2013年滋養(yǎng)細胞疾病

妊娠滋養(yǎng)細胞疾病

是一組來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的疾病：

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨毛膜癌

胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第一頁，共100頁。

葡萄胎

侵蝕性葡萄胎

絨

癌

葡萄胎--------------------------------------------------

流產(chǎn)-----------------------------------------------------

足月妊娠

----------------------------------------------

宮外孕-------------------------------------------------第二頁，共100頁。第三頁，共100頁。葡萄胎定義：妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞增生，間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名，也稱水泡狀胎塊（hydatidiformmole)。分為完全性葡萄胎和部分性葡萄胎，大多數(shù)為完全性葡萄胎。第四頁，共100頁。分類：既往根據(jù)病理：無胚胎成分為完全性葡萄胎有胚胎成分為部分性葡萄胎第五頁，共100頁。相關(guān)因素1、完全性葡萄胎1）地域差異亞洲和拉丁美洲2）年齡因素>35歲2倍

>40歲7.5倍3）營養(yǎng)劑社會因素4）流產(chǎn)及不孕第六頁，共100頁。相關(guān)因素2、部分性葡萄胎可能與不規(guī)則月經(jīng)及口服避孕藥有關(guān)，但與飲食及年齡無關(guān)第七頁，共100頁。葡萄胎發(fā)病機理現(xiàn)代細胞遺傳學(xué)研究：完全性：二倍體---染色體均來自父親，最常見46XX（一個空卵和一個單倍體精子受精，自身復(fù)制），46XY(一個空卵和兩個單倍精子同時受精)染色體父系來源是導(dǎo)致細胞過度增生的主要原因，并與基因印記表達紊亂有關(guān)第八頁，共100頁。部分性：三倍體（一個卵子與雙倍體精子受精，多于染色體來自父系）常見核型：69XXY,少數(shù)69XXX\69XYY多余父源基因是造成滋養(yǎng)細胞增生的主要原因第九頁，共100頁。病理：完全性葡萄胎

大體觀察：水泡狀物形如葡萄，直徑mm到數(shù)cm，其間有纖維相連

水泡物占滿整個宮腔無胎兒及附屬物或胎胎兒痕跡鏡下觀察：可確認的胚胎及胎兒組織缺失

絨毛水腫彌漫性滋養(yǎng)細胞增生種植部位滋養(yǎng)葉細胞呈彌漫或顯著異型性。

第十頁，共100頁。第十一頁，共100頁。第十二頁，共100頁。第十三頁，共100頁。第十四頁，共100頁。第十五頁，共100頁。部分性葡萄胎：大體觀：部分絨毛變?yōu)樗?，常合并胚胎或胎兒，且伴發(fā)育遲緩或多發(fā)畸形，合并足月兒極少見。鏡下觀：有胚胎或胎兒組織存在；局限性滋養(yǎng)細胞增生；

絨毛大小，水腫不一；絨毛常呈顯著扇貝樣輪廓，間質(zhì)內(nèi)可見滋養(yǎng)細胞包涵體；

種植部位滋養(yǎng)細胞呈局限或輕度異型性

第十六頁，共100頁。第十七頁，共100頁。第十八頁，共100頁。完全性和部分性葡萄胎鑒別第十九頁，共100頁。臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于子宮異常增大、HCG上平異常升高者停經(jīng)后陰道流血，最常見癥狀特點：1）常見，80％2）時間：停經(jīng)8－12W后3）不規(guī)則流血，時出時停，反復(fù)發(fā)生，量逐漸增多。葡萄胎組織有時可自行排出，但排出前和排出時常伴大量流血。出血多可致貧血、繼發(fā)感染。

第二十頁，共100頁。子宮異常增大、變軟特點：1）宮體大于停經(jīng)月份相應(yīng)的子宮大小，約2/3患者子宮體積＞停經(jīng)月份，

2）質(zhì)軟：較懷孕子宮還軟3）宮體等于停經(jīng)月份相應(yīng)的子宮大小1/3患者子宮體積＝停經(jīng)月份，4）宮體小于停經(jīng)月份相應(yīng)的子宮大?。荷贁?shù)患者子宮＜停經(jīng)月份，其原因可能與水泡變性退變停止發(fā)育有關(guān)。

