2016ESC房顫指南解讀

最新房顫管理指南2012歐洲ESC心房顫動指南2014美國AHA/ACC/HRS房顫指南2015中國：心房顫動：目前的認識和治療建議2015中國心房顫動患者卒中預防規(guī)范2016年7月7～10日，第十四屆心房顫動國際論壇（CAFS2016）最新房顫指南解讀最新房顫指南解讀第一頁，共102頁。主要內(nèi)容房顫的定義和分類房顫的流行病學房顫的病因和發(fā)病機制房顫的臨床評估房顫的治療目標及策略房顫的抗凝治療房顫的率律治療房顫的上游治療第二頁，共102頁。心房顫動的定義房顫是一種以快速、無序心房電活動為特征的室上性快速性心律失常。心電圖表：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動波；RR間期絕對不規(guī)則(房室傳導存在時)。第三頁，共102頁。陣發(fā)性AF<7d持續(xù)性AF超過7天長期持續(xù)性AF超過12個月永久性AF—醫(yī)師和患者共同決定放棄進一步轉(zhuǎn)復或維持竇性心律，而不是根據(jù)房顫本身病理生理過程?？筛鶕?jù)癥狀、治療效果、醫(yī)師和患者的意愿來定義是否為永久性房顫。非瓣膜病房顫指無風濕性二尖瓣狹窄、機械或生物人工心臟瓣膜、或二尖瓣修復術的房顫。臨床分類第四頁，共102頁。房顫的流行病學房顫是21世紀的心血管流行病，占正常人群的0.4-1.0%，65歲以上人口的2-5%，80歲以上人口的8.8%。全球房顫人口約為3300萬。預計到2050年，我國≥60歲人口將增加到4億。我國≥60歲人口中房顫患者目前為390萬，預計到2050年將達到1000萬。第五頁，共102頁。中國房顫抗凝治療CHADS2（房顫患者卒中風險評估）≥2的房顫患者：歐洲華法林使用率約為55％，而中國約為20％。全球華法林INR（國際標準化比值）達標率（2.0～3.0），平均為50.3％，中國INR達標率與印度相當僅為36％。中國50％以上的患者主要應用阿司匹林進行抗凝治療。中國未應用華法林的原因主要來源于醫(yī)師的選擇，由于醫(yī)師的經(jīng)驗不足，導致其不敢向患者建議應用華法林。（醫(yī)患關系）第六頁，共102頁。房顫病因(1)常見于心臟及傳導系統(tǒng)退行性病變(約占60%)。(2)肺源性心臟病引起的心房顫動約占20%。(3)高血壓心臟病(約占10%)。(4)冠心病、甲狀腺功能亢進癥、預激綜合征等。(5)風濕性心臟病引起的心房顫動。(6)無明顯原因的特發(fā)性心房顫動。情緒激動、肥胖、急性酒精中毒、手術等。第七頁，共102頁。病理生理學機制

心房重構腎素-血管緊張素-醛固酮（RASS）系統(tǒng)的作用。炎癥因子和氧化應激自主神經(jīng)系統(tǒng)的作用第八頁，共102頁。房顫健康心臟房顫的機制-微小折返激動第九頁，共102頁。臨床評估-癥狀和病史1.心排血量可減少25%以上。2.少數(shù)無明顯癥狀，或僅有心悸、胸悶；初發(fā)房顫中21％無癥狀。3.頭暈、心絞痛、心衰。第十頁，共102頁。臨床評估-癥狀和病史4.動脈栓塞，體循環(huán)以腦栓塞最常見。

風心病房顫患者中60％、非瓣膜病房顫患者中90％以上心源性血栓來自左心耳。5.房顫的臨床類型（陣發(fā)，持續(xù)，永久）

—有無基礎心臟病和可逆因素—藥物療效第十一頁，共102頁。臨床評估-體格檢查心律絕對不齊第一心音強弱不等脈搏短絀，頸靜脈搏動不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應該考慮1）：恢復竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導阻滯或者交界性心動過速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。第十二頁，共102頁。心電圖特征第十三頁，共102頁。臨床評估-心電圖心電圖：

——心律（證實房顫）

——有無左室肥厚，既往心梗

——有無預激，束支阻滯

——測量各心電圖參數(shù)，判斷有無藥物作用

——有無其他心律失常第十四頁，共102頁。臨床評估-實驗室檢查血清電解質(zhì)肝功能腎功能血常規(guī)甲狀腺功能BNP、TNI、D-二聚體第十五頁，共102頁。臨床評估-影像學檢查二維超聲經(jīng)食道心臟超聲（TEE）X線胸片多排CT心臟MRI第十六頁，共102頁。臨床評估-心臟彩超超聲心動圖：

——瓣膜情況

——左右心房大小

——左室大小和功能

——右室峰壓

——左室肥厚

——左房血栓

——心包疾病右房內(nèi)徑RA33-41mm右室內(nèi)徑RV7-23mm左房內(nèi)徑LA<30mm左室內(nèi)徑LV45-50mm第十七頁，共102頁。臨床評估-其他檢查動態(tài)心電圖心電事件記錄儀心臟電生理檢查運動實驗睡眠呼吸檢測儀第十八頁，共102頁。臨床評估-其他檢查動態(tài)心電圖：

