2015ADA糖尿病神經(jīng)病變指南解讀

2015年ADA指南解讀2010-2015年ADA指南糖尿病神經(jīng)病變解讀第一頁，共39頁。2ADA《糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)》2015年1月在DiabetesCare雜志上發(fā)表AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4.第二頁，共39頁。3典型DPN和痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變解讀糖尿病自主神經(jīng)病變解讀23糖尿病神經(jīng)病變總論解讀1目錄第三頁，共39頁。糖尿病神經(jīng)病變分類典型糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）：對稱性感覺運(yùn)動性多發(fā)性神經(jīng)病變遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變（DSPN）：在周圍神經(jīng)病變中最常見痛性糖尿病性周圍神經(jīng)病變：約3-25%糖尿病患者可能經(jīng)歷，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量自主神經(jīng)病變心血管自主神經(jīng)病（CAN）胃腸道自主神經(jīng)病勃起功能障礙泌尿系統(tǒng)功能紊亂排汗功能障礙非典型DPN4SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第四頁，共39頁。5糖尿病神經(jīng)病變分型5第五頁，共39頁。糖尿病神經(jīng)病變的篩查對較晚期的CAN應(yīng)考慮癥狀和體征的篩查（如：直立性低血壓、靜息時(shí)心動過速）。應(yīng)在診斷T2DM時(shí)和診斷T1DM5年后開始篩查CAN的癥狀和體征。特殊檢查很少需要進(jìn)行且不影響管理或結(jié)局。CAN的篩查應(yīng)在診斷為T2DM后或T1DM5年后，尤其是在血糖控制不佳、有心血管危險(xiǎn)因素、DPN和糖尿病的大、微血管并發(fā)癥病史的CAN高風(fēng)險(xiǎn)的患者中。62010201420152014和2015年ADA指南仍建議：所有患者應(yīng)在診斷T2DM之初和診斷T1DM5年后進(jìn)行DPN的篩查，此后至少每年復(fù)查一次。篩查時(shí)使用簡單的臨床檢查，如10g尼龍單絲。SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4.第六頁，共39頁。7（一）最常見的癥狀：疼痛、感覺異常和麻木（三）評價(jià)應(yīng)遵循典型DPN模式，從雙側(cè)遠(yuǎn)端開始向近端移動，直至檢測到閾值（二）臨床檢查包括對針刺感覺、振動閾值、輕觸感和踝反射的評價(jià)（四）檢查DPN時(shí)聯(lián)合使用一種以上的臨床工具測試的敏感度達(dá)＞87%除臨床特征不典型或診斷不明確的情況外，很少需要進(jìn)行神經(jīng)電生理測試或神經(jīng)病專家會診（2015年ADA新增）糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷（一）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第七頁，共39頁。8神經(jīng)病變嚴(yán)重或不典型的患者除了糖尿病外還應(yīng)考慮：糖尿病周圍神經(jīng)病變診斷（二）

神經(jīng)毒性藥物重金屬中毒濫用酒精維生素B12缺乏腎臟疾病慢性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)病遺傳性神經(jīng)病血管炎AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第八頁，共39頁。糖尿病自主神經(jīng)病變的診斷9應(yīng)在病史和體格檢查時(shí)仔細(xì)檢查自主神經(jīng)功能障礙的癥狀和體征主要臨床表現(xiàn)：靜息時(shí)心動過速、運(yùn)動不耐受、直立性低血壓、胃輕癱、便秘、勃起功能障礙、汗腺功能障礙、神經(jīng)血管功能受損、低血糖導(dǎo)致的自主神經(jīng)功能衰竭AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第九頁，共39頁。指南關(guān)于流行病學(xué)和診斷的更新要點(diǎn)2014年ADA指南流行病學(xué)2015年ADA指南10遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變糖尿病性周圍神經(jīng)病變診斷DPNAmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4diffuse.ThemostprevalentneuropathiesarechronicsensorimotorDPNandautonomicneuropathy.第十頁，共39頁。糖尿病神經(jīng)病變治療——血糖控制11該證據(jù)在2型糖尿病中強(qiáng)度不夠，一些研究已經(jīng)證明可小幅減緩病情進(jìn)展但不能逆轉(zhuǎn)神經(jīng)元損傷。一些觀察性研究進(jìn)一步表明，神經(jīng)病變的癥狀改善不僅需要優(yōu)化血糖控制但需避免血糖的極端波動。（2014年ADA指南）唯一有明確證據(jù)支持的策略是嚴(yán)格的血糖控制，可預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展，以及減慢某些2型糖尿病患者神經(jīng)病變的進(jìn)展。（2015年ADA新推薦）血糖控制可有效預(yù)防1型糖尿病患者DPN和自主神經(jīng)病變的發(fā)展血糖控制可有效預(yù)防或延緩1型糖尿病患者DPN和CAN的發(fā)展20142015AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第十一頁，共39頁。嚴(yán)格降糖對糖尿病神經(jīng)病變進(jìn)展的效果比較試驗(yàn)nduration

