2016年0413尿液、糞便形態(tài)學檢驗臨床應(yīng)用

尿液、糞便形態(tài)檢驗的臨床應(yīng)用中國中醫(yī)科學院眼科醫(yī)院馬懷安1第一頁，共111頁。一個病例患者，女，32歲。因柏油樣便、尿量減少5d，間斷嘔血4h收入院。近1W惡心，5d前開始解柏油樣變，隨后伴有尿量較淺減少，但未予重視。4h前無明顯誘因出現(xiàn)嘔血，血色鮮紅，每次嘔血大約120ml，最近一次嘔血是入院前1h，最后一次小便是入院前14h。既往體健，無煙酒不良嗜好，無毒品接觸史，無腎毒性藥物服用史，無中草藥服用史，無手術(shù)輸血史。2第二頁，共111頁。一個病例體檢：T37℃HR120次/分RR16次/分BP100/70mmHg,瞼結(jié)膜蒼白，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，雙腋下及腹股溝淋巴結(jié)腫大，心肺聽診無異常，心律齊，腹軟，未及腫塊，腸鳴音無異常，外周搏動正常。眼瞼及雙下肢無水腫。

3第三頁，共111頁。一個病例輔助檢查：HGB90g/L余二系正常;BUN64.26mmol/L；CREA990umol/L；UA2438.7umol/L；LDH2550U/L；Phos6.3mmol/L;肝功及補體功能正常。ESR30mm/h;尿沉渣：紅細胞尿；白細胞管型；尿酸結(jié)晶。4第四頁，共111頁。一個病例分析：ARFUA、LDH、Phos，卻沒有溶血及肝功能異常的證據(jù)，檢查結(jié)果也不支持TTP，HUS（溶血性尿毒綜合征）。于是指向了惡性腫瘤導致的溶瘤綜合征，但是做的骨穿及淋巴結(jié)活檢的結(jié)果并不支持。腎臟病理中彌漫的畸形淋巴細胞，最后診斷是腎原發(fā)性非霍奇金淋巴瘤（PRL）（彌漫大B）?；颊甙赜蜆颖?天，但是與入院當日血紅蛋白不平行。原因：腫瘤細胞彌漫性破壞性的生長引起HIFs（缺氧誘導轉(zhuǎn)錄因子）活化，導致EPO升高引起血紅蛋白升高形成繼發(fā)性的紅細胞增多癥。

5第五頁，共111頁。慢性腎損傷腎損害指腎臟結(jié)構(gòu)或功能異?！?個月。6第六頁，共111頁。Lancet2012;379:815–822患病率10.8%患病人數(shù)1.195億CKD已成為中國嚴重的公共衛(wèi)生問題7第七頁，共111頁。患病率高CVD發(fā)生率高死亡率高知曉率低防治率低合并CVD認知率低CKD防治8第八頁，共111頁。心功能不全引起的腎功能損害心腎綜合征（CRS）腎功能不全引起的心功能損害9第九頁，共111頁。ESRD死因分析Source:USRDSUnknownOtherKnownMalignancyInfectionCardiovasculardysfunctionCardiacdisease10第十頁，共111頁。CKD的分期CKD1期CKD5期CKD3期CKD4期CKD2期30156090GFR嚴重下降腎損傷、GFR正常或亢進腎損傷、GFR輕度下降GFR中度下降腎衰竭或透析高危、GFR正?；蚩哼M

AmJKidneyDis39:S1–S246,2002

11第十一頁，共111頁。NationalKidneyDiseaseEducationProgram,2005;USRenalDataSystem,2007AnnualDataReport;Brenner,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001;Lewis,NewEnglandJournalofMedicine,Sept2001早期檢測=延緩腎功能減退早期治療=生存率提高Ellam,T.etal.QJM2009；1-6812第十二頁，共111頁。CKD實驗室指標尿蛋白（24小時蛋白尿、尿白蛋白）尿液有形成分（尿沉渣）檢查腎小球濾過率（GFR）血/尿肌酐胱抑素C腎小管相關(guān)檢測指標其他相關(guān)指標13第十三頁，共111頁。尿液有形成分檢測現(xiàn)狀尿液有形成分檢查方法：尿液有形成分檢查人工鏡檢法自動尿沉渣分析儀法干化學分析定性法定量法流式細胞術(shù)機器視覺原理離心法非離心法14第十四頁，共111頁。ISLH制定尿中有形成分計數(shù)參考方法標本處理

