順德臨床心電圖

《診斷學》

臨床心電圖南方醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院張秀麗郵箱：當前1頁，總共89頁。主要內(nèi)容

第一節(jié)臨床心電學的基本知識第二節(jié)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)第三節(jié)心房、心室肥大

第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變第五節(jié)心肌梗死

第六節(jié)心律失常第七節(jié)電解質(zhì)紊亂和藥物影響第八節(jié)心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用及臨床其他常用心電圖檢查第九節(jié)心電圖閱圖

2014-4-8

2014-4-14

2014-4-172014-4-29當前2頁，總共89頁。第一節(jié)

臨床心電學的基本知識

2014-4-8當前3頁，總共89頁。當前4頁，總共89頁。心臟傳導系統(tǒng)竇房結(jié)Bachmann束和房間束房室結(jié)His希氏束左右束支Purkinje纖維當前5頁，總共89頁。心房傳導系統(tǒng)竇房結(jié)正常竇性心律的起搏點位于SVC和右房的交界處Bachmann束將竇房結(jié)的沖動傳導到左房心房內(nèi)傳導束將電沖動傳導到心房各處纖維屏障阻止電沖動傳導到心室當前6頁，總共89頁。房室傳導系統(tǒng)房室結(jié)位于三尖瓣環(huán)上部，冠狀竇口前心房的沖動必須通過房室結(jié)才能傳導到希氏束傳導延遲心臟第二級的起搏點當前7頁，總共89頁。房室延遲在心臟收縮時的作用如果心室在心房收縮時同時被激動而收縮，血流將從心室返流回心房傳導激動在房室結(jié)延遲120至150ms，使心房收縮完成后心室收縮才啟動，能夠使心室收集盡可能多的血液當前8頁，總共89頁。房室傳導系統(tǒng)希氏束（HIS）是心室傳導系統(tǒng)的起始部傳導從希氏束進入左右束支正常情況下希氏束是心房和心室的唯一連接點當前9頁，總共89頁。心室傳導系統(tǒng)左右束支沿著間隔下行將沖動從希氏束傳導到左右心室Purkinje纖維 心室內(nèi)的特殊傳導細胞第三級起搏點當前10頁，總共89頁。心肌細胞電位變化心臟傳導系統(tǒng)激動心肌細胞，引起心肌細胞的電位變化；心臟的電位是每個心肌細胞在瞬時間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復極過程中總的電位變化。當前11頁，總共89頁。一、心電波圖形的形成

心肌靜止時：心肌細胞在靜息狀態(tài)下，細胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等量的負電荷.1.心肌細胞的電活動當前12頁，總共89頁。心肌細胞受刺激除極方向當前13頁，總共89頁。就單個心肌細胞而言，在除極時，若在面對正電荷（電源）端置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在面對負電荷（電穴）端則描記出向下波。在細胞中部則可描記出雙向波形一、心電波的圖形的形成當前14頁，總共89頁。(1)心電向量概念:心肌細胞在除極和復極的過程中形成電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量。心電向量可用箭矢來表示，箭桿的長度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源）。當前15頁，總共89頁。(2)心電綜合向量心電綜合向量:心肌是由多個心肌細胞所組成，除極與復極時會產(chǎn)生很多個心電向量，把它們疊加在一起成為一個心電向量，這就是這一片心肌的心電綜合向量。心電綜合向量合成的原理：方向相同者幅度相加，方向相反者幅度相減，成角度者取“合力”。當前16頁，總共89頁。心電綜合向量圖示當前17頁，總共89頁。（二）綜合心電向量

左室向量

右室向量

平均心電軸當前18頁，總共89頁。心電圖的原理體表采集到的心電變化，乃是全部參與電活動心肌細胞的電位變化按心電綜合向量的原理所綜合的結(jié)果；當前19頁，總共89頁。心電圖定義Electrocardiogram,ECG,EKG經(jīng)儀器放大并描記出的心臟電活動變化曲線

當前20頁，總共89頁。當前21頁，總共89頁。歷史地位1903年發(fā)明，1924獲諾貝爾獎，是重要的心臟病儀器檢查之一。特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。威廉·愛因托芬WillemEinthoven荷蘭生理學家當前22頁，總共89頁。二、心電圖的導聯(lián)體系常規(guī)十二導聯(lián)