(years)HbA1c(%)neuropathyoutcomeStandardVsintensiveclinicalNCVVPTHRV1型糖尿病

DCCT1441upto99.1Vs7.2++

+Stockholmstudy91108.3Vs7.2++

Oslostudy458NA

+

2型糖尿病

VADT15329.5Vs7.4-

--ADVANCE1114057.3Vs6.5-

STENO2study1607.89.0Vs7.8

-+(#)+：有效，-：無效，+(#)：從ACEI、抗氧化、他汀治療中獲益，但未從血糖控制獲益NCV：神經(jīng)傳導(dǎo)速度，VPT：振動知覺閾值，HRV=心率變異第十二頁，共39頁。13糖尿病周圍神經(jīng)病變的對癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀：對癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮,曲馬多等局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等糖尿病周圍神經(jīng)病變的對癥治療通常有以下方法可以治療DPN患者的疼痛癥狀：對癥治療緩解患者疼痛癥狀甲鈷胺,α-硫辛酸第一階梯用藥新一代抗驚厥藥加巴噴丁等TCAs：阿米替林,SSRIs等阿片類止痛藥羥考酮,曲馬多等局部止痛治療傳統(tǒng)抗驚厥藥卡馬西平等SSRIs:二十世紀(jì)80年代開發(fā)并試用于臨床的一類新型抗抑郁藥物三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)第十三頁，共39頁。糖尿病神經(jīng)病變治療——DPN14由于可用藥物的范圍較廣，因此對于個(gè)體患者最有效治療方案的臨床證據(jù)有限。在美國，幾種藥物被批準(zhǔn)專門用于減輕DPN疼痛（普瑞巴林、度洛西汀和他噴他多tapantadol），但不能實(shí)現(xiàn)完全緩解，即使聯(lián)合用藥也無法達(dá)到。文拉法辛、阿米替林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和其他阿片類藥物（硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮緩釋劑）可能有效并可考慮用于治療DPN疼痛考慮到部分有效治療藥物選擇的范圍較廣，建議使用逐步的用藥方案并密切注意相關(guān)癥狀改善、服藥依從性和藥物副作用以達(dá)到減少疼痛和改善生活質(zhì)量的目的AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第十四頁，共39頁。15糖尿病神經(jīng)病變治療——自主神經(jīng)病變已有研究證明一種針對血糖、血壓、血脂、吸煙和其他生活方式因素的加強(qiáng)多因素心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施可減緩2型糖尿病患者CAN的進(jìn)程和發(fā)展。（仍沿用2014年ADA指南內(nèi)容）對于有明顯CAN的患者，可與心臟病專家會診。（2015年ADA新增）AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第十五頁，共39頁。早發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)治療糖尿病神經(jīng)病變的原因16非糖尿病性周圍神經(jīng)病可能可以治療癥狀性糖尿病性神經(jīng)病有多種治療選擇多達(dá)50%的DPN可能無癥狀，且患者有無感覺的足部損傷風(fēng)險(xiǎn)自主神經(jīng)病變（尤其是CAN）是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第十六頁，共39頁。17典型DPN和痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變解讀糖尿病自主神經(jīng)病變解讀23糖尿病神經(jīng)病變總論解讀1目錄第十七頁，共39頁。典型DPN嚴(yán)重程度分級0神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常1a神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常1b1a+典型DSPN體征，無神經(jīng)癥狀2a1a+典型神經(jīng)癥狀（有或無相關(guān)體征）2b1a+重度踝反射減弱伴或不伴神經(jīng)癥狀18SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第十八頁，共39頁。典型DPN的診斷標(biāo)準(zhǔn)19SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293癥狀：感覺減退、腳趾、足部或腿部的神經(jīng)性感覺癥狀陽性體征：遠(yuǎn)端感覺對稱性減退或明顯減退或踝反射消失同時(shí)存在神經(jīng)病的癥狀和體征（包括兩個(gè)及以上下列情況）神經(jīng)癥狀、遠(yuǎn)端感覺減退或顯著下降或踝反射消失神經(jīng)傳導(dǎo)功能或小纖維神經(jīng)病驗(yàn)證性檢測（I級證據(jù)）異常，但無神經(jīng)癥狀或體征。神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常和某個(gè)或某些神經(jīng)病的癥狀或體征；若神經(jīng)傳導(dǎo)功能正常，需要行驗(yàn)證性小纖維神經(jīng)病檢測（I級證據(jù)）低度懷疑高度懷疑亞臨床確診第十九頁，共39頁。20——2010年ADADPN診療規(guī)范2010ADA提出DSPN明確診斷標(biāo)準(zhǔn)神經(jīng)病變癥狀（遠(yuǎn)端、對稱，排除其他需鑒別診斷的病史）體征（踝反射、壓力覺、振動覺、刺痛覺、溫度覺）神經(jīng)傳導(dǎo)功能

