DVT預(yù)防(科室推廣)

DVT的概念DVT臨床發(fā)生率國(guó)外情況ACCP國(guó)內(nèi)情況DVT的篩查、診斷DVT的預(yù)防規(guī)范治療與指南深靜脈血栓的預(yù)防第一頁(yè)，共55頁(yè)。靜脈血栓（VTE）肺栓塞（PE）深靜脈血栓（DVT）VTE=PE+DVTDVT與PE在發(fā)病上的一致性

——同一疾病在不同階段、不同部位的表現(xiàn)51%-71%的下肢DVT患者可能發(fā)生PE90%的PE來(lái)源于下肢DVTDVT的概念第二頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血栓形成（DVT）的三大因素（1）血流滯緩(臥床或制動(dòng)72小時(shí)以上、手術(shù)、妊娠、

分娩等）（2）靜脈壁損傷外傷、手反復(fù)穿刺靜脈或靜脈內(nèi)留置輸液導(dǎo)抗癌藥物、造影劑等）（3）血液高凝狀態(tài)高齡、創(chuàng)手術(shù)大面積燒傷、妊娠及產(chǎn)惡

性腫瘤、嚴(yán)重感染、脫水等）深靜脈血栓形成的原因第三頁(yè)，共55頁(yè)。深靜脈血拴（DVT）預(yù)防4第四頁(yè)，共55頁(yè)。腫脹：上下肢非對(duì)稱、或?qū)ΨQ水腫色素沉著壓痛低熱50%以上的DVT沒(méi)有癥狀和體征，被稱為“沉默的殺手”DVT的臨床表現(xiàn)第五頁(yè)，共55頁(yè)。DVT綜合癥，容易復(fù)發(fā)PE-肺拴塞，致死率非常高DVT的危害第六頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)關(guān)于因PE死亡的患者中：43%為2小時(shí)內(nèi)猝死，其中有10%為1小時(shí)內(nèi)36%為2~24小時(shí)內(nèi)猝死在30天內(nèi)死亡的僅有21%高猝死率的PE第七頁(yè)，共55頁(yè)。在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌和高速公路災(zāi)難、意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)美國(guó)一些死亡事件的原因

年死亡數(shù)肺栓塞

超過(guò)200000AIDS

13426乳腺癌

40200高速公路災(zāi)難

41800意外事件

97835冠狀動(dòng)脈疾病

459841PE：美國(guó)死亡的主要原因

第八頁(yè)，共55頁(yè)。2002.7~2003.3亞洲6個(gè)國(guó)家19個(gè)骨科中心407例全髖（175例）、全膝關(guān)節(jié)置換（136例）及髖關(guān)節(jié)骨折（96例）手術(shù)研究表明，在完成靜脈造影的278例患者中，發(fā)生DVT120例，占43.2%入選中心北京協(xié)和北大人民上海六院臺(tái)灣；韓國(guó)馬來(lái)西亞菲律賓印尼泰國(guó)亞洲骨科大手術(shù)后的發(fā)病率第九頁(yè)，共55頁(yè)。沒(méi)有典型人種差別，發(fā)生率相當(dāng)DVT的發(fā)生部位，臨床癥狀，發(fā)生科室等情況，亞洲人群和西方人群未存在明顯差異在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方西方和亞洲D(zhuǎn)VT發(fā)生率對(duì)比第十頁(yè)，共55頁(yè)。邱貴興等報(bào)道THR及TKR術(shù)后DVT發(fā)生率低分子肝素預(yù)防組術(shù)后發(fā)生率11.8%（8/68）未預(yù)防組術(shù)后30.8%（16/52）兩組術(shù)后下肢DVT發(fā)生率有明顯差異（P<0.05）余楠生等報(bào)道2001~2005

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率20.6%（83/402）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率58.2%（109/187）DVT在中國(guó)同樣高發(fā)第十一頁(yè)，共55頁(yè)。呂厚山等報(bào)告，1997至1998年間髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生率47.1%（24/51）陸蕓等報(bào)告，股骨干骨折的患者DVT發(fā)生率為30.6%，髖部骨折的發(fā)生率為15.7%DVT在中國(guó)同樣高發(fā)第十二頁(yè)，共55頁(yè)。北大醫(yī)院麻醉科對(duì)233例大手術(shù)病人術(shù)后3-10天行超聲檢查結(jié)果總檢出率47．64％普通外科49.29％胸外科54.77％神經(jīng)外科53.85％泌尿外科47．2％骨科35％。

DVT在中國(guó)同樣高發(fā)

第十三頁(yè)，共55頁(yè)。

DVT在中國(guó)同樣高發(fā)

第十四頁(yè)，共55頁(yè)。高發(fā)病率在西方國(guó)家，總?cè)巳耗臧l(fā)病率DVT為1.0‰，PE為0.5‰。在美國(guó)，VTE發(fā)病率在心血管疾病中占第三位，僅次于冠心病和高血壓。高死亡率急性PE中約11%死于發(fā)病后1小時(shí)內(nèi)未經(jīng)治療的PE患者病死率達(dá)5%~30%高漏診率王辰教授說(shuō)，因?yàn)闆](méi)有詳細(xì)統(tǒng)計(jì)資料，尚無(wú)確切數(shù)字，但最保守的估計(jì)也在70％以上。阜外醫(yī)院程顯聲教授撰文認(rèn)為，在我國(guó)，肺栓塞的漏診率超過(guò)80%。PE的三高率第十五頁(yè)，共55頁(yè)。

