2016年ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南

2016ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南自2012年以來指南的主要改變?nèi)缦拢?/p>

(i.)對于LVEF在40-49%的心衰患者，推出了一個新術(shù)語——LVEF中間值的心衰（HFmrEF）；我們認(rèn)為作為一個單獨的組識別HFmrEF，將有助于對這個人群的基本特征、病理生理和治療的研究；(ii.)對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、HFmrEF和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，提出了明確的推薦；(iii.)根據(jù)心衰概率評估，提出了診斷非急性心衰的新流程；(iv.)推薦旨在在癥狀出現(xiàn)前預(yù)防和延緩明顯心衰的發(fā)展或預(yù)防-死亡；第一頁，共82頁。2016ESC急、慢性心力衰竭診斷和治療指南

(v.)使用新型化合物沙庫巴曲/纈沙坦——第一個血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNIs）——的適應(yīng)證；

(vi.)修改了心臟再同步化治療（CRT）的適應(yīng)證；

(vii.)隨著急性心衰相關(guān)研究，早期啟動適宜治療的概念，遵循“時間治療”的方法在急性冠脈綜合征（ACS）已經(jīng)確立；

(viii.)根據(jù)是否存在充血/低灌注，提出了綜合診斷和治療急性心衰的新流程。第二頁，共82頁。第三頁，共82頁。第四頁，共82頁。第五頁，共82頁。第六頁，共82頁。第七頁，共82頁。利鈉肽利鈉肽（NPs）的血漿濃度可被用作一種初步診斷檢測，尤其是在超聲心動圖不能及時可用的非急性情況下。利鈉肽升高有助于確立初步的工作診斷，區(qū)別那些需要進一步心臟檢查的患者；為排除重要的心臟功能不全，低于切點值的患者不需要超聲心動圖檢查。血漿利鈉肽濃度正常的患者不可能有心衰。在非急性情況下的正常值上限：B型利鈉肽（BNP）為35pg/mL，N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）為125pg/mL；第八頁，共82頁。第九頁，共82頁。第十頁，共82頁。第十一頁，共82頁。第十二頁，共82頁。第十三頁，共82頁。第十四頁，共82頁。神經(jīng)-激素拮抗劑（ACEI、MRA和β受體阻滯劑）已被證明可改善HFrEF的生存率，故推薦用于治療每一個HFrEF患者，除非有禁忌證或不能耐受。試驗已經(jīng)證明，ARB（纈沙坦）基團與腦啡肽酶（NEP）抑制劑（沙庫巴曲）結(jié)合的一種新化合物（LCZ696），對降低心衰死亡和住院風(fēng)險優(yōu)于ACEI（依那普利）。伊伐布雷定可降低常見于HFrEF患者的心率加快，而且還被證明可改善預(yù)后，故當(dāng)適宜時應(yīng)當(dāng)考慮。第十五頁，共82頁。對全部有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

ACEI已被證明可降低HFrEF患者的死亡率和發(fā)病率，故對全部有癥狀的患者，如果沒有禁忌證或不能耐受，均推薦使用。為了達(dá)到RAAS的充分抑制，ACEI應(yīng)上調(diào)到最大可耐受的劑量。ACEI還被推薦治療無癥狀的左室收縮功能不全，以降低心衰發(fā)生、心衰住院和死亡的風(fēng)險。第十六頁，共82頁。對全部有癥狀的射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者推薦的藥物第十七頁，共82頁。β受體阻滯劑對于臨床穩(wěn)定的患者，β受體阻滯劑應(yīng)以小劑量啟動，并逐漸上調(diào)到最大可耐受的劑量。對于因急性心衰（AHF）入院的患者，在院內(nèi)一旦患者穩(wěn)定，β受體阻滯劑就應(yīng)慎重地啟動。對于HFrEF并房顫的患者，特別是快心室率的患者，應(yīng)考慮用β受體阻滯劑控制心率。