——診斷未明確的心律失常

——評價心室率控制情況運動試驗：

——心室率是否滿意控制

——運動誘發(fā)房顫

——選擇Ⅰc類藥物時除外心肌缺血食管超聲：

——檢測有無左房血栓

——指導轉(zhuǎn)復電生理檢查：

——了解寬QRS心動過速的機制

——了解起始心律失常

——是否可進行消融治療第十九頁，共102頁。房顫治療新策略：2010ESC1.抗凝治療：升為第一位

2.率律治療：控制心室率，復律并維持竇律3.上游治療：糾正病因和誘因房顫的治療目標及策略第二十頁，共102頁。治療方法1、藥物治療目前仍屬最常用的治療方法2、非藥物治療外科手術：如迷宮手術介入治療：導管射頻消融起搏治療：心房除顫、雙房同步起搏、心房多部位起搏等第二十一頁，共102頁?？鼓顾ǎ┲委煼款澦履X卒中占所有腦卒中的20%。在非瓣膜性房顫患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無房顫患者的5.6倍；瓣膜性房顫腦卒中發(fā)生率是無房顫患者的17倍。第二十二頁，共102頁。2010年ESC《心房顫動治療指南》卒中風險評估危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

1糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2總分

6危險因素評分充血性心衰/左室功能不全（C）

1高血壓（H）

1年齡≥75歲（A）

2糖尿?。―）

1卒中/TIA/血栓栓塞（S）

2血管疾?。╒）

1年齡65－74歲（A）

1性別（女性）（Sc）

1總分

9CHADS2評分CHA2DS2-VASc評分

根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分≥2分需要抗凝藥物治療。1分可阿司匹林或者抗凝治療。0分不需抗栓。

第二十三頁，共102頁。HAS-BLED出血風險評分系統(tǒng)字母臨床特點計分H高血壓（收縮壓>160mmHg）1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物（抗血小板藥物聯(lián)用或非甾體抗炎藥）或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風險！須警惕，并定期復查；積分0-2分，出血低風險第二十四頁，共102頁。HAS-BLED評分用于出血風險的評估時，應避免將出血危險因素等同于抗凝治療的禁忌證。不能僅依靠這些評分就將患者排除在抗凝治療之外。出血高危人群往往也是栓塞高危人群，抗凝治療對多數(shù)患者仍增加凈獲益。出血風險評估解讀第二十五頁，共102頁?？鼓幏N類凝血酶間接抑制劑：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制劑：Dabigatran（達比加群酯）、比伐盧定維生素K拮抗劑：華法林X因子抑制劑：

Rivaroxaban（利伐沙班）、Apixaban（阿哌沙班

）第二十六頁，共102頁。依據(jù)風險進行的抗凝治療既往卒中、短暫腦缺血發(fā)作（TIA）或CHA2DS2-VASc評分≥2的非瓣膜病房顫患者，推薦口服抗凝劑，選擇藥物包括：華法林（INR2.0-3.0）IA達比加群酯IB利伐沙班IB阿哌沙班IB第二十七頁，共102頁。

如果接受華法林的患者，INR控制不穩(wěn)定，應考慮換用新型口服抗凝藥物。而ESC指南根據(jù)臨床研究顯示新型口服抗凝藥物的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林和顱內(nèi)出血風險減少，建議優(yōu)先選擇新型口服抗凝藥物。華法林與新型口服抗凝藥解讀第二十八頁，共102頁?？寡“逯委熆寡“逯委熢诳鼓呗灾械闹匾越档突颊呔芙^接受任何一種OAC

(口服抗凝藥)，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過高的出血風險而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療者第二十九頁，共102頁。華法林最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。開始治療給予，至少每周測量1次INR，使。INR值持續(xù)穩(wěn)定，每月監(jiān)測1次。第三十頁，共102頁。9058名房顫患者食管超聲發(fā)現(xiàn)174例(1.9%)左房血栓患者左心耳血栓151例，左房腔23例華法林抗凝48±18天，80.1%經(jīng)TEE檢查血栓溶解未溶解的血栓即使延長抗凝治療時間也很少溶解抗凝治療使血栓溶解Jaber.AmHeartJ2000;150第三十一頁，共102頁。華法林禁忌圍手術期或外傷明顯肝腎功能損害中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）凝血功能障礙伴有出血傾向活動性消化性潰瘍?nèi)焉锲渌鲅约膊〉谌?，?02頁。影響INR的因素VitK、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素第三十三頁，共102頁。INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR>3.0，但≤5.0，無出血并發(fā)癥減量或停服一次INR>5.0，但＜9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療INR>9.0，無出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時后復查INR，INR＜3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴重出血（無論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時監(jiān)測INR，穩(wěn)定后重新評估華法林治療的必要性第三十四頁，共102頁。房顫抗凝治療的建議