第二十一頁，共100頁。腹痛特點：陣發(fā)性且能忍受，在陰道流血之前；葡萄胎增長迅速和子宮過度快速擴張所致。如發(fā)生黃素化囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，可出現(xiàn)急性腹痛。妊娠劇吐

多見于子宮異常大、HCG異常高特點：時間較正常妊娠早，嚴(yán)重，持續(xù)時間長子癇前期征象特點：1）時間較正常妊娠早，孕24w前出現(xiàn)2）高血壓、蛋白尿、水腫3）癥狀重，但子癇少見

第二十二頁，共100頁。卵巢黃素化囊腫：滋養(yǎng)細胞顯著增生，大量HCG促使卵巢卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化形成囊腫

黃素化囊腫一般無癥狀，偶可急性扭轉(zhuǎn)而致腹痛，特點：1）HCG—卵泡內(nèi)膜細胞發(fā)生黃素化2）常為雙側(cè)，大小不等大小不等、雙側(cè)、表面光滑、壁薄、多房。3）葡萄胎清除后2－4月自行消退第二十三頁，共100頁。第二十四頁，共100頁。甲狀腺功能亢進：7％出現(xiàn)輕度甲亢，特點：1）HCG異常增高2）T3、T4升高3）心動過速、皮膚潮濕、震顫，突眼少

第二十五頁，共100頁。部分性葡萄胎癥狀不典型、程度輕----多為陰道流血、子宮小于停經(jīng)月份第二十六頁，共100頁。診斷由于診療技術(shù)的進展,越來越多的患者未出現(xiàn)典型臨床癥狀是已明確診斷.1.癥狀、體征2.超聲檢查：主要的診斷方法，B超下可見落雪狀，蜂窩狀圖象。子宮動脈血流豐富，肌壁無血流或稀疏血流。3.β–HCG：異常增高，高峰時間延長。4、DNA倍體分析、基因印記、胸片等第二十七頁，共100頁。

病史：年齡超過40歲；詢問病人其家族的既往史，包括滋養(yǎng)細胞疾病史；病人的月經(jīng)史、生育史；此次妊娠的反應(yīng)，有無劇吐、陰道流血等，如有有無水泡樣物質(zhì)的排出。

第二十八頁，共100頁。病人往往自訴無胎動，捫不到胎體；了解有無不規(guī)則陰道流血，出血多者詢問有無貧血的癥狀；了解病人有無腹部不適或陣發(fā)性隱痛等了解妊高征、甲亢癥狀；第二十九頁，共100頁。體征腹部檢查：是否捫及胎體。測胎心，正常妊娠在3個月后，多普勒可以聽到胎心，但在葡萄胎時只能聽到一些子宮血流雜音。婦科檢查：子宮大小，質(zhì)地，有無黃素囊腫。第三十頁，共100頁。輔助檢查HCG測定

葡萄胎的滋養(yǎng)細胞過度增生，產(chǎn)生大量HCG，較之相應(yīng)月份的正常妊娠為高。利用這種差別，可作為輔助診斷依據(jù)。應(yīng)行HCG最大值測定，葡萄胎時HCG多在100000U/L以上，且持續(xù)不降第三十一頁，共100頁。HCG檢查

第三十二頁，共100頁。B超

飛絮狀或落雪狀光點或蜂窩狀回聲。完全性者無胚胎及胎兒，部份性有時可見妊娠物（胚胎可死可存活）第三十三頁，共100頁。第三十四頁，共100頁。第三十五頁，共100頁。第三十六頁，共100頁。X線檢查子宮雖已超過5個月妊娠大小，但腹部X線攝片見不到胎兒骨骼。第三十七頁，共100頁。鑒別診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水過多

第三十八頁，共100頁。自然轉(zhuǎn)歸1.完全性葡萄胎局部侵潤15％和遠處轉(zhuǎn)移4％，（有高危因素）；部分性葡萄胎局部侵犯幾率4%，一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移2.HCG消退:平均9周（－），最遲14周（－）

第三十九頁，共100頁。高危因素HCG>100000u/L宮體>相應(yīng)孕周黃素化囊腫>6cm年齡>40歲高達37％>50歲高達56％重復(fù)性增加3－4倍部分性葡萄胎一般不發(fā)生轉(zhuǎn)移，子宮局部侵犯幾率為4%第四十頁，共100頁。處理清除宮腔內(nèi)容物：：一旦確診,應(yīng)盡快清除宮內(nèi)容物。注意事項：