對于有MI史和無癥狀左室收縮功能不全的患者，推薦用β受體阻滯劑，以降低死亡風(fēng)險。第十八頁，共82頁。第十九頁，共82頁。第二十頁，共82頁。第二十一頁，共82頁。鹽皮質(zhì)激素/醛固酮受體拮抗劑MRA（螺內(nèi)酯和依普利酮）可阻滯與醛固酮結(jié)合的受體，并以不同程度親和力阻滯其他皮質(zhì)激素（如糖皮質(zhì)激素、雄激素）受體。對于全部HFrEF和LVEF≤35%（盡管用了ACEI和β受體阻滯劑治療）仍有癥狀的患者，推薦用螺內(nèi)酯或依普利酮治療，以降低死亡率和心衰住院率。當(dāng)MRA用于腎功能受損的患者或血鉀≥5.0mmol/L的患者時，應(yīng)當(dāng)慎重。根據(jù)臨床情況，應(yīng)定期檢查血鉀水平和腎功能。第二十二頁，共82頁。第二十三頁，共82頁。對選擇的癥狀性HFrEF患者，推薦的其他治療利尿劑對于HFrEF患者，推薦用利尿劑減輕充血的體征和癥狀，但其對死亡率和發(fā)病率的影響還沒有在RCT中研究。袢利尿劑可比噻嗪類利尿劑產(chǎn)生更強而較短的利尿，兩者能協(xié)同起作用，可聯(lián)合應(yīng)用于治療難治性水腫。利尿治療的目的是用最低的劑量達(dá)到和維持正常的血容量。利尿劑的劑量必須根據(jù)個體隨著時間的需要進行調(diào)整。在選擇的無癥狀的正常血容量或低血容量患者，利尿劑可（暫時）停用?？捎?xùn)練患者，根據(jù)充血癥狀的監(jiān)測和每日尿量的測量，自行調(diào)整利尿劑劑量。第二十四頁，共82頁。第二十五頁，共82頁。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）第一個藥物是LCZ696，它是纈沙坦基團和沙庫巴曲（腦啡肽酶抑制劑）相結(jié)合的單一物質(zhì)分子。通過抑制腦啡肽酶，利鈉肽、緩激肽和其他肽類的降解被延緩。高濃度的ANP和BNP，通過與利鈉肽受體結(jié)合和cGMP生成增多而發(fā)揮生理作用，從而增強利尿、尿鈉排泄、心肌松弛和抗心肌重構(gòu)。ANP和BNP還抑制腎素和醛固酮分泌。選擇性血管緊張素1-型受體阻滯可減輕血管收縮、鈉水潴留和心肌肥厚。最近一項試驗研究了沙庫巴曲/纈沙坦與ACEI（依那普利）比較對發(fā)病率和死亡率的影響。沙庫巴曲/纈沙坦（97/103mgb.i.d.）對降低心衰惡化住院、心血管死亡和全因死亡，優(yōu)于ACEI（依那普利10mgb.i.d.）。因此，推薦用沙庫巴曲/纈沙坦治療符合這些條件的HFrEF患者。第二十六頁，共82頁。If通道抑制劑伊伐布雷定通過抑制竇房結(jié)中的If通道減慢心率，因此，它只應(yīng)用于竇性心律的患者。對于既往12個月內(nèi)因心衰住過院、正在接受循證劑量（或最大耐受劑量）的β受體阻滯劑、ACEI（或ARB）和MRA治療、LVEF≤35%、竇性心律，心率≥70次每分、有癥狀的HFrEF患者，伊伐布雷定可降低死亡和心衰住院聯(lián)合終點。第二十七頁，共82頁。血管緊張素II的1-型受體阻滯劑不能耐受ACEI的患者的一種替代，推薦ARB?？驳厣程癸@示可降低心血管死亡率。對于正在用ACEI治療的HFrEF患者，加用纈沙坦顯示出對心衰住院（但非對全因住院）有影響。只在因為嚴(yán)重副作用不能耐受ACEI的患者，ARB才是治療HFrEF的適應(yīng)證。

ACEI/ARB的聯(lián)合應(yīng)限于用了一種β受體阻滯劑、不能耐受MRA的癥狀性HFrEF患者，而且必須在嚴(yán)密的監(jiān)測下使用。第二十八頁，共82頁。肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合沒有明確的證據(jù)表明，對所有HFrEF患者使用這種固定劑量的聯(lián)合治療。一項在自報為黑人患者（定義為非洲裔）進行的RCT表明，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用肼苯噠嗪和硝酸異山梨酯的聯(lián)合，可降低HFrEF和NYHAIII-IV級患者的死亡率和心衰住院率。這項研究的成果難以轉(zhuǎn)化到其他人種或種族起源的患者。此外，對于不能耐受ACEI或ARB（或它們屬禁忌）的、有癥狀的HFrEF患者，可以考慮肼苯噠嗪與硝酸異山梨酯的聯(lián)合。