2012二級綜合性醫(yī)院評審資料準(zhǔn)備

二級醫(yī)院材料準(zhǔn)備與評價標(biāo)準(zhǔn)操作方法深度演練第一章醫(yī)院的功能和任務(wù)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章患者安全第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院運行醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)第一頁，共26頁。醫(yī)院評審相關(guān)材料準(zhǔn)備評審材料建立和收集評審過程中出現(xiàn)的問題3評審材料目錄的編制

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醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內(nèi)容

4第二頁，共26頁。評審材料目錄的編制評審資料目錄的編制主要包括二部分：各科室的基礎(chǔ)資料目錄創(chuàng)建辦公室的醫(yī)院評審資料目錄科室的資料目錄主要分二部分：各職能科室臨床醫(yī)技科室第三頁，共26頁。具體要求：提供一套操作性強、切實可行的收集資料指引

計劃的制定，要從五年制定，然后有三年的，再有兩年的一年的，季度的，月、周計劃等等

各種制度以及相關(guān)文件能達到1400多個第四頁，共26頁。無論各種計劃、流程、預(yù)案、評估報告等材料，都要原始材料，要求記錄的真實性備注:可以修訂記錄，但不可以太多，太多了就不真實了評估報告的真實性，要求手寫加打印

滿意度的調(diào)查，要求雙向性第五頁，共26頁。臨床科室主要包括十大項關(guān)鍵性資料1、科室人員構(gòu)成花名冊2、工作計劃3、工作總結(jié)4、人才培養(yǎng)計劃5、各種制度6、崗位職責(zé)（前瞻性）7、技術(shù)水平8、實施情況9、制度落實的記錄（所有的原始記錄）10、科室有關(guān)的護理和院感第六頁，共26頁。要求：材料一式兩份：科室一份，醫(yī)院一份，兩者一樣。

所有的記錄要明確，標(biāo)明時間、地點、參加人員、主要人員的講話。

二個基本標(biāo)準(zhǔn)：科室目錄要求盡量系統(tǒng)、完整醫(yī)院評審目錄要求分類更細化，條目更清晰第七頁，共26頁。評審資料建立和收集創(chuàng)建辦對各科室上交的評審材料提出三項嚴(yán)格要求：1、以求真實、準(zhǔn)確地反映醫(yī)院工作的全貌2、內(nèi)容詳細完整，門類齊全3、為保證資料的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、嚴(yán)把資料質(zhì)量關(guān)

要求：各種資料的準(zhǔn)備要求與科研成果鑒定的資料準(zhǔn)備第八頁，共26頁。四條具體關(guān)鍵性要求：

1、對所有紙質(zhì)材料統(tǒng)一使用A4紙，不同規(guī)格紙張用A4紙表村2、提供復(fù)印件要求內(nèi)容清楚、文字清晰，并表明原件出處3、提供照片和光盤等存儲介質(zhì)的，一律要求附紙質(zhì)材料，并有簡潔的文字說明4、材料編號要全院統(tǒng)一(42131)第九頁，共26頁。一律要求準(zhǔn)備原件的五項內(nèi)容：

1、科研成果（論文）

2、業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)報表（三方簽字）3、病歷（死亡、危重、超過30天、醫(yī)療糾紛、大額病歷）

4、院務(wù)會議記錄

5、總值班記錄（所有值班記錄都要查）第十頁，共26頁。上報材料基本管理方法：

1、對各科室移交的材料，需先經(jīng)科室負責(zé)人簽字確認(rèn)后，再添寫移交收條，雙方簽字，一式兩份，從而保證資料的準(zhǔn)確和完整。

2、進行資料分類登記注冊

3、將匯集的全部評審材料按檔案管理要求進行管理，并根據(jù)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)一、二、三類指標(biāo)要求分別進行整理、分類、標(biāo)示和組卷。第十一頁，共26頁。

4、對照不同指標(biāo)材料分別采用紅、黃、藍三色的檔案盒來區(qū)別和排列

5、盒脊背打印對應(yīng)指標(biāo)的標(biāo)題和醫(yī)院院徽標(biāo)記

6、盒內(nèi)有材料目錄，并按目錄與內(nèi)容要求逐項存放

總之：所有材料上報要三審：科主任檢查簽字、職能部門檢查簽字、主管領(lǐng)導(dǎo)簽字。使檢察人員查看資料一目了然，非常清晰。

第十二頁，共26頁。評審過程中出現(xiàn)的問題常見的五個記錄和專家不同態(tài)度

1、不及時記錄（時間過長）

2、無內(nèi)容記錄（空洞）

3、回顧性記錄（不要總結(jié)是記錄）

4、突擊性記錄（應(yīng)對檢查）

5、編寫記錄（類似小說）第十三頁，共26頁。要做到五個必須：

1、認(rèn)真反復(fù)學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和評審文件，領(lǐng)會精神要領(lǐng)，準(zhǔn)備資料也要有一個：認(rèn)識—準(zhǔn)備—再認(rèn)識—再準(zhǔn)備的過程。

2、標(biāo)準(zhǔn)是客觀存在，但因長期管理上的差異，對標(biāo)準(zhǔn)的理解未必準(zhǔn)確。

3、對標(biāo)準(zhǔn)的曲解，會導(dǎo)致資料準(zhǔn)備的失誤，影響評審結(jié)果。

4、因此必須正確領(lǐng)會標(biāo)準(zhǔn)的要求，對不理解的地方向上級醫(yī)療行政部門請教。

5、要逐句逐條搞清標(biāo)準(zhǔn)的要求，使材料準(zhǔn)備的齊全，無遺漏，也不張冠李戴。第十四頁，共26頁。應(yīng)對措施：健全組織、明確職責(zé)成立二級組織

1、醫(yī)院創(chuàng)建辦公室2、各?？菩〗M具體職責(zé)：

創(chuàng)建辦成員：全程負責(zé)全院等級醫(yī)院資料的收集、整理、分類、編排目錄、保管、利用及檔案指導(dǎo)工作。

各?？菩〗M成員：負責(zé)各科室的基礎(chǔ)資料的建立和收集。第十五頁，共26頁。醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內(nèi)容（一）

1、承擔(dān)質(zhì)控中心或質(zhì)控任務(wù)。2、承擔(dān)衛(wèi)生部?？婆嘤?xùn)基地任務(wù)。3、承擔(dān)相關(guān)工作試點任務(wù)：一項以上試點任務(wù)4、國家臨床重點專科：獲得一個項目以上5、醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動效果明顯：總分在前25名第十六頁，共26頁。

6、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程：單項評價前十名。（※※※）（70%）今年要全面鋪開。

7、實施臨床路徑

8、抗菌素臨床應(yīng)用管理規(guī)范

9、醫(yī)院近三年無安全責(zé)任事故：有一起即為零分。

10、無重大醫(yī)療過失行為醫(yī)療責(zé)任事故：有一起即為零分。

第十七頁，共26頁。醫(yī)院評審體現(xiàn)軟實力的10個核心內(nèi)容（二）1、平安醫(yī)院2、完成重大醫(yī)療保障任務(wù)

3、醫(yī)院管理嚴(yán)格4、衛(wèi)生支農(nóng)效果明顯（※※）

5、落實醫(yī)學(xué)檢查互認(rèn)工作6、科學(xué)合理用血

7、推進預(yù)約掛號工作：增加50%醫(yī)師出診量實現(xiàn)3個月預(yù)約。

8、重要信息報送準(zhǔn)時準(zhǔn)確

9、受到衛(wèi)生部、市表彰：