2017年經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(shù)

目錄1.靜脈選擇2

.PICC置管的適應證3.PICC的優(yōu)點4.PICC置管的禁忌證

5.操作步驟6.護理要點7.PICC導管的維護8.PICC常見并發(fā)癥及護理常規(guī)9.健康教育第一頁，共66頁。PICC的定義PICC（peripherallyInsertendcentralcatheter）是經(jīng)外周靜脈（上肢的貴要靜脈，頭靜脈、肘正中靜脈等）穿刺置管，將導管的尖端放置在上腔靜脈的下1/3處的中心靜脈導管。第二頁，共66頁。一、靜脈選擇

（1）貴要靜脈PICC插管的首選。90％的PICC放置于此。此靜脈直、粗，靜脈瓣較少。當手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。第三頁，共66頁。（2）正中靜脈PICC的次選。靜脈粗、直，但個體差異較大，靜脈瓣較多。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈。形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下靜脈、無名靜脈、達上腔靜脈。第四頁，共66頁。（3）頭靜脈PICC的第三選擇。靜脈前粗后細，且高低起伏。在鎖骨下方匯人腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，引起推進導管困難，使患者的手臂與軀干垂直將有助于導管推入。導管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。第五頁，共66頁。二、PICC置管的適應證

（1）需要長期靜脈輸液的患者；

（2）缺乏外周靜脈通路傾向的患者；

（3）有鎖骨下或頸內(nèi)靜脈插管禁忌癥的患者；

（4）輸注刺激性藥物，如化療藥物等的患者；

（5）輸注高滲性或粘稠性液體，如胃腸外營養(yǎng)，脂肪乳等的患者；（6）需反復輸血或血制品，或反復采血的患者；（7）家庭病床的患者。第六頁，共66頁。三、PICC的優(yōu)點

合理的靜脈通路的建立能降低反復外周靜脈穿刺帶來的痛苦，靜脈炎，藥物外滲導致的組織損傷，壞死，血管閉塞等各種并發(fā)癥。主要有以下優(yōu)點：(1)可減少因反復靜脈穿刺給患者帶來的痛苦，操作方法簡捷易行，不受時間地點限制，可直接在病房操作。（2）PICC導管留置時間可長達一年，能為患者第七頁，共66頁。提供中期至長期的靜脈輸液治療，能滿足腫瘤患者常規(guī)化療療程的需要。（3）導管不易脫出，穩(wěn)定性好。液體流速不受患者體位的影響，輸液時方便了患者的活動。（4）避免了刺激性、腐蝕性和高濃度藥物對患者血管的損傷，保護了患者的外周靜脈。（5）徹底杜絕和避免了化療藥物的外滲和對局部組織的刺激，也控制了醫(yī)療風險。（6）PICC置管比中心靜脈導管置管的危險性要低，避免了頸部和胸部穿刺引起的嚴重并發(fā)癥，如氣胸、血氣胸。（7）感染的發(fā)生率較CVC低，〈3%。（8）解決了外周血管條件差的患者輸液難題。第八頁，共66頁。第九頁，共66頁。

part5目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）1.宣教2.評估患者3.床旁B超評估血管4.用物準備5.測臂圍、擺體位6.摩擦式消毒皮膚第十頁，共66頁。part5目前開展現(xiàn)狀（穿刺過程）12.思樂扣固定7.鋪巾8.局部麻醉9.穿刺11.送管完畢，抽回血10.送管第十一頁，共66頁。四、PICC置管的禁忌證（1）缺乏外周靜脈通路（無合適的穿刺血管）（2）穿刺部位有感染和損傷（3）插管途徑有放療史，血栓形成史、外傷史、血管外科手術(shù)史。