診斷標(biāo)準(zhǔn)第二十頁，共39頁。215項(xiàng)篩查方法與神經(jīng)傳導(dǎo)功能檢查的對應(yīng)關(guān)系粗纖維細(xì)纖維有髓纖維有髓纖維肌肉控制壓力覺、振動覺運(yùn)動神經(jīng)薄髓纖維無髓纖維感覺纖維冷感覺、疼痛覺溫暖覺、疼痛覺AA/AC針對髓鞘，用神經(jīng)傳導(dǎo)速度檢查針對軸突，用神經(jīng)誘發(fā)電位波幅檢查第二十一頁，共39頁。小纖維神經(jīng)病檢測方式

——新標(biāo)志物22若神經(jīng)傳導(dǎo)能檢測正常，則需檢測是否為小纖維神經(jīng)病可用的檢測方法：神經(jīng)活檢皮膚活檢等角膜共焦顯微鏡神經(jīng)軸突反射SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第二十二頁，共39頁。神經(jīng)活檢

神經(jīng)血管血管糖尿病無DPNDPNTesfayeS.AdvStudMed.2004,4(10G):S1014-S1021第二十三頁，共39頁。24第二十四頁，共39頁。25由于糖尿病患者的周圍軀體感覺系統(tǒng)異常直接導(dǎo)致疼痛增加的神經(jīng)痛因研究對其定義不統(tǒng)一導(dǎo)致患病率難以估計(jì)粗略估計(jì)3-25%的糖尿病患者經(jīng)歷過此神經(jīng)痛（NP）依賴患者對疼痛的描述，癥狀為：遠(yuǎn)端、對稱性、常與夜間發(fā)作有關(guān)常見的描述為：針刺樣、深部痛、如電擊或灼燒樣痛和痛覺過敏和并伴有經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的頻繁的接觸痛常用視覺模擬量表（0=無痛，10=最痛）和QOL痛性DPN簡介定義流行病學(xué)診斷嚴(yán)重性分級SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第二十五頁，共39頁。痛性DPN的治療（一）2010年指南較詳細(xì)的分析痛性DPN治療的可選藥物：一線治療：三環(huán)抗憂郁藥、度洛西汀、加巴噴丁對因治療：抗氧化劑α硫辛酸是唯一有A級證據(jù)證實(shí)的病因治療的藥物對癥治療：三環(huán)抗憂郁藥（阿米替林）、抗驚厥藥（加巴噴丁和普瑞巴林）、去甲腎上腺素再攝取抑制劑、阿片類治療痛性DPN均有A級證據(jù)26SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第二十六頁，共39頁。痛性DPN的治療（二）美國批準(zhǔn)藥物：普瑞巴林和度洛西汀，但不能完全緩解癥狀其他備選藥物：文拉法辛、阿米替林、加巴噴丁、丙戊酸鈉和阿片類藥物（硫酸嗎啡、曲馬多、羥考酮緩釋劑）2014指南推薦：對癥治療(鎮(zhèn)痛)

