2016年優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量更多患者安心達(dá)標(biāo)

優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量

更多患者安心達(dá)標(biāo)病例分享第一頁(yè)，共27頁(yè)。病歷資料患者基本信息女，64歲，退休會(huì)計(jì)主訴糖尿病病程8年，體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制差現(xiàn)病史患者于8年前出現(xiàn)口干，多飲多尿多食癥狀，診斷為“2型糖尿病”，并予以降糖藥物治療（具體藥物不詳）。曾口服“那格列奈0.12gtid+阿卡波糖50mgtid”。1周前外院體檢發(fā)現(xiàn)血糖控制差，起始9U甘精胰島素治療。平時(shí)生活規(guī)律，飲食運(yùn)動(dòng)均控制較好，且密切監(jiān)測(cè)血糖體格檢查一般情況良好BP:115/70mmHg;身高:1.58m;體重:45kg;BMI:18.03kg/m2心率80次/分，律齊；兩肺呼吸音清，病理征陰性其他:

無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢查肝腎功能：正常血糖檢查：HbA1c9.6%，F(xiàn)PG:11.9mmol/L,PPG:17.1mmol/L第二頁(yè)，共27頁(yè)。Q1：您認(rèn)為該患者的血糖控制目標(biāo)是多少？A.<6.5%B.<7.0%C.≤7.5%D.<8.0%第三頁(yè)，共27頁(yè)。LOREMLOREM權(quán)威2型糖尿病指南推薦的血糖控制目標(biāo)對(duì)于大部分T2DM患者，血糖目標(biāo)為：HbA1c：＜7%FPG：PPG：<10.0mmol/L

HbA1c<7%，

空腹/餐前血糖<6.1mmol/L，并且無(wú)低血糖發(fā)生AACE.EndocrPract.2013,

19(2):327-336中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)。中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）。2014；6(7):447-498.第四頁(yè)，共27頁(yè)。第五頁(yè)，共27頁(yè)。2013中國(guó)2型糖尿病防治指南第六頁(yè)，共27頁(yè)。第七頁(yè)，共27頁(yè)。UKPDS研究：降低A1C帶來(lái)的益處HbA1c微血管并發(fā)癥如腎病和失明*心肌梗死

*糖尿病相關(guān)死亡*21%截肢或致死性外周血管疾病*37%14%12%43%卒中**1%*P<0.0001**P=0.035StrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412注：UKPDS：英國(guó)前瞻性糖尿病研究第八頁(yè)，共27頁(yè)。Q2:您如何考慮下一步治療方案？每日1-2次預(yù)混胰島素治療每日3次預(yù)混胰島素類(lèi)似物聯(lián)合基礎(chǔ)胰島素，并優(yōu)化劑量基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素類(lèi)似物優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量第九頁(yè)，共27頁(yè)。第十頁(yè)，共27頁(yè)。Meta分析：基礎(chǔ)胰島素平均劑量可達(dá)0.48U/kgGiuglianoD,etal.DiabetesResClinPract.2011,92(1):1-10對(duì)以HbA1c<7%為血糖控制目標(biāo)的29項(xiàng)臨床研究（共涉及17588例使用基礎(chǔ)胰島素的2型糖尿病患者）進(jìn)行Meta分析，這些研究結(jié)束時(shí)，基礎(chǔ)胰島素平均劑量為：0.48U/kg第十一頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

血糖控制隨甘精胰島素的劑量調(diào)整而逐步改善RiddleMC,etal.DiabetesCare2003,26(11):3080-3086FPGHbA1c胰島素劑量10.945IU6.6mmol/L6.9