（ACC/AHA/ESC）

臨床背景：風濕性心臟病高危因素,年齡<75歲高危因素,年齡>75歲年齡<60歲的孤立性房顫華法林治療有禁忌癥的患者

治療：華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR2.0-3.0)華法林(INR1.5-2.6)阿司匹林325mg/day阿司匹林325mg/day第三十五頁，共102頁。房顫特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。航ㄗh此類患者僅應用華法林治療，最佳策略尚有待探討。第三十六頁，共102頁。房顫特殊人群的抗凝治療房顫合并急性冠狀動脈綜合癥和/或冠脈介入術：1、急性期需應用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療2、置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進行三聯(lián)抗栓治療，隨后應用華法林與一種抗血小板藥物（建議氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則僅使用華法林抗凝治療。第三十七頁，共102頁。房顫特殊人群的抗凝治療

3、盡可能避免使用藥物洗脫支架,以減少三聯(lián)抗栓治療的療程。置入藥物洗脫支架后需要進行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（3-6個月），之后給予華法林加氯吡格雷或阿司匹林治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨應用華法林抗凝治療。第三十八頁，共102頁。房顫特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中1、在卒中急性期進行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進行抗凝治療。2、房顫患者腦卒中急性期推薦使用抗血小板藥物，阿司匹林每日150—300mg。3、發(fā)病2周以后若無禁忌證應開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。第三十九頁，共102頁。房顫特殊人群的抗凝治療心房撲動回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風險與房顫患者相同，因此應遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進行處理。第四十頁，共102頁。復律的抗凝原則房顫持續(xù)時間不明或≥48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無血栓藥物轉(zhuǎn)復為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復為竇律后肝素或華法令直到INR為2.0，停用肝素緊急轉(zhuǎn)復第四十一頁，共102頁?！奥逝c律”之爭

人們曾對復律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險，從而省去使用華法林，監(jiān)測國際標準化比率（INR）的麻煩。

第四十二頁，共102頁。“率與律”之爭

但在醫(yī)療實踐中，一是永久性房顫很少可能復律，持續(xù)性房顫中即使復律成功，長期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也有些患者會房顫復發(fā)，但因為用藥后（尤其用胺碘酮）沒有癥狀而未引起醫(yī)生與患者的關注。第四十三頁，共102頁?？刂菩氖衣誓壳皩τ诜磸桶l(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是AF的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠期預后與維持竇律效果相仿。44第四十四頁，共102頁。控制心室率的標準癥狀性房顫患者，應嚴格控制心室率（靜息時心室率＜80bpm）；左室功能正常的無癥狀性房顫患者，寬松心室率控制策略（靜息時心室率＜110bpm）45第四十五頁，共102頁。1.β受體阻滯劑2.非二氫吡啶鈣拮抗劑3.洋地黃4.上述藥物無效時：胺碘酮5.決奈達隆控制心室率藥物第四十六頁，共102頁?？刂菩氖衣实乃幬镬o脈注射常規(guī)口服β受體阻滯劑（有心衰或低血壓者不用或慎用，可聯(lián)用其他藥物包括洋地黃）美托洛爾（CR/XL）2.5-5mg100-200mgqd比索洛爾N/A2.5-10mgqd艾司洛爾10mgN/A卡維地洛N/A3.125-25mgtid非二氫吡啶類鈣拮抗劑（有心衰或低血壓者慎用或不用）維拉帕米5mg40mgbid-360mg（ER）qd地爾硫唑N/A60mgtid-360mg（ER）qd洋地黃類（非一線藥，尤適用于有心衰者，可聯(lián)用β－RB或非二氫吡啶CCB）地高辛0.5-1mg0.125mg-0.5mgqd洋地黃毒甙0.4-0.6mg0.05mg-0.1mgqd其他胺碘酮：地位明顯降低0.5mg/kg1h50mg/h維持100-200mgqd決奈達隆N/A400mgbid第四十七頁，共102頁。胺碘酮2014美國指南：

1、靜脈應用胺碘酮可用于無預激房顫重癥患者控制心室率（I，A降至IIa，B）2、當其他藥物治療不成功或禁忌時，口服胺碘酮可用于控制房顫患者心室率（IIa，C降至IIb，C）3、合并預激的房顫患者，不能靜脈應用胺碘酮控制心室率（IIb，B降至III，B）4、胺碘酮控制房顫患者心室率的地位降低第四十八頁，共102頁。控制心室率

