順德臨床心電圖

《診斷學(xué)》

臨床心電圖南方醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院張秀麗郵箱：當(dāng)前1頁(yè)，總共89頁(yè)。主要內(nèi)容

第一節(jié)臨床心電學(xué)的基本知識(shí)第二節(jié)心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)第三節(jié)心房、心室肥大

第四節(jié)心肌缺血與ST-T改變第五節(jié)心肌梗死

第六節(jié)心律失常第七節(jié)電解質(zhì)紊亂和藥物影響第八節(jié)心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用及臨床其他常用心電圖檢查第九節(jié)心電圖閱圖

2014-4-8

2014-4-14

2014-4-172014-4-29當(dāng)前2頁(yè)，總共89頁(yè)。第一節(jié)

臨床心電學(xué)的基本知識(shí)

2014-4-8當(dāng)前3頁(yè)，總共89頁(yè)。當(dāng)前4頁(yè)，總共89頁(yè)。心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)Bachmann束和房間束房室結(jié)His希氏束左右束支Purkinje纖維當(dāng)前5頁(yè)，總共89頁(yè)。心房傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)正常竇性心律的起搏點(diǎn)位于SVC和右房的交界處Bachmann束將竇房結(jié)的沖動(dòng)傳導(dǎo)到左房心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)束將電沖動(dòng)傳導(dǎo)到心房各處纖維屏障阻止電沖動(dòng)傳導(dǎo)到心室當(dāng)前6頁(yè)，總共89頁(yè)。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)房室結(jié)位于三尖瓣環(huán)上部，冠狀竇口前心房的沖動(dòng)必須通過(guò)房室結(jié)才能傳導(dǎo)到希氏束傳導(dǎo)延遲心臟第二級(jí)的起搏點(diǎn)當(dāng)前7頁(yè)，總共89頁(yè)。房室延遲在心臟收縮時(shí)的作用如果心室在心房收縮時(shí)同時(shí)被激動(dòng)而收縮，血流將從心室返流回心房傳導(dǎo)激動(dòng)在房室結(jié)延遲120至150ms，使心房收縮完成后心室收縮才啟動(dòng)，能夠使心室收集盡可能多的血液當(dāng)前8頁(yè)，總共89頁(yè)。房室傳導(dǎo)系統(tǒng)希氏束（HIS）是心室傳導(dǎo)系統(tǒng)的起始部傳導(dǎo)從希氏束進(jìn)入左右束支正常情況下希氏束是心房和心室的唯一連接點(diǎn)當(dāng)前9頁(yè)，總共89頁(yè)。心室傳導(dǎo)系統(tǒng)左右束支沿著間隔下行將沖動(dòng)從希氏束傳導(dǎo)到左右心室Purkinje纖維 心室內(nèi)的特殊傳導(dǎo)細(xì)胞第三級(jí)起搏點(diǎn)當(dāng)前10頁(yè)，總共89頁(yè)。心肌細(xì)胞電位變化心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)激動(dòng)心肌細(xì)胞，引起心肌細(xì)胞的電位變化；心臟的電位是每個(gè)心肌細(xì)胞在瞬時(shí)間電位的矢量和，所謂矢量，即指有大小和方向。心電圖記錄的是心肌除、復(fù)極過(guò)程中總的電位變化。當(dāng)前11頁(yè)，總共89頁(yè)。一、心電波圖形的形成