雙極肢體導聯(lián) IIIIII加壓單極肢體導聯(lián) aVRaVLaVF單極胸前導聯(lián) V1V2V3V4V5V6當前23頁，總共89頁。雙極肢體導聯(lián)的連接當前24頁，總共89頁。單極導聯(lián)的連接當前25頁，總共89頁。當前26頁，總共89頁。（一)、導聯(lián)軸

某一導聯(lián)正負電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導聯(lián)的導聯(lián)軸。1.雙極肢體導聯(lián)（標準導聯(lián)）的導聯(lián)軸

雙極肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸可以畫一個等邊三角形來表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

當前27頁，總共89頁。（二）加壓單極肢體導聯(lián)的導聯(lián)軸加壓單極肢導聯(lián)探查電極分別連接在人體的左上肢、右上肢或左下肢，負極均連接在零電位點中心電端（0）（無關(guān)電極）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF當前28頁，總共89頁。額面肢體導聯(lián)的六軸系統(tǒng)ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR當前29頁，總共89頁。胸前導聯(lián)的連接V4水平與腋中線交點V6V4水平與腋前線交點V5左鎖骨中線與5肋間隙交點V4V2與V4的中點V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導聯(lián)當前30頁，總共89頁。（三）單極胸導聯(lián)的導聯(lián)軸OV1、OV2……OV6分別為V1、V2……V6的導聯(lián)軸，O點為無關(guān)電極所連接的中心電端。探查電極側(cè)（實線）為正。當前31頁，總共89頁。心電圖的定位——GPS經(jīng)度——肢體導聯(lián)系統(tǒng)緯度——胸前導聯(lián)系統(tǒng)當前32頁，總共89頁。第二節(jié)

心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)2014-4-8當前33頁，總共89頁。常規(guī)十二導聯(lián)心電圖標準導聯(lián)：I、II、III加壓肢體導聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸壁導聯(lián)：V1～V6當前34頁，總共89頁。一、心電圖的測量縱軸代表電壓幅度，每小格相當于0.1mV橫軸代表時間。如記錄紙的移動速度為25mm/s，每小格相當于0.04s當前35頁，總共89頁。一、心電圖的測量（一）心率的測量:

節(jié)律規(guī)則：心房和心室率是相同的。只需測量RR（或PP）假期的秒數(shù)，被60除即可求出：

心率=60/（0.04×RR間期小格數(shù)）節(jié)律不規(guī)則：算出一條六秒時段的心電圖有多少個R波，然后乘以10或算出一條三秒時段的心電圖有多少個

R波，然后乘以20。當前36頁，總共89頁。一、心電圖的測量P波振幅測量的參考水平以P波起始前水平線為準；測量ORS波群、J點、ST段、T波和U波振幅，統(tǒng)一采用ORS起始部水平線作為參考水平；（二）各波段振幅的測量當前37頁，總共89頁。一、心電圖的測量（三）心電軸的測定方法

概念:心電軸是心室除極過程中額面各瞬間QRS綜合心電向量的總和（總向量）.它與心電圖Ⅰ導聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示心電軸的偏移方向；

當前38頁，總共89頁。判定心電軸的方法：1、目測法：根據(jù)肢體I、III導聯(lián)QRS波群的主波方向，估測心電軸的大致方位。2、計算法當前39頁，總共89頁。若Ⅰ、Ⅲ導聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0～90）；

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠ

ⅢⅡ

當前40頁，總共89頁。ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡⅢ若Ⅰ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸右偏；當前41頁，總共89頁。

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡ

Ⅲ

若Ⅲ導聯(lián)出現(xiàn)較深的負向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€互相直交的導聯(lián)，例如Ⅰ導聯(lián)與aVF導聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。當前42頁，總共89頁。平均心電軸的目測法當前43頁，總共89頁。

二、正常心電圖的波形特點（一）心律和心率：

正常為竇性心律頻率范圍：60—100次/分當前44頁，總共89頁。（二）心電圖的組成部分及命名四個波：P波、QRS波群、T波、U波；二個段：PR段、ST段兩個間期：PR間期、QT間期；PR間期QT間期ST段PR段當前45頁，總共89頁。（三）正常心電圖波群、段、間期圖解

當前46頁，總共89頁。P波代表心房肌除極的電位變化；電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間束傳導通路而擴散至左右心房。當前47頁，總共89頁。P波形態(tài)任何導聯(lián)的P波一定出現(xiàn)在QRS波群之前，光滑呈圓頓形時限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢導聯(lián)）＜0.2mV（胸導聯(lián)）