%FPGmmol/LHbA1c%11.18.35.52.80Treat-to-Target研究Treat-to-Target研究是一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、對(duì)照、開(kāi)放研究，756例服用磺脲類(lèi)，二甲雙胍，吡格列酮或羅格列酮的1或2種OAD治療至少3個(gè)月，血糖控制不佳，即HbA1c7.5%-10.0%、FPG≥7.8mmol/l的T2DM患者，隨機(jī)分為甘精胰島素組(n=367)、NPH組(n=389)，之前的OAD繼續(xù)使用，根據(jù)FPG水平積極調(diào)整胰島素劑量，研究為期24周。結(jié)果:甘精胰島素起始劑量10IU，每周調(diào)整，終點(diǎn)時(shí)達(dá)45IU,患者的HbA1c從8.6%下降至6.9%，F(xiàn)PG從10.9mmol/L降低到6.6mmol/L第十二頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素改善HbA1c與預(yù)混胰島素類(lèi)似物相當(dāng)HbA1c（%）1.3%1.2%P=0.657LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50一項(xiàng)為期24周的多中心、隨機(jī)、開(kāi)放、平行對(duì)照研究，比較基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合OAD治療血糖控制不佳的患者繼續(xù)基礎(chǔ)胰島素治療或轉(zhuǎn)為預(yù)混胰島素類(lèi)似物治療的有效性及安全性納入基礎(chǔ)胰島素（1天1次甘精胰島素或1天1-2次NPH）聯(lián)合OAD治療至少3個(gè)月，但HbA1c仍≥8%的2型糖尿病患者280例，隨機(jī)分為甘精胰島素組：甘精胰島素（1次/日）+二甲雙胍+促泌劑(n=143)；預(yù)混胰島素類(lèi)似物組：門(mén)冬胰島素30（2次/日）+二甲雙胍(n=137)荷蘭研究第十三頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素改善FPG優(yōu)于預(yù)混胰島素類(lèi)似物FPG降幅(mmol/L)LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50P=0.0002

研究同前，研究終點(diǎn)時(shí)，甘精胰島素組FPG降幅顯著優(yōu)于預(yù)混胰島素類(lèi)似物組荷蘭研究第十四頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)明顯低于預(yù)混胰島素類(lèi)似物注：嚴(yán)重低血糖：低血糖癥狀嚴(yán)重，患者無(wú)法自我治療；

輕度低血糖：血糖＜3.1mmol/L，伴或不伴低血糖癥狀，患者可進(jìn)行自我治療；

癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但未監(jiān)測(cè)血糖或血糖≥3.1mmol/L發(fā)生低血糖的患者比例（%）P<0.001LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前甘精胰島素組至少發(fā)生1次低血糖（包括嚴(yán)重低血糖、輕度低血糖或僅出現(xiàn)低血糖癥狀）的患者比例顯著低于預(yù)混胰島素類(lèi)似物組荷蘭研究第十五頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，

甘精胰島素對(duì)體重影響顯著小于預(yù)混胰島素類(lèi)似物體重（kg）基線和研究終點(diǎn)時(shí)的體重情況LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前研究終點(diǎn)時(shí)，甘精胰島素組的體重增加顯著低于預(yù)混胰島素類(lèi)似物組（1.4kgvs.3.1kg，P=0.0004）0荷蘭研究第十六頁(yè)，共27頁(yè)。優(yōu)化基礎(chǔ)胰島素劑量，甘精胰島素治療滿(mǎn)意度增加，而預(yù)混胰島素類(lèi)似物滿(mǎn)意度下降胰島素治療滿(mǎn)意度評(píng)分變化滿(mǎn)意度較基線的變化LigthelmRJ,etal.EndocrPract2011,17(1):41-50研究同前研究終點(diǎn)時(shí)，甘精胰島素組的胰島素治療滿(mǎn)意度評(píng)分較基線增加1.4，預(yù)混胰島素類(lèi)似物組較基線降低0.1，但兩組間無(wú)顯著差異（P=0.529）荷蘭研究第十七頁(yè)，共27頁(yè)。Q3:如何調(diào)整基礎(chǔ)胰島素的劑量?A.

FPG大于目標(biāo)值，每1天增加甘精胰島素1IU

B.當(dāng)FPG大于目標(biāo)值，每3天增加甘精胰島素2IU（3-2-1方案）FPG大于目標(biāo)值，根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU其他DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183第十八頁(yè)，共27頁(yè)。三種劑量?jī)?yōu)化方案的比較一項(xiàng)匯總分析，納入了8項(xiàng)為期24周的前瞻性、隨機(jī)、對(duì)照研究，對(duì)起始甘精胰島素治療的1380例2型糖尿病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。這些研究，采用臨床上常用的3種甘精胰島素劑量調(diào)整方案，以使FPG達(dá)標(biāo)（多為≤5.6mmol/L）DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183如果FPG大于目標(biāo)值，則每3天增加甘精胰島素2IU方案2如果FPG大于目標(biāo)值，則每1天增加甘精胰島素1IU方案1如果FPG大于目標(biāo)值，則根據(jù)2天的FPG平均值，每周增加甘精胰島素2-8IU方案3第十九頁(yè)，共27頁(yè)。甘精胰島素劑量?jī)?yōu)化方案比較顯示:

3-2-1方案達(dá)標(biāo)率更高、低血糖風(fēng)險(xiǎn)更小P=0.0223患者比例（%）DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183HbA1c<7%且未發(fā)生血糖<3.1mmol/L的患者比例研究發(fā)現(xiàn)，三種方案HbA1c<7%且未發(fā)生血糖<3.1mmol/L的患者比例分別為33.7%、39.2%、27.1%，3-2-1方案的這一患者比例最高，且明顯高于方案3。第二十頁(yè)，共27頁(yè)。甘精胰島素劑量?jī)?yōu)化方案比較顯示:

3-2-1方案的低血糖風(fēng)險(xiǎn)更低DaileyG,etal.JDiabetes2014,6(2):176-183P=0.0009P=0.0008P<0.0001發(fā)生率（%）P=0.0337P=0.0018方案2中血糖<3.1mmol/L、血糖<3.9mmol/L、夜間血糖<3.1mmol/L的患者比例分別為22.0%、28.0%、7.3%，在三種方案中的低血糖發(fā)生率最低，且顯著低于方案3第二十一頁(yè)，共27頁(yè)。3-2-1劑量?jī)?yōu)化方案OwensDR.DiabetMed2013,30(3):276-288每3天調(diào)整基礎(chǔ)胰島素2IU，直至FPG<6.1mmol/L3-2-1方案重復(fù)以上步驟直至FPG達(dá)標(biāo)（FPG<6.1mmol/L）如果3天的FPG均未達(dá)標(biāo)，增加基礎(chǔ)胰島素2IU每3天調(diào)整一次基礎(chǔ)胰島素321第二十二頁(yè)，共27頁(yè)?；A(chǔ)胰島素治療的患者需行血糖自我監(jiān)測(cè)《中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南》建議接受基礎(chǔ)胰島素治療的患者，根據(jù)血糖達(dá)標(biāo)情況采用不同的血糖監(jiān)測(cè)方案中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)血糖監(jiān)測(cè)臨床應(yīng)用指南（2011版）.中華糖尿病雜志2011,3(1):13-21基礎(chǔ)胰島素治療的血糖監(jiān)測(cè)方案

空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前未達(dá)標(biāo)每周3天√

復(fù)診前1天√√

√

√√已達(dá)標(biāo)每周3次√√

√

復(fù)診前1天√√

√

√√第二十三頁(yè)，共27頁(yè)。甘精胰島素3-2-1劑量?jī)?yōu)化方案：

患者自我調(diào)整與醫(yī)生調(diào)整改善HbA1c相當(dāng)時(shí)間（周）HbA1c降幅（%）自我調(diào)整組醫(yī)生調(diào)整組治療期間的HbA1c改善情況患者比例（%）治療終點(diǎn)時(shí)兩組的HbA1c<7%且無(wú)嚴(yán)重低血糖的情況比較P=0.086GargSK,etal.EndocrPract2014Oct8:1-33ATLAS研究ATLAS研究是一項(xiàng)以亞洲人群為研究對(duì)象的隨機(jī)、開(kāi)放、平行、為期24周的臨床研究，共納入6個(gè)亞洲國(guó)家、48個(gè)中心的552例2型糖尿病患者，其中161例為中國(guó)患者所有患者隨機(jī)分為醫(yī)生調(diào)整組(n=277)、患者自我調(diào)整組(n=275)治療，兩組均采用3-2-1方案進(jìn)行甘精胰島素劑量調(diào)整。第二十四頁(yè)，共27頁(yè)。甘精胰島素3-2-1劑量?jī)?yōu)化方案：

患者自我調(diào)整同樣不增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)GargSK,etal.EndocrPract2014,:1-33嚴(yán)重低血糖發(fā)生率（%）P=0.98ATLAS研究：無(wú)論是醫(yī)生調(diào)整組還是自我調(diào)整組，嚴(yán)重低血糖發(fā)生情況均較低，發(fā)生率都是0.7%，表明采用3-2-1方案進(jìn)行自我調(diào)整不會(huì)增加嚴(yán)重低血糖風(fēng)險(xiǎn)。