心肌靜止時(shí)：心肌細(xì)胞在靜息狀態(tài)下，細(xì)胞膜外帶正電荷，膜內(nèi)帶同等量的負(fù)電荷.1.心肌細(xì)胞的電活動(dòng)當(dāng)前12頁(yè)，總共89頁(yè)。心肌細(xì)胞受刺激除極方向當(dāng)前13頁(yè)，總共89頁(yè)。就單個(gè)心肌細(xì)胞而言，在除極時(shí)，若在面對(duì)正電荷（電源）端置一探查電極，即可描記出向上的波，反之，在面對(duì)負(fù)電荷（電穴）端則描記出向下波。在細(xì)胞中部則可描記出雙向波形一、心電波的圖形的形成當(dāng)前14頁(yè)，總共89頁(yè)。(1)心電向量概念:心肌細(xì)胞在除極和復(fù)極的過(guò)程中形成電偶既有數(shù)量大小，又有方向性，稱為心電向量。心電向量可用箭矢來(lái)表示，箭桿的長(zhǎng)度表示向量的大小，箭頭表示向量的方向（電源）。當(dāng)前15頁(yè)，總共89頁(yè)。(2)心電綜合向量心電綜合向量:心肌是由多個(gè)心肌細(xì)胞所組成，除極與復(fù)極時(shí)會(huì)產(chǎn)生很多個(gè)心電向量，把它們疊加在一起成為一個(gè)心電向量，這就是這一片心肌的心電綜合向量。心電綜合向量合成的原理：方向相同者幅度相加，方向相反者幅度相減，成角度者取“合力”。當(dāng)前16頁(yè)，總共89頁(yè)。心電綜合向量圖示當(dāng)前17頁(yè)，總共89頁(yè)。（二）綜合心電向量

左室向量

右室向量

平均心電軸當(dāng)前18頁(yè)，總共89頁(yè)。心電圖的原理體表采集到的心電變化，乃是全部參與電活動(dòng)心肌細(xì)胞的電位變化按心電綜合向量的原理所綜合的結(jié)果；當(dāng)前19頁(yè)，總共89頁(yè)。心電圖定義Electrocardiogram,ECG,EKG經(jīng)儀器放大并描記出的心臟電活動(dòng)變化曲線

當(dāng)前20頁(yè)，總共89頁(yè)。當(dāng)前21頁(yè)，總共89頁(yè)。歷史地位1903年發(fā)明，1924獲諾貝爾獎(jiǎng)，是重要的心臟病儀器檢查之一。特別是在心肌梗死和心律失常的診斷中有非常重要的意義。威廉·愛(ài)因托芬WillemEinthoven荷蘭生理學(xué)家當(dāng)前22頁(yè)，總共89頁(yè)。二、心電圖的導(dǎo)聯(lián)體系常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)

雙極肢體導(dǎo)聯(lián) IIIIII加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián) aVRaVLaVF單極胸前導(dǎo)聯(lián) V1V2V3V4V5V6當(dāng)前23頁(yè)，總共89頁(yè)。雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的連接當(dāng)前24頁(yè)，總共89頁(yè)。單極導(dǎo)聯(lián)的連接當(dāng)前25頁(yè)，總共89頁(yè)。當(dāng)前26頁(yè)，總共89頁(yè)。（一)、導(dǎo)聯(lián)軸

某一導(dǎo)聯(lián)正負(fù)電極之間假想的聯(lián)線，稱為該導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸。1.雙極肢體導(dǎo)聯(lián)（標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)）的導(dǎo)聯(lián)軸

雙極肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸可以畫一個(gè)等邊三角形來(lái)表示。L

F

R

Ⅱ

Ⅲ

Ⅰ

當(dāng)前27頁(yè)，總共89頁(yè)。（二）加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸加壓?jiǎn)螛O肢導(dǎo)聯(lián)探查電極分別連接在人體的左上肢、右上肢或左下肢，負(fù)極均連接在零電位點(diǎn)中心電端（0）（無(wú)關(guān)電極）。+＋R′L′F′0＋FLRaVRaVLaVF當(dāng)前28頁(yè)，總共89頁(yè)。額面肢體導(dǎo)聯(lián)的六軸系統(tǒng)ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR當(dāng)前29頁(yè)，總共89頁(yè)。胸前導(dǎo)聯(lián)的連接V4水平與腋中線交點(diǎn)V6V4水平與腋前線交點(diǎn)V5左鎖骨中線與5肋間隙交點(diǎn)V4V2與V4的中點(diǎn)V3胸骨左緣4肋間隙V2胸骨右緣4肋間隙V1位置導(dǎo)聯(lián)當(dāng)前30頁(yè)，總共89頁(yè)。（三）單極胸導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)軸OV1、OV2……OV6分別為V1、V2……V6的導(dǎo)聯(lián)軸，O點(diǎn)為無(wú)關(guān)電極所連接的中心電端。探查電極側(cè)（實(shí)線）為正。當(dāng)前31頁(yè)，總共89頁(yè)。心電圖的定位——GPS經(jīng)度——肢體導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)緯度——胸前導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)當(dāng)前32頁(yè)，總共89頁(yè)。第二節(jié)