不離心新鮮（60min內(nèi)）尿液標本檢測體積

6.4微升低倍鏡（×10）觀察計數(shù)大型有形成分（上皮細胞、管型）；高倍鏡（×40

）觀察計數(shù)小型有形成分（細胞、真菌、結(jié)晶等）報告方式以“個/ul”報告。(1/HP=5.5/uL)主要內(nèi)容15第十五頁，共111頁。作為參考方法統(tǒng)計學精度低倍：（管型和上皮）至少計數(shù)50個，計數(shù)CV<14%；高倍：（紅、白細胞等）至少計數(shù)200個，計數(shù)CV<7%；ISLH制定尿中有形成分計數(shù)參考方法16第十六頁，共111頁。尿液紅細胞形態(tài)學檢驗人工識別：普通光學顯微鏡、相位差顯微鏡、電鏡。流式技術(shù)：根據(jù)顆粒通過微孔的電阻抗信號強弱判斷大小。機器視覺技術(shù)：顯微鏡下圖像由CCD采集，計算機分析紅細胞特征參數(shù)（如大小、色度、形狀、紋理）進行處理表達，定義正常紅細胞還是異常紅細胞并進行詳細分類。17第十七頁，共111頁。直接鏡檢（普通、相位差）、電鏡觀察結(jié)果正確性取決于檢驗者技能經(jīng)驗人工識別分析18第十八頁，共111頁。無法控制干擾錯誤結(jié)晶、酵母菌易誤識別為紅細胞標記物紅細胞流式技術(shù)19第十九頁，共111頁。多參數(shù)：大小、形狀、色度、紋理等。根據(jù)單個細胞特征，按設(shè)定分組統(tǒng)計。數(shù)據(jù)比、圖形，對各特征數(shù)據(jù)組合及圖形分析。腎性血尿紅細胞形態(tài)有二種以上改變：大小、形狀、血紅蛋白分布與含量。客觀地反映紅細胞形態(tài)從而對血尿來源進行鑒別。自動鏡檢分析紅細胞（愛威AVE76系列）20第二十頁，共111頁。病例1男性，35歲，計算機程序員。因連續(xù)3次血尿發(fā)作來醫(yī)院就診。發(fā)作之前曾有上呼吸道感染并用紅霉素治療。無排尿困難及腎絞痛?；颊咭蚪?jīng)常性的緊張性頭疼，服用布洛芬及阿司匹林。否認高血壓、水腫、關(guān)節(jié)痛、皮疹或者其他泌尿系統(tǒng)癥狀。患者無腎臟病家族史。體格檢查：血壓145/90mmHg，脈搏90次/分、規(guī)則，體溫36.7℃。余為陰性。21第二十一頁，共111頁。病例1實驗室檢查血紅蛋白140g/L白細胞計數(shù)6.6×109/L，分類正常。尿液分析：RBC200個/HP、WBC10個/HP、透明管型可見，尿蛋白++。電解質(zhì)正常、尿素氮8.6mmol/L、肌酐150.2μmol/L、膽固醇7.5mmol/L、24小時尿蛋白900mg。抗核抗體陰性、血清蛋白電泳β球蛋白增高、血清補體C3與C4升高。22第二十二頁，共111頁。23第二十三頁，共111頁。24第二十四頁，共111頁。25第二十五頁，共111頁。病例1診斷：IgA腎病初步分析：患者病史、無痛性血尿。IgA腎病為很常見的無痛性血尿的病因，常有相關(guān)的并發(fā)感染，男性發(fā)病通常為女性的兩倍。進一步的依據(jù)：蛋白尿、腎功能接近正常。高膽固醇血癥以及血清補體升高。鑒別：因患者長期服用止痛藥，間質(zhì)性腎炎亦在考慮范圍。確診：腎活檢。26第二十六頁，共111頁。病例1討論：IgA腎病常為良性病程，并且10%-15%的患者可以達到完全緩解。但7%-10%的病例最終可發(fā)展為終末腎功能衰竭。IgA腎病為原發(fā)性腎小球腎炎最常見類型，患者血清蛋白電泳異常，除血尿外，管型也可增加。故此尿液有形成分檢查必不可少。27第二十七頁，共111頁。病例2男，50歲。因腹痛伴尿中帶血5d就診。