（4）接受乳腺癌根治術(shù)和腋下淋巴結(jié)清掃的術(shù)后患側(cè)。（5）上腔靜脈壓迫綜合癥。第十二頁，共66頁。五、操作步驟1、備齊用物到患者床旁，核對患者，囑患者平臥位或床頭抬高30-40度，穿刺側(cè)上臂外展90度角，測量所選靜脈所需的長度測量方法。（消除患者緊張情緒，查對確認患者）2、 a.用軟尺沿靜脈走向，從穿刺點開始量至右胸鎖關(guān)節(jié)，向下反折至第三肋間隙。b.測量臂圍：在肘關(guān)節(jié)上方四橫指處測量。（消除患者顧慮，取得合作）3、常規(guī)消毒患者穿刺處皮膚，范圍不小于20*20cm（與患者溝通，分散其注意力）第十三頁，共66頁。4、 術(shù)者打開無菌包，戴無菌手套，鋪無菌孔巾，助手傳遞無菌空針，接頭，N.S扎止血帶，術(shù)者以20-30度角進針，見回血后降低角度推導入鞘0.5-1cm，以確保導入鞘進入靜脈內(nèi)。（操作過程中與患者溝通，取得其配合）5、 助手松開止血帶后，術(shù)者用左手食指固定穿刺針座，以防止導管針滑出靜脈，用中指無名指輕壓導入鞘前端處防止回血，同時撤出針芯。（動作適度，不宜壓迫導入鞘前端太重）第十四頁，共66頁。第十五頁，共66頁。第十六頁，共66頁。嚴格無菌操作第十七頁，共66頁。6、 用攝子夾住導管前端，輕輕送入導管10-15cm時，可退出導入鞘，撕開導入鞘，繼續(xù)送管，當導管尖端達患者肩部或?qū)Ч芩腿?0cm時，囑患者頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)肩部，下頜靠緊肩部，使導管順利送入上腔靜脈。（送管要輕送，不宜粗暴送管，用力均勻，防止導管尖端到頸內(nèi)靜脈）7、 導管送至零位后，見到回血可輕輕退出導絲，再用NS注射器抽回血后，沖管，更換接頭后可用肝素鹽水封管。（確認位置正確、回血好后可固定導管）第十八頁，共66頁。8、 用無菌透明敷貼固定導管尾端，導管尾端的圓盤用3根膠帶固定（導管尾端固定要穩(wěn)妥，防脫落）9、 撤除孔中及治療巾，收拾用物。（用物清理時，穿刺針頭及時放至銳器盒內(nèi)，避免刺傷護士和他人）10、X光照片確定導管尖端位置。（該程序非常重要）11向患者做術(shù)后健康教育。12、記錄置管過程情況。第十九頁，共66頁。第二十頁，共66頁。第二十一頁，共66頁。第二十二頁，共66頁。第二十三頁，共66頁。第二十四頁，共66頁。第二十五頁，共66頁。第二十六頁，共66頁。六、護理要點

1.在穿刺點處放置一塊約2cm×2cm大小的紗布再加以透明貼膜，這樣一方面可以起到加壓止血的作用，另一方面利于觀察出血情況。一般情況下24h

換貼膜，以后每周更換一次，如有出血、污染、潮濕應隨時更換。更換時注意要自下而上的去除貼膜，不要用手觸動貼膜覆蓋區(qū)內(nèi)的皮膚，嚴格無菌操作。消毒范圍大于敷貼范圍。第二十七頁，共66頁。2.嚴密觀察穿刺點有無出血、腫脹，觸摸穿刺點有無疼痛、硬結(jié)。如有疼痛、硬結(jié)發(fā)生，可用喜遼妥涂抹效果較好。如出血量較少直接更換貼膜即可，出血量較大時可在貼膜外用彈力繃帶加壓包扎或在穿刺點放置凝膠海綿止血。3.每日觀察導管的刻度并記錄，查看導管有無打折。如導管有部分脫出，可采用局部固定，切不可將脫出導管再送入血管中，以防感染。第二十八頁，共66頁。4.每次輸液前先用10ml生理鹽水沖管，再輸液，并觀察輸液速度，如滴速不暢，可能有管道堵塞現(xiàn)象。根據(jù)導管長度可注入（5000u/ml）的尿激酶0.5ml，20min后進行回抽。并于每日輸完液后用20ml生理鹽水正壓封管。第二十九頁，共66頁。七、PICC導管的維護按導管功能可分為耐高壓注射型PICC及非耐高壓注射型。非耐高壓注射型：1、前端開口式PICC（ BD透明）2、三向瓣膜式PICC（巴德藍色管道）3、耐高壓注射型：（紫色管道）4、可進行造影劑的靜脈推注。第三十頁，共66頁。評估1、查看導管維護記錄本2、導管有無損傷、留置時間3、穿刺點皮膚有無紅腫、壓痛、硬結(jié)、皮溫升高、分泌物等4、敷料有無潮濕、污染、松動、更換時間5、外露長度是否正確第三十一頁，共66頁。評估實例第三十二頁，共66頁。評估實例第三十三頁，共66頁。PICC維護操作流程1、傳統(tǒng)方法2、思樂扣固定方法第三十四頁，共66頁。2023/3/24準備1、物品準備：手消毒劑、10ml注射器2個、肝素帽或正壓接頭1個、PICC換藥包（敷料、75%酒精、碘伏、紗布、無菌手套、軟尺一根）膠帶。2、人員準備：洗手、戴口罩、戴帽子第三十五頁，共66頁。1-1.取得患者合作后，在穿刺肢體下鋪