預激綜合征（WPW）伴房顫：用普羅帕酮或（口服）胺碘酮，禁用洋地黃類，維拉帕米，地爾硫卓，β阻滯劑β-阻滯劑、胺碘酮具有一定爭議第四十九頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平陣發(fā)、持續(xù)、永久性房顫患者，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑控制心室率IB無預激的急性期房顫患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑，以減慢心室率；血流動力學不穩(wěn)定的患者需要電復律治療IB心率控制第五十頁，共102頁。節(jié)律控制直流電復律藥物復律維持竇律51第五十一頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平節(jié)律控制策略中，房撲或房顫患者推薦心臟電復律為轉(zhuǎn)復竇性心律的一種方法；如果復律未成功，調(diào)整電極位置或?qū)﹄姌O加壓后，或使用抗心律失常藥物后，可以進行再次直流電復律嘗試IB快速心室率的房撲或房顫，藥物治療不能即刻起效以及導致心肌缺血、低血壓或心力衰竭，推薦心臟電復律IC房撲或房顫合并預激的患者，當心動過速導致血流動力學不穩(wěn)定時，推薦電復律IC直流電復律第五十二頁，共102頁。直流電同步轉(zhuǎn)復優(yōu)先考慮1、成功率80％—88％，加上藥物幾乎達到100％2、術前用奎尼丁、胺碘酮、索他洛爾、或普羅帕酮3、能量與房顫顫動波周期的長度和有效不應期均呈反比，與V1導聯(lián)f波振幅呈負相關，100J～200J4、停用洋地黃2天，糾正低血鉀（使血鉀>4mmol/L）5、及時處理心律失常、心衰、低血壓等并發(fā)癥措施：第五十三頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平氟卡尼、多非利特、普羅帕酮、以及靜脈用伊布利特對房撲或房顫復律有用，只要無藥物禁忌證IA口服胺碘酮是房顫藥物復律的一種合理選擇IIaA除β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑外，普羅帕酮、氟卡尼對某些有選擇性的患者安全IIaB藥物復律第五十四頁，共102頁。轉(zhuǎn)復竇性心律的藥物藥物轉(zhuǎn)復劑量維持劑量副作用胺碘酮5mg/kg靜脈超過1小時50mg/h低血壓、心動過緩延遲復律、角膜色素炎氟卡胺2mg/kgiv超過10min或200-300mgpoN/A對器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，延長QT間期，因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導增加心室率伊布利特1mg靜脈10min以上10min后重復前述劑量QT間期延長和Tdp普羅帕酮2mg/kg靜脈10min以上或450-600mg口服對器質(zhì)性心臟病不穩(wěn)定，QRS增寬，輕度減慢心室率，也可因轉(zhuǎn)為房撲或1:1傳導增加心室率維納卡蘭3mg/kgiv10min以上15min后給2mg/kgiv10min以上第五十五頁，共102頁。維持竇律的藥物藥物劑量禁忌癥與預防心電圖減慢房室結(jié)雙異丙吡胺100-250mgtid心衰同用QT延長藥QT>500ms無氟卡胺氟卡胺XL100-200mgtid200mgqdCCr<50mg/ml，冠心病，LVEF↓傳導疾病無普羅帕酮普羅帕酮SR150-300mgtid225-425mgbid冠心病、LVEF↓傳導疾病、腎功不全輕索他洛爾80-160mgbidLV肥大、心衰、QT延長、低血鉀、CCr<50mg/mlQT>500ms與高劑量b-blocher同胺碘酮600mgqd×4w400mgqd×4w200mgqd同用QT延長藥心衰慎用、用VKA、地高辛時減量QT>500ms房顫時，10-12bpm決奈達隆400mgbidIII-IV級心衰，同用QT延長藥、CYP3A4抑制劑、CCr<30mg/ml，洋地黃減量QT>500ms房顫時，10-12bpm第五十六頁，共102頁。房顫的非藥物治療陣發(fā)性房顫的經(jīng)導管射頻消融根治治療起搏治療房顫體內(nèi)心房轉(zhuǎn)復除顫器（IAD）