患者5d前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以下腹部為著，呈陣發(fā)性絞痛，無腹瀉，伴尿痛及肉眼血尿。在當?shù)蒯t(yī)院門診就診，查血白細胞12.5×109/L，中性粒細胞0.59，淋巴細胞0.303，紅細胞3.5×1012/L，血紅蛋白94g/L，血小板180×109/L；尿紅細胞1345×106/L，隱血試驗（+++）。28第二十八頁，共111頁。29第二十九頁，共111頁。病例2經(jīng)B超診斷為泌尿系結(jié)石。治療好轉(zhuǎn)后出院。1d前再次出現(xiàn)腹痛伴尿中帶血，來院就診。尿常規(guī)示：肉眼血尿，鏡下滿視野紅細胞；便隱血試驗（+）。查房時發(fā)現(xiàn)患者軀干及四肢皮膚黏膜多處淤斑，凝血功能檢查異常。30第三十頁，共111頁。病例2患者以腹痛伴血尿發(fā)病，繼而出現(xiàn)軀干、四肢多處淤斑，PT、APTT均明顯延長，PT延長更為明顯，肝腎功能正常，考慮外源性凝血機制障礙。反復詳細詢問病史，患者訴曾于發(fā)病前在路邊燒烤攤食用“烤羊肉串”。診斷：溴敵隆中毒。31第三十一頁，共111頁。病例3患者，男性，既往糖尿病、高血壓，近日因肋痛來醫(yī)院就醫(yī)。32第三十二頁，共111頁。33第三十三頁，共111頁。34第三十四頁，共111頁。分析尿潛血、尿蛋白呈陽性。尿液紅細胞增多。紅細胞出現(xiàn)大小不均；RDW增大；紅細胞形態(tài)不一致；紅細胞色度曲線出現(xiàn)左移。鏡檢可見出芽紅細胞、口形紅細胞。結(jié)論：臨床確診為慢性腎功能不全。35第三十五頁，共111頁。淋巴細胞中性粒細胞中性粒細胞、膿細胞淋巴細胞尿液中白細胞形態(tài)36第三十六頁，共111頁。啞鈴型草酸鈣結(jié)晶八面體草酸鈣結(jié)晶膿細胞吞噬細胞尿液中白細胞形態(tài)37第三十七頁，共111頁。尿液中白細胞形態(tài)38第三十八頁，共111頁。尿液中白細胞形態(tài)39第三十九頁，共111頁。尿中上皮細胞尿液中脫落的上皮細胞來自尿道、膀胱、輸尿管、腎盂、腎盞、腎小管，包括鱗狀上皮細胞、移行上皮細胞、腎小管上皮細胞、柱狀上皮細胞等。40第四十頁，共111頁。扁平上皮細胞扁平上皮細胞來自尿道前段，是鱗狀上皮細胞的表層，大小為60~100μm，呈多邊形，形態(tài)不一，胞質(zhì)薄而均勻，有時可觀察到顆粒，核居中或稍偏位，一般為一個，極少可有多個，近紅細胞大小，核內(nèi)染色質(zhì)濃縮。41第四十一頁，共111頁。42第四十二頁，共111頁。移行上皮細胞分為①表層移行上皮細胞，又稱大圓上皮細胞。②中層移行上皮細胞，又稱尾形上皮細胞③基底層移行上皮細胞，43第四十三頁，共111頁。44第四十四頁，共111頁。45第四十五頁，共111頁。46第四十六頁，共111頁。47第四十七頁，共111頁。腎小管上皮細胞48第四十八頁，共111頁。49第四十九頁，共111頁。50第五十頁，共111頁。泌尿系統(tǒng)結(jié)石原因分析、診斷與鑒別診斷。疾病診斷：尿酸鹽、胱氨酸、半胱氨酸、酪氨酸、藥物等結(jié)晶的檢測與識別，為代謝性疾病、內(nèi)分泌疾病診斷提供依據(jù)。初步研究結(jié)果表明：有確證性臨床意義。有待臨床研究、開發(fā)、應(yīng)用。