（1）在輸液配血準(zhǔn)備下進行；

（2）擴張頸管充分、選用大號吸管；

（3）子宮縮小后輕柔刮宮；

（4）選取宮腔內(nèi)和近種植部位組織分別送病檢；

（5）縮宮劑給藥需在宮口擴大后，以防肺栓塞或轉(zhuǎn)移；

（6）子宮＞12周者，一般吸刮2次、1周后行第二次刮宮，第二次刮出物仍送病檢。

第四十一頁，共100頁。卵巢黃素囊腫：

急性扭轉(zhuǎn)：B超下或腹腔鏡下穿刺扭轉(zhuǎn)時間久：患側(cè)切除第四十二頁，共100頁。預(yù)防性化療--不常規(guī)推薦（1）年齡＞40歲

（2）葡萄胎排出前β－HCG值異常升高，＞10萬U/L

（3）葡萄胎清除后，HCG下降曲線不呈進行性下降或是降至一定水平后即持續(xù)不降始終處于高值。

（4）子宮明顯大于停經(jīng)月份；

（5）黃素化囊腫直徑＞6cm；

（6）第二次刮宮后仍有滋養(yǎng)葉細胞增生；

（7）無條件隨訪者。

藥物：選用甲氨蝶呤、5－Fu或更生霉素（放線菌素D），單藥，單療程。部分性葡萄胎不作預(yù)防性化療

第四十三頁，共100頁。子宮切除術(shù)

年齡>40歲，高危因素，無生育要求，保留雙側(cè)附件手術(shù)方式：子宮≤14周可直接切除子宮，保留雙側(cè)附件；若子宮＞14周應(yīng)先吸出葡萄胎再切除子宮。

第四十四頁，共100頁。隨訪有無陰道流血、咳血等轉(zhuǎn)移癥狀，必要時行相應(yīng)檢查。 婦科檢查：注意子宮復(fù)舊情況及黃素囊腫大小變化B超胸部X線檢查，必要時腦部CT檢查第四十五頁，共100頁。

HCG:1次/周（連續(xù)3次正常水平）1次/月持續(xù)半年1次/半年持續(xù)2年

葡萄胎清宮術(shù)后9周，妊娠定性試驗為陽性或定量高于正常，或者HCG水平下降后又升高，轉(zhuǎn)陰后又轉(zhuǎn)陽，除外葡萄胎組織殘留或再次妊娠，則考慮葡萄胎組織惡變。第四十六頁，共100頁。避孕指導(dǎo)避孕 一年之內(nèi)不得再孕，應(yīng)采用陰莖套或陰道隔膜避孕或避孕藥，不宜采用宮內(nèi)節(jié)育器。(穿孔或陰道流血）第四十七頁，共100頁。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤

侵蝕性葡萄胎絨癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤第四十八頁，共100頁。妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤的特點侵蝕性葡萄胎和絨癌雖為惡性，但保留生育功能的治療意見一致，手段成熟是目前WHO認可的唯一臨床上不靠病理就可診斷的疾病。但若手術(shù)治療，病理就是金標(biāo)準(zhǔn)病變腫瘤滋養(yǎng)細胞和正常妊娠滋養(yǎng)細胞鏡下結(jié)構(gòu)極為相似，功能上：都有生長活躍和侵蝕母體組織的特點，都能產(chǎn)生HCG

第四十九頁，共100頁。抗原性強（妊娠滋養(yǎng)細胞惡變所致）血行轉(zhuǎn)移（廣泛而且早）增殖周期短（病程短）腫瘤細胞具有侵蝕血管性能分泌特異且敏感的腫瘤標(biāo)記物（HCG）繼發(fā)于妊娠，故發(fā)病時間易追朔第五十頁，共100頁。侵蝕性葡萄胎（invasivemole)指葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移至子宮以外，因具惡性腫瘤行為，有較大的破壞性，故也稱為“惡性葡萄胎”。它與良性不同，可穿破子宮壁，引起腹腔內(nèi)大出血，也可侵入闊韌帶內(nèi)形成宮旁腫物，轉(zhuǎn)移至陰道、肺，甚至腦部可導(dǎo)致病人死亡。第五十一頁，共100頁。侵蝕性葡萄胎（invasivemole)