治療巾，用軟尺測量肘窩上

10CM處臂圍，了解手臂有無腫脹的情況2023/3/24第三十六頁，共66頁。1-2更換肝素帽后，A-C-L技術(shù)沖洗導管2023/3/24第三十七頁，共66頁。1-4觀察穿刺點，確認導管位置2023/3/24第三十八頁，共66頁。1-575%酒精棉棒從中心向外周順時針與逆時針方向交替清潔皮膚三遍，直徑大于15cm.消毒時酒精棉棒距穿刺點直徑1cm處去脂（酒精棉棒不能接觸導管。2023/3/24第三十九頁，共66頁。1-6碘伏棉棒以穿刺點為中心消毒皮膚

及導管，消毒3次2023/3/24第四十頁，共66頁。1-7無菌膠布固定托盤2023/3/24第四十一頁，共66頁。1-8C形固定2023/3/24第四十二頁，共66頁。1-9以穿刺點為中心無張力地粘貼透明

敷貼2023/3/24第四十三頁，共66頁。1-10蝶形交叉固定圓盤與透明敷貼，在膠布上記錄安

置導管時間、更換敷貼時間、外露多少及簽名2023/3/24第四十四頁，共66頁。2-1皮膚保護劑擦拭思樂扣固定部位

的皮膚2023/3/24第四十五頁，共66頁。2-2思樂扣上箭頭指向穿刺點擺放2023/3/24第四十六頁，共66頁。2-3把延長管的縫合孔安裝在支柱上，將

兩邊鎖扣扣住固定2023/3/24第四十七頁，共66頁。2-4將思樂扣貼于皮膚2023/3/24第四十八頁，共66頁。2-5透明敷料完全覆蓋思樂扣，膠帶交

叉橫向固定延長管2023/3/24第四十九頁，共66頁。更換敷料一、更換敷料的目的是為了觀察導管局部的情況，預防導管相關(guān)性感染等并發(fā)癥，延長導管留置的時間。二、更換時機：1.置管后24小時需更換穿刺點敷料；2.正常情況，若是透明敷貼、思樂扣，每7天更換一次；若為無菌紗布，每48小時更換一次；透明敷料之下放置紗布敷料應視為紗布敷料，每48小時更換一次；3.若敷料完整性受損、出現(xiàn)松動、潮濕、滲血滲液等應立即更換。2023/3/24第五十頁，共66頁。更換導管接頭一、更換導管接頭的目的是為了預防感染，減少使用接頭或肝素帽而引發(fā)潛在感染的危險，延長導管留置時間。二、更換時機：1.正常情況下每7天更換一次；2.接頭或肝素帽可能發(fā)生損壞時；3.每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過血后或附有血跡；4.不管什么原因取下接頭或肝素帽后。2023/3/24第五十一頁，共66頁。沖管和封管一、沖封管的目的：1.把導管內(nèi)殘留的藥液沖洗干凈，保持導管通暢；2.防止不相容藥物和液體的混合，減少藥物之間配伍禁忌；3.沖洗干凈返流到導管內(nèi)的血液，防止長期不使用導管引起堵塞；4.防止反流到導管內(nèi)的血液凝固，保持導管通暢。二、沖封管時機：1.靜脈輸液治療間隙期每7天1次；2.在每次靜脈輸液、給藥前后；3.輸注血制品及TPN后每8小時1次；4.輸注兩種不相容藥物和液體之間。2023/3/24第五十二頁，共66頁。2023/3/24沖封管方法采用脈沖式（推一下停一下的沖洗方法），使生理鹽水10ml在導管內(nèi)形成小旋渦，有利于把附著在導管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈，再用肝素鹽水5ml正壓封管。不間斷的沖洗方法脈沖式的沖洗方法第五十三頁，共66頁。沖封管手法2023/3/24勿暴力沖管禁止使用１０ｍｌ以下注射器抽回血后脈沖式?jīng)_管退針尖至肝素帽正壓封管第五十四頁，共66頁。肝素鹽水的配制1、成人濃度為100~125U/ml的肝素鹽水（12500U肝素納1支加入100ml生理鹽水或12500U肝素鈉2支加入250ml生理鹽水）2、小兒濃度為1~10U/ml的肝素鹽水（12500U肝素鈉1支抽取0.16ml加入100ml生理鹽水中）。