老年人肺部感染診治進(jìn)展

老年人肺部感染診治進(jìn)展

老年人肺部感染發(fā)病率高死亡率高危害大美國(guó)20億美元/年上海85年3114元93年10000元病死率高的原因

病原體變遷不合理使用抗菌素病原學(xué)檢查困難臨床表現(xiàn)不典型醫(yī)院獲得性肺炎↑免疫功能低下呼吸道防御機(jī)制下降基礎(chǔ)病多部分人口貧困加劇

12歲……生長(zhǎng)發(fā)育期25歲……發(fā)育成熟>25歲……開始出現(xiàn)退行性改變>60歲……老化明顯老年呼吸系統(tǒng)解剖組織生理學(xué)特點(diǎn)：桶狀胸胸骨、肋骨脫鈣、疏松呼吸肌老化胸廓：彈性下降呼吸肌力下降呼吸效率下降膈肌退行性變膈收縮幅度下降

肺通氣功能下降（肺活量、深吸氣量、最大通氣量）膈?。盒啬で唬盒啬で徽尺B胸腔容積可變率下降胸膜增厚呼吸道：鼻粘膜變薄腺體萎縮、分泌減少氣道整體防御功能下降咽粘膜、淋巴組織萎縮咽腔變大喉粘膜變薄喉上皮角化甲狀軟骨骨化發(fā)音洪亮程度下降氣管、支氣管各層組織退變、萎縮彈性下降氣管、支氣管腔略擴(kuò)大杯狀細(xì)胞數(shù)增多分泌亢進(jìn)粘液儲(chǔ)留管腔變窄氣流阻力增加小氣道萎陷、閉合呼氣性呼吸困難、肺泡管、肺泡囊、肺泡肺組織呈灰色、彈性下降、體積變小呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少肺泡相互融合，數(shù)量減少肺泡腔擴(kuò)大、殘氣量增多、肺氣腫老人肺生理學(xué)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)上的老化必然導(dǎo)致肺功能的降低

且隨年齡加速20歲------100%60歲------75%80歲------60%

用力呼氣量下降

用力呼氣流速減慢

氣道阻力升高

閉合氣量增高通氣功能減退

氧和二氧化碳分壓隨年齡而改變

呼吸膜厚度增加有效呼吸面積減少

肺通氣與血流量的比值(V/Q)失調(diào)

肺換氣功能下降老年肺炎臨床特點(diǎn)

臨床表現(xiàn)常不典型，常缺乏發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰等。往往表現(xiàn)為，意識(shí)狀態(tài)下降、不適、嗜睡、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉、低熱，甚至精神錯(cuò)亂，大小便失禁。原有基礎(chǔ)疾病惡化。最早出現(xiàn)的癥狀常為呼吸加快、心動(dòng)過(guò)速，由于臨床表現(xiàn)常不典型或與基礎(chǔ)疾病的表現(xiàn)相混淆，因此極易漏診和延誤診斷，喪失治療的時(shí)機(jī)。輔助檢查三分之一老年肺炎病人外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)無(wú)明顯升高，但可表現(xiàn)為核左移或中性粒細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)中毒顆粒。胸部X線檢查缺乏診斷的特異性，但痰檢查是發(fā)現(xiàn)老年肺炎肺部異常最有效輔助診斷方法。病原學(xué)檢查困難

人體喉以上呼吸道黏膜表面及其分泌物含有眾多的微生物----“正常菌群”包括21屬、200種以上，部分細(xì)菌濃度甚高唾液含菌量約為108~109/ml老年、重癥或住院病人上呼吸道細(xì)菌定植明顯增加正常菌群中某些污染菌營(yíng)養(yǎng)要求低、生長(zhǎng)迅速影響痰液中致病菌的分離輔助檢查痰菌檢查是選擇抗生素主要依據(jù)，老年人排痰能力減弱，留痰困難，除痰培養(yǎng)外，尚需作痰直接涂片，若鱗狀上皮細(xì)胞<10/HP，白細(xì)胞>25/HP，使痰培養(yǎng)結(jié)果可信度較高。其它檢查可采用血清學(xué)或PCR方法檢測(cè)軍團(tuán)菌、支原體、衣原體及病毒等病原體。輔助檢查