國(guó)內(nèi)特別需要提高對(duì)

DVT風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)---僅舉幾例遭遇PE的同道醫(yī)者（信息來(lái)源協(xié)和醫(yī)院管珩教授）第十六頁(yè)，共55頁(yè)。2006.1北大醫(yī)院心內(nèi)科教授熊XX女49

高血壓糖尿病高脂血癥停阿司匹林1周

L4-5椎間盤脫出L4滑椎全麻PCIA

術(shù)后3天下床頭暈臥床術(shù)后6天下床后10min突感頭暈倒地惡心吐呼吸困難煩躁瀕死感叫喊（劍下心前區(qū)）唇紫BP166/133－－0ECGRBBB意識(shí)喪失呼吸停止CPR床旁超聲右室明顯擴(kuò)張右室壁無(wú)動(dòng)力

CPB左肺主動(dòng)脈大量血栓右肺動(dòng)脈少量血栓術(shù)后肺栓塞第十七頁(yè)，共55頁(yè)。2004.10于XX男65急診科教授北大人民醫(yī)院肝上占位剖腹探查

術(shù)后2天呼吸困難氧合下降治療無(wú)效死亡尸檢：PE術(shù)后肺栓塞第十八頁(yè)，共55頁(yè)。2004.11于XX男54腎內(nèi)科教授

北大人民醫(yī)院椎間盤脫出臥床2周急性膽囊炎膽囊切除術(shù)術(shù)后2天晨起床呼吸困難尸檢：PE術(shù)后肺栓塞第十九頁(yè)，共55頁(yè)。男性,42歲,天津醫(yī)院骨科醫(yī)生腘窩占位病變,超聲檢查腓腸肌有血栓,未行

抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡

尸檢為PE術(shù)后肺栓塞第二十頁(yè)，共55頁(yè)。女,護(hù)士長(zhǎng),天津一中心外科乳腺癌手術(shù)

化療,放療發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓形成下電梯后突然死亡

死因肺栓塞術(shù)后肺栓塞第二十一頁(yè)，共55頁(yè)。致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半

1約80%DVT病例無(wú)臨床表現(xiàn)2,3VTE經(jīng)常得不到及時(shí)診斷1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.22第二十二頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防>治療行之有效、事半功倍只要臨床具備DVT預(yù)防的意識(shí)和相應(yīng)措施，就能大大降低DVT的發(fā)生率。DVT的預(yù)防第二十三頁(yè)，共55頁(yè)。預(yù)防與未預(yù)防VTE的結(jié)果對(duì)比危險(xiǎn)因素第二十四頁(yè)，共55頁(yè)。51%-71%的下肢DVT患者可能發(fā)生PE90%的PE來(lái)源于下肢DVT左腿DVT發(fā)生率要高于右腿主防下肢深靜脈血栓第二十五頁(yè)，共55頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)分層（ACCP-7）IPC（intermittentpneumaticcompression）:間歇式充氣加壓第二十六頁(yè)，共55頁(yè)。風(fēng)險(xiǎn)分層（ACCP-7）第二十七頁(yè)，共55頁(yè)。針對(duì)不同的預(yù)防措施和在不同的危險(xiǎn)分層的不同的病人進(jìn)行療效－利益評(píng)估結(jié)合Well’s評(píng)分法，施以相應(yīng)的預(yù)防措施給臨床以切實(shí)可行的操作指導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)分層的意義第二十八頁(yè)，共55頁(yè)。第二十九頁(yè)，共55頁(yè)?；绢A(yù)防藥物預(yù)防物理預(yù)防DVT預(yù)防方法第三十頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)操作應(yīng)輕巧，避免靜脈內(nèi)膜損傷規(guī)范下肢止血帶的應(yīng)用臥床時(shí)抬高患肢多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作盡早下床活動(dòng)鼓勵(lì)患者多做踝關(guān)節(jié)，腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)術(shù)中或術(shù)后補(bǔ)液，避免脫水而增加血液黏稠基本預(yù)防第三十一頁(yè)，共55頁(yè)。藥物預(yù)防：華法令肝素低分子量肝素磺達(dá)肝癸鈉藥物預(yù)防32第三十二頁(yè)，共55頁(yè)。藥物預(yù)防在術(shù)中絕對(duì)禁止脊髓損傷、顱腦外傷、大手術(shù)等24小時(shí)內(nèi)為抗凝藥物禁用期產(chǎn)科慎用，ACCP有提及，爭(zhēng)議很大腎功能不全者慎用低分子量肝素（LMWH）神經(jīng)阻滯麻醉或使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)，慎用必須進(jìn)行臨床監(jiān)測(cè)（INR），合理用藥阿司匹林預(yù)防DVT無(wú)效藥物預(yù)防幾點(diǎn)注意第三十三頁(yè)，共55頁(yè)。34深靜脈血拴（DVT）藥物預(yù)防第三十四頁(yè)，共55頁(yè)。35“骨科大手術(shù)圍手術(shù)期深靜脈血栓形成的高發(fā)期是術(shù)后24小時(shí)內(nèi),所以預(yù)防應(yīng)盡早進(jìn)行?！?/p>