2023/3/24第五十五頁，共66頁。導管拔除的指征及注意事項一、拔管指證：1.PICC完成了靜脈治療需求；2.留置時間已達一年以上；3.出現(xiàn)或疑有導管相關(guān)性感染和不能解決的并發(fā)癥，需要拔管。二、注意事項：1、需經(jīng)過培訓的護理人員執(zhí)行PICC拔除操作；2、警惕血栓脫落。拔管前確認導管功能狀態(tài)，抽回血是否良好及沖管是否通暢，置管側(cè)手臂有無腫脹。如果出現(xiàn)以上兩種情況之一，建議患者坐血管彩超檢查，判斷有無血栓及血栓的大小。如果有血栓，要先抗凝溶栓兩周，再行拔管；拔除導管時要特別小心，緩慢拔管，拔管過程中不要按壓穿刺點，以免把一些血栓和纖維蛋白鞘遺留在體內(nèi)。必要時備齊搶救物品，在醫(yī)生的監(jiān)護下拔管。2023/3/24第五十六頁，共66頁。導管拔除的指證及注意事項3、拔除導管時應小心警慎，預防空氣栓塞的發(fā)生。拔管時要讓患者置管的肢體尤其是穿刺點位置要低于心臟水平，從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導管，在導管快要拔出體外的剎那間讓患者憋氣，直至壓閉該靜脈為止。用指壓法壓迫穿刺點直至不出血為止，以無菌敷料覆蓋穿刺點部位后再壓10~15分鐘。切忌在按壓處來回揉動。4、預防導管斷裂。由于導管在體內(nèi)留置時間長，可能會發(fā)生拔管困難，拔管前將止血帶放于患者穿刺點的上臂下面，一旦發(fā)生導管斷裂，立即系止血帶，防止斷裂的導管隨著血流進入心臟。2023/3/24第五十七頁，共66頁。導管拔除的指征及注意事項5、如果拔管感覺有阻力，要停止拔管，不可暴力拔管，熱敷穿刺點以上的上臂10~15分鐘直至導管松動后再繼續(xù)操作。6、拔除PICC導管后，要仔細檢查導管的完整性，并詳細記錄拔管原因及過程。7、導管拔除后24小時評估穿刺點1次，直到上皮形成，警惕導管拔出后潛在的并發(fā)癥。2023/3/24第五十八頁，共66頁。2023/3/24發(fā)生緊急情況的處理假如導管斷裂或破損，在導管斷裂處上方或靠近穿刺點處將導管折起，并用膠布固定。打電話到醫(yī)院并到醫(yī)院進一步處理，將斷裂部分的導管一同帶到醫(yī)院。第五十九頁，共66頁。2023/3/24PICC輸液中注意事項1、抽血、輸血或輸注其它粘滯性藥物后，應立即用20ml生理鹽水脈沖方式?jīng)_洗導管后再接其他輸液2、一定用脈沖方式?jīng)_管，不可使用重力靜滴方式3、觀察輸液速度，當?shù)嗡伲?0～70滴，應及時處理第六十頁，共66頁。八、PICC置管期間的常見并發(fā)癥及護理常規(guī)

1出血：多由于病人的凝血功能欠佳或血小板計數(shù)低引起，也與反復穿刺及術(shù)中止血不及時或術(shù)后用力過度有關(guān)。

1.1預防:術(shù)前檢查病人的血小板計數(shù)及凝血功能，如血小板過低不可置管，凝血功能欠佳者，可遵醫(yī)囑給予促凝血藥物治療，待檢查正常后再行置管。穿刺成功后，立即用無菌紗布壓迫傷口減少出血，貼膜后彈力繃帶加壓包扎止血。置管后囑病人適當運動，避免過度用力。

1.2護理:出血多的情況下，通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予對癥治療。做好病人的心理護理，減少緊張焦慮。增加換膜的次數(shù)，預防感染。延長紗布包扎的時間。

第六十一頁，共66頁。2感染:與病人體質(zhì)及無菌操作不徹底有關(guān)。中心靜脈導管造成的醫(yī)源性感染是相當高的。2.1預防:術(shù)前可遵醫(yī)囑給予廣譜抗生素治療，并做好無菌操作，置管及換膜必須由專業(yè)護士按無菌程序操作，留置