對(duì)重癥病例、疑難病例或抗感染治療失敗的病例以及免疫抑制宿主肺部感染，迫切需要有準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷，應(yīng)積極采用可避免口咽部定植污染的下呼吸道標(biāo)本直接采樣技術(shù)?，F(xiàn)有方法多種，主要包括環(huán)甲膜穿刺經(jīng)氣管吸引、經(jīng)胸壁穿刺肺吸引、經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引或防污染標(biāo)本毛刷采樣、經(jīng)纖維支氣管鏡防污染支氣管肺泡灌洗等，各有優(yōu)缺點(diǎn)，由于均系創(chuàng)傷性檢查，選用時(shí)應(yīng)注意掌握指征。診斷根據(jù)感染的癥狀和體征，結(jié)合胸部X線改變，診斷肺炎一般不難，困難的問(wèn)題是病原菌的確定鑒別診斷肺結(jié)核尤其是干酪性肺炎，臨床上亦表現(xiàn)為高熱、咳嗽、乏力及全身中毒癥狀，X線顯示肺部大片浸潤(rùn)影，易與大葉性肺炎混淆。但干酪性肺炎全身中毒癥狀更重，X線陰影密度高，且不均勻，抗炎治療無(wú)效?？勺鼋Y(jié)核菌素試驗(yàn)(PDD)、痰查結(jié)核桿菌或痰結(jié)核桿菌培養(yǎng)等，以明確診斷。鑒別診斷肺癌中央型肺癌合并阻塞性肺炎時(shí)往往誤診為一般肺炎。這類肺炎往往吸收不完全，易在同一肺段或肺葉反復(fù)發(fā)作，并易發(fā)生肺不張。胸部CT可發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的葉支氣管阻塞，并可能有縱膈淋巴結(jié)腫大、胸水等。痰找腫瘤細(xì)胞常陽(yáng)性，纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)新生物，活檢陽(yáng)性。鑒別診斷當(dāng)兩肺滿布濕性羅音時(shí)，需與左心衰相鑒別。發(fā)生左心衰者一般有相應(yīng)心臟疾病史，老年人以冠心病多見(jiàn)，兩肺羅音隨體位而變化，往往經(jīng)利尿治療有效；肺性腦病者出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀時(shí)，應(yīng)與精神病、腦血管病相鑒別；有胸痛、氣急、咳嗽、咯血者，應(yīng)與肺梗塞鑒別。治療呼吸治療（吸氧和機(jī)械通氣）抗菌治療痰液引流免疫治療支持治療目前臨床上倍受關(guān)注的細(xì)菌耐藥問(wèn)題：(1)ESBLs

(2)MRSA(3)PRP(4)VRE(5)TypeI-Lac(6)Multipledrugresistance(銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌)

超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBL)

由于三代頭孢的使用，從-內(nèi)酰胺酶中突變而來(lái)的一種亞型-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌對(duì)-內(nèi)酰胺酶類抗生素的耐藥機(jī)制◆-內(nèi)酰胺酶的分泌◆青霉素結(jié)合蛋白(PBPs)

質(zhì)與量的改變◆細(xì)菌外膜蛋白的改變ESBLs1982年美國(guó)首次報(bào)道(KOX)1983年德國(guó)報(bào)道肺炎克雷伯菌和沙雷氏菌產(chǎn)ESBL(SHV-2)1985年德國(guó)報(bào)道KPN產(chǎn)ESBL(0.75%)1987年德國(guó)(8.40%)1988年法國(guó)(11.0%)1989年智利報(bào)道SHV-51990年美國(guó)報(bào)道耐頭孢他啶的KPN(TEM-10，-12，-26)1993年ArletG報(bào)道KPN耐氨曲南(TEM-22)ESBLs的特點(diǎn)：