第二十九頁，共82頁。對于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療地高辛和其他洋地黃甙可以考慮用地高辛治療有癥狀的竇性心律的HFrEF患者，以降低住院（全因和心衰住院）的風(fēng)險，但其在β受體阻滯劑基礎(chǔ)上的作用從來沒得到試驗。地高辛治療HFrEF伴房顫患者的效果，還沒有在RCT中進行研究。地高辛治療有癥狀的心衰并房顫的患者，對減慢快速心室率是有用的，但它僅被推薦治療HFrEF并快速心室率的房顫，而沒有其他治療選擇時的患者。心衰并房顫患者的最佳心室率尚未明確，但主流的證據(jù)表明，嚴(yán)格的心室率控制可能是有害的。根據(jù)當(dāng)前的意見，推薦靜息心室率在70-90次/分之間，盡管一項試驗提示達(dá)到110次/分的靜息心室率仍是可以接受的。第三十頁，共82頁。第三十一頁，共82頁。第三十二頁，共82頁。多不飽和脂肪酸n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFAs）在一項大型RCT中顯示出小的治療效果。n-3PUFA制劑在其成分和劑量方面各不相同。只有至少85%（850mg/g）為醋酸乙酯的二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）的制劑已顯示出對心血管死亡和住院累積終點的效果。含量小于850mg/g的n-3PUFA制劑顯示對HFrEF或心梗后患者無效。EPA和DHA含量在850-882mg、作為乙酯平均比例1:1.2的n-3PUFA制劑，可以考慮作為已經(jīng)用ACEI（ARB）、β受體阻滯劑和MRA優(yōu)化治療的癥狀性HFrEF患者的輔助治療。對于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療第三十三頁，共82頁。對癥狀性HFrEF患者不推薦的治療（未證明獲益）3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（他汀類）

盡管他汀可降低動脈粥樣硬化性疾病的死亡率和發(fā)病率，但他汀對改善HFrEF患者的預(yù)后是無效的。2項研究他汀治療慢性心衰患者效果的主要試驗未能取得任何獲益的證據(jù)。對大多數(shù)慢性心衰患者，證據(jù)不支持啟動他汀治療。因為潛在的CAD或/和高脂血癥已經(jīng)接受了他汀治療的患者，應(yīng)當(dāng)考慮繼續(xù)這種治療。第三十四頁，共82頁?？诜鼓齽┖涂寡“逯委煶朔款澔颊撸o論HFrEF還是HFpEF），與安慰劑或阿司匹林相比，沒有證據(jù)表明口服抗凝劑可降低死亡率/發(fā)病率。檢驗非維生素K拮抗口服抗凝劑（NOAC）治療HFrEF患者的研究目前正在進行中。因為并發(fā)房顫或靜脈血栓栓塞而接受口服抗凝劑的HFrEF患者應(yīng)繼續(xù)抗凝治療。沒有證據(jù)表明，抗血小板藥物（包括阿司匹林）治療不伴冠心病的心衰患者能夠獲益，反而存在顯著的與這種治療相關(guān)的胃腸道出血風(fēng)險，尤其是在老年患者。對于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療第三十五頁，共82頁。腎素抑制劑一項研究表明，阿利吉侖（直接腎素抑制劑）治療心衰住院患者，在6個月或12個月時未能改善預(yù)后，故目前不推薦其作為ACEI或ARB的替代。對于癥狀性HFrEF患者不太肯定獲益的其他治療第三十六頁，共82頁。對癥狀性HFrEF患者不推薦的治療（認(rèn)為可引起損害）鈣通道阻滯劑（CCB）非二氫吡啶類CCB不適用于治療HFrEF患者。地爾硫卓和維拉帕米治療HFrEF患者已顯示是不安全的。有各種各樣的二氫吡啶類CCB；已知有些可增強交感張力，它們在HFrEF患者的安全性方面可能為負(fù)面。只有氨氯地平和非洛地平治療HFrEF患者有安全性的證據(jù)，故對于HFrEF患者如果有強制性適應(yīng)證，只能用這兩種CCB。第三十七頁，共82頁。HFrEF的非手術(shù)裝置治療植入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器在心衰患者特別有輕度癥狀的患者中，意外死亡的比例很高。