尿液中結(jié)晶分析51第五十一頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析52第五十二頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析53第五十三頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析54第五十四頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析55第五十五頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析56第五十六頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析57第五十七頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析58第五十八頁，共111頁。尿液中結(jié)晶分析59第五十九頁，共111頁。尿液管型分類透明管型：主要由T-H蛋白構(gòu)成，正常人尿中偶見，腎小球腎炎明顯增多。紅細胞管型：常與腎小球性血尿同時存在，見于急性腎小球腎炎、急進性腎小球腎炎等。白細胞管型：見于腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、狼瘡性腎炎、干燥綜合征等。腎小管上皮細胞管型：急性腎小管壞死、腎移植排斥反應(yīng)等。顆粒管型：各種腎炎腎病。脂肪管型：常見于腎病綜合征。腎衰竭管型（蠟樣管型）：見于急性腎功能衰竭或慢性腎功能衰竭。60第六十頁，共111頁。透明管型61第六十一頁，共111頁。顆粒管型62第六十二頁，共111頁。63第六十三頁，共111頁。64第六十四頁，共111頁。65第六十五頁，共111頁。66第六十六頁，共111頁。67第六十七頁，共111頁。68第六十八頁，共111頁。69第六十九頁，共111頁。3/24/2023具體應(yīng)用在臨床實踐中探索?？梢耘c尿培養(yǎng)對照觀察，統(tǒng)計相關(guān)性。逐步完善其臨床應(yīng)用。細菌計數(shù)70第七十頁，共111頁。微生物、寄生蟲71第七十一頁，共111頁。細菌72第七十二頁，共111頁。真菌73第七十三頁，共111頁。病例4男孩，8歲，既往體健，反復肉眼血尿兩周。兩年前，患兒在一個大壩附近游泳后，出現(xiàn)無痛的終末期血尿，治療后痊愈。74第七十四頁，共111頁。75第七十五頁，共111頁。病例4紅細胞超過250/ul（正常為0-5個）。尿沉渣發(fā)現(xiàn)有卵圓形蟲卵（約長110-170μm，寬50-70μm），具端刺和透明卵殼，是典型的埃及血吸蟲。還找到了通常生活在自然環(huán)境水（湖、河）毛蚴和幼蟲。76第七十六頁，共111頁。大便形態(tài)及自動化進展77第七十七頁，共111頁。了解消化道及消化器官是否有炎癥、出血和寄生蟲感染等情況；OB試驗作為消化道腫瘤的篩查試驗；根據(jù)糞便的性狀與組成，了解消化狀況。檢查糞便中有無致病菌用以防治腸道傳染病。糞便檢查的臨床意義78第七十八頁，共111頁。大便形態(tài)學檢查白細胞紅細胞結(jié)晶真菌等寄生蟲卵及成蟲79第七十九頁，共111頁。糞便中檢出的蟲體和蟲卵線蟲蛔蟲蛔蟲卵鞭蟲鞭蟲卵蟯蟲蟯蟲卵鉤蟲鉤蟲卵吸蟲華支睪吸蟲（肝吸蟲）卵布氏姜片蟲卵衛(wèi)氏并殖吸蟲（肺吸蟲）卵日本血吸蟲卵或毛蚴絳蟲鏈狀帶絳蟲（豬肉絳蟲）蟲節(jié)、蟲卵肥胖帶絳蟲（牛肉絳蟲）蟲節(jié)、蟲卵80第八十頁，共111頁。糞便中檢出的蟲卵和蟲體原蟲阿米巴溶組織內(nèi)阿米巴、大滋養(yǎng)體、包囊鞭毛蟲藍氏賈第鞭毛蟲大滋養(yǎng)體、包囊81第八十一頁，共111頁。l