(1)主要由腸桿菌科細(xì)菌，特別是克雷伯氏菌E.coli產(chǎn)生。

(2)可水解青霉素類和某些三代頭孢菌素，如頭孢帕肟酯(Cefpodoxime)、頭孢他啶(ceftazidime)、頭孢曲松(ceftriaxone)、頭孢噻肟(cefotaxime)以及單環(huán)-內(nèi)酰胺類抗生素氨曲南(aztreonam)等。

(3)多數(shù)可被克拉維酸(clavulanicacid)抑制。

(4)由質(zhì)粒介導(dǎo)，由普通的-內(nèi)酰酶基因(TEM-1、TEM-2和SHV-1等)突變而來(lái)。

(5)臨床上對(duì)-內(nèi)酰胺類(青霉素、頭孢菌素和氨曲南等)耐藥。即使體外藥敏試驗(yàn)敏感臨床上也不

應(yīng)該使用這些-內(nèi)酰胺類抗生素(6)ESBL基因常與其他耐藥基因連鎖，常使其產(chǎn)生菌呈多耐藥性，如同時(shí)耐氨基糖苷類和SMZco等。(7)多不能水解非典型-內(nèi)酰胺類抗生素，如碳青霉烯類(亞胺培南)、頭霉烯類等，故ESBL產(chǎn)生菌對(duì)這些抗生素敏感。

ESBLs的特點(diǎn)

ESBLs

的產(chǎn)生原因

◆第三代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟的濫用，使得一些產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的細(xì)菌在三代頭孢的選擇性遺傳壓力下產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶的基因發(fā)生1~4個(gè)位點(diǎn)突變而變成ESBLs產(chǎn)生基因。

◆對(duì)于細(xì)菌感染患者不做致病菌的分離鑒定和藥敏，憑經(jīng)驗(yàn)隨意選擇三代頭孢進(jìn)行治療。◆細(xì)菌感染患者的不徹底治療。一般來(lái)講細(xì)菌感染患者在有效抗生素治療后，癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)的情況下，尚需繼續(xù)用藥三天左右。如停藥過(guò)早，殺菌不徹底致病菌可復(fù)蘇并轉(zhuǎn)變?yōu)槟退幘?。產(chǎn)生原因◆抗感染藥物的頻繁更換。一些感染患者頻繁在醫(yī)院間和院內(nèi)科室間轉(zhuǎn)診，經(jīng)治醫(yī)生不斷更換，各醫(yī)生根據(jù)自己的用藥習(xí)慣更換抗生素，致使致病菌突變?yōu)槟退幹辍艨股匚窗匆?guī)定方法使用，如劑量不足或每日給藥次數(shù)減少，致使致病菌處于亞抑菌濃度的抗生素作用下，突變?yōu)槟退幹戤a(chǎn)生原因

ESBLs產(chǎn)生菌感染的嚴(yán)重性：(1)該菌對(duì)三代頭孢體外藥敏試驗(yàn)敏感時(shí)，體內(nèi)療效卻不佳。(2)該菌常呈多藥耐藥性，給治療帶來(lái)一定困難。(3)該菌耐藥基因由質(zhì)粒介導(dǎo)，故可在同種或異種菌間通過(guò)接合、轉(zhuǎn)化和轉(zhuǎn)導(dǎo)而轉(zhuǎn)移，使敏感菌變?yōu)槟退幘饑?yán)重院內(nèi)交叉感染和院外耐藥菌擴(kuò)散。(4)產(chǎn)生ESBLs的致病菌越來(lái)越多，表現(xiàn)在產(chǎn)酶率的提高和產(chǎn)酶菌的增多。我院今年作了一個(gè)初步調(diào)查：287株致病菌中產(chǎn)-actamase者占174株(60.6%)，產(chǎn)ESBLs者51株(17.7%)。

ESBLs產(chǎn)生菌感染的治療首選碳青霉烯類

泰能（Tienam）---亞胺培南（imipenen）

西司他丁（cilastain）

美平、克倍寧其他

-內(nèi)酰胺酶類抑制劑、頭霉烯類氨基糖苷類耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）不均一耐藥性廣譜耐藥性生長(zhǎng)特殊性MRSA的治療MRSA感染的治療是臨床十分棘手的難題之一，關(guān)鍵是其對(duì)許多抗生素有多重耐藥萬(wàn)古霉素是目前臨床上治療MRSA唯一療效肯定的抗生素MRSA的預(yù)防合理使用抗生素早期檢出帶菌者加強(qiáng)消毒制度醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