其中很多是由于心電紊亂，包括室性心律失常、心動過緩和心臟停搏，盡管有些是由于冠脈、腦血管或主動脈血管事件所致。改善或延緩心血管病進展的治療，可降低猝死年發(fā)生率，但其對終生風(fēng)險可能很少有影響，而且不能治療發(fā)作時的心律失常事件。ICD對預(yù)防心動過緩和糾正潛在的致命性室性心律失常是有效的。某些抗心律失常藥可降低快速性心律失常和猝死的發(fā)生率，但它們不能降低總的死亡率，還可能使其增高。第三十八頁，共82頁。第三十九頁，共82頁。第四十頁，共82頁。2項RCT表明，心肌梗死后40天內(nèi)植入ICD的患者，未顯示獲益。盡管心律失常性猝死減少，但這種獲益被非心律失常性死亡增多所抵銷。只有在優(yōu)化藥物治療（OMT）足夠時間（至少3個月）未能將LVEF提高到大于35%，才推薦ICD植入。

QRS波時限≥130ms的患者應(yīng)考慮用帶CRT的除顫器（CRT-D）而不是ICD。對于有嚴(yán)重的藥物難治的癥狀、NYHAIV級、不適合用CRT、心室輔助裝置或心臟移植的患者，不推薦ICD治療，因為這些患者壽命非常有限，很可能死于泵衰竭。HFrEF的非手術(shù)裝置治療第四十一頁，共82頁。第四十二頁，共82頁。第四十三頁，共82頁。其他植入式電裝置對于盡管優(yōu)化了藥物治療仍有癥狀、沒有CRT適應(yīng)證的HFrEF患者，已提出了一些新的裝置治療，幾個歐盟國家已經(jīng)批準(zhǔn)，在某些情況下可以臨床使用，但仍在試驗評價中。心肌收縮力調(diào)節(jié)（CCM）裝置，其植入方式與CRT相似，但它涉及到在絕對不應(yīng)期對心室的非-興奮性電刺激，以增強收縮做功，而不激活額外的收縮期收縮。正在評估中的大多數(shù)其他裝置，包括通過定向電刺激對自主神經(jīng)系統(tǒng)活性進行調(diào)節(jié)。這些包括迷走神經(jīng)刺激、脊髓刺激、頸動脈體消融和腎臟去神經(jīng)，但至今沒有一項裝置以RCT證明能改善癥狀或預(yù)后。第四十四頁，共82頁。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者的治療本節(jié)中的指導(dǎo)適用于HFmrEF和HFpEF患者。在臨床實踐和臨床試驗中，與HFrEF患者相比，當(dāng)前看來接受利尿劑、β受體阻滯劑、MRA、ACEI或ARB的HFpEF和HFmrEF患者僅略少。與HFrEF患者相比，HFmrEF/HFpEF患者的住院和死亡，更多可能為非心血管病。因此，應(yīng)篩查患者的心血管和非心血管共病。還沒有一種治療能令人信服地證明可降低HFpEF和HFmrEF患者的發(fā)病率和死亡率。然而，這些患者通常為老年人，且有較多的癥狀，生活質(zhì)量往往較差，故治療的重要目的是緩解癥狀并改善健康。第四十五頁，共82頁。治療對HFpEF患者癥狀的影響利尿劑通常可改善充血癥狀，從而改善心衰的癥狀和體征。不論LVEF高低，利尿劑改善癥狀是相似的，β受體阻滯劑和MRA治療這些患者還缺乏改善癥狀的證據(jù)。在用ARB和ACEI治療的患者，改善癥狀的證據(jù)不一致，只有坎地沙坦對NYHA分級有改善。第四十六頁，共82頁。治療對HFpEF患者心衰住院的影響對于竇性心律患者，有一些證據(jù)表明，奈比洛爾、地高辛、螺內(nèi)酯和坎地沙坦可降低心衰住院率。對于房顫患者，β受體阻滯劑似乎是無效的，而地高辛沒有進行研究。支持ARB或ACE的證據(jù)不確定。治療對HFpEF患者死亡率的影響ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA的試驗均未能降低HFpEF或HFmrEF患者的死亡率。然而，對于HFrEF、HFpEF或HFmrEF老年患者，奈比洛爾可降低死亡或心血管住院的聯(lián)合終點，在治療效果與LVEF之間沒有顯著的相互反應(yīng)。第四十七頁，共82頁。其他考慮房顫患者應(yīng)接受抗凝治療，以降低血栓栓塞事件的風(fēng)險?？寡“逅幬飳Υ四康臒o效。腎功能不全在這組人群很常見，用NOAC可能為禁忌或增高出血的風(fēng)險。HFmrEF/HFpEF伴房顫患者的最佳心室率尚未明確，積極的心率控制可能有害。