外科迷宮術新的預防心房顫動患者栓塞的方法――經(jīng)皮左心耳封堵術57第五十七頁，共102頁。房顫的非藥物治療——導管射頻消融2015年中國房顫指南中寫到：對于癥狀明顯，藥物治療無效的陣發(fā)性房顫，導管消融可以作為一線治療（Ⅰ，A）第五十八頁，共102頁。房顫的非藥物治療——導管射頻消融第五十九頁，共102頁。房顫的非藥物治療——導管射頻消融第六十頁，共102頁。房顫的非藥物治療——導管射頻消融2014年美國房管理指南中導管消融的適應證：1、至少一種抗心律失常藥物（AAD）無效或不能耐受，有癥狀的陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），對陣發(fā)性房顫的限制減少；2、至少一種AAD無效或不能耐受，有癥狀的持續(xù)性房顫（Ⅱa，A），證據(jù)等級由B變?yōu)锳；3、癥狀反復發(fā)作的陣發(fā)性房顫，權衡利弊及藥物和消融治療臨床轉(zhuǎn)歸后，可在AAD之前行導管消融治療（Ⅱa，B），進入一線治療；第六十一頁，共102頁。上游治療1.定義通常將針對房顫發(fā)生的病因、基質(zhì)治療稱為房顫的“上游治療”2.藥物：ACEIARB他汀類降脂藥Ω3多不飽和脂肪酸醛固酮受體拮抗劑第六十二頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平LVEF減低的心衰患者，對預防新發(fā)房顫的一級預防，使用一種ACEI或ARB藥物治療是合理的IIaB高血壓患者，預防新發(fā)房顫，可以考慮用ACEI或ARBIIbB冠脈移植術后，預防新發(fā)房顫，他汀治療是合理的IIbA無心血管疾病的患者，房顫的一級預防，ACEI、ARB、或他汀治療無益III：無益B上游治療第六十三頁，共102頁。特殊人群的房顫患者第六十四頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平抗凝治療適應于合并房顫的HCM患者，與CHA2DS2-VASc評分無關IB預防房顫復發(fā)，胺碘酮或雙異丙吡胺可聯(lián)合一種β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIaC使用抗心律失常藥物控制節(jié)律無效或不能耐受時，房顫導管消融治療可能有益IIaB可考慮索他洛爾、多非利特和決奈達隆用于節(jié)律控制IIbC肥厚型心肌?。℉CM）第六十五頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平血流動力學障礙、持續(xù)缺血、或心室率控制不佳患者，推薦ACS臨床背景下緊急直流電除顫轉(zhuǎn)復新發(fā)房顫IC無心衰、血流動力學障礙、或支氣管痙攣表現(xiàn)的ACS患者，推薦靜脈使用β-阻滯劑ICACS合并CHA2DS2-VASc評分≥2的房顫患者，除非禁忌，否則推薦華法林IC出現(xiàn)嚴重左室功能障礙和心衰或血流動力學不穩(wěn)定，可以考慮使用胺碘酮或地高辛，以減慢心率IIbC僅僅在無明顯心衰或血流動力學不穩(wěn)定時，才可能考慮使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IIbC合并急性冠狀動脈綜合征（ACS）的房顫患者第六十六頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平除非禁忌，推薦使用β-阻滯劑IC不能使用β-阻滯劑時，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制心室率IC甲狀腺功能亢進癥推薦推薦等級證據(jù)水平慢性阻塞性肺病合并房顫，推薦非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IC肺病患者由于新發(fā)房顫出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，應該嘗試直流電心臟電復律IC肺疾病第六十七頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平房顫合并WPW患者，出現(xiàn)快速心室率導致血流動力學障礙時，推薦立即直流電復律IC發(fā)作快速的心室率但無血流動力學障礙，推薦靜脈用普魯卡因胺或伊布利特以恢復竇律或減慢心室率，也可選普羅帕酮或口服胺碘酮IC有癥狀的患者，尤其旁路不應期短可導致快速的前向傳導時，推薦導管消融旁路IC腺苷、洋地黃類、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑可能有害，因為這些治療可使心室率加快，β阻滯劑、靜脈胺碘酮有爭議。III：有害B預激綜合征（WPW）第六十八頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平射血分數(shù)保留的代償性心衰患者合并持續(xù)性或永久性房顫，推薦使用β-阻滯劑或非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑控制靜息心率IB房顫不合并預激時，急性期推薦靜脈用β-阻滯劑，但低血壓或左室射血分數(shù)減低的心衰患者需謹慎IB心衰患者不合并預激時，推薦靜推地高辛或胺碘酮快速控制心室率IB運動時評價心率的控制情況并調(diào)整藥物治療，保持心率在生理范圍IC射血分數(shù)減低的心衰患者，對控制靜息心室率地高辛有效IC心力衰竭第六十九頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平房顫患者，地高辛聯(lián)合β-阻滯劑（射血分數(shù)保留的心衰患者聯(lián)合非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑），對控制靜息和運動心率是合理的IIaB當藥物治療不理想或不能耐受時，房室結(jié)消融聯(lián)合心室起搏對控制心率是合理的IIaB房顫患者，其他治療措施不成功或禁忌時，靜脈用胺碘酮對控制心率可能有用IIaC使用β-阻滯劑或地高辛，單用或聯(lián)合不能滿意控制靜息和運動心率時，可以考慮口服胺碘酮IIbC心力衰竭第七十頁，共102頁。推薦推薦等級證據(jù)水平除非禁忌，推薦用β-阻滯劑治療心臟術后發(fā)生的房顫IA手術后房顫患者，當β-阻滯劑不能滿意控制心率時，推薦使用非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑IB心臟手術前使用胺碘酮減低患者房顫的發(fā)生率，以及對術后房顫高危的患者作為預防性治療是合理的IIaA心臟手術后有發(fā)生房顫風險的患者，可以考慮預防性使用索他洛爾IIbB心臟和胸外手術后第七十一頁，共102頁?？偨Y(jié)--四大關鍵變化CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導管消融的地位更加突出