可用于治療DPN的神經(jīng)性疼痛（如神經(jīng)性疼痛）和自主神經(jīng)病變有限的癥狀2015指南推薦：用藥物和非藥物的治療方案

緩解疼痛性DPN或自主神經(jīng)病變相關(guān)的特定癥狀，因?yàn)檫@些方案可潛在地減少疼痛和改善生活質(zhì)量27AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第二十七頁，共39頁。28典型DPN和痛性糖尿病周圍神經(jīng)病變解讀糖尿病自主神經(jīng)病變解讀23糖尿病神經(jīng)病變總論解讀1目錄第二十八頁，共39頁。自主神經(jīng)病變流行病學(xué)和篩查29心血管自主神經(jīng)病變CAN與死亡率和其他心血管危險(xiǎn)因素獨(dú)立相關(guān)患病率約為2.5%-50%心血管反射測試是篩查的金標(biāo)準(zhǔn)；篩查必須基于病史胃腸道自主神經(jīng)病變疾病的評估很難，一般是排除診斷勃起功能障礙患病率35-90%；是心血管事件的預(yù)測因素，與2型DM患者無癥狀性心梗有關(guān)膀胱功能障礙1、2型DM患病率分別為43%-87%和25%SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第二十九頁，共39頁。自主神經(jīng)病變的診斷CAN病史+癥狀胃腸道自主神經(jīng)病變排除診斷+臨床表現(xiàn)勃起功能障礙病史+問卷膀胱功能障礙癥狀+問卷+尿檢排汗功能障礙定量的汗腺軸突反射測試等30SolomonTesfaye,etal.DiabetesCare.2010;33,2285-2293第三十頁，共39頁。31心血管自主神經(jīng)病變胃輕癱癥狀直立性低血壓勃起功能障礙已有研究證明一種針對血糖、血壓、血脂、吸煙和其他生活方式因素的加強(qiáng)多因素心血管風(fēng)險(xiǎn)干預(yù)措施可減緩2型糖尿病患者CAN的進(jìn)程和發(fā)展。對于有明顯CAN的患者，可與心臟病專家會診（2015年ADA新增）治療目標(biāo)是最小化體位性癥狀而非使血壓恢復(fù)正常。大多數(shù)患者需要使用藥物和非藥物治療措施。米多君是唯一經(jīng)美國食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于治療直立性低血壓的藥物（2015年ADA新增）飲食改變和促胃腸動力藥物可改善胃輕癱癥狀。在歐洲，甲氧氯普胺現(xiàn)已被限制為最多使用5天且不再適用于長期治療胃輕癱。FDA建議甲氧氯普胺只留作其他療法無反應(yīng)的最嚴(yán)重病例使用勃起功能障礙的治療可能包括5型磷酸二酯酶抑制劑、體內(nèi)或尿道內(nèi)前列腺素、真空設(shè)備或陰莖假體自主神經(jīng)病變的治療AmericanDiabetesAssociation.DiabetesCare.2014Jan;37,SupplAmericanDiabetesAssociation.Diabetes

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2015Jan;38,Suppl:S4第三十一頁，共39頁。問答題32第三十二頁，共39頁。選擇題（一）與2014年ADA相比，2015年ADA對周圍神經(jīng)病變診治主要更新以下哪個(gè)內(nèi)容？33A：標(biāo)題更新為遠(yuǎn)端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變B：標(biāo)題更新為糖尿病周圍神經(jīng)病變C：標(biāo)題更新為近端運(yùn)動神經(jīng)病變第三十三頁，共39頁。選擇題（二）2015ADA指南中，針對周圍神經(jīng)病變血糖控制主要更新哪個(gè)內(nèi)容？34A：血糖控制有效預(yù)防T1DM患者DPN和CAN的發(fā)展B：血糖控制有效預(yù)防T1DM患者DPN和自主神經(jīng)病變的發(fā)展C：血糖控制有效預(yù)防T2DM患者DPN和CAN的發(fā)展第三十四頁，共39頁。選擇題（三）確診DPN的依據(jù)是下列哪項(xiàng)？35A：同時(shí)存在神經(jīng)病的癥狀和體征，且神經(jīng)癥狀、遠(yuǎn)端感覺減退或顯著下降或踝反射消失B：神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常，但無神經(jīng)癥狀或體征C：神經(jīng)傳導(dǎo)功能異常和存在某個(gè)或某些神經(jīng)病的癥狀或體征第三十五頁，共39頁。湖北省糖尿病/內(nèi)分泌學(xué)會2015年年會將于5月29-31號在武漢市歐亞國際會議中心召開會議將有省內(nèi)外知名專家圍繞內(nèi)分泌糖尿病領(lǐng)域臨床及基礎(chǔ)研究的最新發(fā)展做精彩講演熱烈歡迎全省各位同仁踴躍參加，會議通知已發(fā)至全省各醫(yī)院，敬請關(guān)注?。?！36會議信息第三十六頁，共39頁。37謝謝第三十七頁，共39頁。38N