推薦消融策略（肺靜脈或房室結(jié)消融）治療HFpEF和HFmrEF患者的證據(jù)尚不足。間接證據(jù)表明，治療HFmrEF/HFpEF患者的高血壓，通常主要是收縮壓。利尿劑、ACEI、ARB、和MRA看來都是適宜的藥物，但β受體阻滯劑對降低收縮壓可能不太有效。第四十八頁，共82頁。對于HFpEF和HFmrEF患者，一線口服降糖藥應(yīng)當(dāng)是二甲雙胍。最近，一項恩格列凈試驗表明，該藥可能通過誘導(dǎo)糖尿和滲透性利尿使患者的血壓和體重下降。它的使用與心衰住院和心血管死亡率降低相關(guān)[。然而，積極的血糖處理可能是有害的。只有經(jīng)驗性的證據(jù)表明，血運重建可改善癥狀或預(yù)后。心絞痛患者應(yīng)按HFrEF患者同樣的管理路徑隨訪。HFpEF和HFmrEF患者常有運動耐力受損，常伴有對運動的血壓反應(yīng)增強和變時性功能不全。對于HFpEF和HFmrEF患者，耐力/阻力聯(lián)合訓(xùn)練看來是安全的，并可改善運動能力（表現(xiàn)為峰值氧耗量增加）、身體機能評分和舒張功能。第四十九頁，共82頁。心律失常和傳導(dǎo)障礙動態(tài)ECG記錄在幾乎所有心衰患者均可檢出室性早搏。無癥狀性、非持續(xù)性室性心動過速的發(fā)作是很常見的，發(fā)作頻率隨著心衰和心室功能不全的嚴(yán)重程度而增多，并表明心衰患者的預(yù)后較差，但很難區(qū)別猝死與進展性心衰所致的死亡。心動過緩和停搏也很常見，尤其是在夜間交感神經(jīng)活性通常較低和副交感神經(jīng)活性增高時；睡眠呼吸暫?？赡芤彩且环N促發(fā)因素。心臟停搏與CAD伴左室功能不全患者的預(yù)后較差相關(guān)。緩慢型心律失?？赡苁切乃モ赖闹匾颉５谖迨?，共82頁。第五十一頁，共82頁。心房顫動（房顫）房顫心房顫動（房顫）房顫是心衰患者最常見的心律失常，無論伴隨的LVEF水平如何；房顫增高血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險（特別是卒中）并可能損害心臟功能，導(dǎo)致心衰癥狀的加重。房顫引起的偶發(fā)心衰有較良好的預(yù)后，但確診的心衰患者中新發(fā)的房顫預(yù)后較差，可能因為它是病重患者的一個標(biāo)志物并且因為它損害心功能。心室率持續(xù)大于150次/分可導(dǎo)致HFrEF（心動過速性心肌?。S著室率控制和心律矯正可以緩解。房顫應(yīng)進行分類（即首次診斷的發(fā)作、陣發(fā)性、持續(xù)性、長期持續(xù)性或永久性房顫）并按當(dāng)前的房顫指南來管理。第五十二頁，共82頁。心房顫動（房顫）房顫對伴有房顫的心衰患者，無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發(fā)作和陣發(fā)性房顫，要考慮如下問題：

1）識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減低或甲狀腺功能亢進、電解質(zhì)紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術(shù)、胸部感染或COPD/哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；2）評估卒中風(fēng)險和是否需要抗凝治療；3）評估心室率和是否需要控制室率；

4）評估心衰和房顫的癥狀。第五十三頁，共82頁。心衰患者房顫的預(yù)防很多治療心衰的藥物包括ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA都會降低房顫的發(fā)生率，而伊伐布雷定可增高房顫發(fā)生率。CRT對房顫的發(fā)生幾乎沒有影響。胺碘酮會降低房顫發(fā)生率，誘導(dǎo)藥物性心臟轉(zhuǎn)復(fù)，在心臟轉(zhuǎn)復(fù)后可使更多患者維持竇性心律，并可用于控制陣發(fā)性房顫患者的癥狀，如果β受體阻滯劑不能控制的話。胺碘酮治療陣發(fā)性或持續(xù)性房顫，以幫助達(dá)到竇性心律,和降低轉(zhuǎn)復(fù)后不久的高復(fù)發(fā)率，一般應(yīng)限于短期（＜6個月）使用。