我國患者評估和治療不充分。第七十二頁，共102頁。房顫管理指南的發(fā)展與變遷ESC（第一版）ACCFAHA×2HRSESC（更新）AHAACCHRSESCEACTS（第二版）2001200620102011201220142016ACCAHAESCACCAHAESC第七十三頁，共102頁。2016ESCGuidelinesforthemanagementofatrial

fibrillationdevelopedincollaborationwithEACTS201020122016第七十四頁，共102頁。ESC2016房顫五大分類與新增臨床分類分類定義新發(fā)心房顫動心房顫動首次發(fā)作陣發(fā)性房顫自發(fā)終止或經(jīng)過干預后在發(fā)作7天內(nèi)終止持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過7天長期持續(xù)性房顫持續(xù)發(fā)作超過12個月永久性房顫長期存在，被醫(yī)生和患者接受，雙方不再嘗試恢復和/或維持竇性心律新增臨床分類：繼發(fā)于結(jié)構性心臟病的房顫、局灶性房顫、多基因房顫、外科術后房顫、二尖瓣狹窄和人工心臟瓣膜相關房顫、運動員房顫和單基因房顫EurHeartJ2016第七十五頁，共102頁。不同性別患者應受到同等重視推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平對于女性和男性房顫患者，醫(yī)生必須提供同等有效的診斷工具和治療措施，預防卒中和死亡IA導管或外科消融治療房顫對于女性和男性患者應該視為同等有效IIaB第七十六頁，共102頁。房顫篩查推薦內(nèi)容（2012）推薦級別證據(jù)水平在≥65歲的患者中，推薦通過觸脈搏及隨后的心電圖檢查進行機會性篩查，以及時發(fā)現(xiàn)房顫IB推薦內(nèi)容（2016）推薦級別證據(jù)水平在>65歲的患者中，推薦通過觸脈搏或心電圖進行房顫的機會性篩查IBTIA或缺血性卒中患者，推薦短程心電圖及隨后連續(xù)心電監(jiān)測至少72h進行房顫篩查IB推薦定期進行起搏器或ICD程控探測心房高頻事件。具有心房高頻事件的患者在啟動房顫治療前，應行進一步IB卒中患者應考慮長程非侵入性心電監(jiān)測儀或植入式事件記錄儀以識別無癥狀房顫IIaB在>75歲或卒中高危的患者中，可考慮進行系統(tǒng)的心電圖檢查以探測房顫IIbB第七十七頁，共102頁。推薦使用修訂后的EHRA評分

評估房顫的癥狀負荷改良的EHRA評分癥狀描述1無房顫未引起任何癥狀2a輕度

房顫相關的癥狀不影響日常活動2b中度房顫相關的癥狀不影響日?；顒?，但患者感到不安3重度房顫相關的癥狀影響日?；顒?致殘不能進行日?；顒油扑]內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平推薦在臨床實踐和研究中應用修訂后的EHRA評分量化房顫相關的癥狀IC第七十八頁，共102頁。房顫危險因素及合并癥管理心衰高血壓瓣膜病糖尿病肥胖COPD、睡眠呼吸暫停等慢性腎病推薦內(nèi)容（瓣膜?。┩扑]級別證據(jù)水平嚴重二尖瓣返流、左室功能保留和新發(fā)的房顫，即使無癥狀，應早期進行外科手術，尤其當瓣膜修復是可行的IIaC無癥狀的新發(fā)房顫患者，存在嚴重二尖瓣狹窄且解剖條件合適，應考慮二尖瓣成形IIaC推薦內(nèi)容（肥胖）推薦級別證據(jù)水平對于肥胖的房顫患者，應考慮減輕體重以及聯(lián)合其他危險因素管理來減少房顫負荷和癥狀IIaB第七十九頁，共102頁。房顫危險因素及合并癥管理推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平急性呼吸系統(tǒng)疾病或慢性病惡化的患者發(fā)生房顫初始治療應校正低氧血癥和酸中毒IIaC應詢問所有房顫患者有無睡眠呼吸暫停的臨床癥狀IIaB應優(yōu)化睡眠呼吸暫停的治療以減少房顫復發(fā)和改善房顫治療的結(jié)局IIaB推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平推薦對所有房顫患者應用血清肌酐或肌酐清除率評估腎功能以識別腎病和使用正確劑量藥物IA所有口服抗凝藥的房顫患者，至少每年應進行腎功能評估以識別慢性腎病IIaB房顫合并呼吸系統(tǒng)疾病房顫合并腎病第八十頁，共102頁。房顫患者的綜合管理患者參與多學科團隊技術工具中心角色患者教育鼓勵和授權自我管理生活方式和危險因素管理的建議和教育參與決策制定患者知情、參與和授權基層醫(yī)生、心臟科醫(yī)生、心外科醫(yī)生、房顫專家、神經(jīng)科醫(yī)生、健康專業(yè)人士相互交流技能、知識和經(jīng)驗多學科合作