及其防治

醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染發(fā)病機(jī)制

感染來(lái)源和類型內(nèi)源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染繼發(fā)性內(nèi)源性感染外源性感染原發(fā)性內(nèi)源性感染

由潛在性病原微生物（PPMs）所致，這些微生物通常存在有肺損傷或氣管插管患者口咽部和胃腸道，其發(fā)病多在住院早期。原來(lái)健康者：肺炎鏈球菌、金葡菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、大腸埃希菌等；有基礎(chǔ)疾病者：+肺炎克雷伯桿菌。繼發(fā)性內(nèi)源性感染

大多數(shù)由G-桿菌引起，系住院期間繼發(fā)性定植于口咽部或胃腸道的菌群，源于其他患者或攜帶者經(jīng)由醫(yī)務(wù)人員的手傳播而來(lái)。盡管病原菌為外源性的，但在感染之前先有定植并增殖，爾后吸入下呼道導(dǎo)致發(fā)病。外源性感染

接觸傳播：最常見(jiàn)分直接和間接空氣傳播媒介傳播：指經(jīng)昆蟲或動(dòng)物傳播病原體定植和誤吸

定植于上呼吸道的病原菌隨口咽部分泌物誤吸進(jìn)入下呼吸道和肺泡是醫(yī)院內(nèi)下呼吸道感染的中心環(huán)節(jié)發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素

宿主相關(guān)因素：年齡≥60歲慢性肺部疾病免疫功能受損營(yíng)養(yǎng)不良意識(shí)障礙先前感染休克神經(jīng)肌肉疾病等醫(yī)療相關(guān)因素：交叉感染空氣和供水系統(tǒng)污染住ICU長(zhǎng)期住院先期抗生素治療手術(shù)抗酸及H2阻滯劑氣管插管和再插管鼻胃管顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)平臥位等預(yù)防和控制技術(shù)減少或消除口咽部和胃腸病原菌的定植與吸入改進(jìn)營(yíng)養(yǎng)支持治療方法半臥位小號(hào)胃管少量持續(xù)導(dǎo)管直接插入空腸

控制胃內(nèi)容物反流硫糖鋁防治消化性潰瘍聲門下分泌物引流選擇性消化道脫污染減少和消除氣管導(dǎo)管表面生物被膜合理應(yīng)用抗生素切斷（外源性）傳播途徑