對于伴有房顫的心衰，決奈達(dá)隆是禁忌的。第五十四頁，共82頁。心衰患者中新發(fā)、快速房顫的管理如果患者沒有痛苦的心衰癥狀，那么，可以啟動口服β受體阻滯劑治療，以控制心室率。對于有顯著充血但靜息時仍然幾乎沒有癥狀的患者，啟動口服或靜脈注射地高辛治療屬于首選。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，應(yīng)經(jīng)外周靜脈注射地高辛或胺碘酮，但須格外小心以避免藥液外滲到組織中；如靜脈通路不明確，就不要用胺碘酮。胺碘酮的長期輸入，只能通過中心靜脈或長線靜脈通路給予，以避免發(fā)生外周靜脈炎。對于血流動力學(xué)衰竭的患者，推薦緊急電復(fù)律。第五十五頁，共82頁。第五十六頁，共82頁。心室率控制根據(jù)橈動脈搏動來評估心室率控制并不理想，特別是在心衰的患者，因為心室激動并非總是產(chǎn)生可觸及的脈搏。室率控制應(yīng)經(jīng)ECG證實。一種可穿戴的裝置可使靜息、運動和睡眠期間的心室率得到評估，但常規(guī)監(jiān)測的價值尚未明確。諸如起搏器、CRT或ICD等植入裝置也能用于測量心室率。第五十七頁，共82頁。房顫伴心衰患者的最佳心室率是不明確的，但可以在60-100次/分之間。心室率低于70次/分與預(yù)后不良相關(guān)。這可以解釋為什么按指南目標(biāo)劑量滴定的β受體阻滯劑未能降低伴有房顫的HFrEF的發(fā)病率和死亡率，還可解釋在一些觀察性房顫研究中報道的地高辛與不良預(yù)后之間的關(guān)系。運動期間的最佳心室率也不明確，但可能在輕微運動時小于110次/分。β受體阻滯劑、地高辛及其聯(lián)合可用于控制心室率。第五十八頁，共82頁。節(jié)律控制對降低慢性心衰患者的死亡率或發(fā)病率而言，節(jié)律控制策略（包括藥物或電復(fù)律）并不優(yōu)于室率控制策略。只有當(dāng)房顫威脅生命時，緊急心臟復(fù)律才是指征。節(jié)律控制策略最好保留給有可逆的房顫繼發(fā)性原因（如甲亢）和明顯誘因（如近期肺炎）以及優(yōu)化了室率控制和心衰治療，仍因房顫而有麻煩癥狀的患者。對伴有房顫的心衰患者使用I類抗心律失常藥和決奈達(dá)隆可增加發(fā)病率和死亡率，故應(yīng)當(dāng)避免。胺碘酮會使某些慢性房顫患者恢復(fù)竇性心律，可減輕陣發(fā)性房顫的癥狀，有助于自發(fā)性復(fù)律或電轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律。使用時，是否繼續(xù)要用胺碘酮，應(yīng)定期評估和調(diào)整。第五十九頁，共82頁。第六十頁，共82頁。血栓栓塞的預(yù)防伴有房顫的心衰患者一般應(yīng)抗凝治療并權(quán)衡獲益與出血風(fēng)險（使用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED評分），并應(yīng)按照ESC房顫指南的推薦進行評估。相當(dāng)一部分心衰患者的獲益和風(fēng)險評分均≥3，表明在處方一種口服抗凝藥之前，應(yīng)慎重考慮；如果給了口服抗凝藥，隨后要定期復(fù)查并解決可糾正的出血危險因素。對于伴非瓣膜性房顫的心衰患者，NOACs為首選，因為與維生素K拮抗劑相比，NOACs治療心衰患者比沒有心衰的患者，看來效果至少是一樣的，而安全性更優(yōu)（較少顱內(nèi)出血），盡管對老年伴有腎功能差的心衰患者，存在安全性的擔(dān)心。對于有機械心臟瓣膜或至少中度二尖瓣狹窄的心衰并發(fā)房顫患者，只應(yīng)使用口服維生素K拮抗劑來預(yù)防血栓栓塞性卒中。對于存在血栓栓塞和出血高風(fēng)險的房顫患者，作為口服抗凝劑的一種替代，可以考慮房使用左房封堵裝置.第六十一頁，共82頁。第六十二頁，共82頁。室性心律失常無癥狀性室性心律失常的初步處理是糾正電解質(zhì)異常，特別是低血鉀和低血鎂，停用可激發(fā)心律失常的藥物。對于HFrEF患者，優(yōu)化ACEI、β受體阻滯劑、MRA和沙庫巴曲/纈沙坦等藥物治療，所有這些都可降低猝死風(fēng)險。胺碘酮（通常與一種β受體阻滯劑聯(lián)用）可用于抑制癥狀性室性心律失常，但它可能不利地影響預(yù)后，特別是在比較嚴(yán)重的心衰患者。