房顫的相關信息臨床決策支持清單和交流工具健康專業(yè)人士和患者使用監(jiān)測治療的依從性和有效性導航系統(tǒng)支持決策制定推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平所有房顫患者應考慮綜合的管理方式，以提高指南的依從性和減少住院率和死亡率IIaB患者應作為決策制定的中心角色，以便根據(jù)患者的意愿制定方案，提高長期治療的依從性IIaC第八十一頁，共102頁。預測房顫患者的卒中和出血風險推薦用于卒中和出血風險的預測出血風險因素推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平推薦CHA2DS2-VASc評分預測房顫患者的卒中風險IA口服抗凝藥的房顫患者應考慮出血風險評分，識別可校正的危險因素IIaB生物標志物如高敏肌鈣蛋白T和腦鈉肽可用于進一步定義房顫患者卒中和出血風險IIbB風險因素高血壓（尤其當收縮壓>160mmHg）口服維生素K拮抗劑（VKA）的患者其INR值不穩(wěn)定或治療窗內(nèi)時間（TTR）<60%應用增加出血風險的治療，如抗血小板和非甾體類抗炎藥物大量飲酒高齡肝硬化貧血主要出血史惡性腫瘤肝腎功能異常卒中史遺傳因素血小板計數(shù)減少或功能異常透析或腎移植高敏肌鈣蛋白T生長分化因子15第八十二頁，共102頁。預防房顫患者發(fā)生卒中推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平推薦所有CHA2DS2-VASc評分≥2分的男性房顫患者接受口服抗凝治療預防血栓塞IA推薦所有CHA2DS2-VASc評分≥3分的女性房顫患者接受口服抗凝治療預防血栓塞IACHA2DS2-VASc評分=1分的男性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同時考慮患者的個體差異和偏好IIaBCHA2DS2-VASc評分=2分的女性房顫患者應考慮口服抗凝治療預防血栓栓塞，同時考慮患者的個體差異和偏好IIaB推薦中至重度二尖瓣狹窄或機械瓣植入的房顫患者接受VKA治療進行卒中預防（INR2.0-3.0或更高）IB房顫患者適合非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（NOAC），在開始抗凝治療時，推薦優(yōu)先選擇NOACIA接受VKA治療的患者，TTR應盡可能保持在高的范圍并密切監(jiān)測IA第八十三頁，共102頁。預防房顫患者發(fā)生卒中---禁忌癥推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平口服抗凝藥和血小板抑制劑聯(lián)合增加出血風險，如果沒有應用抗血小板藥物的指征應該避免使用IIIB男性或女性患者沒有其它危險因素，不推薦應用抗凝藥或抗血小板藥物進行卒中預防IIIB無論房顫患者的卒中風險如何，不推薦抗血小板單劑用于卒中預防IIIA不推薦中至重度二尖瓣狹窄（C）或機械瓣植入（B）的房顫患者接受NOAC進行卒中預防IIICB第八十四頁，共102頁。左心耳封堵和切除推薦內(nèi)容（2016）推薦級別證據(jù)水平外科左心耳封堵（縫合、結(jié)扎、釘合）或切除后，有風險的房顫患者推薦繼續(xù)口服抗凝藥進行卒中預防IB房顫患者有長期的抗凝禁忌（如既往有危及生命的出血事件且原因不可逆），可考慮行左心耳封堵進行卒中預防IIbB房顫患者行心外科手術，可考慮行外科左心耳封堵或切除進行卒中預防IIbB房顫患者行經(jīng)胸腔鏡下的心外科手術，可考慮行外科左心耳封堵或切除進行卒中預防IIbB推薦內(nèi)容（2012）推薦級別證據(jù)水平卒中高危的房顫患者有長期的抗凝禁忌,可考慮行經(jīng)皮左心耳封堵進行卒中預防IIbB房顫患者行開胸心臟手術，可考慮行外科左心耳切除進行卒中預防IIbC第八十五頁，共102頁。卒中的二級預防急性缺血性卒中的治療頸內(nèi)動脈或大腦中動脈遠端閉塞6h內(nèi)的患者，如果正在接受抗凝治療，可行取栓術如果接受VKA治療的患者其INR＜1.7，或者服用達比加群的患者具有正常范圍的APTT且距離上次服用超過48h，可予rtPA溶栓正在接受抗凝藥物治療的急性缺血性卒中患者禁忌行系統(tǒng)性溶栓急性缺血性卒中發(fā)病4.5h以內(nèi)行rtPA溶栓是證實有效的第八十六頁，共102頁。