蛔蟲蛔蟲卵雌蟲長20～35cm，有的可達49cm，最寬處直徑約為3～6mm；雄蟲長15～31cm，最寬處直徑約為2～4mm。形似蚯蚓，活時略帶粉紅色。

82第八十二頁，共111頁。l

蛔蟲蛔蟲卵大小約為45～75×35～50μｍ，卵殼自外向內(nèi)分為三層：受精膜、殼質(zhì)層和蛔甙層。卵殼內(nèi)有一個大而圓的細胞，與卵殼間有新月形空隙。卵殼表面凹凸不平，在腸道內(nèi)被膽汁染成棕黃色。受精蛔蟲卵83第八十三頁，共111頁?；紫x蛔蟲卵大小約為88～94×39～44μｍ，殼質(zhì)層與蛋白質(zhì)膜均較受精蛔蟲卵薄，無蛔甙層，卵殼內(nèi)含許多大小不等的折光性顆粒。未受精蛔蟲卵

84第八十四頁，共111頁。鞭蟲、鞭蟲卵

鞭蟲蟲卵呈紡綞形，大小為50～54×22～23μm，黃褐色（圖12-5）。卵殼較厚，蟲卵兩端各具一透明塞狀突起，稱為蓋塞(opercularplug)。蟲卵自人體排出時，其中細胞尚未分裂。鞭蟲蟲卵85第八十五頁，共111頁。鞭蟲、鞭蟲卵

成蟲前細后粗，外形似馬鞭。細部約占總長3/5雌蟲長35～50mm，雄蟲長30～45mm。鞭蟲成蟲成蟲前細后粗，外形似馬鞭。細部約占總長3/5，雌蟲長35～50mm，雄蟲長30～45mm。86第八十六頁，共111頁。蟯蟲卵蟯蟲成蟲成蟲細小，乳白色，雄蟲體長2～5mm，后端向腹面卷曲雌蟲長8～13mm。無色透明，大小為50～60×20～30μm。兩側(cè)不對稱，一側(cè)較平，一側(cè)稍凸。

87第八十七頁，共111頁。蟯蟲卵88第八十八頁，共111頁。鉤蟲卵

蟲體細長，約1cm左右，半透明，肉紅色，死后呈灰白色。

橢圓形，殼薄，無色透明。大小約為56～76×36～40μm，隨糞便排出時，卵殼內(nèi)細胞多為2～4個，卵殼與細胞間有明顯的空隙。

89第八十九頁，共111頁。美洲鉤口線蟲♀：10～13×0.6♂：8～11×0.4～0.5前端與后端均向背面彎曲，體呈“C”形。十二指腸鉤口線蟲♀：9～11×0.4♂：7～9×0.3前端向背面仰曲，后端向腹面彎曲，體呈“J”型。90第九十頁，共111頁。91第九十一頁，共111頁。華枝睪吸蟲卵小,似芝麻,一端有蓋,有肩峰,另一端有小疣狀突起。92第九十二頁，共111頁。姜片蟲卵蟲卵為長橢圓形，淡黃色，大小為130~140m×80~85m.；卵蓋不明顯，卵殼薄；卵內(nèi)含1個卵細胞和數(shù)十個卵黃細胞。93第九十三頁，共111頁。橢圓形，金黃色卵蓋大而明顯，卵殼厚薄不均；內(nèi)含一個卵細胞和多個卵黃細胞。衛(wèi)氏并殖吸蟲卵94第九十四頁，共111頁。血吸蟲卵橢圓型淡黃色，卵殼厚薄均勻，無卵蓋，卵殼一側(cè)有一小棘，卵內(nèi)含一成熟毛蚴。圓柱狀，雌雄異體，呈雌雄合抱狀態(tài)。95第九十五頁，共111頁。96第九十六頁，共111頁。帶絳蟲卵

蟲卵呈球形或近似球形，直徑31～43μm。卵殼很薄，內(nèi)為胚膜。胚膜內(nèi)含球形的六鉤蚴，直徑約14～20μm，有3對小鉤97第九十七頁，共111頁。溶組織阿米巴滋養(yǎng)體和包囊(一)滋養(yǎng)體大滋養(yǎng)體：吞噬紅細胞小滋養(yǎng)體：不吞噬紅細胞外質(zhì)與內(nèi)質(zhì)分界明顯;外質(zhì)為透明狀，可向外伸出偽足，內(nèi)質(zhì)隨之流入，由于偽足不斷連續(xù)地伸縮，使蟲體向前移動，稱之為阿米巴運動。內(nèi)質(zhì)：含一典型泡狀核。98第九十八頁