特點：繼發(fā)于葡萄胎之后，大多半年內(nèi)4％患者并發(fā)遠處轉(zhuǎn)移預(yù)后好第五十二頁，共100頁。第五十三頁，共100頁。絨毛膜癌（choriocarcinoma)絨毛膜上皮癌（絨癌）是一種高度惡性的滋養(yǎng)細胞腫瘤,其特點滋養(yǎng)細胞失去了原來絨毛或葡萄胎的結(jié)構(gòu),而散在地侵入子宮肌層,不僅造成局部嚴(yán)重破壞,可轉(zhuǎn)移其他臟器或組織,以致病人迅速死亡。絨癌可繼發(fā)于葡萄胎,流產(chǎn)或足月分娩后,發(fā)生比率約2:1:1,少數(shù)發(fā)生于宮外孕之后?；颊叨酁樯挲g婦女,偶爾可見絕經(jīng)期婦女。第五十四頁，共100頁。絨毛膜癌（choriocarcinoma)特點：繼發(fā)于葡萄胎，流產(chǎn)，正常足月分娩和異位妊娠后，大多一年以上惡性程度極高化療敏感第五十五頁，共100頁。

葡萄胎

流產(chǎn)

足月產(chǎn)<6個月>12個月侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌

第五十六頁，共100頁。病理：

侵蝕葡萄胎大體：子宮肌壁內(nèi)可見水泡狀物或血塊，宮腔內(nèi)可有無原發(fā)病灶，突向漿膜可見紫藍色結(jié)節(jié)。鏡檢：水泡組織侵入肌層；有絨毛結(jié)構(gòu)、滋養(yǎng)細胞過度增生和異型性，但絨毛也可退化，見絨毛影。絨癌：腫瘤侵入子宮肌層，形態(tài)不一，與周圍分界清。鏡檢：不能找到絨毛結(jié)構(gòu)，可見增生的滋養(yǎng)細胞侵犯子宮肌層及血管，無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細胞及血管。滋養(yǎng)細胞高度增生并廣泛侵及子宮肌層和破壞血管注：腫瘤中不含間質(zhì)和自身血管，瘤細胞依靠母體血管獲取物質(zhì)第五十七頁，共100頁。第五十八頁，共100頁。第五十九頁，共100頁。臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤多為侵葡或葡萄胎后絨癌，少數(shù)為流產(chǎn)或足月產(chǎn)后絨癌

1）陰道流血特點是葡萄胎排空、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后，持續(xù)或一段時間正常月經(jīng)后再停經(jīng)，然后出現(xiàn)陰道流血。第六十頁，共100頁。2）子宮復(fù)舊不全或不均勻增大葡萄胎排空后4－6周未復(fù)舊，偏軟，子宮不均勻性增大3）卵巢黃素化囊腫：HCG持續(xù)存在，葡萄胎排空后、流產(chǎn)或足月產(chǎn)后兩側(cè)或一側(cè)卵巢黃素化囊腫第六十一頁，共100頁。4）腹痛：當(dāng)子宮病灶穿破漿膜層時可引起急性腹痛及腹腔內(nèi)出血癥狀，病灶感染、囊腫扭轉(zhuǎn)也可出現(xiàn)5）假孕癥狀：（腫瘤分泌HCG及E、P作用），乳房增大，乳頭及乳暈著色，初乳樣分泌，外陰、陰道、宮頸著色，生殖道質(zhì)地變軟第六十二頁，共100頁。轉(zhuǎn)移性滋養(yǎng)細胞腫瘤：多為絨癌，主經(jīng)血行播散，轉(zhuǎn)移早且廣泛常見的早期轉(zhuǎn)移：

肺轉(zhuǎn)移80%陰道轉(zhuǎn)移30%盆腔轉(zhuǎn)移20%肝轉(zhuǎn)移10%腦轉(zhuǎn)移10%

各部位共同特點：局部出血原發(fā)灶和繼發(fā)灶都存在——同時出現(xiàn)癥狀原發(fā)灶消失——轉(zhuǎn)移灶發(fā)展，僅表現(xiàn)轉(zhuǎn)移癥狀第六十三頁，共100頁。1）肺轉(zhuǎn)移：胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困難病灶小時，無癥狀，胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)第六十四頁，共100頁。2）陰道轉(zhuǎn)移：常位于陰道前壁,呈紫藍色結(jié)節(jié)，是因?qū)m旁靜脈逆行性轉(zhuǎn)移所致