TIA或缺血性卒中后的抗凝治療房顫患者發(fā)生急性TIA或缺血性卒中CT或MRI排除顱內(nèi)出血TIA輕度卒中（NIHSS<8）中度卒中（NIHSS8-15）重度卒中（NIHSS≥16）第6天通過影像學評估出血轉(zhuǎn)變第12天通過影像學評估出血轉(zhuǎn)變急性事件3天后急性事件12天后急性事件1天后急性事件6天后結(jié)合其它的臨床因素判斷是早期或延遲啟動口服抗凝治療支持早期啟動口服抗凝治療NIHSS<8:影響提示小面積或無腦梗死復發(fā)風險高，如心臟超聲提示血栓形成無需經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術無需頸動脈手術，未發(fā)生出血轉(zhuǎn)變病情穩(wěn)定，年輕患者，血壓可控支持推遲啟動口服抗凝治療NIHSS≥8:影響提示中-大面積腦梗死需大的外科干預需頸動脈手術，發(fā)生出血轉(zhuǎn)變病情不穩(wěn)定，老年患者，血壓不可控開始抗凝NIHSS=NationalInstitutesofHealthstrokeseverityscale第八十七頁，共102頁。顱內(nèi)出血后的抗凝治療房顫患者服用抗凝藥出現(xiàn)顱內(nèi)出血口服抗凝禁忌治療選擇由多學科團隊告知患者或直系親屬初始或恢復口服抗凝治療選擇低出血風險的藥物4-8周以后（IIbB）結(jié)合其它的臨床因素判斷支持禁止口服抗凝治療在適當劑量的口服抗凝下發(fā)生出血NOAC或抗凝治療中斷或低劑量時出血高齡、不受控的高血壓、大腦皮層出血嚴重顱內(nèi)出血、多發(fā)微出血（>10處）出血原因不能糾正長期酗酒、PCI后需雙聯(lián)抗血小板支持恢復口服抗凝治療口服VKA或藥物過量時出創(chuàng)傷或出血原因可糾正年輕的患者、血壓容易控制基底節(jié)出血、無或輕微白質(zhì)損傷外科去除硬膜下血腫蛛網(wǎng)膜下出血：動脈瘤被夾閉或經(jīng)彈簧圈栓塞缺血性卒中高?；颊邿o卒中保護作用左心耳封堵（IIbC）第八十八頁，共102頁。卒中的二級預防推薦推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平不推薦房顫患者發(fā)生缺血性卒中后立即應用肝素或低分子肝素抗凝IIIA房顫患者服用抗凝藥期間發(fā)生TIA或缺血性卒中，應評估和優(yōu)化患者治療的依從性IIaC房顫患者服用抗凝藥期間發(fā)生中至重度的缺血性卒中，根據(jù)對缺血性卒中和出血風險的多學科評估，抗凝治療應暫停3-12天IIaC房顫患者發(fā)生缺血性卒中，應考慮阿司匹林進行二級預防，直到初始或恢復抗凝治療IIaB如果接受VKA的患者其INR>1.7，或者服用達比加群的患者APTT大于正常范圍，不推薦rtPA溶栓IIIC有卒中病史的房顫患者，優(yōu)先考慮NOAC進行二級預防IB發(fā)生TIA或缺血性卒后，不推薦抗凝和阿司匹林聯(lián)合治療IIIB如果出血原因或相關危險因素已經(jīng)得到治療或控制，在發(fā)生顱內(nèi)出血4-8周后可恢復抗凝治療IIbB第八十九頁，共102頁?；颊叱霈F(xiàn)活動性出血VKA輕度中至重度NOAC按壓出血部位評估血流動力學狀態(tài)、血壓、凝血指標、血細胞計數(shù)和腎功能抗凝治療期間出現(xiàn)活動性出血的管理了解用藥史（最后一次抗凝治療的時間和劑量）重度或危及生命推遲VKA直到INR<2補液、輸血治療病因推遲NOAC服用一次或一天補液、輸血、治療病因服用2-4h內(nèi)，可考慮口服活性炭或洗胃輸注新鮮冰凍血漿凝血酶原復合物血小板拮抗劑凝血酶原復合物血小板第九十頁，共102頁?；顒有猿鲅墓芾硗扑]推薦內(nèi)容推薦級別證據(jù)水平接受抗凝治療的患者應積極控制血壓以減少出血風險IIaB接受達比加群治療的患者，如果年齡>75歲，應考慮減少用藥劑量（110mg/每日兩次）以減少出血風險IIbB胃腸道出血風險高的患者，應優(yōu)先考慮VKA或其它劑量的NOAC，而不是150mg/每日兩次的達比加群、20mg/日的利伐沙班或60mg/日的依度沙班IIaB所有口服抗凝的房顫患者應避免大量飲酒IIaC初始服用VKA的患者，不推薦基因檢測IIIB嚴重活動性出血的房顫患者，推薦中斷抗凝治療直至出血原因被糾正IC第九十一頁，共102頁。需要抗凝的房顫患者合并急性冠脈綜合征（ACS）房顫合并ACS出血風險低（相對于ACS或者支架內(nèi)血栓形成）三聯(lián)治療（IIaB）

出血風險高（相對于ACS或者支架內(nèi)血栓形成）三聯(lián)治療（IIaB）雙聯(lián)治療（IIaC）

雙聯(lián)治療（IIaC）

抗凝治療（IB）抗凝治療（IB）013612終身月OAC阿司匹林氯吡格雷++++++第九十二頁，共102頁。需要抗凝的房顫患者擇期PCI術后房顫患者擇期PCI術后出血風險低（相對于ACS或者支架內(nèi)血栓形成）出血風險高（相對于ACS或者支架內(nèi)血栓形成）三聯(lián)治療（IIaB）雙聯(lián)治療（IIaC）

雙聯(lián)治療（IIaC）

抗凝治療（IB）抗凝治療（IB）013612終身月OAC阿司匹林氯吡格雷++++第九十三頁，共102頁。房顫患者心率的急診處理急性控制房顫心率LVEF<40%或充血性心衰的癥狀小劑量β阻滯劑達到心率控制目標LVEF≥40%β阻滯劑、維拉帕米或地爾硫卓加地高辛檢查用藥史，避免同時使用初始靜息心率控制的目標值<110bpm初始靜息心率控制的目標