其它的抗心律失常藥應(yīng)當(dāng)避免。對于伴有頻繁復(fù)發(fā)室性快速心律失常的心衰患者，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融修飾致心律失常的基質(zhì)，可降低適當(dāng)?shù)腎CD放電的次數(shù)，可用于終止心律失常風(fēng)暴。對于頑固性室性心律失?；颊撸扑]尋求心衰團隊中電生理專家的建議。第六十三頁，共82頁。第六十四頁，共82頁。第六十五頁，共82頁。第六十六頁，共82頁。第六十七頁，共82頁。惡病質(zhì)和肌少癥惡病質(zhì)是一種影響身體各個部分[即瘦肉組織（骨骼肌）、脂肪組織（能量儲存）和骨組織（骨質(zhì)疏松）的全身性消耗過程?？梢娪?-15%的心衰患者，特別是HFrEF和較嚴(yán)重的患者。這種嚴(yán)重的并發(fā)癥與癥狀更重、功能能力減退、頻繁住院和生存率降低相關(guān)。心衰性惡病質(zhì)的定義是：在既往6-12個月內(nèi)，非故意、非水腫性體重減輕≥6%的總體重。據(jù)此，可作出診斷。其原因是多方面的，個別患者的原因可能難以確定。常見原因可能包括：促炎癥性免疫反應(yīng)、神經(jīng)激素失調(diào)、營養(yǎng)不良、吸收不良、熱量和蛋白質(zhì)平衡受損、合成代謝激素抵抗、合成代謝驅(qū)動力降低、長期臥床、體能減退以及特有的分解代謝/合成代謝不平衡。如伴有活動受損和癥狀時，骨骼肌消耗（肌肉減少癥）見于30-50%的HFrEF患者。在其最嚴(yán)重的類型中，惡病質(zhì)與虛弱、發(fā)病率和死亡率增高相關(guān)。潛在的治療包括食欲刺激劑、運動訓(xùn)練、包括睪酮在內(nèi)的合成代謝藥物，聯(lián)合應(yīng)用營養(yǎng)補充劑和抗分解代謝干預(yù)，盡管尚未證明可獲益和其安全性不明。第六十八頁，共82頁。11.4癌癥某些化療藥物可引起或加重左室收縮功能不全和心衰。其中公認(rèn)的是蒽環(huán)類（如阿霉素）、曲妥珠單抗和酪胺酸激酶抑制劑[397,422]。最近一篇Cochrane綜述發(fā)現(xiàn)，對于接受蒽環(huán)類的患者，右丙亞胺可提供心臟保護[423]。如果可用心肌應(yīng)變成像，對于接受心臟毒性化療的患者，在治療前和治療后評估LVEF是至關(guān)重要的，詳見別處[397,422]?；谀挲g、化療細(xì)節(jié)、基線心血管狀態(tài)和其他合并癥，已經(jīng)開發(fā)出可識別曲妥珠單抗治療時，存在發(fā)生心衰風(fēng)險的乳腺癌女性的風(fēng)險評分系統(tǒng)，這可能有幫助[424]。對于發(fā)生了中重度左室收縮功能不全的患者，應(yīng)停用化療并開始HFrEF治療。如果左室功能改善，進一步化療的風(fēng)險和獲益需要重新考慮[397,425,426]?？v膈照射也可引起各種長期心臟并發(fā)癥。心臟標(biāo)志物（利鈉肽和肌鈣蛋白）可用于識別存在心臟毒性高風(fēng)險的患者，并有助于監(jiān)測心臟細(xì)胞毒性藥物的使用和劑量[397,425,426]。第六十九頁，共82頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括抑郁、卒中和自主神經(jīng)功能不全）卒中和心衰通常共存，因為其共享的危險因素疊加在一起。兩者都可使預(yù)后不良。卒中可使心衰患者自我管理更困難。高危卒中患者的管理可能需要平衡抗凝和抗血小板的風(fēng)險。在HFrEF患者尤其是嚴(yán)重時，自主神經(jīng)功能不全是常見的。連同低血壓一起，自主神經(jīng)功能不全較易引起昏倒和損傷，并能干擾β受體阻滯劑、ACEI、ARB和MRA的最佳劑量。利尿劑要減量以減輕體位性低血壓的嚴(yán)重性。抑郁是常見的，并與心衰不良的臨床狀態(tài)和預(yù)后相關(guān)[428-430]。它還可引起依從性差和社交隔立。高度懷疑時需要做出診斷，尤其是老年人。常規(guī)使用已經(jīng)驗證的問卷是良好的實踐。