第六十五頁，共100頁。第六十六頁，共100頁。3）肝轉(zhuǎn)移：上腹部不適或肝區(qū)壓痛,不良預(yù)后,多伴有肺轉(zhuǎn)移病灶穿破肝包膜——腹腔內(nèi)出血第六十七頁，共100頁。4）腦轉(zhuǎn)移：特點：預(yù)后兇險，致死原因分為三期瘤栓期——一過性腦缺血：突然跌倒，失語腦瘤期——出現(xiàn)頭疼，噴射性嘔吐，偏癱、抽搐，昏迷腦疝期——腦瘤增大，周圍組織水腫，顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，若壓迫生命中樞，導(dǎo)致死亡第六十八頁，共100頁。第六十九頁，共100頁。5）其他轉(zhuǎn)移：脾、腎、膀胱、消化道、骨等，癥狀因轉(zhuǎn)移部位而異第七十頁，共100頁。第七十一頁，共100頁。第七十二頁，共100頁。第七十三頁，共100頁。第七十四頁，共100頁。第七十五頁，共100頁。診斷1.臨床特點：葡萄胎流產(chǎn)后1年以上發(fā)病者，臨床可診斷為絨癌;半年至1年內(nèi)發(fā)病則侵蝕性葡萄胎和絨癌均有可能，需經(jīng)組織學(xué)檢查鑒別。

2.HCG測定：一般β-HCG降至正常值在人工流產(chǎn)和自然流產(chǎn)后分別約需30日和19日，足月妊娠分娩后為12日，異位妊娠為8-9日。若超過上述時間，HCG仍持續(xù)在高值并有上升，結(jié)合臨床情況，絨癌診斷可以確定。

3.組織學(xué)診斷標(biāo)本中若僅見大片分化不良的細胞滋養(yǎng)細胞和合體滋養(yǎng)細胞以及出血壞死，而未見絨毛結(jié)構(gòu)，即可診斷為絨癌。第七十六頁，共100頁。鑒別診斷

葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨癌1.先行妊娠無葡萄胎各種妊娠2.潛伏期無多6個月內(nèi)常超過6個月3.絨毛有有無4.滋養(yǎng)細胞輕輕，重，成團重，成團增生5.浸潤深度蛻膜層肌層肌層，遠處器官6.組織壞死無有有7.轉(zhuǎn)移無有有8.HCG+++第七十七頁，共100頁。輔助檢查1）血HCG：是主要診斷依據(jù)

需排除：腔內(nèi)殘留再次妊娠

葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤：（1）HCG4次呈平臺狀態(tài)，并持續(xù)3周不降或更長時間（2）HCG測定3次升高，至少持續(xù)2周或更長時間（3）HCG持續(xù)異常達6個月或更長非葡萄胎后滋養(yǎng)細胞腫瘤:足月產(chǎn)、流產(chǎn)、異位妊娠后4周以上，HCG持續(xù)升高或下降后又上升

第七十八頁，共100頁。2）B超：肌層內(nèi)見高回聲團塊，無包膜，呈彌漫性增高回聲，內(nèi)部伴不規(guī)則低回聲彩超：顯示豐富血流和低阻力型血流頻譜第七十九頁，共100頁。3）X線胸片：

初始：肺紋理增粗片狀或小結(jié)節(jié)棉球狀或團塊狀部位：多在右側(cè)及中下部多發(fā)4）CT和MRI

多用于肺、腦等部位第八十頁，共100頁。第八十一頁，共100頁。第八十二頁，共100頁。第八十三頁，共100頁。組織學(xué)診斷侵蝕性葡萄胎——退化的絨毛絨癌——成片滋養(yǎng)細胞及壞死組織，未見絨毛結(jié)構(gòu)第八十四頁，共100頁。滋養(yǎng)細胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO,2000年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變局限，僅局限于生殖器官（附件、陰道、闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺，有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其他轉(zhuǎn)移第八十五頁，共100頁。第八十六頁，共100頁。預(yù)后評分系統(tǒng)(FIGO,2000年)評分0124年齡(歲)＜４０≥40--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)距前次妊＜44-＜7７-＜12≥13娠時間(月）治療前＜10３＜104104-＜105≥10５

HCG(IU/ml)第八十七頁，共100頁。評分0124最大腫瘤直徑cm３-＜4≥5轉(zhuǎn)移部位肺脾腎腸道肝腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)1~45~8先前化療史單藥二種或