心電圖的測(cè)量和正常數(shù)據(jù)2014-4-8當(dāng)前33頁(yè)，總共89頁(yè)。常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)：I、II、III加壓肢體導(dǎo)聯(lián)：aVR、aVL、aVF胸壁導(dǎo)聯(lián)：V1～V6當(dāng)前34頁(yè)，總共89頁(yè)。一、心電圖的測(cè)量縱軸代表電壓幅度，每小格相當(dāng)于0.1mV橫軸代表時(shí)間。如記錄紙的移動(dòng)速度為25mm/s，每小格相當(dāng)于0.04s當(dāng)前35頁(yè)，總共89頁(yè)。一、心電圖的測(cè)量（一）心率的測(cè)量:

節(jié)律規(guī)則：心房和心室率是相同的。只需測(cè)量RR（或PP）假期的秒數(shù)，被60除即可求出：

心率=60/（0.04×RR間期小格數(shù)）節(jié)律不規(guī)則：算出一條六秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)R波，然后乘以10或算出一條三秒時(shí)段的心電圖有多少個(gè)

R波，然后乘以20。當(dāng)前36頁(yè)，總共89頁(yè)。一、心電圖的測(cè)量P波振幅測(cè)量的參考水平以P波起始前水平線為準(zhǔn)；測(cè)量ORS波群、J點(diǎn)、ST段、T波和U波振幅，統(tǒng)一采用ORS起始部水平線作為參考水平；（二）各波段振幅的測(cè)量當(dāng)前37頁(yè)，總共89頁(yè)。一、心電圖的測(cè)量（三）心電軸的測(cè)定方法

概念:心電軸是心室除極過(guò)程中額面各瞬間QRS綜合心電向量的總和（總向量）.它與心電圖Ⅰ導(dǎo)聯(lián)正側(cè)段所構(gòu)成的角度表示心電軸的偏移方向；

當(dāng)前38頁(yè)，總共89頁(yè)。判定心電軸的方法：1、目測(cè)法：根據(jù)肢體I、III導(dǎo)聯(lián)QRS波群的主波方向，估測(cè)心電軸的大致方位。2、計(jì)算法當(dāng)前39頁(yè)，總共89頁(yè)。若Ⅰ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)QRS波的主波均為正向波，則可推斷為正常心電軸（0～90）；

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠ

ⅢⅡ

當(dāng)前40頁(yè)，總共89頁(yè)。ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡⅢ若Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸右偏；當(dāng)前41頁(yè)，總共89頁(yè)。

ⅠⅡⅢLRaVFFaVRaVLⅠⅡ

Ⅲ

若Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)較深的負(fù)向波，則屬心電軸左（上）偏。此處，還可改變?nèi)∑渌€(gè)互相直交的導(dǎo)聯(lián)，例如Ⅰ導(dǎo)聯(lián)與aVF導(dǎo)聯(lián)以判定之，其結(jié)果大致相仿，但并不完全相同。當(dāng)前42頁(yè)，總共89頁(yè)。平均心電軸的目測(cè)法當(dāng)前43頁(yè)，總共89頁(yè)。

二、正常心電圖的波形特點(diǎn)（一）心律和心率：

正常為竇性心律頻率范圍：60—100次/分當(dāng)前44頁(yè)，總共89頁(yè)。（二）心電圖的組成部分及命名四個(gè)波：P波、QRS波群、T波、U波；二個(gè)段：PR段、ST段兩個(gè)間期：PR間期、QT間期；PR間期QT間期ST段PR段當(dāng)前45頁(yè)，總共89頁(yè)。（三）正常心電圖波群、段、間期圖解