洗手公用器械的消毒滅菌患者和病原攜帶者的隔離保護(hù)性隔離

院外感染的肺炎(CAP)和院內(nèi)感染的肺炎(HAP)，因?yàn)槠浠疾÷?Prevalence)及相關(guān)死亡率較高，故針對(duì)它的正確處理受到臨床醫(yī)師的特別關(guān)注。事實(shí)上，重癥CAP和HAP的經(jīng)驗(yàn)性初治抗菌方案如不恰當(dāng),隨后再改變初治方案的確會(huì)增加死亡率，即使根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果來(lái)變更不恰當(dāng)?shù)某踔畏桨福渌劳鲲L(fēng)險(xiǎn)仍比選用正確初治方案有所增加。重癥CAP和HAP的有效初治方案的重要性已體現(xiàn)在當(dāng)前抗菌治療指南中，建議聯(lián)合應(yīng)用抗生素以廣泛覆蓋可能的致病菌細(xì)菌耐藥性的發(fā)生機(jī)制細(xì)菌細(xì)胞壁通透性下降抗生素作用靶位的修飾產(chǎn)生滅活酶繞過(guò)抗生素的旁路機(jī)制臨床上重要的耐藥菌肺炎鏈球菌（PBPS的修飾）金黃色葡萄球菌（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶，產(chǎn)甲氧西林酶，PBPS的修飾）大腸桿菌和肺炎克雷伯桿菌屬（產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶和超廣譜-內(nèi)酰胺酶）重癥細(xì)菌性感染相關(guān)致病菌的耐藥性重癥細(xì)菌性感染最常見(jiàn)的致病菌CAP肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌肺炎衣原體肺炎支原體肺炎軍團(tuán)菌HAP腸道革蘭氏陰性桿菌流感嗜血桿菌金黃色葡萄球菌（對(duì)甲氧西林敏感）肺炎鏈球菌綠膿桿菌不動(dòng)桿菌屬重癥醫(yī)院獲得性肺炎SHAP界定標(biāo)準(zhǔn)住入ICU呼吸衰竭病變迅速進(jìn)展，X線可見(jiàn)累及多個(gè)肺葉或雙肺有浸潤(rùn)性病變并出現(xiàn)空洞有嚴(yán)重膿毒血癥的證據(jù)SHAP最初的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療不足夠或不合理：病死率顯著高于治療足夠組最初治療不足，后根據(jù)藥敏調(diào)整抗菌治療，其預(yù)后亦無(wú)改善最初經(jīng)驗(yàn)性治療不足主要未能覆蓋綠膿桿菌不動(dòng)桿菌MRSA產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的G-桿菌等在SHAP獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，應(yīng)早期給予廣譜抗生素聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有最可能的致病菌碳青酶烯類或具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類或喹諾酮類作為推薦方案是否針對(duì)MRSA？下呼吸道標(biāo)本涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌與培養(yǎng)分離到MRSA之間高度一致主張若涂片發(fā)現(xiàn)G+球菌，最初經(jīng)驗(yàn)性治療即應(yīng)當(dāng)聯(lián)合萬(wàn)古霉素▲重癥細(xì)菌性感染，特別是CAP或HAP的發(fā)病率高并有相當(dāng)死亡率▲CAP和HAP的治療，初期為經(jīng)驗(yàn)用藥，因細(xì)菌對(duì)抗生素產(chǎn)生耐藥性而使治療復(fù)雜化▲初治方案，特別是采用窄譜抗生素作為初治方案通常是不充分的，可能需要更改治療方案▲不充分的初治抗菌方案會(huì)增加重癥細(xì)菌感染的發(fā)病率和死亡率▲美國(guó)胸科協(xié)會(huì)有關(guān)重癥CAP和HAP治療指南推薦采用廣譜抗生素☆Kollef提出，SHAP的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的原則應(yīng)當(dāng)是“猛擊”。這種超廣譜治療方案在一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷后應(yīng)立即改為有針對(duì)性的、敏感的、相對(duì)窄譜的抗生素治療。超廣譜抗生素的“猛擊”治療與避免廣譜、超廣譜抗生素不合理使用或?yàn)E用是不矛盾的最初的超廣譜抗生素治療在24~72小時(shí)后即有可能改用窄譜治療難治性細(xì)菌性呼吸道感染（IntractableBacterialRespiratoryInfectionIBRI）指針對(duì)細(xì)菌性呼吸道感染雖然使用了適宜的抗菌藥物仍不能達(dá)到治療效果高齡者IBRI的難治性還包括：易感染性治愈的遷延性高齡者IBRI的原因宿主的機(jī)體狀態(tài)致病菌抗菌藥物高齡者機(jī)體免疫力降低高齡者自然通氣功能的減退中樞性咳嗽反射的降低使氣道凈化清除能力減低引起高齡者IBRI的基礎(chǔ)疾病及基礎(chǔ)病因COPD支擴(kuò)哮喘肺纖維化塵肺陳舊性TB吸入性肺炎腎功能障礙腦血管病DM肝病藥物糖皮質(zhì)激素抗癌藥物免疫抑制劑放療機(jī)械處置氣管內(nèi)插管氣管切開不適當(dāng)氣霧吸入治療經(jīng)鼻胃管常見(jiàn)高齡者的易感性原因機(jī)體的老化、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、惡性腫瘤長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素引起免疫功能低下呼吸道凈化功能的減弱引起感染防御能力降低高齡者IBRI：吸入性肺炎發(fā)病率高誤咽是吸入性肺炎的常見(jiàn)原因IBRI的治療