直到現(xiàn)在，貝克抑郁量表（BDI）和心臟抑郁量表已被正式確認(rèn)為評估心衰患者抑郁情緒的可靠工具，但其他量表（如老年抑郁量表、漢密爾頓抑郁量表、醫(yī)院焦慮和抑郁量表）在這組患者中也廣泛應(yīng)用。第七十頁，共82頁。心理干預(yù)、運動訓(xùn)練和藥物治療伴有抑郁的HFrE患者是有幫助的。對心衰伴重度抑郁患者進行的超越標(biāo)準(zhǔn)治療和結(jié)構(gòu)性教育方案的認(rèn)知行為治療，能夠減輕抑郁嚴(yán)重性、焦慮和疲乏癥狀、以及改善社會功能、精神狀態(tài)和心衰相關(guān)的生活質(zhì)量。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑被認(rèn)為是安全的，雖然舍曲林抗抑郁心臟發(fā)作隨機試驗沒有證實舍曲林治療HFrEF患者，能比安慰劑更多地減輕抑郁癥狀或改善心血管狀態(tài)，但這項試驗沒有足夠的把握度證明后者。同樣，艾司西酞普蘭治療伴有抑郁的HFrEF患者，與安慰劑相比，在24個月的隨訪期內(nèi)，對抑郁和臨床預(yù)后沒有影響。重要的是，三環(huán)類抗抑郁藥應(yīng)當(dāng)避免，因為其可引起低血壓、心衰惡化和心律失常。第七十一頁，共82頁。糖尿病（DM）在心衰患者中，血糖異常和DM是很常見的，而DM與功能狀態(tài)更差和不良預(yù)后相關(guān)。無論DM是否存在，降低HFrEF患者發(fā)病率和死亡率的干預(yù)，可帶來相似獲益。例如，無論患是否有DM，β受體阻滯劑都同樣改善預(yù)后，盡管不同的β受體阻滯劑對血糖指數(shù)的影響可能不同[436]。嚴(yán)格的血糖控制是否能降低心衰患者的心血管事件風(fēng)險尚不明確。在沒有進行DM治療的心衰患者中，較高的糖化血紅蛋白A1c與更多的心血管事件風(fēng)險相關(guān)，但是一旦開始了DM的治療就可能不是這種情況。對于合并DM的心衰患者，應(yīng)逐步而適當(dāng)?shù)剡_(dá)到血糖控制，首選已被證明安全有效的藥物如二甲雙胍。與既往的認(rèn)識不同，二甲雙胍用于HFrEF患者是安全的，且應(yīng)成為HFrEF患者首選的治療，但禁用于有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者，因為存在乳酸性酸中毒的風(fēng)險。1型DM患者和伴胰島β細(xì)胞耗竭、要治療癥狀性高血糖的2型DM患者，需要用胰島素。然而，胰島素是一種強有力的儲鈉激素，當(dāng)伴有尿糖減少時，可加重液體潴留導(dǎo)致心衰惡化?；请孱愌苌镆才c心衰惡化風(fēng)險增高相關(guān)，應(yīng)當(dāng)慎用第七十二頁，共82頁。噻唑烷二酮類（格列酮類）可引起鈉水潴留并增高心衰惡化和住院風(fēng)險，故對心衰患者不予推薦。二肽基肽酶-4抑制劑（DPP4，格列汀類）可增加腸促胰素分泌，從而刺激胰島素釋放；而長效胰高血糖素樣肽1（GLP-1）受體激動劑，通過腸促胰素模擬起作用，可改善血糖指數(shù)，但不能降低且可能增高心血管事件和心衰惡化的風(fēng)險。重要的是，關(guān)于格列汀類和GLP-1類似物治療心衰患者的安全性，還沒有數(shù)據(jù)。最近，恩格列凈，一種鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑，治療存在心血管高風(fēng)險其中一些有心衰的DM患者，可減少心衰住院和死亡率，但不降低心梗和卒中率。在缺乏用本組藥物進行其他研究的情況下，用恩格列凈獲得的結(jié)果，不能作為是類效應(yīng)的證明。隨著血糖紊亂的發(fā)展，應(yīng)根據(jù)心臟情況做出血糖控制的判斷，如果要處方新的抗糖尿病藥物，應(yīng)由心衰團隊進行密切監(jiān)測。第七十三頁，共82頁。

勃起功能障礙勃起功能障礙是心衰男性患者一項常見而重要的生活質(zhì)量組成部分。其治療應(yīng)包括基礎(chǔ)心血管病和其他共?。ㄈ鏒M）的優(yōu)化治療，并緩解焦慮和抑郁癥狀。用于心衰治療的某些藥物（如噻嗪類利尿劑、螺內(nèi)酯和β受體阻滯劑）可能加重勃起功能障礙。5-型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5Is）已被證明具有有利