方向：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導聯(lián)：直立

avR導聯(lián)：絕對倒置其它導聯(lián)直立、倒置、或雙相當前48頁，總共89頁。P-R間期（P-Rinterval）P-RintervalP波與P-R段合計為P-R間期，正常為0.12～0.20sec，年齡越大,心率越慢.P-R間期越長;年齡越小,心率越快,P-R間期越短.思考：機制和意義？當前49頁，總共89頁。QRS波群表示心室的除極化當前50頁，總共89頁。QRS波群時限：

0.06-0.10秒，＜0.11秒；肢體導聯(lián)：IIIaVF導聯(lián)的QRS波群主波方向向上，aVR導聯(lián)的QRS波群主波方向下,IIIaVF導聯(lián)變化較多；胸導聯(lián)：自V1–V6導聯(lián)的QRS波群R波逐漸增高，S波逐漸變淺，其中V1V2導聯(lián)多呈rS形。

當前51頁，總共89頁。ST段（STsegment）

心室緩慢復極過程正常：位于基線上，可有輕度偏移

S-T段壓低：在R波為主的導聯(lián)上不應(yīng)超過0.05mvS-T段抬高：不應(yīng)超過0.1mv（胸導聯(lián)V1-V3

可抬高不超過0.3mv，V3導聯(lián)ST段抬高≤0.5mV）當前52頁，總共89頁。Ｔ波（Twave）T波：由心室復極化形成

方向：多與QRS波群的主波方向一致，

Ⅲ、aVF、V1～V3導聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導聯(lián)就不應(yīng)再向下。時間：振幅：大于同導聯(lián)R波的1/10當前53頁，總共89頁。Q-T間期（Q-Tinterval）Q-TintervalQ-T間期：從Q波起點至T波終了，代表心室肌除極和復極全過程所需時間，正常為0.32～0.44sec當前54頁，總共89頁。U波（Uwave）U波：由心室復極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見于血鉀過低當前55頁，總共89頁。心臟循長軸轉(zhuǎn)位右心室向左移動，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（１）Ｉ導聯(lián)P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)互換（３）胸導聯(lián)V1～V5Ｒ波逐漸減低，Ｓ波逐漸加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐漸增高，Ｓ波逐漸減淺。順時鐘轉(zhuǎn)位逆時鐘轉(zhuǎn)位右位心當前56頁，總共89頁。正常位心臟

V1V2V4V5V6V3aVLaVFⅠⅡⅢaVR當前57頁，總共89頁。順時鐘轉(zhuǎn)位

clockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR當前58頁，總共89頁。

逆時鐘轉(zhuǎn)位

counterclockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR當前59頁，總共89頁。第三節(jié)

心房、心室肥大當前60頁，總共89頁。左心房肥大

leftatrialhypertrophyR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回當前61頁，總共89頁。心房傳導順序當前62頁，總共89頁。63左房肥大標準P波時限≥0.12S常伴有顯著的切跡，P波雙峰距≥0.04S（二尖瓣型P）V1P波多呈雙向，P波終末電勢PtfV1≤-0.04mm.S常見于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。當前63頁，總共89頁。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，

V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

當前64頁，總共89頁。

雙側(cè)心房肥大

biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

當前65頁，總共89頁。心室肥大

ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy當前66頁，總共89頁。左心室肥大

leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢ

V1

V2V3V4

V5V6當前67頁，總共89頁。左心室肥大

leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)：

①RV5（或RV6）＞2.5mV

RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6當前68頁，總共89頁。（1）左室高電壓表現(xiàn)：

②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，

RaVF＞2.0mV

或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大

leftventricularhypertrophy當前69頁，總共89頁。（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間＞0.10sec

（＜0.11S）（4）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達0.05mV以上；在以S波為主的導聯(lián)中，反見T波直立者。傳統(tǒng)稱為左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大

leftventricularhypertrophy當前70頁，總共89頁。右心室肥大

rightventricularhypertrophyⅠⅡⅢV4

V5V6V1

V2V3當前71頁，總共89頁。（1）右心室高電壓表現(xiàn)：

①V1（或V3R）導聯(lián)R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③aVR導聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時間正常V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大

rightventricularhypertrophy當前72頁，總共89頁。右心室肥大

rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主的導聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST

段缺血型壓低達0.05mV；以

S波為主的導聯(lián)中，反見T波直立，表示右心室肥大伴

心肌勞損V1

V3

V5當前73頁，總共89頁。（５）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負荷過重，可引起嚴重右心室肥大，V1導聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6