當(dāng)前46頁(yè)，總共89頁(yè)。P波代表心房肌除極的電位變化；電刺激由竇房結(jié)產(chǎn)生，經(jīng)由節(jié)間束傳導(dǎo)通路而擴(kuò)散至左右心房。當(dāng)前47頁(yè)，總共89頁(yè)。P波形態(tài)任何導(dǎo)聯(lián)的P波一定出現(xiàn)在QRS波群之前，光滑呈圓頓形時(shí)限：＜0.11秒振幅：＜0.25mV（肢導(dǎo)聯(lián)）＜0.2mV（胸導(dǎo)聯(lián)）

方向：Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6導(dǎo)聯(lián)：直立

avR導(dǎo)聯(lián)：絕對(duì)倒置其它導(dǎo)聯(lián)直立、倒置、或雙相當(dāng)前48頁(yè)，總共89頁(yè)。P-R間期（P-Rinterval）P-RintervalP波與P-R段合計(jì)為P-R間期，正常為0.12～0.20sec，年齡越大,心率越慢.P-R間期越長(zhǎng);年齡越小,心率越快,P-R間期越短.思考：機(jī)制和意義？當(dāng)前49頁(yè)，總共89頁(yè)。QRS波群表示心室的除極化當(dāng)前50頁(yè)，總共89頁(yè)。QRS波群時(shí)限：

0.06-0.10秒，＜0.11秒；肢體導(dǎo)聯(lián)：IIIaVF導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波方向向上，aVR導(dǎo)聯(lián)的QRS波群主波方向下,IIIaVF導(dǎo)聯(lián)變化較多；胸導(dǎo)聯(lián)：自V1–V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波群R波逐漸增高，S波逐漸變淺，其中V1V2導(dǎo)聯(lián)多呈rS形。

當(dāng)前51頁(yè)，總共89頁(yè)。ST段（STsegment）

心室緩慢復(fù)極過(guò)程正常：位于基線上，可有輕度偏移

S-T段壓低：在R波為主的導(dǎo)聯(lián)上不應(yīng)超過(guò)0.05mvS-T段抬高：不應(yīng)超過(guò)0.1mv（胸導(dǎo)聯(lián)V1-V3

可抬高不超過(guò)0.3mv，V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mV）當(dāng)前52頁(yè)，總共89頁(yè)。Ｔ波（Twave）T波：由心室復(fù)極化形成

方向：多與QRS波群的主波方向一致，

Ⅲ、aVF、V1～V3導(dǎo)聯(lián)可以向上、雙向或向下，但若V1的T波向上，則V2～V6導(dǎo)聯(lián)就不應(yīng)再向下。時(shí)間：振幅：大于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10當(dāng)前53頁(yè)，總共89頁(yè)。Q-T間期（Q-Tinterval）Q-TintervalQ-T間期：從Q波起點(diǎn)至T波終了，代表心室肌除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間，正常為0.32～0.44sec當(dāng)前54頁(yè)，總共89頁(yè)。U波（Uwave）U波：由心室復(fù)極化形成，T波后0.02～0.04sec出現(xiàn)，方向大體與T波相一致。U波明顯增高常見(jiàn)于血鉀過(guò)低當(dāng)前55頁(yè)，總共89頁(yè)。心臟循長(zhǎng)軸轉(zhuǎn)位右心室向左移動(dòng)，左心室被推向后方，使V1～V4，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈現(xiàn)左心室表面波型（Ｒ波為主）。（１）Ｉ導(dǎo)聯(lián)P、QRS波倒置（２）Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)互換（３）胸導(dǎo)聯(lián)V1～V5Ｒ波逐漸減低，Ｓ波逐漸加深；V2、V1、V3Ｒ、V4Ｒ及V5Ｒ，Ｒ波逐漸增高，Ｓ波逐漸減淺。順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位右位心當(dāng)前56頁(yè)，總共89頁(yè)。正常位心臟

V1V2V4V5V6V3aVLaVFⅠⅡⅢaVR當(dāng)前57頁(yè)，總共89頁(yè)。順時(shí)鐘轉(zhuǎn)位

clockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR當(dāng)前58頁(yè)，總共89頁(yè)。

逆時(shí)鐘轉(zhuǎn)位

counterclockwiserolationV1V2V4V5V6V3aVLaVF返回ⅠⅡⅢaVR當(dāng)前59頁(yè)，總共89頁(yè)。第三節(jié)

