球囊擴(kuò)張/支架置入治療后血管重度再狹窄是sICAS患者卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。再狹窄的定義為支架內(nèi)或相鄰范圍（5mm內(nèi)）狹窄率＞50%，絕對(duì)管腔丟失＞20%。其一直是困擾球囊擴(kuò)張/支架置入治療動(dòng)脈狹窄的瓶頸問題，尤其是顱內(nèi)血管重度再狹窄[支架內(nèi)或相鄰范圍（5mm內(nèi)）狹窄率＞70%，或較基線直徑狹窄率增加＞30%]與腦缺血癥狀及卒中復(fù)發(fā)相關(guān)。血管內(nèi)治療球囊擴(kuò)張/支架置入后再狹窄的準(zhǔn)確機(jī)制尚不清楚，內(nèi)膜增生是再狹窄的主要原因，可能與擴(kuò)張創(chuàng)傷、支架置入后血栓形成以及血管壁對(duì)支架的炎癥反應(yīng)有關(guān)，其他的再狹窄危險(xiǎn)因素還包括病變長(zhǎng)度、治療后的殘余狹窄程度、患者年齡等。sICAS患者無論是接受支架置入治療還是單純球囊擴(kuò)張治療，治療后6～12個(gè)月血管再狹窄的發(fā)生率在8.16%～35%，在卒中復(fù)發(fā)的患者中，再狹窄的發(fā)生率更高。再狹窄是導(dǎo)致卒中復(fù)發(fā)及預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素，應(yīng)重視sICAS血管成形治療后再狹窄的防治及監(jiān)測(cè)。血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療ICAS患者血管內(nèi)治療的術(shù)前評(píng)估2012年美國(guó)食品和藥品管理局更新了Wingspan支架系統(tǒng)在ICAS患者中的適用范圍，建議更嚴(yán)格地篩選患者，所以血管內(nèi)治療作為sICAS的治療手段之一，應(yīng)該在患者中選擇性開展，只有通過嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估篩選的患者才能夠通過手術(shù)獲益。術(shù)前評(píng)估包括：患者臨床特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)，缺血性卒中病因分型，血管情況(狹窄率、位置、長(zhǎng)度、形態(tài)、成角、斑塊性質(zhì)、鈣化分級(jí)、血流分級(jí)、路徑、遠(yuǎn)端導(dǎo)絲著陸區(qū)、病變與分支關(guān)系、合并其他血管病變等)，腦側(cè)支循環(huán)情況等。血管內(nèi)治療手術(shù)時(shí)機(jī)導(dǎo)致缺血事件的嚴(yán)重sICAS短期內(nèi)再發(fā)相同血管供血區(qū)域缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)較高。亞急性期責(zé)任血管斑塊不穩(wěn)定，術(shù)中操作易發(fā)生脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞等并發(fā)癥。ICAS患者在急性缺血性卒中發(fā)生至少2周后行血管內(nèi)治療是比較合理的。側(cè)支循環(huán)評(píng)估WASID研究提示對(duì)于動(dòng)脈狹窄率在70％～99％的sICAS患者，具有良好的腦側(cè)支循環(huán)的患者