-邱貴興北京協(xié)和醫(yī)院骨科第三十五頁(yè)，共55頁(yè)。在《2014第11屆中國(guó)血栓論壇》學(xué)習(xí)班上協(xié)和醫(yī)院ICU劉大為教授特別說(shuō)明了IPC的抗栓機(jī)理，提到健側(cè)肢體使用同樣有效。第三十六頁(yè)，共55頁(yè)。美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）在風(fēng)險(xiǎn)分層中，從中等風(fēng)險(xiǎn)到最高等風(fēng)險(xiǎn)均推薦使用IPC（間歇壓力治療）《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》推薦使用《ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南》推薦使用《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》物理預(yù)防第三十七頁(yè)，共55頁(yè)。物理預(yù)防措施優(yōu)勢(shì)減少出血盡早進(jìn)入預(yù)防流程，彌補(bǔ)藥物預(yù)防造成的空窗期解決Virchow三連陣的三個(gè)因素第三十八頁(yè)，共55頁(yè)。第三十九頁(yè)，共55頁(yè)。安全----鏈接不增加出血危險(xiǎn)，凝血異常及有高危出血風(fēng)險(xiǎn)患者首選。脊髓損傷科、顱腦外科、婦產(chǎn)科、內(nèi)臟器官出血風(fēng)險(xiǎn)病人適宜有效：效果同低分子肝素方便：不須監(jiān)測(cè)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均可使用，沒(méi)有藥物空窗期結(jié)合Well’s評(píng)分表，幾乎可以適用所有住院患者物理預(yù)防的優(yōu)勢(shì)第四十頁(yè)，共55頁(yè)。試驗(yàn)?zāi)康模?/p>

確定低分子量肝素和腿部IPC對(duì)預(yù)防婦科腫瘤術(shù)后靜脈血栓的相關(guān)效果及并發(fā)癥。方法：

隨機(jī)分成兩組，低分子肝素組107位，IPC組101位，對(duì)所有病人的下肢進(jìn)行碘-125纖維蛋白原掃描。臨床和實(shí)驗(yàn)室有關(guān)出血并發(fā)癥的各種數(shù)據(jù)預(yù)先已作記錄。

IPC與肝素預(yù)防DVT的比較第四十一頁(yè)，共55頁(yè)。第四十二頁(yè)，共55頁(yè)。結(jié)論：

IPC和低分子量肝素在預(yù)防靜脈血栓的效果上相近，但是低分子量肝素更容易引起術(shù)后出血并發(fā)癥。IPC與肝素預(yù)防DVT的比較第四十三頁(yè)，共55頁(yè)。DVT-2600專業(yè)抗栓泵手術(shù)室、ICU專業(yè)機(jī)型不間斷使用自動(dòng)化程度高，即插即用IPC系列每天四次，每次20分鐘便于收費(fèi)多腔序貫充氣，靜脈回流強(qiáng)勁壓力較大，從低于舒張壓的小壓力做起IPC臨床使用第四十四頁(yè)，共55頁(yè)。充血性心力衰竭，肺水腫肺栓塞，下肢新發(fā)DVT嚴(yán)重高血壓（180/110以上）腿部局部異常：皮炎，壞疽，近期植皮，畸形物理預(yù)防禁忌癥第四十五頁(yè)，共55頁(yè)。國(guó)外指南美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)ACCP英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所NICE加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科靜脈血栓（VTE）的預(yù)防及治療國(guó)內(nèi)指南與建議《中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓預(yù)防指南》《ICU病人深靜脈血栓形成預(yù)防指南》《內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的中國(guó)專家建議》《靜脈血栓栓塞性疾病預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》《中國(guó)腫瘤相關(guān)靜脈血栓栓塞的預(yù)防與治療專家共識(shí)》規(guī)范治療與指南第四十六頁(yè)，共55頁(yè)。第四十七頁(yè)，共55頁(yè)。第四十八頁(yè)，共55頁(yè)。對(duì)于腦損傷造成的偏癱患者來(lái)說(shuō)，上肢的康復(fù)較下肢困難。如果使用本裝置將手的康復(fù)盡可能提早，可將手的恢復(fù)比例大大提高。

針對(duì)手指／手腕痙攣，麻痹，癱瘓等癥狀，通過(guò)空氣壓力自動(dòng)地驅(qū)使手指／手腕活動(dòng)，不僅會(huì)使手指／手腕痙攣，麻痹，癱瘓等癥狀得到極大改善，而且還可以作用于腦部神經(jīng)及血管，促進(jìn)腦部損傷的康復(fù)！

Reli