心房、心室肥大當(dāng)前60頁(yè)，總共89頁(yè)。左心房肥大

leftatrialhypertrophyR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

12返回當(dāng)前61頁(yè)，總共89頁(yè)。心房傳導(dǎo)順序當(dāng)前62頁(yè)，總共89頁(yè)。63左房肥大標(biāo)準(zhǔn)P波時(shí)限≥0.12S常伴有顯著的切跡，P波雙峰距≥0.04S（二尖瓣型P）V1P波多呈雙向，P波終末電勢(shì)PtfV1≤-0.04mm.S常見(jiàn)于二尖瓣病變，稱為“二尖瓣型P波”。當(dāng)前63頁(yè)，總共89頁(yè)。右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，

V1P波可呈雙向，P波寬度并不增加，但電壓≥0.15mV，稱為肺型P波。常見(jiàn)于慢性肺源性心臟病和某些先心病。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

當(dāng)前64頁(yè)，總共89頁(yè)。

雙側(cè)心房肥大

biatrialhypertrophyP波尖銳高聳，在Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最為突出，其電壓≥0.25mV，其時(shí)間≥0.11sec，V1P波可呈雙向，P波寬度也增寬，其電壓≥0.15mV。R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV1

當(dāng)前65頁(yè)，總共89頁(yè)。心室肥大

ventricularhypertrophy①左心室肥大

leftventricularhypertrophy②右心室肥大

rightventricularhypertrophy③雙心室肥大

biventricularventricularhypertrophy當(dāng)前66頁(yè)，總共89頁(yè)。左心室肥大

leftventricularhypertrophyⅠⅡⅢ

V1

V2V3V4

V5V6當(dāng)前67頁(yè)，總共89頁(yè)。左心室肥大

leftventricularhypertrophy（1）左室高電壓表現(xiàn)：

①RV5（或RV6）＞2.5mV

RV5＋SV1＞4.0mV（男性）

RV5＋SV1＞3.5mV（女性）V1

V2V3V4

V5V6當(dāng)前68頁(yè)，總共89頁(yè)。（1）左室高電壓表現(xiàn)：

②RＩ＞1.5mV，RaVL＞1.2mV，

RaVF＞2.0mV

或RＩ＋RⅢ＞2.5mVⅠⅡⅢ左心室肥大

leftventricularhypertrophy當(dāng)前69頁(yè)，總共89頁(yè)。（2）心電軸左偏，但<-30°， 常呈逆鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間＞0.10sec

（＜0.11S）（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST段缺血型壓低達(dá)0.05mV以上；在以S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立者。傳統(tǒng)稱為左室肥大伴心肌勞損。V1

V2V3V4

V5V6左心室肥大

leftventricularhypertrophy當(dāng)前70頁(yè)，總共89頁(yè)。右心室肥大

rightventricularhypertrophyⅠⅡⅢV4

V5V6V1

V2V3當(dāng)前71頁(yè)，總共89頁(yè)。（1）右心室高電壓表現(xiàn)：

①V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R／S≥1②RV1＋SV5＞1.05mV（重癥可＞1.2mV）③aVR導(dǎo)聯(lián)R／S或R／Q≥1（或R＞0.5mV）（2）心電軸右偏，常見(jiàn)順鐘向轉(zhuǎn)位（3）QRS總時(shí)間正常V1

V2V3V4

V5V6右心室肥大

rightventricularhypertrophy當(dāng)前72頁(yè)，總共89頁(yè)。右心室肥大

rightventricularhypertrophy（4）在以R波為主的導(dǎo)聯(lián)中，T波低平、雙向或倒置，伴有ST

段缺血型壓低達(dá)0.05mV；以

S波為主的導(dǎo)聯(lián)中，反見(jiàn)T波直立，表示右心室肥大伴

心肌勞損V1

V3

V5當(dāng)前73頁(yè)，總共89頁(yè)。（５）某些右室流出道肥厚，右心室收縮期負(fù)荷過(guò)重，可引起嚴(yán)重右心室肥大，V1導(dǎo)聯(lián)不出現(xiàn)R波，而表現(xiàn)為： ①V5（V6